中学心理健康教育问卷

2024-05-22

中学心理健康教育问卷（精选6篇）

篇1：中学心理健康教育问卷

学生评教-----

中学教师教学情况问卷调查表

班级：学科：

同学，你好！作为学习的主人，你希望从老师那里得到更多的关心、帮助、指导和更好的教学服务吗？你希望自己的学习能更加轻松而且有效吗？你希望为你老师的发展、进步提供真心的帮助吗？如果你的回答是肯定的，那么请你如实填写下表。

（）

1、你认为老师的教学态度：

A、工作热情高，关心、爱护学生B、工作较认真，对学生比较关心

C、工作不够认真，不关心学生

（）

2、你认为该教师对学生的体罚或变相体罚情况是：

A、从来没有B、偶尔发生C、经常发生

（）

3、老师是否按时上下课：

A、按时B、基本按时C、迟到或拖堂次数多（）

4、你觉得教师上课准备是否充分：

A、充分，条理清晰B、不太充分，条理少够清晰

C、不充分，上课无条理

（）

5、你认为老师创设的课堂氛围：

A、融洽、活跃而有序B、秩序好，但比较死板

C、课堂秩序差

（）

6、你认为老师对你进行的学习指导：

A、能够经常进行指导，效果好B、能够进行指导，但效果一般

C、很少指导

（）

7、你在课堂上参与学习的情况：

A、积极、主动地学习B、较少主动地答问、提问或参与讨论

C、基本上不主动答问

（）

8、你觉得在该学科的课堂上：

A、当堂听懂、掌握B、有时听不懂C、根本听不懂（）

9、你在该科课堂上的感受是

A、兴趣浓厚、愉快的B、兴趣一般、有压力的C、毫无兴趣、厌倦的（）

10、老师布置与批改作业的情况：

A、合理布置作业，作业量适中，批改认真，讲评及时，讲评效果好。

B、反复布置作业，作业量较重，批改比较认真，讲评比较及时,讲评效果较好

C、很少布置作业，作业量过轻，批改不够认真，不及时讲评，讲评效果差。（）

11、你体会老师对你的帮助是：

A、帮助很大B、帮助比较大C、帮助不大

（）

12、你认为该教师对你的辅导是：

A、经常进行B、偶尔进行C、基本不进行

（）

13、该教师占用其它学科课时或学生自由支配时间（非中考科目、早晚自习等）的情况是：

A、从不占用B、偶尔占用C、占用较多

（）

14、你对该科任课教师的总体评价是：

A、最满意的老师B、较满意的老师

C、不太满意的老师，不值得尊敬

篇2：中学心理健康教育问卷

中学心理健康教育满意度评价问卷的初步编制

摘要：目的:编制中学心理健康教育满意度评价问卷(SMHESES)并检验其信效度.方法:以Lee等的满意度单因素模型为基础,通过访谈、专家讨论及条目分析形成10个条目的问卷.采用网络化问卷调查与传统纸笔问卷相结合的方式,方便选取湖北与福建两省19所中学907名中学生(其中网络调查471名),随机分为两部分,一部分(n=453)进行探索性因素分析,另一部分(n=454)进行验证性因素分析,使用多组结构方程模式考察问卷的收敛效度和跨样本效度,并检验与中国中学生心理健康量表(MMHI-60)的关联.结果:探索性因素分析提取了单一因子,累计贡献率为57.51%,项目负荷系数在0.62-0.83之间.验证性因素分析检验了结构的有效性(X2=124.06,CFI=0.96,NFI=0.94,RFI=0.92,IFI=0.96,TLI=0.94,RMSEA=0.07).问卷及所有测量题目具有测量系数恒等性(X2=165.09,CFI=0.94,NFI=0.92,RFI=0.94,IFI=0.94,TLI=0.94,RMSEA=0.08),在不同样本(男女生、纸质与网络)中模型具有较好的不变性.问卷的.Cronbach α系数为0.91,1个月后重测信度为0.84.