县医院关于医保管理整改报告2014.10

县医院关于医保管理整改报告2014.10（精选4篇）

篇1：县医院关于医保管理整改报告2014.10

县医院

关于医保管理整改报告

医保局：

经贵局日常稽查，发现我院存在大抢救医嘱、病程无记录，术后镇痛麻醉记录单用药医嘱与清单不符等问题，现我院就存在的问题进行全院整改，整改情况报告如下：

一、下发全院通知，要求各科室严格执行医疗保险定点医院医疗服务协议的相关规定，完善病历，尤其用药要严格按照规定报销。

二、加强全院医生医疗保险政策方面的学习，使全院医务工作者熟知医保的报免政策，严格遵守首诊负责制，做好对新入院病人的宣教工作，包括：告知患者出入院的流程、注意事项、享受医疗保险的病人要及时压卡、住院期间严格遵守医院规定，不能擅自离开医院到其它地方住宿等事项。

三、严格病人住院、出院制度，特别是加强对病房的管理，保证一切按规定办理，不再出现违规行为。

四、对本次稽查发现问题的科室给予扣款处罚。

二0一四年十月二十八日

篇2：县医院关于医保管理整改报告2014.10

关于在2012医保考核中存在问题的整改报告

2013年6月27日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院2012医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：

一、存在的问题

（一）参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全；

（二）中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；

（三）普通门诊、住院出院用药超量

（四）小切口收大换药的费用

（五）收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置

二、整改情况

（一）关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题

医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规 1

定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。

（二）关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题

我院加强了各科病历和处方书写规范要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。

（三）关于普通门诊、住院出院用药超量的问题

我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。

（四）关于小切口收大换药的费用的问题

小伤口换药（收费标准为元）收取大伤口换药费用（收费标准为元）。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年1-8月，共多收人次，多收费用元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士长，再次认真学习医疗服务收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等情况。

（五）关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题

医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。

通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！

篇3：县医院关于医保管理整改报告2014.10

“2014年度医保基金专项审计”结果的整改报告

今年4月15日至5月30日，湖北省审计厅受托对随州市本级职工医疗保险基金征缴使用过程各个环节进行了详细审计，结果反映我院在基金使用过程中存在两条主要问题。经过认真查找，现结合平常的政策操作拟定如下整改措施。

一、存在的主要问题 1、2014年9月5日查房时发现参保患者程秀丽不在床，视同“挂床住院”。此行为违反了《随州市人民政府关于印发<随州市城镇基本医疗保险实施细则>的通知》（随政发[2012]3号）第二十八条“定点医疗机构的医务人员应对享受医疗保险待遇的患者因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，保证医疗安全”之规定。属套取医保基金性质，违规金额确认为0.1万元。2、2014年4月在市社保局组织的市直参保单位慢性疾病患者进行慢性病病种鉴定时按150元/人的标准收取了311名慢性病人鉴定费4.67万元。此行为违反了《中共中央办公厅和国务院办公厅转发财政部<关于治理乱收费的规定>的通知》（中办发[1993]18号）“

三、......以下几种行为乱收费必须立即停止，坚决纠正：

（一）未按国家规定的收费审批权限，擅自出台收费项目，扩大收费范围，提高收费标准”的规定。

二、问题处理及整改措施

（一）问题处理

1、参保人程秀丽2014年9月2日因“阴道壁脓肿”来我妇科行“静脉复合麻醉下阴道壁囊肿剥除术”，手术顺利，术后给予止血、抗炎等对症治疗。9月5日查房时发现该患者不在床，经治医生解释称该患者术后治疗效果好，观察无异后拟6日出院。

医保服务协议约定，符合住院病种的参保患者在住院治疗期间必须每天在医院接受治疗或康复训练。否则，视为挂床住院；不符合入院标准的患者不得按医保病人收住院治疗，病情稳定者应及时转下一级医疗机或者门诊继续治疗。挂床住院、放宽入院标准住院均属套取医保基金行为。同时，住院病人随意离开医院违反病房管理规定，也存在安全隐患。

处理：（1）召集妇科主任吕倩戒勉谈话，责令其加强政策学习和管理，积极整改，不断提高服务水平。

（2）组织妇科晨会学习相关政策，强化政策意识，提高政策执行力。

（3）按违规金额1000元全额处罚到妇科经治医生吕方。（4）收集近期政策操作出现的突出问题，拟定整改办法，提交全院中层干部会议学习。

（5）加强与临床科室的联系，及时反馈操作中出现的新问题，探究政策操作与诊疗规范的共性矛盾，为更好地服务广大参保人员做出应有的贡献。2、2014年4月24日至25日，市社保局组织市直参保单位慢性病患者进行慢性疾病鉴定工作，租用我院门诊二楼“名医堂”4个专家诊断室，从专家库里抽取10余名人员组成专家组。为保障本次慢性疾病鉴定工作顺利开展，经过测算，参加鉴定患者的检验检查费用、租用诊断室费用等等约需5万元。双方协商收取参加鉴定患者每人150元。

