给药差错分析及整改

给药差错分析及整改（共9篇）

篇1：给药差错分析及整改

给药差错分析防范措施

原因分析、交叉过敏反应致用药差错 因交叉过敏导致的差错在临床上并不少见,其预防措施: ①将临床上易引起过敏反应的药物专门列表,确保字迹清楚易于辨认查看;②对有药物过敏史的病人,可在其床头挂一药物过敏标志的套环或套牌,以提醒注意;③用药过程中执行二人查对制度;④治疗室及治疗车上贴有明显标志,以提醒护士注意查对病人是否有药物过敏史;⑤制订与之相关的制度,并告知所有的工作人员。

2、一药多名、药名近似、异药同名等因素致临床用药差错 ①近年来药品行业规范正日趋与国际惯例接轨,药名的命名也正纳入正轨,即严格按照《世界卫生组织INN 命名原则》及国家药典委员会药品命名原则去执行。②同药异名现象源于商品名的使用,一种药品的商品名因国家及厂商的不同,可有几个、十几个、甚至几十个。一药多名是药物易混淆造成用药差错原因之一。③不同用途药物的异药同名主要源于外文缩写。如吡哌酸和苯丙醇胺的外文缩写均为PPA。④药名形音相似用途不同,如阿拉明与可拉明等。⑤药品知识缺乏所致用药混淆,如将试剂乙醚代替医用乙醚使用。避免因一药多名、异药同名、药名近似及临床用药与试剂用药相混淆造成的用药差错,根本在于要求护士必须充分了解药品的理化性质、类属、适应证及用药注意事项,同时了解国际药品名称的相关知识。3、相同姓名病人的用药差错 ①查对时应叫全名;②名字相同的病人不应住在同一病室;③用药前核对住院号、床号、姓名、药名、剂量、时间等;④了解病史。

4、查对制度流于形式：输错液体、发错药、配输错血发生率最高，因粗心大意没有严格进行查对而致的缺陷；查对制度是护理人员在从事护理活动中得出的经验教训的总结。护士为病人输液或发药时呼叫病人的床号或名字，由于其他病人未听清楚便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药。

5、护理人员配备不足目前医疗护理工作负荷量大，加之护士人力不足，各班工作量分配不均衡，护士容易分心出错产生身心疲劳综合征，最终导致发生差错的概率增加。

6、不同班次出错情况分析，白班出错率(76．5％)远远高于其他班次，与白班治疗多、各项护理时段操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等有关，中、夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。临床用药差错的护理防范措施、建立护理质量讲评制度每季度对发生的护理缺陷进行全院护理质量讲评，从事故的角度来查找、分析临床护理存在的问题，防患于未然；每年通过不同形式对护士进行风险意识及有关防止差错事故的教育，特别是法律知识的培训。注重人性化管理，完善管理支持系统全面倡导护理管理人性化，减少护理差错的发生。

2、改进查对方式，注重细节管理，针对护理缺陷，认真进行分析，寻找其缺陷漏洞，建立了临床工作反问式查对制度及床旁医嘱执行单查对、签名制度，以降低护理风险。、护士在使用新药前应详细阅读药品说明书明确用药注意事项,方可减少发生差错的可能。护士还应告诉病人及家属用药的注意事项。

4、熟悉药物的不同用法，建立系统的查对制度。告知病人什么时间用什么药,使病人参与到治疗过程中,以预防差错事故的发生。通过教育使护理人员熟悉药物的不同用法,不同的给药途径，护士只有不断地学习,才能不断掌握药物的正确用法。

5、加强培训、继续教育，避免用药差错，合理安排人力资源结合临床工作特点，重病人多、工作量大的科室采取弹性排班制；强化“三基”、“三严”训练，组织学习新业务、新知识。6、对病人进行医学科普教育有助于防止用药差错，病人有医学常识有助于预防某些医疗差错和其他意外。

篇2：给药差错分析及整改

门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院2015年药房出现的差错情况进行汇总分析：

一、药品调剂差错原因分析：

1、医师处方书写不规范或书写错误：处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。

2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。

3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。

4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。

5、患者原因：患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而忙中出错。

篇3：护士给药差错的原因分析及对策

1 临床资料

1.1 缺陷构成情况

本组临床给药护理缺陷与差错共27例, 其中口服药发错2例, 转抄医嘱错误4例, 更换液体错误2例, 漏摆药2例, 漏给药4例, 漏转抄4例, 输液速度错误3例, 未按医嘱用泵3例, 药物外渗3例。

1.2 缺陷责任人情况

本组发生缺陷的责任人共37人次, 其中护龄<3年28人次, 3年~9年6人次, >9年3人次;缺陷责任人职称:护士31人次, 护师6人次。

2 给药差错的原因分析

2.1 低年资护士不熟悉业务

①低年资护士知识缺乏, 技术水平低, 工作经验不足, 工作不够细心, 对病人病情、治疗情况及药物的作用、注意事项不熟悉, 仅凭主观判断而行事。②法律意识淡薄, 缺乏沟通、协调技巧, 态度不认真, 不懂装懂。③工作中责任心不强, 工作缺乏条理性, 不能认真执行“三查七对”制度及护理技术操作规程。

2.2 药物放置不合理

由于内科药品多, 摆放混乱, 一盒内放置多种药品, 护士摆药时不认真查对, 易导致摆药错误、少摆, 从而导致错给药, 漏给药。

2.3 执行医嘱不认真

在工作中, 由于医生在非紧急情况下违规下达口头医嘱, 护士不按章行事, 导致差错。如本组缺陷中护士执行口头医嘱将口服药盐酸西替利嗪片发给了另1例病人, 虽然病人未发生不良反应, 但是却引发了纠纷。

2.4 查对医嘱不认真

由于护士责任心不强, 在执行医嘱时不认真查对, 常发生转抄执行单时药名、剂量、用法、输液速度错误;在更换液体时, 由于忙乱, 不认真查对姓名、性别、药名, 导致换错液体, 从而引发纠纷。

