第一篇：人为差错范文
人为差错事故分析研究
前言：
墨菲定理：凡是有可能出错的地方，就一定会有人出错，而且是以最坏的方式，发生在最不利时机。研究人为因素，是为了制定或采取一系列正确有交往的措施和手段，防止人的行为错误，进而达到防止人为差错发生。
人为差错可以分为显性差错和隐性差错二类: 显性差错，是指从其结果立刻就可得出发生了差错的结论。第一线操作人员的差错属于这一类。所谓隐性差错，是指因其结果不会立刻显示出不良影响，因而不知道已出现了差错的情况。与系统的设计和管理工作有关的差错就属于这一类。设计者和组织管理者的判断错误，很少能马上在当场显现出来，它在包括组织在内的整个系统中作为潜在差错存在着。某一时刻，当其突然与其它因素相结合，才能明显地表现出来，引起重大事故。这种情况是常有的。换言之，所谓隐性差错就是组织和管理的差错，只要是人在进行管理，这种差错就难以避免。
隐性差错和显性差错的关系中可引伸出防止差错的方法论，即绘出了差错4个反馈环节。第一个环节过去一直在使用的发生了重大事故和事故征候时，采取防止再发生对策的环节。不仅能够防止已发生的大事故再次发生，而且能够在大事故发生之前制定防患于未然的办法。例如，可以从连事故征候都算不上的不安全行为中思考防止的办法，还可以从不安全行为的征兆和中间管理不恰当中探讨防止发生事故的办法，而且也还可以通过审议标准方针的决定等(例如有关安全的方针和组织方式)，做到防患于未然。
人因事故的危害性和严重性：
大规模﹑现代化的人—机系统为我们带来了巨大的经济效益，也是深刻地改变了人们的工作方式。虽然这样的系统满足人的舒适性需求，但
是这样的系统一旦发生事故，则是可能导致社会的巨大灾难，如三哩岛核电站事故，印度博帕尔化工厂毒气泄漏，切尔诺贝利核电站事故等等。这样的系统安全不仅取决于它自身的技术水平，还极大地取决于它与人和环境的协调程度。尽管这样的系统的自动化程度提高了，但归根结底还是要人来控制操作。因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。已有研究表明，人为差错率大约为1/100～1/1000，若保障设备操作失误的可能性为1/500，若保障人员相互检查提醒，同类的错误将降到1/250000。
据E.Hollnagel 1998年统计显示，从20世纪60到90年代，在所有工业事故中包含人因失误的事故从20%扩大到80%以上，。特别是许多重大事故的原因几乎均源于人的因素。这些事故不仅造成人类生命财产，生存环境的巨大灾难，而且给社会发展带来了极大的负面影响。
事故原因分析：
随着技术进步，系统整体安全程度不断得到提高，虽然系统的事故率也呈下降趋势，但是系统事故中，人因差错事故所占的比例反而呈上升趋势。技术的进步并没有使人因差错事故的相对数量得到减少。
1993年2月在洛杉矶机场发生的撞机事故中，管制员忘记了在跑道上待命的西方航空公司的飞机，而给予了合众国航空公司(US航空)的飞机在该跑道上着陆的许可，以致造成了两机相撞的事故，出现了重大伤亡。
美国国家运输安全委员会在这起事故的调查报告中作出了下述结论：“事故的可能原因是洛杉矶机场管制当局的管理工作没有采用与国家标准中规定的相同的信息处理办法;FAA中央管制当局没有对机场管理当局的管理工作进行适当的监督指导。”由于这些原因，洛杉矶机场管制塔台2号航站区域的管制，未能实施对交通情况的正确保障，终于发出了不适当的出港许可，形成了合众国航空公司的飞机相撞的外部环境。经常说，航空事故中70%是人为因素引起的，详细研究一下以往的资料
就会明白70%这一数字是和飞行员的错误相联系的。再看看剩下的30%，有设备故障，设计错误、制造错误、管制错误等等，这些都和人为因素息息相关，追究下去的话，在某种意义上也可以说：“事故100%与人为因素有关。”
目前虽已经有很多“自动化系统”甚至“智能系统”广泛应用于各行各业，但各类人因差错事故还是频繁发生。综合上述事件，纵观我国近年来的各类事故，究其原因： 1.缺乏应有的安全技术知识
事故责任者对所操作的工程机械设备的安全操作规程不熟悉，产生误操作，忽视安全和警告;私自拆除安全装置，使用不安全设备;由于经验不足，在紧急情况下缺乏应急能力;对可能发生的事故完全无知等等。例如用手清除切屑;不用夹具固定、用手拿工件进行机加工;清理旋转中的部件，在吊物下行走、停留等。
对此我们要加强安全基础教育，提高职工的安全知识水平， 加强对事故的预见、防范和应急能力。未经培训者不准上岗，特种作业操作手必须持证上岗。非本机操作人员未经批准，严禁乱动机械。 2.侥幸心理或冒险心理
