自带药品输液协议书（精选7篇）
篇1：自带药品输液协议书
自带药品注射/输液知情同意书
尊敬的患者、患者家属 ：
本院原则上不接受给患者注射、输液自带的药品，但考虑到方便患者治疗，对持有医院门诊病历、注射单（治疗单），应患者及家属要求签字后可以进行注射、输液治疗。注射、静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。
2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量可能出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果，例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况。
3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，如过敏反应（含迟缓反应），严重者出现过敏性休克。
4、医生对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范。
5、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。
6、自带药品注射、输液治疗，我院护士严格遵守操作规程，将上述风险降至最低，如出现上述不良反应，我院医生、护士积极抢救治疗，但抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。
7、注射、输液的药品及诊疗方案（处方）系患者自备，如出现上述条款任何不良反应，均由患者自负，本单位不承担任何责任。
患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品注射、输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者（家属）签名： 日期： 年 月 日
医生、护士签名： 日期： 年 月 日
金乡县高河街道卫生院
篇2：自带药品输液协议书
病人自带药品输液/注射知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
二、医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有一级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
三、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射单、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
四、注射/静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品，在注射/静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈（-），仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射/输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
五、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
六、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。若患者在治疗前后未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
在此请确认：
我已仔细阅读上文，并理解其含义，能够达到其各项要求。
本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射/输液治疗，出现任何后果一律由本人及本人所有家属解决，并愿承担可能发生的任何风险后果，承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
篇3：自带药品输液协议书
1 资料与方法
收集2006年1月-2007年12月我院门诊输液室发生的ADR病例共计115例, 以115例ADR病例为对象, 采用描述性研究方法, 分别对这些ADR涉及的患者情况、用药情况、不良反应情况等进行分类统计, 并探讨护士在ADR监测工作中的作用。
2 结果
2.1 一般情况
男61例, 女54例, 男女比例1.13∶1。年龄最小的为1岁, 最大的为71岁, 平均年龄 (37.1±15.3) 岁。其中18岁一下者29例 (25.2%) , 18～59岁者79例 (68.7%) , 60岁以上者7例 (6.1%) 。其中11例为既往有过敏史者出现过敏反应的有8例 (72.7%) , 既往无过敏史者102例中出现过敏反应的65例 (63.7%) , 2例既往过敏史不详者没出现过敏反应。
2.2 ADR的发生时间
115例ADR中, 用药到出现ADR时间, 最快的为数分钟, 最慢的为用药后1h, 其中0～0.5h出现的有89例, 0.5～1h出现的有26例。
2.3 发生ADR的药品种类
115例ADR中, 涉及药物全部为注射剂, 这主要与输液室的特殊性有关系。115例ADR涉及的药物主要以抗菌药物为主, 共92例 (80.0%) , 其次是中药注射剂15例 (7.8%) , 其他是消化系统3例 (2.6%) 血液系统2例, 营养类药2例, 神经系统1例。具体涉及药品见表1。
2.4 ADR的临床表现
115例ADR涉及的临床表现主要是变态反应, 共97例, 其中2例为严重变态反应 (过敏性休克) , 其次是胃肠道反应, 还有3例是神经系统反应。详见表2。
3 讨论
3.1 115例ADR的总结