问卷总分与MMHI-60总分的相关系数为-0.31,与MMHI-60各维度的相关系数在-0.19～-0.30之间(均P<0.01).结论:中学心理健康教育满意度评价问卷具有较好的信效度,纸笔测验与网络化测验具有等效性,但仍需要扩大样本进一步深入检验. 作者：任志洪[1]江光荣[2] Author： REN Zhi-Hong[1]JIANG Guang-Rong[2] 作者单位：华中师范大学心理学院人的发展与心理健康实验室,武汉,430079;福州大学人文社会科学学院,福州,350108华中师范大学心理学院人的发展与心理健康实验室,武汉,430079 期刊：中国心理卫生杂志 ISTICPKUCSSCI Journal： CHINESE MENTAL HEALTH JOURNAL 年，卷(期)： ,25(10) 分类号： B844.2 G449 关键词：心理健康教育满意度评价跨样本不变性心理测量学机标分类号： TU9 X82 机标关键词：中国中学生心理健康教育满意度评价问卷调查编制EvaluationHealth EducationSchool验证性因素分析探索性因素分析相关系数信效度网络化分析检验样本心理健康量表结构方程模式累计贡献率单因素模型专家讨论基金项目：教育部十一五规划重点课题中学心理健康教育满意度评价问卷的初步编制[期刊论文]中国心理卫生杂志 --2011,25(10)任志洪江光荣目的:编制中学心理健康教育满意度评价问卷(SMHESES)并检验其信效度.方法:以Lee等的满意度单因素模型为基础,通过访谈、专家讨论及条目分析形成10个条目的问卷.采用网络化问卷调查与传统纸笔问卷相结合的方式,方便选取湖...

篇3：中学心理健康教育问卷

1 对象与方法

1.1 对象

抽取2009年11月-2010年1月在广东实验中学高中部校医室初诊的高一～高三年级的患病寄宿学生作为检测对象。共发放问卷148份,收回有效问卷142份,有效率为96%。其中男生80名,女生62名,年龄为15～18岁之间;汉族138名,少数民族4名;农村3名,城镇18名,城市121名;广州市区107名,外地35名;文化程度父亲为大专以上的125名,母亲为大专以上的102名。参加测评学生的疾病分布主要是上呼吸道感染77例、外伤25例(男生20例,女生5例)、胃肠炎15例、睡眠障碍6例、痛经4例、头痛3例、皮肤病3例、甲沟炎3例、鼻炎2例、牙龈肿痛2例、中耳炎1例、高血压1例。

1.2 研究工具

杜克健康评价问卷(DUKE)用于评定当天及1周内的健康状况,有17个问题项,每项采用3级评分,即0,1,2。评价内容包括6项健康功能(躯体、精神、社会、总体健康状况、自觉健康状况以及自尊)和4项功能障碍(焦虑、抑郁、疼痛及失能),以评分来量化反映各项健康功能状况(0～100分)。前6项评分越高,代表健康状况越好;后4项则相反,评分越高,代表功能状况越差[1]。

1.3 测试

采用知情同意后自愿原则,由专业人员介绍并指导自评,如实填写,量表当场收回。无效量表标准:问卷中有一次遗漏,或1个问题答案超过1项,或量表的各项条目答案均为同一选项。

1.4 数据统计

运用SPSS软件进行数据录入、整理和统计分析。

2 结果

2.1 DUKE各因子得分情况

高中生6项健康功能(躯体、精神、社会、总体健康状况、自觉健康状况以及自尊)评分都较高,且离散度不大;4项功能障碍(焦虑、抑郁、疼痛及失能)中的失能因子评分最低,抑郁和疼痛因子评分较高,且离散度较大。见表1。

2.2 不同性别学生各因子得分情况

男生疼痛因子评分高于女生,离散度较大,差异有统计学意义(P<0.05)。男、女生的抑郁因子评分都偏高,离散度也偏大,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 各年级高中生因子得分情况