机械设备安全事故统计资料表明，越是危险性大的场合越不容易出事故，而事故发生可能性小的场合反而容易出事故。这是因为危险性大人们思想高度重视。如酒后作业，违章操作，带电作业，不停机维护，不带防护用品等，并不一定每次都发生事故，使人的警惕性放松。相反，严格按照操作规程作业，遵守劳动纪律，不但人的行为受到约束， 还增加了一些麻烦，于是经常有人抱着侥幸心理违章作业，一次得逞，胆子越来越大，终至酿成机械安全事故。
加强安全检查和监督力度，严格遵守操作规程，加强遵守劳动纪律，经常进行安全培训，做到班前讲安全、班中检查安全、 班后总结安全。提高职工安全意识，减少事故发生。
3.人们主观预见能力的局限性
人们对机械安全事故的发生采取了种种预防措施，一般常规的机械设备及作业项目都有详尽的操作规程，这对防止机械安全事故的发生起到了决定性的作用。但事实表明，人们如何周密地事先预测筹划，人们的主观预见能力还是有一定的局限性，常常等到某一机械安全事故发生后才会发现原来恰恰在没有预想到的地方发生了事故，有的事故甚至在事故发生以后都一时找不出原因来。
我们要通过学习增加知识，多进行案例分析，及时总结经验，逐步修订、补充、完善安全操作规程，防止类似的机械安全事故的发生。 4.人的精神状况可能出现的疏漏
从生理上讲，即使在安全正常的情况下，人的神经机能也不可能持久地保持高度的集中，很可能在某个时刻出现某些疏漏。再加上有时的困倦、疲劳，健康状况不良，情绪低落、思想不集中、麻痹等原因，使人出现疏漏的可能性大大增加。在高度快速节奏的现代工程机械作业中，这样的疏漏是很容易发生安全事故的。
对此我们要经常了解职工身体及精神状况，及时调整，让职工在最佳状态下工作。另外增加安全设施，即使产生误操作也不会造成事故的发生。例如电器互锁和急停按钮的使用等。 5.其他人为原因
造成机械安全事故的其他主观原因还有安全规章制度不健全，劳动纪律松弛，对安全管理工作漠不关心，思想上不重视，责任心不强，设备检查不细致，相互之间配合不协调等。
人为差错事故的预防：
在各类生活生产活动中，安全极为重要，关系着国家和人民生命财产。因此必须贯彻“安全第一，以 人为本”和“安全第一，预防为主”的方针。据日本劳动科学研究所的调查，由于操作者本人不注意而造成的机械安全事故要占 事故总数的88%，客观原因而造成的事故只占9%，
其余2%为不 可抗拒的原因，事故原因不明者只占1%。由此可见，工程机械安 全事故中的97%是可以采取预防措施的。
重视操作人员的素质与能力的培训,强化人员培训，提高章法意识，提高操作技能，提高预测风险的能力，是防止人为差错的有效措施。培训的重点是上岗资格(取得各种上岗证和执照)和“应知、应会”。笔者认为应围绕安全秤和经营活动而获取“上岗证书”和“实实在在的应知、应会”。 管理者要充分应用典型安全分析、典型安全教学，开展抗击人为差错风险的能力。
工作者是人而不是神，人就有犯错误的可能，但不能使错误发展成为灾难性错误要建立健全规章制度和标准操作程序，充分利用工作程序和检查工作等控制手段，防止人为差错的发生，并在实践中狠抓落实，使每一个员工有所遵循，在一个规范有序的安全环境下工作。管理者要充分应用典型安全分析、典型安全教学，开展抗击人为差错风险的能力。 在规章允许的范围内采取必要的防差错措施。 对任何人为差错都应重视。依据“海恩法则”事件 差错事故征候事故，按宝塔形分布，事故往往是由许多差错累积形成。千万不要忽略小的差错。这会对以后的工作留下无穷的隐患 发生了差错但未酿成后果或后果小而不以为然。热衷于“摆平”、“搞定”。而不认真吸取教训，这是十分有害的两种倾向。当发生了重大事故再来重视，为时已晚，且其代价也实在太昂贵了。
“不能要求人为差错为零，只能通过防止差错和制定容错措施来控制差错。”
结语：
我们从从业人员的角度来看人为差错，近年来发生众多起事故不是他们不会干造成的，主要是他们操纵失误或决策错误，缺乏位置意识和高度意识，疏忽或判断失误，违章违规，各种紧急情况处置不当造成的。即都是人为因素造成的。
保证各类安全的关键就在于“人”。每个成员都有着不可推卸的责任。所
以，我们要充分认识人为因素在各类安全中的决定作用，进一步学习了解与自己构成界面的其它因素的局限，不断完善提高自身在本职专业的相关知识和能力素质，做到合理的应用各种硬件和软件，处置好与环境以及与他人之间的关系，运用各种科学方法，努力避免人为差错和及时纠正错误，不断提高各类的安全保障能力，实现保障各类安全的目的。
第二篇：用药差错和用药差错报告
写在课前的话
