护理差错事故原因分析

2022-12-13

第一篇：护理差错事故原因分析

护理差错事故的原因及防范措施

护理差错事故是直接影响医疗质量和护理质量的因素之一，可以危及病人的人身安全，甚至造成不良后果。原因虽是多方面的，但人为的因素是主要的。护理人员每天要完成大量的基础护理技术操作，将各种具体的医疗指示及处置落实到患者身上，可以说患者每天24小时都可能在护理人员的监督下接受观察和治疗。因此，护理人员的医疗行为较医生更为具体和深入，所反映的效果也更为直接和鲜明。这就要求护理人员有高度的责任感，熟练的护理技术，考虑事情要更加周密细心。但是，在临床护理实际工作中，护理差错事故又时有发生，如错药名，错床号，错时间，错用法，错操作，打错针，输错液，漏治疗，凭印象治疗及交接不清等。这些差错都不同程度地影响和延误治疗计划，轻则影响患者治疗，增加不必要的痛苦和经济负担，重则造成医疗事故。为了吸取教训，总结经验，提高医疗护理质量，现将导致差错事故的原因与防范措施谈点见解。

差错原因

情绪不稳定：由于各种因素而影响情绪，例如因家庭、婚姻、经济及人际关系等。加之护理人员绝大多数是女同志等因素均可引起情绪的波动。又如夫妻感情破裂，家庭不和，失意，经济拮据，人际关系紧张，亲人生病，家务事繁忙或自己遭到不幸均可使情绪不稳定、消沉。若缺乏自我调节的心理平衡能力，在工作中心事重重、精神萎靡、精力不集中，常引起差错事故发生。

工作繁忙及疲劳：工作繁忙时过多地信息一并反映到大脑以致出现应接不暇，使感觉器和分析器的活动发生错觉。对自己工作不能做到心中有数，未按轻重缓急进行合理安排工作，工作中显得手忙脚乱。另外，当疲劳时人体的内环境造成活动紊乱不协调，已出现感觉不灵敏和分辨能力差。这种情况占差错事故的比例也相当高。

缺乏责任感：少数护理人员对自己所肩负的职责工作性质没有正确的认识，缺乏责任感。不能够安心本职工作，对自己的工作缺乏热情。

规章制度执行不妥：工作中想当然，凭印象行事，不严格执行“查对制度”。如转换医嘱时“2次/日”转成“3次/日”，将1床药物转在2床治疗单上等。

擅离工作岗位，对患者急救失控：有时个别护理人员对岗位责任心不强、消极工作、工作中执行不认真，对工作马马虎虎，常见在职不在岗的状态。如有的护士，接班时未做床前接班，接班后也末及时巡视病房，对患者病情观察处理不及时，以致发生意外，引起医疗纠分。这是由于未严格履行岗位职责，更换班时显现失控而造成。

注意力不集中：思想分散或个人家庭所造成的原因，或亲友来访等外界因素的干扰，致使注意力分散，有的急于下班，接夜班马虎出现差错。

防范措施

加强护理职业道德教育：加强护理职业道德教育，提供优良护理职业道德，是防止差错事故的前提。护理人员要关心自己的病人，热爱本职工作，对工作极端负责，严格遵守操作

规程，养成认真、细致，讲究护理质量，养成实事求是的工作作风，全心全意为患者服务的精神。

克服心理定式和习性心理：在工作中特别警惕其发生消极影响，任何时候都切记查对制度，培养发现自己工作中存在问题的能力，养成良好习惯，按照护理工作操作规范执行，切忌凭经验印象办事。

严肃对待差错事故：差错和事故一旦发生，护士必须有忠诚老实的心态和无私的精神，正视问题、解决问题。分清责任，及时采取有效措施，吸取教训，提高道德水平，业务水平和政策水平。不隐瞒真相，即不夸大也不缩小，不推卸责任，以患者的健康利益为主，主动协助有关人员查找和分析错误减少损失挽回影响，不攻击和袒护当事人。做到问题不查清不放过，本人得不到教育不放过，没有改进措施不放过。

预防护理差错发生须具备3个要素：①工作要严谨。正确处理好工作与学习生活及家庭矛盾等方面关系，不带情绪上班。在其位尽其职，始终保持一丝不苟的工作作风。②技术要熟练。要钻研业务，掌握本科的特点，病情及常用药物知识。③执行规章制度要严格。严格执行操作程序，做到诚心、精心、细心、有心、耐心。