高二学生疼痛因子及高三学生自尊因子评分较高,与其他年级之间的差异均有统计学意义(P值均<0.05)。高中各年级学生抑郁因子评分偏高,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 上呼吸道感染与其他病种的各因子得分情况

除抑郁及疼痛因子评分偏高外,其余各因子评分都较好,所有因子之间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

3 讨论

调查结果显示,该校高中生躯体整体健康状况仍普遍良好,没有明显的健康功能损害,但可能伴随抑郁和疼痛方面的功能障碍,这与以往对中学生抑郁的研究[8,9]相符。究其原因,该校学生近98%都生长在大中城市或城镇,家庭经济条件和文化素养较高,较注重孩子的身心健康,但因寄宿在学校同时面对新的生活环境和强手如云的学习压力。有报道称,44%的学生存在心理问题[10],患病时就可能表现出更多的精神紧张,使抑郁、疼痛感加强。

男生疼痛感强于女生,可能与男生的课外活动较频繁,导致运动性受伤较多有关。而高二学生的疼痛感较强,可能与高二学生已逐渐适应高中生活,有一部分学生课外活动的频率逐渐增多,造成运动性损伤较多有关;也有一部分学生性格变得较懒散,不好动,专注力转移到课外,造成睡眠不足、疲劳、身体不适感增强等。高三学生的自尊较优,与其随着年龄的增大,学识的增多,心理承受力及意志力逐渐增强有关。

结果还显示,校医室就诊的学生以上呼吸道感染、外伤、胃肠炎3种疾病较多,占82.4%。上呼吸道感染与其他病种之间的健康功能状况无明显关联,无须特殊处理;而外伤应及时对症处理,预防感染、减轻疼痛是关键。

患病的高中生大部分是没有明显健康功能损害的,进行常规的医疗服务基本能达到治疗的目的,但应注意可能伴随的抑郁、疼痛症状。疼痛症状较易觉察,但抑郁症状往往是隐匿的,且抑郁是中学生常见的心理问题[8],校医只有通过热情的工作态度及专业的心理知识,提供温馨、安静、独立的就诊环境,让学生在有充分信任感和安全感的情况下,才能主动地倾诉内心的想法和不适,从而帮助他们勇于抛弃不现实、不合理的非理性想法,正确认识自己,促进其身心健康发展[11]。

本次将杜克健康评价问卷(DUKE)首次应用于中学生,从调查的总体情况来看,中学生的躯体、精神、社会、总体健康状况、自觉健康状况以及自尊等6项健康功能评分都较高,而4项功能障碍中的失能因子评分最低,抑郁和疼痛因子评分较高,显示中学生的整体健康状况较好,且很少会因健康原因而影响学习和生活,但在生病时伴随抑郁、疼痛的心理问题可能性较大,较为客观地反映了被试群体的身心健康状况。提示通俗易懂、简明实用的DUKE问卷,值得进一步研究和推广。

篇4：中学心理健康教育问卷

要研究农村中学教育信息化推进的策略,首先必须了解目前农村中学教育信息化的基本状况,并对农村中学教育信息化的现状做出正确的评估。为此,课题组根据研究目标,结合农村中学实际,从农村中学教育信息化的六个方面设计出一套调查问卷,先后调查了华蓥中学以及周边等10所农村中学,累计发出问卷708份,收回问卷638份,回收率为90.1%,圆满完成问卷调查。为了便于分析统计,课题组从中任意抽取了100份,进行定量分析,现将调查结果报告如下:

一、组织管理

1.关于学校是否已设立专门的部门和校级领导干部,负责全校信息化建设的规划、组织和管理的问题:38%的调查者回答已设立,33%的认为还不清楚,29%的回答尚未设立。从这个调查结果看农村中学的教育信息化学校重视是不够的,仅略过三分支一的领导管理比较清晰。