用药差错(Medication error，ME)是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方;医嘱传达;产品标签，预包装及命名;混合;配药;发药;给药;教育;监测及使用。本课件详细介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，旨在为临床起一定的指导作用。
一、相关术语
用药差错( Medication error ， ME) 是指 在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。与药物不良反应不同，药物的不良反应是药品本身的属性，在很大程度上往往是不可避免的。而用药差错实际上是可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统 . 包括：处方;医嘱传达;产品标签，预包装及命名;混合;配药;发药;给药;教育;监测及使用。
差错隐患是指潜在的用药差错 ( Near misses )，具体是指 在处方、配药或准备用药的过程中，在实际给药之前，由其他医务人员或患者查出并纠正的错误。
用药差错(ME)和药物不良反应(ADR)有哪些区别?
二、用药差错(ME)和药物不良反应(ADR) 的区别
用药差错(ME)和药物不良反应(ADR) 之间的区别如下。从危害程度上来说他们俩的危害程度都是可以很轻，也可以非常严重，甚至导致患者死亡。从隐匿程度来说，不良反应的隐匿程度跟用药差错相比相对比较低。很多不良反应说明书上，或有文件报道，当患者出现异常状况根据说明书的信息或文献报导，可以大致判断与药物的相关性，用药差错隐匿程度相对较高，这与文化差异或医院环境设施有关系，发生差错的当事人往往不愿意承认发生错误。从发生频率上来说那药物不良反应相对较高，特别是一般常见的不良反应。如消化道的，皮肤较为常见。用药差错发生频率如在制度较严格，工作流程，人员分配较合理的机构里发生频率低，但这与医院环境相关的，但到底应该低到什么程度，不同医疗机构发生频率有什么差别，实际还是不清楚，这种数据，也非常难以得到。责任关联方面，药品不良反应是药品本身的自然属性，与医务人员关联不大，而用药差错是一个可以避免的不良事件，与某些个人的责任关系就会较密切。跟文化的关系，不良反应与医院里面用药安全文化没有太大关系，而用药差错与医院用药安全文化关联性就非常高，医院要想建立一个好的用药差错报告系统，必须要有一个好的用药安全文化，用药差错不是某个人的问题，也不是某个环节问题，而是整个用药系统的问题。我们要形成整个医院文化氛围。药物不良反应报告是有制度保障的，我们国家有药品不良反报告和管理应办法，而用药差错目前他的报告是没有制度保障的。药品不良反应 ADR 整个系统建立较早，报告系统相对完善，而用药差错报告系统在我国家尚未建立，其他一些发达国家有差错报告系统。
2009 年卫生部中国医院协会提出的患者安全目标里提出了 主动报告医疗安全(不良)事件的规定，这其中 包括用药差错事件。
2009 年患者安全目标具体规定如下： 目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性;目标
二、提高用药安全;目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱;目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误;目标
五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求;目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度;目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生;目标
八、防范与减少患者压疮发生;目标
九、主动报告医疗安全(不良)事件;目标
十、鼓励患者参与医疗安全。
三、用药安全理念 戴维德 U 先生提到， 旧的用药安全理念认为医疗工作者被认为是完美的;只有当人们做错事时才会有坏的结果;人或机构出现失败是不好的;责备和惩罚足以促使人更谨慎;只要我们更加努力地工作，事情就会变好。而新的用药安全理念认为在一个复杂的系统里，错误的风险是其固有的;风险总是在不断地出现;不是所有的危险都是可预知的;人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误;系统也是容易犯错误的;更重视改变系统而不是改变个人。
用药差错(ME)会发生在哪些环节?
四、用药差错发生的环节
用药差错实际上在开处方到调配处方到用药整个过程当中都可能会发生。 开具处方这个环节占用药差错的 39% ，其中 48% 可以避免。转录处方占用药差错的 12% ，其中 33% 可以避免。调配处方占用药差错的 11% ，其中 34% 可以避免。给药占用药差错的 38% ，其中仅有 2% 可以避免。 可以看到越早越上流的环节，可以避免的差错越多。
五、用药差错的种类
包括处方差错;给药时间差错;剂量差错;药品制备差错;给药技术差错;监测差错;依从性差错。
处方差错是指执业医师或其他合法的处方者在开处方时药物选择错误(根据适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有的药物治疗及其它因素)，错误的剂量，错误的剂型，错误的给药量，错误的给药途径，错误的浓度，错误的给药速率，或指导用药错误，难于辨认的处方或医嘱单等导致用药差错，累及患者。如患者上感病毒感染，医生处方抗菌药，这是错误选择。患者本身是血小板减少患者，处方用药却为相对较容易引起血小板减少的药物，说明书血小板减少症对该药物是禁忌症。哮喘的患者，用非甾体抗炎药诱发哮喘等均属于此类错误。
遗漏差错是指在按计划给予患者下一个剂量之前，遗漏此次给药剂量。
给药时间差错是指根据给药方案，没有在事先预定好的给药间隔给药。如 8 小时吃一次的药，没有按照 8 小时一次给。
剂量差错是指在根据处方剂量给药时，给予患者过低或过高的剂量，或重复给药。例如：给予患者的药物剂量之外，又多给一次或多次药。
药品制备差错是指给药前，没有正确的制备药品。如一些儿童用药需制成粉末，但如药本来是跨控释制剂，磨碎了就属于药品制备差错。
给药技术差错是指给药程序或技术不正确，例如：错误的给药途径 / 部位或给药速率。 监测差错是指没有对处方给药方案的合理性进行审核，没有及时检查到其中的问题，或没有运用正确的临床或实验室指标对药物治疗的反应进行评估。 我们在用药过程中应对患者的疗效和不良反应进行监测。如患者可能因为药物导致肝功能受损，就应该定期监测肝功能，如没有这样作，就属于监测差错。
依从性差错是指患者没有依照处方进行用药。
六、用药差错分级
差错分级 是根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度而分为 9 级 (A—I) ，其中 A 级无损害， B ～ H 级有损害， I 级死亡。
A 级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。 B 级差错：差错未累及患者。 C 级差错：未使患者受损。
D 级差错：未使患者受损，但需进行监测。 E 级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F 级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时问。 G 级差错：造成患者永久损害。
H 级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I 级差错：造成患者死亡。
环境或事件有可能造成差错的发生属于()
A. A 级差错 B. B 级差错 C. C 级差错 D. D 级差错
正确答案：A
解析：A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。B级差错：差错未累及患者。C级差错：未使患者受损。D级差错：未使患者受损，但需进行监测。
七、报告用药差错的原因
图1
图 1 所示为 一个叫瑞士奶酪模型。这个模型最早由航空领域提出来，用来防范航空风险。黄色有洞的地方是一块一块黄色的奶酪。每一款奶酪上面都有些洞，用药风险从奶酪洞里穿过，恰好每一块奶酪洞都没有挡住用药差错，最后就会造成一些不良后果。 这个模型也代表我们非常复杂的医疗系统，任何系统不会是完美的，可能存在着这样那样的漏洞，如果这些漏洞恰好在某一个时期某一个节点都吻合到一起，就会导致用药差错不可避免的发生。通过报告用药差错和差错隐患，即使发现用药系统中存在的漏洞，及时加以纠正和改进，以避免类似的错误再次发生，保证用药安全。
