自带药品输液告知书

自带药品输液告知书（通用5篇）

篇1：自带药品输液告知书

关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书

静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。常见输液反应达到2.6‰

1、发热反应： 在输液过程中患者忽然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后好转。血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。急性肺水肿： 输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。

6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。有一些从上级医院带来的药品是新药，仅靠说明书无法保证用药安全，所以在辛西村卫生室医生护士没有掌握该药品药理作用之前，我们不敢使用，为了您的生命安全建议病人到上级医院接受治疗。如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。

病人及家属郑重声明：

病人签字： 年 月 日 时 分

责任医生 责任护士

篇2：自带药品输液告知书

尊敬的患者、患者家属 ：

本院原则上不接受给患者注射、输液自带的药品，但考虑到方便患者治疗，对持有医院门诊病历、注射单（治疗单），应患者及家属要求签字后可以进行注射、输液治疗。注射、静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。

2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量可能出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果，例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况。

3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，如过敏反应（含迟缓反应），严重者出现过敏性休克。

4、医生对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范。

5、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。

6、自带药品注射、输液治疗，我院护士严格遵守操作规程，将上述风险降至最低，如出现上述不良反应，我院医生、护士积极抢救治疗，但抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。

7、注射、输液的药品及诊疗方案（处方）系患者自备，如出现上述条款任何不良反应，均由患者自负，本单位不承担任何责任。

患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行自带药品注射、输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者（家属）签名： 日期： 年 月 日

医生、护士签名： 日期： 年 月 日

篇3：家庭输液风险告知书

患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。

输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。

因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。

输液治疗时可能的风险有：

1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；

2、头晕、面色苍白等过敏性休克；

3、发热、寒战等输液反应；

4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；

5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；

6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；

7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；

为了降低患者的风险，请家属务必做到：

1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；

2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；

3、输液时确保全程有家属陪护；

4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；

5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；

6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；

7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。

再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。

如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。

家庭地址：

患者电话：门诊联系电话： 患者签字：护士电话： 陪伴家属：护士：

篇4：自带药品输液告知书

告家长书

尊敬的家长朋友：

为加强我园幼儿自带药物服药的管理，为了保证您的孩子用药安全，我园特制定幼儿自带药品管理规定。规定如下：希望各位家长认真阅读。

一、携带与登记

1、幼儿在出现感冒、流鼻涕、咳嗽等轻微身体不适的情况后，经正规医院诊断确诊幼儿无传染性疾病、无高烧的情况，且可以参加幼儿园正常的一日活动时，家长可为患儿携带符合国家药品监督部门认定的口服药物来园。

2、家长必须严格遵守幼儿园药品登记制度。杜绝幼儿在园服药时存在的不安全隐患，我园要求家长不带抗生素药物及名称不详的药物、保健药物、中药到园。

3、药品登记中应注意事项：家长必须在服药登记表上认真填写幼儿姓名、所带药物名称、服用时间、服用剂量、服用方法及服药注意事项，并签署“受权委托书”及家长姓名，向保健医生或当班老师交代清楚服药事项。

4、家长未签字、散装药物、没有药物名称、保健药品、或服用方法不清楚的，幼儿园有权拒绝给幼儿服用。

二、自带药品的存放管理

1、家长认真进行药品登记后应亲自将携带药物交到保健医生或当班教师手中，不得委托他人及幼儿自己带药。

2、保健医生、当班教师接收药物时要认真检查药物有效期，并与家长双方共同核对填写的服药登记表是否清楚，确定无误后，家长并与紫云县城关幼儿园签定《幼儿在园服药授权委托书》，再根据幼儿姓名将药物放入规定的地点。

3、交接班时，当班教师要做好药品服用的文字记录并签字。

三、自带药品的服用（早上一般要求幼儿在家服药）

1、保健医生每日10点进入班级巡检，对各班幼儿带药、服药记录进行检查，并正确指导教师工作。

2、严格按家长的服药登记说明为患儿服药，服药前认真做好“三查六对”工作，“三查”即查服药登记单上的姓名药名，药袋上的姓名药名，呼叫幼儿姓名；“六对”即与服药登记单对班级、幼儿姓名、药品名称、药品剂量、服用方法、服用时间）确定无误后方可服用。

四、服药期间注意事项：

1、教师了解掌握用药常识，易过敏的药物要询问有无过敏史。

2、服药后的观察：喂药老师注意观察幼儿服药后情况（1小时），要观察幼儿面色有无潮红、皮疹、口唇有无紫绀、睡眠有无盗汗、大、小便是否正常；并填写（幼儿服药观察记录表），如发现异常及时与保健医生或园领导联系处理。

3、其它事项：服药幼儿离园时，要与家长交待幼儿用药后的情况及幼儿在园的精神状况，让家长对幼儿的病情做到心中有数，家园携手共同促进幼儿健康。

篇5：自带药品输液告知书

及本站免责告知书

姓名： 性别： 身份证号： 籍贯： 现住所： 联系电话： 诊断： 药品名称：

由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到社区服务中心、个体诊所等其他卫生医疗机构注射、输液，加大了病人的医疗风险。可能引发的不良后果无法预料或不能防范。因此，本站原则上不同意给病人外带输液、注射的药品到其他医疗卫生机构或个体诊所输液或注射；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，广南县皮防站医护人员不承担责任。

医生签名： 20 年 月 日 经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求将县皮防站输液、注射药品外带出到 注射、输液，并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。