2.关于学校信息化管理部门应有哪些职能的问题:89%的调查者回答是具有制定和规划整个学校的近/中/长期信息化建设计划的职能;65%回答的是负责整个学校的信息化相关软/硬件设备的购置、安装和维护的职能;83%的回答是负责整个校园网络管理的职能;80%的回答是为全校教职员提供信息技能咨询和培训的职能;55%的回答是为全校的信息技术设备提供技术支持和服务的职能。从调查结果看,教师对管理部门的职能要求是比较高的,希望是比较大的,特别是教育信息技术的培训职能支持率最高,体现了农村教师的一种迫切渴望。

3.关于学校管理信息化系统发展到了怎样的水平的问题:13%的回答是较高水平,管理信息化已达到完全能满足学校日常管理工作的需要;21%的回答是中等水平,管理信息化已达到基本能满足学校日常管理工作的需要;36%的回答是正处于建设之中,还无法满足学校日常管理工作需要;22%的回答是建设步伐太慢,已无法满足学校改革与发展需要;8%的回答是尚未开展管理信息化建设,仍然沿用传统管理模式。从调查结果看,我们在农村中学的教育信息化发展是不理想的,发展是缓慢的,有些教师甚至无法感受到学校管理信息化发展的步伐。

4.关于学校所用的信息管理系统平台应包括下列哪些内容的问题:93%的回答是办公自动化系统,82%的回答是人事管理信息系统,86%的回答是财务管理信息系统,69%的回答是教务管理信息系统,81%的回答是学生管理信息系统,84%的回答是网络教学系统,62%的回答是数字图书馆系统。从调查结果看,办公、财务、网络教学、学生管理等方面的信息管理系统认同是比较高的,也是农村中学所迫切需要的。

5.关于学校是否已有专门的政策来鼓励教师在教学中使用信息技术工具的问题:18%的回答是已有,27%的回答是正在考虑制定,49%的回答是没有,6%的回答是不知道。关于学校是否有专门的政策鼓励教师进行教学课件开发活动的问题:21%的回答是已有,32%的回答是正在考虑制定,36%的回答是没有,11%的回答是不知道。关于学校是否有ICT(教育信息化)激励措施的问题:8%的回答是有,45%的回答是无,47%的回答是不知道。这个调查结果是令人担忧的,农村学校自身在支持教师教育信息化发展的政策是严重不足的,是非常薄弱的,是对教育信息化发展的一种严重漠视。因此,农村中学教育信息化要实现区域推进,鼓励政策必须先行。

二、信息化建设

1.关于学校是否有自己的校园网的问题:41%的回答是有,22%的回答是在计划中,37%的回答是没有。关于学校计算机是否实现了网络互联的问题:84%的回答是实现,12%的回答是在计划中,4%的回答是没有。关于学校是否有自己的学校网站或网页的问题:38%的回答是有,13%的回答是正在建设中,18%的回答是正在计划中,31%的回答是没有。从这些调查结果看,农村中学在信息网络建设方面还属于非常薄弱的一环,还有大量的基础工作要做,来扫除农村学校信息化发展的障碍。

2.关于学校的校园信息网主要由以下哪些部分组成的问题:94%的回答是多功能教室,87%的回答是计算机网络教室,75%的回答是虚拟图书馆(电子阅览室),72%的回答是办公网,63%的回答是信息中心。这个调查结果,从某个意义上讲代表的是一种愿望,一种农村中学对教育信息化基础设施的渴望和需求,但我们深信,这是农村中学要实现教育信息化区域推进的必然要求。

3.关于学校有几名专职的网络管理人员的问题:56%的回答是1名,28%回答的是2名,11%的回答是3名,5%的回答是3名以上。关于为实现网络的资源共享,学校是否愿意开放校园网络资源的问题:77%的回答是愿意,23%的回答是不愿意。关于学校开展教育信息化建设(包括上面提及的硬件平台的搭建维护、教学资源的建设更新)是否有专项经费作保障的问题:15%的回答是有,29%的回答是没有,而56%的回答是不清楚。关于学校开展教育信息化建设(包括硬件平台的搭建维护、教学资源的建设更新)的经费主要源渠道问题:51%的回答是自筹经费,35%的回答是上级拨款,14%的回答是社会资助,0%的回答是商业性投资。这些调查结果显示,农村中学在信息化建设上还有许多瓶颈,从人力资源到资金投入方面都存在问题。