八、用药差错报告系统的特点
一个好的用药差错报告系统应该有三个特点。第一，信任。让报告者能充分的信任这个系统。 第二，保密。要对报告者的信息进行保密。第三，简单明了，如果系统过于复杂，可能会出现不愿意报的情况。
1 、信任
用药差错报告系统必须赢得报告者的信任，并且证明该系统可以消除报告者的顾虑。这个系统需要一种文化，在这种文化中，报告人应感到有安全的保障，不必担心发生差错后被不公平的评判或处罚。
2 、保密
系统必须对报告者的身份、差错涉及的人员以及事件的地点保密，以保护报告者的利益，避免受到不当的困扰。
3 、简单明了
接到报告的人必须注意报告的格式和长度;对事件的叙述性描述应当把重点放在事件的细节，应当简要而真实，不非难，不责备。
此外差错报告系统还有一个特点是反馈。对报告者来说，最大的回馈是他们所报告的事件引起了有效的行动，加强了患者和工作人员的安全。系统必须对报告做出积极、快速、有效的反馈，应让报告者知道，他们的报告提醒了更多的医务人员，正被用于改善制度和流程。
九、用药差错报告系统的责任与义务
强调报告的责任。系统必须建立机制，辅导新员工关于差错报告流程的知识。另外，应当通过在所有的职位描述和绩效评估中提出对于报告的明确义务，向全体员工强调报告危害和差错的重要性。
十、用药差错报告内容
药差错报告的内容包括差错情况;问题调查;药品情况以及患者情况。 1 、差错情况
对差错进行描述，包括是哪一级差错;事件发生的顺序;所涉及人员;所涉及工作环境。 2 、问题调查
包括患者是否已用药;最初的差错由哪类医务人员所致;差错导致了什么后果 ( 例如死亡、损害类型、不良反应 ) ;采用了何种干预使患者未发生用药差错;谁发现了差错;差错发生于何时和如何被发现;差错发生在什么场所;差错是否涉及其他工作人员;是否向患者提供了咨询。
3 、药品情况
包括药品的通用名与商品名;制药公司;药品剂型;含量或浓度;包装形式与大小。 4 、患者情况
患者的情况包括：年龄、性别、诊断等。
下面通过几个实例来看一下 用药差错报告的具体内容 。这是美国 ismp 用药差错报告系统，首先会有一个提示语，当报告差错时应该包括如下内容：包括差错发生的时间，患者结果等等。之后网页上会出现填写差错报告的对话框，要提交报告者信息，之后对差错情况进行描述，差错报告系统没有限定，可以根据自己的情况去填，一些较复杂的情况可以用自己的话描述更清楚。如图 2 所示。
ISMP Medication Errors Reporting Program (MERP) ： When reporting errors, please include the following:Describe the error or preventable adverse drug reaction. What went wrong? Was this an actual medication error (reached the patient) or are you expressing concern about a potential error or writing about an error that was discovered before it reached the patient? Patient outcome. Type of practice site (hospital, private office, retail pharmacy, drug company, long-term care facility, etc). The generic name ( INN or official name) of all products involved. The brand name of all products involved. The dosage form, concentration or strength, etc. How was the error discovered/intercepted? Please state your recommendations for error prevention.
图 2
图3
图 3 为加拿大 ismp 差错报告。差错报告分成一个一个的选项卡，第一是差错描述、差错的情况，第二是差错的结果，第三是药物，第四点是随访情况，第五是患者情况，第六是报告者情况，第七点是相关危险因素。
第一点事件里面描述是怎么发现，而且要填写事件是在用药的哪一个过程当中发现的，是处方过程中，转路过程中，调配药品过程，用药过程，监测过程，还是其他过程发现的。也包括差错类型，在哪一个科发现的。
图4
图 4 为填用药的部分。可疑药品可能不止一种，可能有两种或者更多。填写内容有药品的名称、计量、给药途径、厂家、批号。药品的名称或包装或者这个标签是不是容易混，特别容易混的内容它要求最好能提供图片。
图5
图 5 为中国药学会医院药学专业委员会网站上所提供的一个用药差错报告表。表的上半部分包括差错发生的日期，发现的日期，差错的内容。差错药品是否发给患者，差错类别，患者伤害的情况，引发差错的因素，发生的场所，相关工作人员，发现差错的人员，差错是如何被发现和避免的。
图6
图 6 包括患者因素，药品因素，差错发生的过程进行描述，对预防类似差错发生提出的建议，最后还有报告人的信息。
总的来说虽然差错报告表可能不一样，但用药差错报告的内容大同小异。
十一、小结
1 、出现用药差错时应考虑系统问题，而不是一味追究个人责任。 2 、报告用药差错有助于改进系统，促进用药安全。
3 、用药差错报告的原则和内容。用药差错报告应该是保密的，应该能够反馈。报告的内容涉及到用药差错的整个发生发展的过程和它相关的因素，有助于根据用药差错报告的内容来预防它的再次发生。
下列说法不正确的是()
A. 报告用药差错有助于改进系统，促进用药安全 B. 出现用药差错时应追究个人责任
C. 用药差错报告应该是保密的，应该能够反馈
D. 报告的内容涉及到用药差错的整个发生发展的过程和它相关的因素，有助于根据用药差错报告的内容来预防它的再次发生
正确答案：B
解析：出现用药差错时应考虑系统问题，而不是一味追究个人责任。
用药安全，是指依靠医护人员对药物不良反应和用药错误两种类型事件的报告，分析和评价这些事件，制定并执行有效措施，减少和(或)预防其再次发生。该课件首先详细介绍了用药差错的定义，然后介绍了用药差错的种类，分级，重点介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，为临床起到了积极的指导作用。
第三篇：差错
差错、事故登记报告制度
一、 科室建立差错事故登记本，由本人及发现者及时登记发生差错事故的经过、原因、后果，科主任及护士长应及时组织讨论、总结经验。
二、发生严重事故后，要立即采取抢救措施，并报医务科，院领导，对重大事故做好善后工作。
三、发生严重差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品，器械均应妥善保管，不得涂改，错毁，并保留病人的标本以备鉴定。
四、对已发生的事故应按其性质、情节、严肃处理，并组织有关医务人员讨论时的当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育目的。
五、差错事故的科室或个人，如不按规定登记报告，故意隐瞒，按情节给予处分。
六、医务科定期组织科主任分析差错，事故发生的原因，并提出防范的措施。
护理人员严重差错、一般差错、缺点范围
凡护理工作中发生的错误尚未构成事故,可根据错误的性质。轻重分为严重差错、缺点。
一、 严重差错
1、对青、链霉素，破伤风，抗毒素等能出现的过敏反应药物未做过敏试验而用药造成的不良后果者;
2、剧毒药、特殊药剂量错用者;
3、静脉输液时，液体漏于皮下组织肿胀或造成肿胀局部水泡组织坏死者;
4、危重病人未保证按时输液或未按病情调节滴速者;
5、将过期、变质、污染或带有毒的药物输入体内，但未造成严重事故者;
7、无菌操作中使用了未经消毒或消毒后已过期一月的物品;
8、危重病人未交班，病情恶化未发现或发现病情变化未及时报告医生，延误抢救时机者;
9、危重病人坠床或发生Ⅱ°以上褥疮或Ⅱ°烫伤者;
10、损坏或丢失了，重要检查标本，如胸穿、腹穿、脑脊液导尿标本等;
11、特殊病人治疗饮食发错，影响病人治疗者;
12、其他类似以上性质的错误。
二、一般差错
1、处理医嘱时、错写床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间造成治疗上的错误。
2、由于查对不严，造成服错药、打错针、做错治疗、开错特殊治疗饮食而未造成严重后果者。
3、采集血标本、未抽、未加或错加抗凝剂、污染血标本或造成溶血、凝血者。
4、留错化验单标本、写错床号，一般检查标本未及时送出或损坏浪费者;
5、备皮时操作不仔细，损伤皮肤，影响手术未按期进行者;
6、护理不周，造成发生Ⅱ°红臀者;
7、发现危重病人的药品未协助其按时服下影响治疗者;
8、使用氧气及药物执行特殊检查未登记;
9、其他类似以上的错误。
三、缺点
1、工作中发生错误及时发现并纠正，未用于病人者;
2、未按时正确做护理记录或护理表格填写不全未正确填写签名者;
3、遗忘了一般药物，如维生素在2小时内给补服者;
4、漏做一般小治疗，对病人无不良影响着;
5、危重病人未按2小时翻身，未造成不良后果者;
6、其他类似以上性质的缺点。
差 错 、 事 故 登 记 报 告 制 度
第四篇：护理差错
护理差错、事故登记报告制度
一、医疗事故分级与护理差错标准
1、《医疗事故处理条例》总则第四条指出：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;
二级医疗事故;造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级医疗事故：造成轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其它后果的。
2、护理差错标准是指护理人员在护理工作过程中，由于责任心不强，粗心大意、不按常规、制度和操作规程办事或者专业技术原因而发生的，未给伤病员造成不良后果，或者有不良后果但未构成医疗事故的行为。 严重护理差错：
1、 注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，造成损伤、断针或者发生局部感染化脓的;
2、 手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%以下的皮肤压伤或者功能障碍(短期内能恢复)的;在皮肤消毒后手术开始前查对时发现接错病人，摆错体位、定错手术部位的;
3、 手术野内遗留下脚料或器械等异物，缝合后尚未离开手术室即发现取出的;
4、 不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化时，未及时发现处置的;
5、 因医疗护理原因，造成Ⅱ期褥疮、浅Ⅱ度以下烫(烧)伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的;
6、 重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因护理不当发生坠床，增加病人痛苦的;
7、 错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物的;
8、 使用过敏性药物，未按照《药典》规定作过敏试验即给药，或者为原有药物过敏史给药的(脱敏疗法除外);
9、 静脉静液、化疗或都注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以上，但未构成护理事故的(成人小于2%、儿童小于5%);
10、 输入霉变、过期液体，被及时发现，未造成严重后果的;
11、 交叉配备错误、输错血或者因加入药物发生溶血、凝血被及时发现纠正的;
12、 误将该灭菌而未灭菌的器械、敷料发出的;
13、 错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响诊断、治疗的。 一般护理差错：
1、 因交接班不清楚，使一般治疗中断或者遗漏的;
2、 打错针、发错药、做错治疗，未造成不良后果的;
3、 医嘱处理错误，造成一般治疗错误的;
4、 因管理不善，致使抢救工作中发生抢救器材失灵，延误救治的;
5、 采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需重新采取，但未影响诊断治疗的;
6、 术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的;
7、 术后伤口内或者体腔内留置纱布、引流管，未按规定时间取出，或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管等各种导管脱出，经紧急处理后，无不良后果的;
8、 已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者灭菌器械过期，已发给使用单位但未使用的;
9、 静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规定要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以下的;
10、 由于管理不当、业务不熟悉或者未按常规、制度操作，造成病人意外损伤，但未有严重不良后果的。
二、护理差错、事故等级报告与处理
1、 为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，护理部建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
2、 发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 登记制度：
(1) 各科室建立专用登记本，及时登记护理差错缺陷等，并妥善保管。 (2) 登记工作由本人或护士长进行。
(3) 登记内容：造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓名及其认识、定性、处理情况等。
(4) 每月对登记本的内容进行分析、归类，找出护理工作中的薄弱环节和改进措施。 报告制度：
(1) 逐级上报：当事人立即向护士长报告，护士长向护理部报告，一般差错24小时内上报，严重差错事故立即上报。
(2) 疑似输液、输血、注射药物等引起不良后果的医疗事故争议，医患双方当场对实物进行封存，妥善保存。
(3) 事故差错责任人应及时记录发生事故差错的经过、原因、后果，并在三天内提交到护理部。
(4) 医务处和护理部在听取医患详细介绍、查清事情经过的基础上，上报并提请医院科学技术委员会进行讨论鉴定。
(5) 一般护理过失由科室护士长统计登记，于每月上报护理部。
(6) 对隐匿护理过失不上报的科室和个人，护理部根据医院有关规定处理。
3、 发生严重差错事故的各种记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自销毁，以备鉴定。
4、 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见和防范措施。
5、 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
6、 护理部每月进行差错分析，年终进行差错评价，制定持续改进防范措施。
第五篇：护理差错
2014茆圩医院护理差错事故的管理制度
(1)各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。
(2)发生差错、事故后，要积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
(3)发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
(4)差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
(5)发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分医。
(6)为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应重视思想工作，以达到教育的目的。
(7)护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
2014-01-08