根据中办发[1993]18号文，物价政策无“慢性病鉴定费”收费项目，属违规乱收费。

处理：

1、鉴定结果不符合慢性病标准的参保患者全额退回其所交150元。

2、今后将严格执行物价收费政策，依规收费。

（二）整改措施

1、组织全院政策学习，提高政策水平，强化服务意识，加大对违规操作的查处力度，不断规范服务行为。

2、结合医疗质量考核，提请院质控办，加大医疗质量考核处罚力度，强化医疗核心制度的执行力，不断提高服务技能。

3、不断开发和完善电脑管理软件，运用“住院费用预警系统”和住院费用统计分析功能，量化考核医保各指标异动情况，对诊疗过程进行事前、事中、事后监控。

4、利用专人查房和随时抽查、重点监控相结合的方式，堵塞“冒名顶替、挂床住院、分解住院”等弄虚作假套取医保基金的漏洞。

5、加强沟通和联系，对操作过程中出现的突出问题，利用走访、座谈、晨会等形式，积极寻求解决问题的办法，及时反馈政策运行中发现的新问题。

篇4：医院医保整改报告

一、飞行检查发现的主要问题

国家飞行检查组在检查中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。具体如下：

(一)定点医疗机构医保管理问题。一是住院管理不规范。主要表现为医保卡管理混乱，如住院处存放已出院病人医保卡;住院处医保患者信息更新不及时等。二是制度管理落实不到位。主要表现为医疗机构对依法依规使用医保基金认识不足，或者没有专门机构及人员负责医疗保障基金使用管理工作，内部管理制度不健全、不严密、常态化自查自纠不深入，违规使用医保基金时有发生。三是病案管理不规范。主要表现为医院为参保人员建立的治疗档案不完整，无临时医嘱单，部分记录单没有医师签名等。

(二)医保基金使用违法违规问题。一是重复收费、超标准收费、分解项目收费。被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。二是串换药品、医用耗材、诊疗项目。被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题，涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%。三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药。被检查的68家定点医疗机构中45家存在此类问题，涉嫌违法违规金额8531万元，占涉嫌违法违规总金额的17%。四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。被检查的68家定点医疗机构中52家存在此类问题，涉嫌违法违规金额7014万元，占涉嫌违法违规总金额的14%。五是分解住院、挂床住院。被检查的68家定点医疗机构中14家存在此类问题，涉嫌违法违规金额270万元，占涉嫌违法违规总金额的0.5%。六是其他违法违规问题。被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额9794万元，占涉嫌违法违规总金额的19.5%。

二、飞行检查整改落实情况

国家医保局飞检组飞行检查后，各被检地方医保局认真落实国家飞检组的要求，迅速组织力量开展核实，通过数据比对、病历复核，逐条逐项核实国家飞检组反馈的问题，逐一建立复核台账，依法依规处理违法违规行为，并积极落实整改要求。

(一)后续核查整改情况。一是依法依规追回医保基金。其中，宁夏、上海等8省份的医保部门全数追回国家飞检组移交的问题金额。二是作出行政处罚。上海、江西医保部门分别对违规使用医保基金的上海市同济大学附属同济医院和江西省九江市都昌县人民医院作出了行政处罚，黑龙江、吉林、湖南医保部门对违法违规定点医疗机构正在履行行政处罚程序。三是依协议作出其他处理。吉林医保部门依据协议解除了涉嫌虚记收费等违法违规行为的德惠民康医院医保服务协议。重庆、福建、四川医保部门扣除违规定点医疗机构违约金。河北医保部门对违规定点医疗机构进行考核扣分，并于年末根据考核结果作扣减质量保证金处理。贵州、安徽医保部门依据协议对违规定点医疗机构涉及的医师作出扣除医师积分、暂停医师医保服务资格的处理。四是约谈违法违规定点医疗机构负责人，责令违法违规定点医疗机构限期改正等。浙江、山东医保部门分别约谈了违规使用医保基金的宁波大学附属人民医院、淄博岜山万杰医院的主要负责人，并责令医院全面整改。贵州医保部门联合卫健部门约谈违规定点医疗机构领导班子，陕西医保部门停止涉嫌欺诈骗取医保基金的咸阳彩虹医院配镜中心医保刷卡结算并责令配镜中心整改。

(二)对定点医疗机构违规行为的.其他处理情况。一是黑龙江、贵州等省卫健部门依职权作出处理。如黑龙江省齐齐哈尔市富裕县卫健局对富裕县塔哈镇卫生院无资质开展诊疗的中医康复科下达了停止服务的通知，对医疗机构负责人作出停职半年的行政处理;贵州黔南州卫健局责成定点医疗机构问责违规科室负责人，通报批评相关科室及违规医师，取消违规医师评先评优资格、限制年内职称晋升。二是一些省份在国家飞检基础上开展延伸检查并组织全面整改。陕西、宁夏等14省份医保部门在国家飞检结束后，对国家飞检组已提取疑点数据但未实施现场检查的医疗机构进行了延伸核查，追回违法违规使用医保基金3714万元。黑龙江省富裕县、山西省武乡县政府召开专项会议，对违规定点医疗机构负责人谈话提醒，组织县域内有关机构开展专项排查整改。江苏省苏州市、广东省佛山市医保部门组织召开全市医疗机构专题会议，在飞检基础上开展全面整改。