三、教师培训

1.关于是否希望学校为教师提供信息化培训的机会问题:98%的回答是希望。关于教师曾参加过的信息化培训问题:69%的回答是计算机基础能力培训,3%的回答是Intel未来教育培训,6%的回答是其他形式,22%的回答是从未参加任何培训。从这个调查结果看,面对教育信息化的挑战,绝大部分农村教师希望得到培训,但农村中学给他们的机会确实不多,有22%的竟然从未参加过任何培训。

2.关于学校每期举行多少信息化校本培训的问题:12%的回答是1次,6%的回答是2次,82%的回答是没有培训。关于学校教师目前最需要哪些方面的培训的问题:96%的回答是计算机基础知识的培训,76%的回答是信息技术与学科教学整合,89%的回答是课件制作,67%的回答是网络安全,44%的回答是设备维护。从调查结果看,农村中学开展的教育信息化校本培训,根本无法满足教师对现代教育信息技术的渴求,这是农村教育信息化实现区域推进要解决的一个重要问题,也是缩小城乡教育信息化差距的必由之路。

四、设施设备使用

1.关于学校学生使用计算机的人机比(学生数/计算机数)的问题:11%的回答是每人一台,14%的回答是每2～5人1台,18%的回答是每6～10人1台,57%的回答是高于20人1台。关于学科教师在学校使用计算机的人机比(教师数/办公用计算机数)的问题:3%的回答是每人一台,19%的回答是2人1台,76%的回答是多人1台,2%的回答是尚未配置。关于学校行政管理人员使用计算机的人机比(行政管理人员数/办公用计算机数)的问题:26%的回答是每人一台,56%的回答是2人1台,16%的回答是多人1台,0%的回答是尚未配置。从这几项调查数据看,农村中学设施设备的配置还存在严重,还不能满足学校教育教学发展的需要。也说明政府对学校教育信息化发展的投入是不够的,必须加强农村学校信息化基础设施的建设。

2.关于学校信息技术设备使用率是否低,甚至闲置的问题时,有68%的回答是;在调查造成设施设备使用率低,甚至闲置的原因是什么时,回答“不好用”、“不会用”分别占66%和34%。这个调查结果是令课题组吃惊的,但又是事实。农村中学一边是缺乏教育信息化的基础设施配置,另一边又有设施设备闲置,确实有些矛盾。其实这也不难理解:“不好用”在于设施设备的陈旧、老化,维修和更新没有跟上;“不会用”在于教师受到的育信息化培训少,懂得的现代信息技术不多。因此,在推进农村中学教育信息化发展道路上必须解决学校设施设备使用率低、甚至闲置的问题。

五、学科整合

1.关于信息技术应用于教学的有效途径的问题:51%的回答是信息技术与课程整合,27%的回答是将信息技术应用于教学,22%的回答是使用计算机辅助教学。关于使用计算机最多的问题:32%的回答是备课,21%的回答是课堂演示,23%的回答是分数统计,17%的回答是聊天、打游戏,7%的回答是办公。关于信息技术与自己教学工作关系的问题:44%的回答是非常密切,32%的回答是较密切,24%的认为关系不大。从这个结果看,农村中学已经认识到了教育信息化在当代教育教学中的作用,并希望能将信息技术与学科教学能有机的结合起来,这为农村教育信息化的推进奠定了良好的使用基础。

2.关于在教学过程中使用的课件问题:9%的回答是自己制作,11%的回答是教材配套,80%的回答是网上下载。关于制作的电子教案占全部教案的比例问题:56%的回答是10%以下,6%的回答是10%～50%,2%的回答是50%～80%,还有36%的回答从未用过。关于信息技术于课堂教学的课时比例问题:43%的回答是10%以下,5%的回答是10%～50%,1%的回答是50%～80%。关于是否尝试过网络环境下的本学科教学问题:是尝试过与没有尝试过的各占50%。这几项调查结果,说明了农村中学教师在逐步向教育信息化方向发展,但在应用信息技术教学的使用上是非常低的,急需加强培训。