从以上资料看出, 在输液科发生的ADR没有性别年龄差异。但从用药到发生ADR时间上看, 主要在用药或用药后1h以内发生, 所以在患者用药过程, 护士应多注意巡视, 一些容易过敏的药物, 应交待患者用药结束后在医院继续留观1h方可回家。从药物涉及的种类及临床表现来看, 主要集中在抗感染药物及其所致的变态反应, 这表明:一方面说明抗感染药物在临床使用过程中容易出现ADR, 而且一般表现为变态反应;另一方面也可能在某种程度说明了抗感染药物滥用现象比较严重。
3.2 护士在ADR监测工作中的作用
从上述ADR情况分析看, 护士在ADR监测工作中起着重要的作用, 首先护士是药物医嘱的直接执行者, 也是ADR的最先发现者, 护士在ADR监测工作中扮演了重要角色[2]。其次一旦发现ADR, 护士是最快可以给予患者施救的医务人员, 可以获得更佳抢救时间。第三, 出现ADR后, 由于护士是最先发现和积极参与抢救者, 所以护士报告ADR质量比较好[3], 同时由于护士是输液药物配制者, 能提供更为准确的药品批号, 有利于群体ADR的监测。从我院ADR报表质量看, 输液科上报的ADR报表是填写最完整, 最详细的。
3.3 护士如何防范ADR导致的医疗纠纷和事故
我科为避免或减少由于ADR导致的医疗纠纷和事故, 采取了以下措施:①将原来在普通房间内放置普通操作台配制输液改为在1万级的净化室内放置100级的操作台进行配制, 此项改革后ADR发生率有明显下降。②聘请了一名有较好临床经验的退休医师, 对出现的ADR进行及时处理, 并负责我科护理人员临床医学、急救知识的培训。③定期请药剂科的资深药师培训药学知识, 提高护理人员的药学知识, 了解药物的理化性配伍及严重的药物相互作用等。④定期整理新到药品的药品说明书, 对说明书中规定的具体溶媒、具体用药剂量、滴速以及可能发生的ADR以及抢救等注意事项进行整理, 并作为业务学习资料进行学习与考核。⑤及时将发生ADR的药品的批号、生产厂家、ADR的临床表现以及详细处理过程登记在质量管理登记系统中, 严重的在登记后及时电话通知医院ADR专职监测人员, 并定期分析出现的ADR及发生原因。通过这些措施的采取, 使ADR发生得到及时救治, 避免ADR的进一步发展, 同时避免了由于操作不当、使用不规范等引起的ADR, 大大减少了由于ADR导致的医疗纠纷和事故。
参考文献
[1]王育琴.护士在合理用药中的作用[J].中国护理管理, 2007, 7 (2) :14-18.
[2]韩美芳, 魏润新.充分发挥护士在药物不良反应监测中的作用[J].护理学杂志, 2006, 21 (8) :57-59.
篇4：自带药品输液协议书
资料与方法
從我院药库管理系统中调取2008年1月～2011年9月各临床科室使用静脉输液药品的种类、数量、金额。同时从病案管理科调取同期各科室出院病人数、平均住院时间等数据进行统计分析。
分类：根据临床使用情况，将静脉输液药品分为电解质类、营养药类、治疗类、中药制剂和其他类［3］。电解质类有氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、碳酸氢钠注射液；营养类药物有葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液、脂肪乳剂等；治疗类有加替沙星氯化钠注射液、甲硝唑注射液、洛美沙星注射液、奥硝唑注射液、替硝唑注射液、更昔洛韦葡萄糖注射液等抗菌药物；治疗类还有白蛋白、球蛋白等生物制剂；中药制剂有葛根素葡萄糖注射液、苦参素注射液等；其他类主要包括甘露醇注射液、低分子右旋糖酐注射液等。
结果
静脉输液药品的种类、数量、收入呈逐年上升趋势，年增长率在21%左右，出院人次年增长率13.86%。输液药品占药品总收入的比例由2008年的16.78%增至目前的20.53%。出院病人人均静脉输液总量从2008年的46.75瓶/袋增至现在的55.89瓶/袋，增幅19.55%。日均输液量也由2008年的3.32瓶增至目前的3.83瓶，增幅15.36%。静脉输液药品使用基本情况，见表1。
我院使用的静脉输液药品以电解质类和营养药类为主，基本占总量的75%左右，而且随住院病人数的增加呈逐年上升趋势；治疗类药物的品种数和数量在2008～2009年增幅不是十分明显，从2010年开始出现大幅度增长，这是由于抗菌类静脉输液药物的大量使用所引起的；中药浓缩制剂如清开灵注射剂、参麦注射剂等在临床上使用较为广泛，但受制药工艺和中药成分复杂、性质不稳定等的影响，中药静脉输液输液制剂使用品种和数量不是很多。静脉输液药品类型分布情况，见表2。
我院有22个临床科室，为方便统计，达到说明问题目的，选择内科系4个科室、外科系4个科室，统计分析病人在住院期间静脉输液药品使用总量、日均用量，结果表明，外科系明显高于内科系，外科系由高到低依次为神经外科＞普外科＞妇产科＞五官科，内科系由高到低依次为消化呼吸科＞儿科＞心血管内科＞针灸康复科。与科室接诊病人病情相吻合，儿科输液数量虽然很大，但多使用小容量液体(50～100ml)较多。出院病人静脉输液药品使用情况分析，见表3和表4。
讨论
2008年1月～2011年9月累计出院病人43856人次，静脉输液总量2288607瓶/袋，人均住院期间输液52.18瓶/袋，人均每天用量3.81瓶/袋，临床应用较为合理，但从例均输液总量考虑，数量还是比较大的。同时随着制药工艺的进一步发展，将来抗菌药和中药静脉输液制剂在临床的应用会越来越广泛，人均静脉输液量还会大幅度增加，静脉输液药品的滥用问题也日益凸显，2009年国家发改委统计数据表明，我国医疗输液104亿瓶，平均到13亿人口，相当于每个中国人1年里挂8个吊瓶，远高于国际上2.5～3.3瓶的平均水平。
如何合理使用静脉输液药品，广大医务人员应该认真遵循世卫组织的推荐是“能口服的药尽量要求口服，可肌肉注射不静脉输液”。卫生行政管理部门应将静脉输液药品的使用纳入医院年度考核项目中去。医院内部在质量控制方面也应该加强这方面的管理，将其作为硬性指标与科室考核，个人评优选先、职称晋升相挂钩。药学人员应责无旁贷的承担起督促临床医师合理使用静脉输液药品的责任，每个月将各科室出院病人静脉输液药品使用情况进行统计、分析，给领导的决策提供有效依据。
参考文献
1 胡晋红.实用医院药学［M］.上海:上海科学技术出版社,2000:39.