2.5 巡视病房不及时

①由于病人对输液滴速过快、过慢的危险性认识不足, 常常自行调节滴速, 如果护士巡视病房不及时, 常引起不良反应, 给病人增加不必要的负担, 甚至延误治疗。本组缺陷中1例病人输注甘露醇时输液速度过慢, 起不到脱水作用;1例病人输注硝酸甘油, 护士由于忙让未注册护士换液体, 该护士对硝酸甘油的作用不清楚, 未上泵, 也未调节速度, 导致病人出现血压突然下降、呼吸困难, 经抢救转危为安。②病人在输液过程中, 由于多种原因常常出现液体外渗, 造成病人精神紧张, 给病人增加痛苦, 尤其是化疗药物。本组缺陷中1例病人在输注化疗药物环磷酰胺时, 出现液体外渗, 经处理后外渗消失。

3 对策

3.1 完善制度, 规范流程

规范药品管理, 建立用药安全管理制度和护理工作流程, 确保病人用药安全[3]。

3.1.1 收集、整理科室常规药品说明书

要求每名护士必须掌握科室常用药物的药理作用、适应证、注意事项及不良反应, 避免由于护士的知识缺乏, 在实际工作中做出一些自认为正确而实际错误的判断和处理。

3.1.2 建立高危药物管理制度和普通药物管理规定

高危药品定点存放并有醒目的标志, 如氯化钾、浓氯化钠、胰岛素、化疗药物等。普通药物按药物的作用进行分类存放, 定点放置, 并有醒目标志, 方便护士摆药、用药。护士取回药后定点放置, 并按效期排列使用, 摆药时严格查对, 未用完的药品放回原位, 不得离盒放置, 也不允许几种药物放一盒内, 防止摆药错误。护士长每月同药品质量控制员对药品进行大查对, 确保药品使用安全。

3.1.3 制订护理工作流程

针对科室出现的问题, 认真查找原因, 制订各班次护理工作流程、执行医嘱流程、查对医嘱流程、取药工作流程、输液流程、带教工作流程等, 并严格执行。工作流程的设置, 使护士分工明确、责任到人, 各项护理工作安排得紧凑、合理, 特别是对低年资护士起到了指导性作用, 避免由于工作繁忙导致的工作疏忽、遗漏, 提高了护士工作效率及工作质量, 避免了由于护士个人水平和能力等问题造成的护理缺陷甚至差错的发生, 确保了病人用药安全。

3.2 加强学习, 提高护士的业务素质

护理工作具有很强的独立性, 需要具备一定的理论知识水平和操作技能。护士长应根据科室特点制订系统的业务培训计划。首先抓好“三基三严”学习;其次加强专科理论知识和技术培训, 对新护士要派有经验的教师负责带教, 新护士具备独立操作能力时方可上岗。同时利用晨会时间学习并提问, 通过业务讲座、业务查房等形式强化理论学习, 并定期考试, 逐步提高其专业技术水平。

3.3 合理调配人力资源, 实行弹性排班, 避免护士超负荷工作

护士长排班时注意新老护士合理搭配, 以便遇到特殊情况互相配合。其次, 根据护士不同护龄和职称及护士的工作能力, 合理安排不同的班次和工作任务, 如有危重病人或病人较多时, 可适当增加护理人员, 实行弹性排班, 科学合理地利用人力资源, 减轻护士的心理压力。

3.4 加强职业道德建设, 树立良好的职业意识和法律意识

上岗前护理部统一对新护士进行职业道德教育与规章制度、法律法规学习, 使其能自觉地学法、懂法、守法。同时增设服务态度方面的知识讲座, 如护士行为规范、语言沟通技巧、护理缺陷的原因分析及处理方法;利用案例分析讲道理, 使新护士明确自己的合法权益, 了解护理工作中潜在的法律问题, 用法律观念自律职业行为, 有效减少护理缺陷的发生。

3.5 加强护理安全教育, 规范护理行为

护理工作独立性很强, 护士长应重视安全教育, 规范护理行为, 教育护士要严格认真执行医嘱, 严格执行操作规程及各项规章制度, 发现护士违规操作, 简化查对及处置流程, 要及时制止, 绝不姑息迁就。培养护士严谨的工作态度, 鼓励低年资护士向有经验的护士学习, 不懂就问, 避免不懂装懂, 高年资、工作能力强的护士要做好传、帮、带, 对未注册护士要严格带教, 做到放手不放眼, 防止差错事故的发生。

3.6 发生差错, 及时上报

预防给药差错的发生与差错的准确上报是密切相关的[4]。护士长应告知护士给药差错上报的重要性及差错不报或少报可能带来的危害性, 鼓励护士积极上报给药差错, 及早上报差错, 将差错的危害降到最低限度。组织护士认真分析缺陷的原因, 从中吸取教训, 并提出相应的改进措施, 防止类似的差错再次发生。

参考文献

[1]薛素兰, 吴晓莹.护士在临床药物治疗中的作用[J].护理研究, 2005, 19 (4B) :718-719.

[2]高玉华, 李春厚.应用给药差错评价量表对护理给药差错实施量化管理[J].中国医院, 2002, 6 (4) :51-53.

[3]霍世英, 黄叶莉, 李淑娥.强化护士给药差错防范措施的实施与效果[J].护理研究, 2010, 24 (11A) :2883-2884.