加强管理，警钟长鸣，防微杜渐，增强责任感：①严格考核按职上岗：《护士管理办法》

第19条未经职业考核及注册者，不得从事护理工作。②建立健全护理工作中的各项规章制度，严格监督和检查各项制度及技术操作规章的执行情况。对容易发生差错事故的环节进行监控，以消除隐患。③加强医德医风教育：树立一切以病人的中心，对病人高度负责的思想，提高护理人员的思想道德水平。④加强护理人员的业务水平，提高护理人员的综合素质，以适应现代医疗技术发展的需要。不断提高医疗技术水平和服务质量。将医疗事故或医疗差错的发生降到最低限度。⑤护理部门应积极配合倡议本单位领导高度重视本单位的法制建设，坚定不移地走“以法治院”的道路。必须加强对医护人员的普法宣传教育，提高医护人员的法律意识，使医护人员充分认识到在新的形势下，医疗职业风险越来越大，医疗工作也应当走法律程序。这样既可保护患者的利益，可有效地保护医护人员的利益。

讨论

随着社会的进步和生活、文化水平的提高，人们不但对医疗护理的质量及安全提出了越来越高的要求，其法律观念、经济意识和自我保护意识不断增强，同时医学科学也不断发展各种侵入性操作，疑难大手术越来越多，护理工作的任务艰巨而且责任重大，但是由于医学发展水平的限制，业务技术水平、个体思维判断水平及道德水平的差异，医疗事故和护理纠纷的发生往往是不可能完全避免的。学习相关法律知识，增强法制观念是非常必要的。这是护生适应临床护理工作，确保医疗护理安全的基础。

综上所述，护理差错是可以预防的，关键就是让护士提高认识：差错是影响医疗质量中的重要因素，也是关系到病人痛苦和生命安危的大事。因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，加强学习，及时总结经验教训，严防差错事故的发射，保证医疗护理质量，保证病人身体健康和生命安全。

第二篇：护理差错事故相关因素分析与应对策略[1]

低年资护士出现护理缺陷护理差错事故

相关因素分析与应对策略

护理缺陷是指护士在护理工作中出现的不足、差错及事故。临床护理工作中，有可能发生护理缺陷的环节很多，针对性的防范措施就显得非常重要。护理差错事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律，行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范,常规，过失造成患者人身损害的事故。它是关系着患者疾苦和生命安危的大事，对维护医院秩序和社会安定都有着重要的意义。

一、护理缺陷及护理差错事故相关因素

(一)主观因素：从高危意识上看主观意识过强极易导致差错的发生;安全意识淡薄者，不能时刻注意采取有效的防范措施;法制观念不强，不能约束和规范自己的护理行为，责任心不强，如查对不严造成打错针、发错药;因交接班不严，不能按时巡视病房;观察病情不细等致，病情突变不知;因漫不经心的工作态度造成程度不一的护理纠纷。

1、年资高护士丰富的工作经验有利于工作的开展，但是也正因为工作时间长，才会导致一些护理差错事故。由于工作时间长，一

些工作思路形成定式，由于长时间没有发生过护理差错事故，医疗差错的风险意识降低。过分相信自己，凭“想当然”办事，而张冠李戴，出现差错;随着护理科学的进步，资历老的护士在新知识新业务的接受比较慢，容易发生由于新的知识匮乏导致的医疗差错事故。

2、年轻护士：年轻护士多包括：新入职护士、刚轮科护士、进修护士、实习生。年轻护士精力充沛、朝气蓬勃，是护理工作中的新生力量，但由于工作时间短，受工作经验少、操作不熟练、思维活跃等因素影响，发生差错事故的几率较大，从差错事故发生比例来看，年轻护士所占比例明显高于年资高的护士。

(二)客观因素

1、由于临床一线护理人员配备不足，导致护理人员长期超负荷工作，工作压力过大，工作繁忙、使身心疲惫，有研究表明：过度紧张使护士身心、免疫系统受到影响，工作质量降低，发生差错事故的几率增加。

2、专业知识不牢，技术不精在做治疗护理过程中，因自身业务素养的技能不佳而引起病人及家属的不满，对病人家属的询问无法作出适当的解答，给病人及家属造成不良的印象，甚至认为不负责任，无安全感 .

3、当今社会仍有大多数人对护理行业存在偏见，使护理的劳动价值得不到承认的尊重，进而体现不到自我价值的

实现。临床低年资护士现状：一是低年资护士业务素质和能力有所下降;由于实际工作中护理操作与教科书理论知识相差较大，低年资护士的业务水平以及个人能力参差不齐，因而工作经验少的低年资护士难以在短时间内完全掌握。二是低年资护士技术操作不熟练。主要表现为刚独立工作的护士，不能掌握有效的动脉穿刺能临床工作的方法和技巧，如血容量不足，血管难找的病人，不能准确定位而出现多次穿刺血管，或静脉血与动脉血分不清;三是责任心不强，不认真执行查对制度。由于工作不认真，责任心不强，不严格执行“三查七对”引起，特别是早晨的集体静脉采血，由于时间集中，过程短，检查的项目多，如果护士不能高度集中精力，稍有疏忽就会出现失误;四是操作时间集中、短，护士工作量大。住院病人绝大多数的血液标本采集要求是在晨起空腹进行，因此，除急诊血液化验的标本外，我们医院的住院病人静脉血液采集时间安排在早晨06：00～07：00时间段内，而早晨的值班护士只有一人，在新收病人多的情况下，每个病区的护士要为10个以上的病人静脉采血，而每个病人的化验项目都在2项以上，少则使用一条真空管，多数使用5～6条真空管，这就要求护士在较短的时间内，集中精力，迅速完成采血工作，然后赶在08：00交接班前完成病人的生命体征监测、记录、病历书写、时间性治疗等工作。每个护士都知道，大夜班交接班前是护理工作最繁忙、心理

压力最大的时间段，新护士在这段时间压力更大，差错的发生率也随着护理工作量的增大成正比升高。

二、应对护理差错事故一是建立完善的制度宣贯。学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。学习医疗事故处理条例，了解患者的权利，自己的权利，有据可依，有法可循，建立完善的违规操作奖惩制度，定期的对护理人员进行规章制度宣贯，提高护理人员的差错事故风险意识。避免侥幸心理，使“警钟长鸣”。二是提高护士专业理论知识和操作技能。培养护理人员良好的工作习惯。定期组织业务学习和选派骨干人员到上级医院学习新技术、新业务，并在科室推广使用。不定期考核操作技术，让其进一步强化掌握。明确急救药械责任人，随时补差，让其处于随时能用的完备状态。对急救技术实施先培训后考核，必须人人过关，一步到位，督促护士逐步完善自我，对其仪表仪容、言行举止等进行规范培训练习，提高其业务水平和综合素质。随着护理科学的发展，一些新的护理理念、护理模式和新业务、新技术相继应用于临床，这些都对护理的基础知识和基本技能提出了更高、更新的要求。定期进行护理技能考评与基础护理知识培训。强化年轻护士的培训及继续教育工作，鼓励护士参加各种形式的学习班或讲座，参加各种继续教育如成人继续教

育、自学考试等，定期关注国家护理科学的发展。跟上护理科学的步伐。鼓励护理人员开展护理科研，养成分析护理问题、解决护理问题的能力;严格训练基础护理技术操作，考察基础理论知识，严格完善、落实护理规章;定期对每位护士进行理论及专业技术考核，以提高护士的专业素质。降低因为业务水平不够引起的护理差错事故。三是重视严格科学的护理质量管理。护理质量管理是病区护理管理的核心，经过长期的实践已经总结出了一套科学的护理质量管理制度，质量控制系统和护理质量评价指标。严格执行质量管理制度，落实到每个环节，而不只是停留在形式上，就能大幅度提升护理质量，从而减少护理差错事故的发生。四是加强护士职业道德的教育。由于护理工作的神圣性和护理操作的独立性，要求护士必须有良好的慎独修养和高尚的职业道德修养。这不仅是护士从事护理工作的基本条件，也是防范护理差错事故发生的先决条件，没有为人类健康事业敬业奉献精神的护士是很难真正做好护理工作的，因此加强护士职业道德教育是尤为重要的，通过完善规章制度和加强护理管理的约束作用，把良好的职业道德体现在工作的各个环节，把安全责任落实到每位护士身上，不留漏洞和隐患。五是公开护理差错，让所有护士吸取教训。鼓励科室将差错上报，目的不是为了处罚当事护士，而是从中分析在管理和工作流程中的漏洞，找出原因，制定新的工作方法，防止以后其他人不

再犯类似的错误。病区每月召开护理风险会议，对本月中发生的护理差错、缺陷进行总结、原因分析、讨论，订出改进措施，并进行效果评价，不断改进护理工作。六是多关心低年资护士。增加科室内的交流和沟通，带教和护士长应随时了解和掌握新护士的思想动态，及时了解他们情绪波动的原因，给予指导和帮助。总之，减少护理差错和事故是医院的一项重要工程，也是护理管理者追求的目标，而低年资护士是医院的未来，在工作经验不丰富，工作量大的情况下，有可能出现一些差错，我们应该爱护她们，通过教育与培训，把她们培养成为一名合格的护士。

第三篇：护理差错事故防范措施

1、严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得随意脱岗。

2、进行各项护理操作需履行告之程序。

3、按护理级别巡视，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理文件。

4、严格执行护理常规和各项操作规程，必须执行三查七对制度，防止意外发生。

5、病房药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

6、对停药、改药、出院、转出患者及时办理停药、改药、退药等手续。

7、出现护理差错或投诉，及时上报科室领导及护理部。

8、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉掌握各种抢救仪器的使用方法。

9、按规定认真交接班，危重患者、新患者、手术、特殊检查及突然发生病情变化的患者要重点交接班。

10、严格一次性医疗用品的管理、使用和处理，防止再次污染及交叉感染。

11、专科做好相关人员培训并登记记录制定护理常规，报护理部审批、备案后遵照执行。

第四篇：护理差错事故的预防

【摘要】护理差错是医务人员在诊疗护理过程中的过失或疏忽，给患者带来或轻或重的伤害和痛苦，影响其治疗甚至生命。近年来医疗纠纷的发生率呈逐年上升现象, 作为一名护理管理者,结合我们所学的护理管理知识如何有效降低护理差错成为医护人员关注的焦点，现总结如下,