六、总体评价

1.关于认为上级主管部门对学校教育信息化建设的支持、重视程度如何的问题:5%的回答是比较重视,24%的回答是态度一般,回答“不太重视”或“很不重视”的占71%。关于学校教师对学校实施教育信息化的态度如何的问题:18%的回答是比较积极,36%的回答是态度一般,而回答“不太积极”或“很不积极”的占44%。从这组结果看,农村中学对上级主管部门的评价不高,有67%的认为重视不够,学校对教育信息化的实施也有33%的调查者表示不重视。这种“不重视”也许正是导致农村中学教育信息化推进缓慢的一个重要原因,值得我们去深思。

2.关于在校学生对学校实施教育信息化的态度如何的问题:86%的调查者回答是“非常积极”或“比较积极”,只有14%左右的认为“态度一般”或“不太积极”。从这项调查结果看,大部分学生对学校实施教育信息化是支持的、积极的;学生作为教育信息化的服务对象,有需求,就会有发展,这是教育信息化的生命力所在。

从问卷调查数据统计分析显示,当前农村中学教育信息化推进主要存在以下几个问题:(1)农村中学教师对教育信息化的要求是迫切的,但上级主管部门和学校对教育信息化的组织、管理重视是不够的。(2)设施设备陈旧老化,更新换代严重不足。(3)农村中学对教师教育信息化的培训力度严重不够。(4)学校现有的信息技术设施设备使用率低,缺乏必要的维护,没有很好发挥功效。(5)农村中学教育信息化学科整合的水平低,还无法满足教育教学发展的需求。(6)教育信息化的理念不够清晰、应用是有限的。(7)教育信息化的规划吧明、资源共享艰难。

针对上述问题,可以从以下几个方面着手解决:(1)国家、地方教育部门的政策支持。(2)资金的大量投入(硬件和软件)。(3)加大师资培训力度。(4)增强设施设备的维护和运用。(5)更新观念,适应教育信息化的需要。[e]

(注:本文为中央电教馆“十一五”全国教育技术研究重点课题《基础教育信息化的区域推进策略研究》的部分科研成果。)

篇5：中学生心理健康调查问卷

班级性别年龄

1、您知道什么是留守儿童吗？A、知道 B、不知道 C、有点印象，但具体不清楚

2、父母外出打工,你和谁生活在一起? A(外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住

3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有

4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄

5、你现在的学习压力（）

A.过大B.过小C.还可以

6、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心（）

A.是B.有时觉得C.从没有

7、你认为目前你的压力来自于（）

A.老师的期望B.家庭的期望C.自己的期望

8、如果别人不督促你，你是否主动学习（）

A.会B.极少C.不会

9、一次考试失利，对你会有怎样的影响（）

A.情绪波动很大B.和以前一样C.更加努力D.认为自己很无能

10、总是感到别人没有充分认识自己，没有给自己足够的评价（）

A.是B.没想过C.从没有

11、当大家注视你时，你会（）

A.不好意思B.无所谓C.自豪

12、对着镜子时，你注意的是自己的（）A.优点B.缺点C.没想过

13、别人批评你时，你会（）

A.接受批评B.为自己辩解C.不知所措

14、你的好友获奖了，你会感觉（）

A.和他一样高兴B.不舒服C.与自己无关

15、你对师生关系的满意程度是：()

A.很满意B.一般C.不满意

16、你对同伴关系的满意程度是：()

A.很满意B.一般C.不满意

17、你认为目前影响你学业的最大因素是（）

A.学习方法B.情绪C.教师的授课水平D.学校学习环境

18、你认为影响你情绪的最大因素是（）

A.人际关系B.学习成绩C.家庭困扰D.学校管理制度

19、我讨厌上学（）

A.无B.偶尔C.经常D.总是

20、我讨厌考试（）

A.无B.偶尔C.经常D.总是

21、同学考试成绩比我高，我感到难过（）

A.无B.偶尔C.经常D.总是

22、你在遇到挫折的时候，是否依赖朋友（）

A.不是，独自面对B.会听朋友意见，但以自己为主C.偶尔会D.完全是

23、你是否受过很大挫折？你能否面对（）

A.受过，在心理上留下了阴影B.受过，能承受，没问题

C.没受过，但应该能承受D.没受过，不知道自己能否承受

24、对于有些学生自杀的行为，你认为（）

A.是一种解脱B.太可怜了，活下去比什么都重要

C.不孝，父母白养了这么多年D.这种人早死好，以免危害社会

25、当发现自己存在心理问题时你会（）

A.找心理咨询师咨询 B.向同学倾诉 C.向父母说 D.向老师咨询 E.自己解决

26、假如你遇到不顺心的事，你通常会向谁倾诉（）

A.家长B.老师C.朋友D.其他，找网友，心理医生

27、若开设了心理咨询点，你是否会去咨询（）

A.会B.不会C.不知道D.其他，看情况

篇6：中学心理健康教育问卷

为了全面、客观、公正地了解我们农村中学生的心理健康状况，并进行分析，以便我们针对现状进行研究，得出相应的对策。我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我们的研究课题具有十分重要的参考价值，望您给予配合，谢谢您的参与!

本问卷只做研究之用，有关内容绝对保密，不会给您带来任何影响。希望您认真、如实填写。

年级：年龄：性别：

一、选择。根据您的实际情况把相应的序号写在括号内。1、您觉得自信吗？（）

（1）非常自信（2）自信（3）有时不太自信（4）不自信（5）常常感到自卑2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（）（1）比一般人更有价值（2）当然

（3）好象总觉得没有别人能干（4）没什么价值3、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？（）（1）知识（2）出身（3）财富（4）性格（5）外貌（6）其它、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（）

（1）成绩不理想（2）不适应宿舍生活（3）经济困难（4）好朋友对自己的背弃（5）家里不支持自己的学业（6）家庭变故（7）其它、您每个月的生活费用够用吗？（）

（1）有剩余（2）基本够用（3）不太够用（4）经常负债、您业余时间主要做些什么？（）(1)阅读课外书籍（2）体育运动

（3）帮家里干活（4）娱乐玩耍（5）其他7、您是否认为自己经常不被关心？（）(1)是(2)不是、我觉得大多数人都不可信任（）

（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是9、您感到老师或同学歧视您吗？（）

(1)常常感到(2)很少感到(3)没有感到10、您最不喜欢老师哪一种做法？（）

(1)找家长(2)当众批评(3)罚站（4）其他、您总感觉别的同学穿得比自己好，自己感到不舒服吗？（）(1)是(2)不是(3)偶尔、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？（）(1)是(2)不是、您是否希望在班级中当干部？（）(1)非常希望(2)希望(3)无所谓14、您学习成绩不够理想的原因是（）(1)自己努力不够(2)学习环境不够好

(3)老师讲课不好(4)自己的学习方法不对（5）其他15、上课时，您能否集中注意学习？（）(1)能(2)有时能(3)不能16、遇到困难或烦恼时，您会（）(1)在心理憋着(2)向同学诉说

(3)告诉老师（4）向父母说（5）其他、您父（母）最关心您的（）

（1）学习成绩（2）身体健康（3）情绪变化18、我觉得我需要心理老师的帮助（）（1）无所谓（2）一点点

（3）很需要（4）我心理健康，不需要19、我对现在的学校生活感到不适应（）

（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是20、我感到学习负担很重（）

（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是21、您是否有自杀的念头（）

（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是22、我对父母时而亲热时而冷淡（）

（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是23、我讨厌上学（）

（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是24 感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强（）（1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是

25、同学考试成绩比我高，我感到难过（）

（1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是

二、判断。对以下25道题，如果感到“常常是”，划√号；“偶尔”是，划△号；“完全没有”，划×号。