篇4：给药差错分析及整改

【关键词】门诊；输液；差错；护理管理

【中图分类号】R826.2+6【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）10-0049-02

门诊输液室的患者输液量大且更新快，由于治疗时间相对集中，环境嘈杂拥挤，病种复杂，用药种类繁多，护士的工作繁忙、琐碎，操作具有重复性，使护理差错的发生机率增多［1］。为了预防及减少差错的发生，我院对2009年1月-2011年5月门诊输液室发生的25例给药差错进行分析，并提出相应对策，现报告如下。

1　临床资料

医院门诊输液室在编护理人员18人，其中主管护师4名，护师6名，护士8名，24小时排班。2009年1月-2011年5月，日均输液量约500人次，共发生一般差错25起，严重差错为0起。

2差错情况

在发生的25起差错中，查对不严17起，占68%；业务不熟悉5起，占20%；带教不严3起，占12%。其中药名错误3起，剂量错误6起，用法错误5起，溶媒种类及规格错误4起，溶媒与药物有配伍禁忌3起，未及时发现软包装输液袋细微破口2起，外发输液种类及规格错误造成外院错输2起。在25起差错中，主管护师发生2起，护师发生9起，护士发生14起。

3原因分析

从上述差错的发生中可见，大多数差错是由查对不严引起；从各级护理人员发生差错情况来看，护中医药管理杂志Journal　of　Traditional　Chinese　Medicine　Management　士及护师差错发生率高。下面从主观与客观两方面进行分析。

3.1　主观因素：（1）有些护士思想上麻痹大意，工作时注意力不集中。凭经验凭想象进行操作，特别是工作忙时，一味赶速度，忽视操作的准确性及严谨性，未严格执行　“三查七对”。如忽视查看用法及上次注射执行时间，结果把qd错注成bid，qod错注成qd。有的护士贪图方便，未经2人核对，造成输液错误。（2）主管护师及大多数护师承担着带教任务，学生发生的差错责任在老师，个别带教者工作责任心欠强，带教不严，对学生过于放手。化药后、注射及换瓶前未经老师核对而发生差错。

3.2客观因素：（1）我院用于门诊输液的针剂有300余种，不仅种类多，而且更新较快。年轻护士及轮科护士临床经验不足，业务不熟悉，对某些药物的性能了解不够，有时不能察觉医嘱中的错误。如把只能用0.9%生理盐水作溶媒的泮立苏加在5%GS中输注。另外，理论与实际有差距，查对理论不能全面灵活地应用于实际工作中。（2）相同药名不同规格及外形相似、药名相近药物的使用，使药剂人员多发、少发、错发药的现象时有发生。如果护士查对不仔细，就容易发生药物剂量和名称错误。如把左氧氟沙星0.2错输成0.5，氨甲苯酸错输成氨甲环酸。（3）门诊病人治疗随意性强，遵医行为较差，经常有人中途擅自停药后又来注射，甚至于重复来注射。如不认真查对，就容易出错。

4对策

4.1加强查对护理工作以科学理论为指导，有严格的操作规程，不可图方便，任意改变护理操作规程［2］。输液过程中查对程序无处不在、无时不在，必须严格执行查对制度，步步落实到位。实行收药、化药、注射、换瓶四步核对制，细化查对内容，做到“十对”［3］：即对输液编号、对姓名、对药名、对剂型、对规格、对剂量、药物和注射卡有效期、对用法用量、对上次和本次用药时间及临床诊断。同时，还要注意药物与药物、药物与溶媒之间是否有配伍禁忌及药品质量有无问题，特别是软包装输液袋，要注意挤压检查有无破损。护士长要经常检查护士的查对行为是否规范，如若发现异常，及时纠正，并督促落实。

4.2加强业务学习与考核 随着新药的不断问世，门诊输液药物种类越来越多，而且用药要求越来越高。护士不仅要掌握输液的相关理论和技能，还要掌握药物的性能、配伍禁忌、注意事项及可能出现的不良反应等。为了便于护士掌握药物信息，将所用药物说明书分类后建立药物手册，定期组织学习与考核，对其溶媒的选择、配伍禁忌、滴速要求及注意事项必须掌握。同时把最新发现的特殊用药按要求记录在每班必读的留言本上，及时提醒护士，保证患者用药的有效性和安全性。

4.3加强带教：对易发生差错的高危人群，如新聘用护士、轮科护士及进修实习护士，先由护士长进行上岗前培训，再选择工作责任心强、業务水平高的主管护师及护师进行“一对一”专人带教。制订带教程序，严格按带教程序进行带教，做到放手不放眼，并根据其实际工作能力决定放手的程度，严格执行“三基三严”，减少和避免用药危险及差错发生。同时对带教老师进行定期考核，对考核结果较差者，取消其带教资格。

4.4加强管理：合理按排人力，按季节、时段及工作量进行弹性排班，注意新老结合差异搭配，必要时调派人员临时增援，以减轻护士工作压力，提高工作效率，缩短患者等候时间，减少差错及护患矛盾纠纷。实行首接负责制，收药护士必须向首次输液病人告知用法、时间等事项，提高患者治疗依从性与安全性。把有特殊用药要求的所用药物列出清单，分发到门诊各个诊室，便于医生查阅及学习，减少医嘱错误。把门诊药房中所有药名或剂量易混淆的药物罗列出来，贴在醒目位置，以引起护士注意。科内加强法律教育，通过学习《医疗事故处理条例》和《护士条例》及有关法律法规，增强法律意识，使护士真正认识到遵章办事是一种自我保护，并落实在平时的工作中。对发生的护理差错及用药安全隐患及时进行分析讨论，多从主观上找原因，制订有效的改进措施，认真落实，不断完善，把好安全用药的最后一道关，提高医疗护理质量。参考文献

［1］　周立宁.营造安全文化、防范护理差错［J］.中华护理杂志，　2004，39（3）：192-193.

［2］　梅桂萍，潘山，梁爱琼，等.浅谈当前护理技术操作管理的道德思考［J］.实用护理杂志，　2003，　3　（16）　：　45.

篇5：给药差错分析及整改

一、药名相近差错案例

1、阿糖胞苷和阿糖腺苷

一患者因“口面部病毒性疱疹，口腔粘膜溃疡出血”入住五官科病区，皮肤科医生会诊后建议给予0.9%NS100+阿糖腺苷100mg静脉用药，但没有填写书面会诊记录单，后在专科医生电脑上录入时，错录为阿糖胞苷100mg应用。药物应用三天后，化验结果报告显示，患者白细胞及血小板严重下降，出现免疫功能抑制，后经过积极治疗好转。

阿糖胞苷：适用于急性白血病的诱导缓解期及维持巩固期。对急性非淋巴细胞性白血病效果较好，对慢性粒细胞白血病的急变期，恶性淋巴瘤也有效。

阿糖腺苷：用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。

两种药物一字之差，但作用却千差万别，一旦医生电脑录入错误，作为临床使用此药甚少的护士也很难发现。2、25%硫酸镁和50%硫酸镁

一患者因胃肠炎，低钾血症来院救治，但补钾效果不理想，请其他医生会诊后，提示需要补点镁，因为镁缺失，肾小管上皮细胞钠钾泵失活，钾的重吸收出现障碍，就会导致钾丢失过多。医生开出0.9%NS 500ml + 10%KCl 15ml + 50%MgSO4 10毫升静脉应用，药房审核处方时发现50%硫酸镁为外用溶液非注射液，不能静脉应用。要求医生改处方为25%硫酸镁注射液静脉滴注，避免了一场差错的发生。

25%硫酸镁注射液：可作为抗惊厥药。常用于妊娠高血压。降低血压，治疗先兆子痫和子痫，也用于治疗早产。

50%硫酸镁溶液：

（1）导泻作用：内服由于不被吸收，在肠内形成一定的渗透压，使肠内保有大量水分，刺激肠道蠕动而排便。

（2）利胆作用：口服高浓度（33%）硫酸镁溶液，或用导管直接灌入十二指肠，可刺激十二指肠粘膜，反射性地引起总胆管括约肌松驰、胆囊收缩，促进胆囊排空，产生利胆作用。

（3）消炎去肿：本品50%溶液外用热敷患处，有消炎去肿的功效。两种药物药名一样，但浓度不

一、剂型不一，作用却大相径庭，如果使用错误，此病人生命休矣！

3、氯化钾注射液和氯化钙注射液

医嘱开出0.9%NS 10ml + 20%CaCl2 10ml iv，护士拿药时错拿了10%氯化钾，双人核对时发现，急忙弃去打开的10%氯化钾，重新抽取10%氯化钙应用。

两种药物均为高危药物，只有半字之差，但氯化钾忌直接静脉滴注与推注，而氯化钙可以稀释后缓慢静脉注射。

二、用药途径错误案例

1、动脉鞘管内应用错用在外周静脉通路内

一患者行“右下肢动脉球囊扩张术+溶栓导管置入术”，术后需要右股动脉溶栓导管内给予抗凝药物尿激酶应用。而医嘱注射卡上经标明微量泵注射应用，护士就给予微量泵静脉注射药物，后被手术医生发现，及时纠正没有给病人带来伤害。

2、中心静脉导管应用错用在外周静脉通路内

护士未将2%氯化钾液从中心静脉导管内微量泵注射，而从下肢外周静脉注射，导致下肢出现沿静脉走向条索状皮肤发红，及时处理后三天好转。使用注意事项：当氯化钾注射液滴注浓度较高，速度较快或静脉较细时，易刺激静脉内膜引起疼痛，发生静脉炎。

3、外用药片错被口服

病人未听清护士叮嘱，拿着200mg高锰酸钾外用片就往嘴巴内放，吓得护士赶紧制止，否则就会引起病人胃粘膜灼伤。

高锰酸钾外用片主要用于急性皮炎或急性湿疹的湿敷，清洗溃疡或脓疮，以及痔疮坐浴。临用前需配制成1：5000（取0.1克加水500毫升或0.2克加水1000毫升）用于湿敷、清洗或坐浴。临床上应严格按用法与用量使用，如浓度过高可损伤皮肤和黏膜。

个个案例都能给病人带来伤害，个个案例都能给医务人员带来心惊肉跳。给药差错不容忽视，一定记得警钟长鸣！

篇6：给药差错分析及整改

1 资料与方法

1.1 临床资料

资料来源于2007年9月—12月我院外一科(普外和泌尿外科)住院部接受输液治疗的1 466例患者。对输液过程环节进行监控,确定观察范围,并对给药差错原因进行如实登记。

1.2 方法

1.2.1 传统方法

对照组:第一步,办公护士转抄医嘱经2人流水作业方式,加药后贴小标签查对后签字。第二步,配药护士负责配药,同时配第一组如抗生素等。第三步,执行治疗时护士只携带小标签,而小标签贴在输液袋或输液瓶上。改进方法:第一步,办公护士转抄医嘱时不参与查对或2人交叉查对,即转抄医嘱不参与查对病历;另外转抄医嘱时如特殊用药等做红笔标记或着重符号。第二步,配药环节:一个输液卡配完第一组,再配第二组,先贴标签后加药,配完后在执行单上作记号。第三步,执行环节:如输液、加药、拔针,同时携带输液卡(注明小标签另外),增加一个环节再次核对无误后执行。

1.2.2 患者分组

由办公护士根据每日医嘱需要输液的患者按床号编号1,2,3,4,5,6……按单号分为传统组,双号分为改进组。

1.2.3 监控内容

重点对输液环节过程中出现的差错进行分类:(1)办公室环节,分为转抄医嘱环节和查对医嘱环节;(2)配药环节;(3)执行环节。

1.2.4 监控方法

(1)由办公护士负责转抄医嘱和查对环节中的监控并登记;(2)由专业组长负责配药环节和执行环节中的监控并登记;(3)护士长负责全面监控,当日下午负责大查对和执行后的汇总,防遗漏。

1.3 统计学方法

(1)设计好静脉给药差错登记表格,随后填写每日改进组和传统组的样本数和阳性结果;(2)将2组不同环节阳性结果进行统计并比较,计算出不同环节差错率百分比;(3)统计学方法采用χ2检验。

2 结果

2.1 1 446例输液执行中,传统组746例发生差错63例,改进组720例,发生差错33例,各组差错内容分类见表1、表2.

2.2 传统组和改进组总体差错率比较见表3.

传统组和改进组总体差错率比较差异有显著意义。

3 讨论

静脉给药输液过程中差错缺陷原因有很多,如:护士岗位职责未落实到位,护士法律意识淡薄,未严格执行有关的护理制度,护士对药物知识欠缺,药物知识更新与临床使用不同步,患者家属健康教育缺乏主动性[2],护理人员的知识水平、责任心、心理定势等因素[3],导致时常有差错发生,偶尔造成严重后果。本文主要是根据我院(二级乙等医院)未用电子病历,出现静脉输液过程差错缺陷进行研究。为了减少和避免缺陷发生,重点对每一个环节的工作方法及工作流程等客观因素进行分析,使其更具有科学性。

(1)首先是办公室环节。在转抄医嘱及查对环节中,转抄医嘱护士发生错误如看错,看漏掉,参与查对时继续看医嘱单(即病历)就会发生第二次错误。如传统组资料中盐酸山莨菪碱10 mg看成盐酸山莨菪碱20 mg,医生常常简写654-2 10 mg,应该为剂量10 mg;安定10 mg看成1 mg,更改医嘱未发现等。通过改进组2名护士交叉查对或转抄医嘱不参与查对能有效减少差错的发生。转抄医嘱护士将特殊用药,间隔时间,如抗生素头孢曲松钠2.0 qd,甘露醇的q 8 h;特殊剂量、控制滴速,如10滴/min,新药、避光药物、冰冻药物等用着重符号或红笔标记。这样特殊醒目的标记,起到了重要提示作用。(2)治疗环节。由于医院护理人员少,工作量大,输液患者多,为了提高工作效率,配药护士往往将所有输液卡第一组液体放入输液袋内,然后再逐一加第一组药物,如抗生素等药物,最后贴小标签,这样容易发生错误。改进方法:护士配完一个再配下一个,先贴标签后加药,并作记号在输液卡上。通过改进,减少了漏配药和加错药现象,在病房执行环节中这是最后一关,更为重要。传统方法:只携带小标签,而小贴签贴在输液瓶上,输液完毕后拔针前在治疗室看输液卡后径直到病房拔针。改进方法是不论输液、加药、拔针均携带输液卡,增加一个环节,即治疗室内输液卡,也能通过2组比较发现有效。

另外,本试验考虑到护理人员职称、工作年限、工作经验,病员输液治疗卡用药复杂与简单,均执行查对制度等一般资料无显著差异。因此为了减少误差的影响,相对固定科室、护理人员,最终得到前面的统计学数据。在这里,差错发生率达到6.6%并不等于都执行在患者身上,查对环节中得到了纠正,大部分并未给患者带来影响。这里我们只讨论减少差错缺陷发生的环节,所以未对静脉给药差错缺陷带来的后果、定性、处理等进行研究。

4 总结

研究结果表明:改进组的差错缺陷发生率较传统组有明显减少,有显著的统计学意义,由此可见,改进组方法可以在医院内部推广。

最后,本试验在设计上仍存在一些问题:如输液过程中护士的巡视制度的执行情况、医嘱环节错误未考虑到,以后在研究中要充分考虑其他因素,以保证试验的严谨性,使其更具有科学性。

参考文献

[1]蒋笑怡.静脉输液卡的设计和应用[J].中华现代护理学杂志,2005,2(19):1790.

[2]张凤清.影响护士护理安全的因素分析和对策[J].护理管理杂志,2008,8(2):50-56.

篇7：航空维修差错分析及管理

【关键词】Reason模型；不安全行为；组织影响

1、前言

航空科学和技术不断快速发展，过去几十年来 ，飞机本身已经变得越来越可靠了，人已经成为导致飞行事故的重要原因。据国际民航组织（ICAO）统计，人的因素已经占到了飞行事故致因因素的75%左右，维修差错也是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一。由于大部分维修任务仍然主要由人完成。而人受各种影响总会犯错。因此，对航空维修差错分析并进行合理管理，对人的工作环境，身心健康等分析十分重要。笔者通过查阅资料，进行合理分析，找到影响差错的几个主要因素。尝试针对其中一个因素，在某些方面上进行改善，希望减少因人主观原因导致的人为差错发生。

2、维修差错分析与分类

2.1定义。维修性人为差错指的是：维修人员在工作中由于受到各种因素影响发生的行为偏离了维修目的和要求，并由此导致的航空器及其部件失效或损伤以及人员伤亡的意外后果。

2.2分析与分类。最初，航空界为了从飞行事故数据中得到一个全面的人的失误分析，进而围绕人的失误分析设计新的人的因素调查技术的框架结构，系统地甄别检验人的失误的方法，并且揭示了六种人的失误观点。里森整合了各种人的失误观点和模型，提出失效可以用系统不同层次中的“洞”来描述。这个理论被称为事故致因的“瑞士奶酪”模型。奶酪中的“洞”是“从上而下”导致不安全行为的前提条件或者不安全行为层次的防线被突破。Reason认为有两种形式的失效，即现行失效（或显性失效）和隐性失效。前者会对系统造成即时负面影响；后者指不会对系统造成即时负面影响，具有延滞性。HFACS描述了四个层次的失效，每个层次都对应于里森模型的一个层面。包括：不安全行为，不安全行为的前提条件，不安全的监督，组织影响。

2.2.1不安全行为：分为差错和违规。其中差错又分为四类：技能差错、决策差错、知觉差错以及操作差错。机务维修人员完成维修任务的过程可以分解成3个基本的步骤，即感知觉信息、判断理解信息进行决策以及最后的操作。技能差错是由于专业知识缺乏、技术不合格或缺乏技能以及任务知识缺乏造成的。感知差错可能是由于工作场所的光线不足，噪音大等原因接收到错误的信息。决策差错是判断或理解错误，工作时分心造成的。操作差错是既可能是错误决策的结果，也可能是决策正确但执行错误。违规分为习惯性的和偶然性的。二者均可能出现问题，后者出现问题可能性更大。2.2.2不安全行为的前提条件。不安全行为的前提条件大致分为四类：环境因素：光照不足，温度过高或过低，湿度，通风不好，工作台不干净等，有可能造成视觉、听觉上的偏差对维修操作有不安全的影响。操作者状态：操作者身心健康不好，觉得工作单调，生病，疲劳等，其状态低于任务要求的心理和生理状态，就会有不安全的隐患。人员因素：个人与整个维修班组的合作安排。如果与班组人员沟通不足，分工不明确的情况会导致飞机零件重复检验或漏检的现象。工作准备：进行维修前，准备工作需要做好。如：修理工具没有备齐，就会影响维修工作速度，导致不能按时交班的现象。2.2.3不安全的监督。管理层面的漏洞属于隐性失效，分为四个方面：（1）监督不充分：管理者没有给予合理的培训、监督、激励，如对维修工作中必要的工具、设备、材料等分配不合理。（2）运行计划的不适当：机务维修的安排过于紧张，管理人员安排不当，超过机务维修所能到的范围。管理层不能认识到一些危险因素，如操作者在生理上或心理上未作好工作准备。（3）没有纠正问题：管理监督者知道个体、装备、培训和其他相关安全领域的不足之后，不予以纠正，仍然允許其维持原来的样子。（4）监督违规：管理监督者有意忽视现有的程序和规章制度。如故意要求使用不符合规章制度的材料，使用没有受过相应部分培训的维修人员。2.2.4组织影响。管理中上层的不恰当决策会直接影响监督实践，同时也影响操作者的状态和行为。但这些组织层次的差错经常被安全人员忽视。多数难以发现、发现的隐性差错包含在与资源管理、组织气氛和组织过程相关的事件中。（1）资源管理：包括所有层次的组织资源分配及维护的决策，如人力资源、基金、装备和设施。合理的购买符合要求的材料并进行分配，各部门信息及时互相交流等问题（2）组织气氛：确切指的是组织的工作气氛。不良的组织气氛会导致管理层与维修人员相互冲突，维修人员隐藏维修上的小差错等现象，会出现一系列的安全隐患。（3）组织过程：指的是组织里管理日常活动的行政决定和规章。操作节奏，时间压力工作进度等都是影响安全的变量。

3、发生维修差错后管理措施

3.1目前普遍现象。通过查阅资料、询问机务人员得知：一般，航空公司如果发生一些人为差错时，公司会进行一定量的罚款，从而使人得到警示。据心理学研究表明，这样会使人产生较多的负面情绪。由于飞机不断引进新材料和新设备，这是机务维修人员的工作更加复杂，需要会更多技能。与此同时，航空业的发展也使飞机的利用率不断提高以减少成本费用，机务维修人员的工作量也有一定的加大。在这种复杂的工作任务和日益加重的工作量下，人们避免不了会发生差错。在机务维修人员无意的情况下造成的人为差错，受到较为严厉的惩罚，会适得其反，造成负面影响，导致维修人员可能出现不安全行为，甚至是违章行为。更有可能维修人员因逃避责罚出现人为差错却不上报，出掩盖差错的不良行为。

3.2维修差错管理的部分改善。由于绝大部分维修差错都是非故意的。以往差错的调查重在确认差错责任人，然后对其责罚，然而导致差错也有更深层的因素，这种责罚的政策会导致恶性循环。在现有阶段上，想要深层次解决根本问题，首先要更好的保证维修人员的身心健康。适当减轻机务维修人员的责罚。 随着航空业的不但发展，飞机不再是十分昂贵的交通工具，而是向汽车越来越走进人们的生活。通过研究车辆驾驶扣分制度，得到启示。机务维修差错管理可以采取记分制度，将人为差错分类并予以扣相应分数，若机务人员一年累计扣满12分，需重新培训上岗，并交纳一定数量的罚款，所扣分数累计一年未满12分，机务人员可在第二年自行提交罚款来消除扣分，也可不消除下一年继续累积。建立统一数据库，记录数据。

部分表格数据。由此，通过这些记录在案数据，能深层次具体研究出现差错的原因。出现差错可能有多种原因。记录当时的时间，工作环境，交班情况，设备情况。用过多数量积累，分析隐性失效原因。造成不安全行为的原因会有很多种，通过大量数据会得出不安全行为的前兆，反推出管理上的问题，如：没有纠正问题，监督违规等问题。

4、结束语

一般来说，航空业主要进行的是事故/事故征候统计与分析。维修差错导致的事故依旧很多，对人为差错的分析与分类依旧不完善。由于有人的身心健康好坏，周围环境的不安全行为的前提条件，组织的影响等复杂的因素，维修差错的发生仍具有很大的不确定性。在将来，需要构件更完善的维修差错管理系统，更细致的差错分类以及更加系统的分析构架。扣分式的责罚制度应该会减少维修人员的心理压力与投机取巧的不良想法。以后，需要更加完善健全的管理制度和科技化维修检验手段，也会有更好的预防人为差错措施。

参考文献

[1][美]道格拉斯A.维格曼.马锐译.《飞行事故 人的失误分析》.中国民航出版社，2006.

[2]杨家忠，张侃.《航空维修差错分析及其管理》.中 国 安 全 科 学 学 报，2004.

[3]王敏芹，郭博智.《民用飞机事故/事故征候统计与分析手册》.航空工业出版社，2015.

[4]吴旭勇，罗晓利.《国内外民航机务维修人误分类分析系统研究进展》.中国民航飞行学院学报，2008.

篇8：静脉给药中的差错原因及预防对策

关键词：静脉给药,差错,预防

静脉给药作为临床上常用的一种给药途径, 能够调节患者的电解质平衡, 为患者补充体液和提供生命所需的营养成分。静脉给药的优点很多, 例如刺激小、疗效快等, 在抢救和治疗患者疾病时起到至关重要的作用, 静脉给药也是护理人员的一项基本功, 是需要掌握的一门临床护理操作和日常工作的主要内容。静脉给药可以作为载体将药物输入患者的血液中, 这种给药方式的吸收率很高, 给药后药物起效快, 但因为种种原因, 使用静脉给药存在着一些问题, 导致静脉给药不能达到预期的疗效。本文就这个问题进行分析并提出相应的对策, 现报道如下[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009～2010年度普外和泌尿外科的住院患者1200例, 对患者的输液过程进行监控, 确定观察的范围并且记录静脉给药差错的原因。

1.2 方法

1.2.1 传统方法

对照组: (1) 护士将医嘱转抄之后通过两人流水作业的方法, 加药之后加上标签核查之后签字。 (2) 由1名配药护士进行配药, 同时配第一组。 (3) 在治疗时护士要携带小标签, 将标签贴在输液瓶上。改进组: (1) 护士在转抄医嘱时不参与病例的查对, 对特殊用药做好标记。 (2) 配钥时用一个配药卡配两组药, 贴完标签之后加药, 配药完毕之后在执行单上做一个记号。 (3) 在执行输液、加药和拔针环节时护士要携带输液卡, 在对增加环节核对没有差错之后开始执行[2]。

1.2.2 患者分组

对每天医嘱上需要输液的患者由护士进行编号1、2、3…单号分为传统组, 双号分为改进组。

1.2.3 监控内容

对在输液时产生的差错进行重点分类: (1) 办公室的转抄医嘱环节和医嘱的核对环节; (2) 配药环节; (3) 执行环节。

1.2.4 监控方法

(1) 护士负责医嘱的转抄和监控查对环节, 并且进行登记。 (2) 配药和执行环节的监控由专业的组长进行负责并且进行登记。 (3) 全面的监控由护士长负责, 每天下午护士长负责大查对和执行之后的汇总工作, 避免出现遗漏现象。

1.3 统计学

(1) 将静脉给药的差错登记表记录好, 每天填写改进组和传统组各项情况, 包括样本数和阳性结果; (2) 比较2组不同环节的阳性结果并统计, 计算不同环节差错率百分比; (3) 统计采用χ2检验。

2 结果

1200例输液执行之中, 传统组600例发生差错52例, 改进组600例, 发生差错25例。

注:经过比较发现传统组和改进组的总体差错率分别为8.4%和4.6%, 差异具有显著统计学意义 (P<0.05)

3 差错分析与对策

3.1 忽视药品质量检查

对仔细检查输液用的药品和溶剂要仔细检查, 发现瓶身或者瓶口有细微的破裂和封口松动, 药液出现混浊, 药液的颜色出现异常, 或者有棉絮状物和异物出现、药瓶的标签模糊甚至标签缺失, 药品限期不清或没有有效期等, 假如以上情况出现药品都不能使用。因为上述情况表明药品是有质量问题的, 应该严禁使用[3]。

3.2 给药剂量不足

操作不当是原因之一, 在进行药品稀释时, 特别是粉针如果在对药品进行溶解稀释时, 假如有特备稀释剂的话就用特备稀释剂进行溶解;要是无特备稀释剂, 一半可以用等渗液体或者葡萄糖注射液代替。溶质大多都有一定溶解度, 如果稀释溶剂的量太少, 那么液体就处于过饱和的状态, 对于溶解这是很不利的, 这时液体可能存在有不溶性的细小结晶。因此稀释剂的量一般要充满安瓿, 一边加一边震荡, 一直到药品完全溶解、溶液澄明为止。一些小剂量包装的药物, 例如低分子肝素钙和促红细胞生长素等, 如果不能完全抽吸就会导致剂量不足。一般在抽吸完毕之后再使用空白溶剂进行药品重复溶解。一些会受到光照影响的药物, 在受到光照时会在一定程度分解, 这些药物在滴注时一定要避光, 在输液时应用遮光袋和避光输液器, 目的是避免药物分解疗效降低, 例如硝普钠和喹诺酮类等。这类要避光的药物还可以适当加量。还有一些药物溶解于溶剂中时性质不稳定发生了降解, 比如罂粟碱溶解于葡萄糖溶液中静置在常温下能观察到乳白色的絮状物, 而且时间越长白色絮状物越多, 温度的升高会使絮状物产生的时间缩短。液体在配制之后不可静置太长时间, 如果时间太长就会使药物之间发生相互作用, 或者药物受到温度和光照等因素的影响而发生分解, 导致有效的药物剂量减少。所以液体应遵守即配即用原则, 让静置时间减少到最短[4]。

3.3 给药时间和间隔不合理

临床上常有一些药物具有时间依赖性而且半衰期只有数个小时每天就给一次药, 此种情况是完全达不到疗效的。一般要推荐一个总剂量再分几次给药。抗菌药物可以分为浓度依赖型和时间依赖型, 类型不同就需要不同的给药方案。药物的半衰期和是否有抗菌药物后效应决定了投药间隔时间和给药的方案。时间依赖型的药物的抗菌效果是由血药浓度大于最低杀菌浓度的时间决定的, 所以投药时要缩短投药的间隔时间。

3.4 其它

喹诺酮类等药物在输注后会引起光敏反应的发生, 在静脉滴注之后要让患者注意避免在阳光下曝晒;在输注有些药物之后患者的尿液会有颜色的变化, 这些情况都要和患者交代清楚。同时还要做好急救工作, 包括药品和器械等。在静脉给药的滴注过程中, 需要注意观察, 如发现意外情况, 就需要及时进行患者的救治处理。

参考文献

[1]蔡卫民.静脉药物配置中心差错分析现代生物医学进展[J].中国现代应用药学, 2009 (10) :46.

[2]袁克俭.品管圈在静脉药物配置中心差错分析与防范中的应用[J].中国现代应用药学, 2011 (5) :89.

[3]许卫民, 吴丽华.静脉药物配置中心160例差错分析及防范措施[J].昆明医学院学报, 2009 (12) :75.

篇9：门诊输液护理差错原因及对策分析

【关键词】门诊输液；护理差错；原因与对策

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0400-02

门诊输液室安置了具有不同疾病的患者，所以输液室患者的数量较多，环境较为嘈杂并且人员的流动性较大，而且输液室的护士还肩负着医院急诊急救的工作，所以输液室的护理差错要比病房多。此研究探讨分析了我院输液室出现的25例护理差错，同时总结了护理的对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院输液室每天平均接收280例患者，从2012年6月至2014年6月我院共发生25例护理差错，其中2012年6月至2013年6月出现15例，2013至7月至2014年6月出现10例。

1.2 方法

分析总结我院近3年输液室出现护理差错的相关资料，统计出现的护理差错类型、护理差错发生的时间，工作年限不同的护士发生护理差错的几率，并分析其原因总结护理对策。

1.3 统计学处理

通过SPSS19.0数据统计软件对得到的数据进行分析，以百分率表示相关计数资料，利用X2检验，P<0.05，差异显著具有统计学意义。

2 结果

本院输液室出现的护理差错主要包括以下类型：医嘱抄写错误、收错药品、提前拔针、加错药、注射错误、换错药以及液体外渗，表1为各类差错发生的情况；25例护理差错中白班时发生15例（60.0%），小夜班出现8例（32.0%），大夜班出现2例（8.0%）；工作年限不同的护士发生护理差错的情况见表2。

3 讨论

3.1 护理差错原因分析

本组调查结果显示：（1）护理差错发生的主要因素为医嘱抄写错误，其占总差错率的24.0%，主要是因为护士在对医嘱的抄写时为认真核对潦草、模糊的字体，没对医嘱中出现的问题及时反映给医生，只是依据自身的经验进行处理；（2）收错药品占16.0%，主要是因为护士对药品核对不够严格，未对医生漏开药、错开药以及药房发错药等情况进行及时的查对，未依据注射单查对收取药物，造成药物少收、错收或多收等情况；（3）25例护理差错中，提前拔针占有5例，其主要原因归于护士的责任心不够强，工作态度不够认真，未对患者的输液卡、瓶签序号以及注射单进行严格的查对，特别是遇到患者急于拔针的情况；（4）加错药多事因为护士没能将全部精力集中在工作上造成，例如将ml错看成mg，还有护士工作能力较低，相关药物知识不足，对药物剂量之间的换算不清楚以及未核对有关药品换了包装剂量等；（5）在输液时会出现两个患者共同用一个输液架的情况，当家属多次催促，造成护士容易忽视对信息的核对，此外，由于患者较多，会出现患者姓名读音类似的情况，这样在较为嘈杂的输液室内就容易导致护患之间呼叫应答误听，进而导致注射错误；（6）换错药主要是因为护士对使用同一种药物的患者未能及时核对其信息，加之患者多次催促造成；（7）体液外渗是由于注射仪器破损，护士未能及时发现导致。统计资料显示，25例差错中，15例（60.0%）发生在白班，8例（32.0%）发生在小也班，2例（8.0%）发生在大夜班，对其原因进行分析，9点至13点为收药、注射、换药和拔针的高峰期，而16点至18点为另一个高峰期，在传统的排班模式中，12点至13点以及17点至20点这两个时间段内仅有3至4名护士值班，同时还要有1至2名护士肩负急救急诊任务，所以人力不够，容易导致疏漏。通过以上分析发现，发生差错的主要原因在于未能严格执行三查七对，而噪杂的环境以及护理人员不足时造成差错的间接原因。

3.2 防范措施

3.2.1 完善规章制度 出现护理差错大多是因为护理人员技术水平低、专业素质不强、责任心不够导致[1]。护理制度和各种操作规程是通过多年的临床经验积累而来，因此在进行各项护理时应严格依据制度和规程，对各项信息进行详细审查，不要依据个人的主观经验行事，严格遵照三查七对。护理管理人员应加强对各项工作的监督和检查，保证各项制度得到落实，另外对护士应加强其职业教育，使其能够严格遵守规章制度处理问题。

3.2.2 科学管理，改善输液室布局 输液室环境较为嘈杂，患者流动性大，有关报道指出，大约有50%以上的患者对治疗环境提出过问题，所以应改善输液室内的布局，依据患者的需求，安排合理的床位，实施科学管理，将患者按照不同类型进行分类治疗，也便于医护人员观察、治疗，在输液室内配备电脑，方便医生规范的输入相关信息，也利于护理抄写，减少差错的发生率[2]。

3.2.3 加强风险管理 护理部门应不断加强安全意识教育，定期学习和检验，以便及时发现相关问题，提出解决方案，进而消除安全隐患。建立较为完善的输液、信息查对流程，监督护士的执行情况；从细节入手，对各种护理操作进行规范，将隐患消除在源头。同时加强护士的学习能力，让其在不断的实践、监督、检验中强化各种流程，从而能娴熟的掌握各种技巧，提升自身的工作信心。

3.2.4 合理分配工作人员 发生护理差错与传统的排班模式有一定的关系，护理管理人员应根据各部门的工作特点，合理的分配人力资源，在工作的高峰期应加派护士，而在收药、加药等关键岗位应安排工作认真、责任心强、经验丰富的护士，以防差错的发生[3]。

3.2.5 加强护士思想教育和业务培训 培养护士养成良好的职业责任感以及较好的思维方式，拋弃固有的惯性思维，学会聚精会神、排除外界环境干扰。通过高年资护士言行举止带动和感染年轻的护士。加强带教培训，通过优秀带教老师的培训不断的增强护士的工作能力。

参考文献

[1]秦桂林，张婷婷，张蓉，丁桂菊，王迎霜. 儿科门诊输液室新上岗护士护理差错原因调查及对策[J]. 中国误诊学杂志，2011，08：2010-2011.

[2]张淑秀. 社区门诊输液的护理安全隐患及防范措施[J]. 中国继续医学教育，2014，07：132-133.