【关键词】护理差错的原因分析预防护理差错事故的措施

护理差错事故的预防

护理差错是指诊疗护理工作中，因为医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。

护理差错事故的管理对病人安全至关重要。如何减少或控制护理差错事故是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。对差错事故如何进行管理，取决于人们对差错原因的认识方法。

一、

发生差错的主要原因有4个方面：

(一)责任因素

责任心不强，擅离职守、工作粗疏、工作中思想不集中，延误治疗护理;主观臆断，凭印象工作。

(二)管理因素

不严格执行规章制度和操作规程;分级护理制度不落实，不按规定巡视病房，护理不到位;交接班制度不落实，交接不严不清、不进行床旁交接;查对制度不落实，不执行“三查七对”，每班小查对，每周大查对;不认真执行消毒隔离制度和无菌操作规程;规章制度不健全，各级、各班职责不明确，监控措施不得力;工作安排不合理，科室协调配合不够;工作环境不安静，注意力分散;使用器材、药品放置位置不固定;实习生带教安排不当，要求不严放手放眼。

(三)技术因素

业务水平差，技术不熟练，盲目操作，护理不当。

(四)心理生理因素

工作繁忙，注意力不集中;外来干扰，影响工作效率;情绪不稳定，对信息处理不灵敏，不及时准确;身体不适或过度疲劳，失误概率增高;人际关系处于对立情绪，造成逆反心理时发生差错的最大隐患。

二、

差错事故要以预防为主，杜绝在差错发生之前。要加强“零缺陷”管理，提高质量，确保病人安全。

(一)加强思想教育

1、加强各级护理人员护理安全教育，强调安全护理，做到警钟长鸣。

2、巩固专业思想，热爱护理专业，安心工作，提倡奉献精神。

3、加强医德医风教育，巩固树立为病人服务的思想，严肃认真的工作态度，一丝不苟的科学作风。

4、熟悉相关法律、法规，自觉执行各项规章制度好操作规程。

(二)严格差错报告制度

严格差错标准，建立差错、不良事件上报、登记、讨论、分析制度，及时吸取教训，提出整改措施。

(三)严格执行各项核心制度

1、履行岗位职责，在岗在位，忠于职守。

2、严格执行交接班制度。

(1)“七清”指交清、听清、问清、答清、写清、看清、接清

(2)交接班要做到“四看””、“五查”、“一巡视”

“四看”：看交班报告本、看记事黑板、看治疗台、看危重护理记录

“五查”：查新入院病人的处理是否妥善;

查病情有特殊变化是否及时处理;

查手术病人准备是否完善;

查危重瘫痪病人皮肤是否清洁完整，床单是否平整干燥;

查术后病人术口敷料是否渗血，是否排尿，引流管是否通畅。

“一巡视”：对新入、重危、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。

护理工作是整个医疗工作的重要组成部分，护理工作范围广、工作环节多，操作具体，可能发生差错事故的机会较多，抓紧护理差错事故的预防工作，可以防微杜渐，对预防事故的发生有重要作用。加强护理质量管理是防范护理差错的重要环节。加强护理管理职能，制定防范措施。

护士长的管理：(1)护士长对每位护士应严格要求、严格管理，加强监督各班护士所完成的治疗及护理情况，每日深入病房了解患者对护士工作的反馈。(2)督促护士加强工作责任心，改进态度，严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防缺陷、事故，纠纷的发生。(3)随时掌握急、危、重患者的病情变化及护理计划情况，参加并指导危、重、大手术及抢救患者的护理。(4)定期召开工休座谈会。听取患者对医护护理及饮食等方面的意见，研究及改进病房管理工作。(5)及时了解掌握护理工作中不足之处，可能出现的护理缺陷、差错，从发现问题到及时纠正，提出防范措施，到纠正后情况再查，做到环环相扣，严密有度，奖罚分明。

护理部的管理：(1)护理部设立护理检查小组每月定期到临床科室检查护士工作情况，及时了解反馈不足之处，以利于改进工作方法，并确保护理安全。(2)设立差错事故防范小组，要定期进行防止差错事故的调查分析。(3)对护士进行防止差错事故的调查分析。(4)从差错的角度来分析、讨论、借鉴，并及时通报、批评教育。(5)召开护理安全工作会议。

参考文献:护理管理学教材