2 殷磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2000:243.
3 黄胜炎.国外输液制剂发展概况［J］.国外医药·合成药、生化药制剂分册,2000,21(2):109.
篇5：自带药品治疗协议书
尊敬的患者您好：
根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。
患者请复写以上一句话
患者或家属签字
篇6：自带药品注射知情同意书
患者及家属同志：
按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：
1、任何药物都有一定的副作用。
2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。对于本人及家属提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。本人申请并同意该院医护人员为本人（或本人家属）进行自带药品注射、输液治疗,出了任何后果一律由本人及本人所有家属解决并愿承担可能发生的任何风险后果及承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。
特殊说明：
患者/患者家属请复写：知情同意治疗，愿承担可能发生的一切风险后果。
复写：
患者/家属签字 年 月 日
篇7：自带车司机合作协议书
甲方：_____________
乙方（自带车司机）：_________________________________
根据《中华人民共和国劳动法》，甲乙双方经平等协商，本合同一式俩份，自愿签订本合同，共同遵守本合同所列条：
第一条，本合同生效从_________年______月______日至_________年______月______日止。
第二条 乙方同意根据甲方工作需要从事出租汽车驾驶员岗位工作。乙方应按照营运任务承包合同以及岗位责任制要求，按时完成规定的营运任务。
第三条 报酬待遇
1.乙方在甲方上班期间，公司不包吃住，早上7：50上班，下午18：00下班，每月工资含税2000元，未上班满壹年每月按1500元（业务员每月按2000元）算，每月工作28天，休息为3天，请假每月最多1天，请一天扣2000元/30日，如第二天请假，每天100元扣，以此类推；休息由业务员安排。不可连续休息；
2.每月10日为出薪水时间，均为银行汇款。收款人：银行：帐号：压金为2000元，分两个月压完，压金为正常离职后天全部交还，离职必须提前一个月（31天）（业务员离职需提前两个月）交申请报告，由业务签字，经总经理同意签字后方可生效，办理离职手续，并交回相关证件（如：新华都送货出入证），交清违章罚款金额。(注：如有丢失新华都送货出入证，须到门店买回每张50元，由新华都财务收。)
3.租用五棱面包车金额每月1130元（含28天出车时间）。休息完后，未用车时间一天扣1130元/30日，如第二天请假（未用车），每天100元扣，以此类推；油费0.55元/公里计算（早上来计，晚上下班结清），过路费和过桥费由我司承担。
第四条 乙方责任
1.驾驶员每日工作开车，送货，验货。送货单和超市给回的验收单金额必须相符，如有价格不对，应与业务联系。验收单须超市盖章后方收回，并交财务入帐。如中途丢失验收单，由经手人在三天内补回，且补单费用由经手人负责。
2.每日出车前应检查车辆，水箱，机油，轮胎，车灯等车况。如车辆超载被交警抓到，被罚款金额由公司负责；如果是闯红灯、压双实线，未寄安全带、司机被交警认为是个人原因违规的等等，全由自带车司机个人负全部责任。
第五条 自带车司机的责任：
1.自带车出车途中发生的一切交通违章事故（含：闯红等、违章停车、及，交通事故发生的刑事等法律责任），均由肇事人员或车主负责及承担，与我公司无任何关系，且我司无须承担任何的责任。
2.自带车在行驶过程中如发生破损、维修，与我公司无任何关系。
注：紧急联系人电话：关系：
第六条 其他
本协议经甲乙双方签字生效，有效期自年 月至年 月。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：______ ______乙方：_________________________________日期:日期: