剖宫产后疤痕子宫人流手术风险和防范分析

近年来由于各种因素的影响, 剖宫产率逐渐升高。剖宫产后疤痕子宫因解剖位置改变、疤痕处组织不健全等, 使再次妊娠人流手术风险明显增加。如何更好地认识和防范此风险是妇产科医生面临的重要问题。现将我院68例疤痕子宫人流手术分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2008年12月门诊要求人工流产的早孕合并瘢痕子宫妇女68例, 年龄22~38岁, 平均 (29.34±3.15) 岁, 平均孕次 (2.10±0.69) 次;停经35~48d29例, 停经49~62d31例, 停经63~70d8例, 平均停经天数 (49.26±10.34) d。以往均有1次子宫下段剖宫产史, 距剖宫产术时间<1年16例, 占23.5%;1~2年者24例, 占35.31%;>2年者28例, 占41.2%。无手术禁忌证。随机选取同期无剖宫产史人流患者68例作为对照组, 2组年龄、孕次、停经天数均无显著差异。

1.2 方法

术前常规妇检、尿HCG检查及B超检查确诊为宫内妊娠, 排除子宫疤痕部位妊娠。术前2h口服或阴道放置米索前列醇400μg。术中常规消毒后, 用2%利多卡因宫颈旁阻滞麻醉。用扩张器循序半号递增扩张宫颈。宫腔深度8~11cm者, 用7号吸管400~500mm Hg负压吸刮宫腔, 宫腔深度12~13.5cm者, 用扩张器依次递增至8号后钳夹取胎, 再用7号吸管400~500mm Hg负压吸刮宫腔。吸至子宫疤痕附近降低负压至200~300mm Hg。对于术中出血较多, 子宫收缩较差者, 给予20u缩宫素宫颈注射。如果手术困难, 在B超引导下进行。

1.3 统计学处理

采用χ2检验Pearson精确概率法。

2 结果

疤痕子宫组人流术后24h内出血>200m L者2例, 子宫穿孔1例, 吸宫不全2例, 感染1例, 各种并发症与正常组比较均无显著差异, 见表1。疤痕子宫组人流术后并发症均经保守治疗痊愈。

3 讨论

3.1 剖宫产疤痕子宫人流风险分析

剖宫产术后疤痕子宫因粘连引起子宫位置的改变, 如子宫过度前屈或后屈、子宫活动受限使复位困难、宫体上升使宫颈异常狭长, 加上宫颈强硬, 疤痕处肌层不健全, 质脆缺乏弹性, 血管丰富, 损伤后不易收缩止血等原因, 再孕人流手术难度大, 容易出现子宫穿孔、大出血、人流不全、漏吸、感染等并发症[1]。本组患者中有出血、子宫穿孔、吸宫不全、感染并发症者宫8例, 占11.8%。除上述原因外, 这些并发症的发生还可能与疤痕子宫收缩欠佳, 术者人流操作技巧和重视程度有关。

3.2 剖宫产疤痕子宫人流风险防范

3.2.1 术前应与患者及家属谈话告知风险, 手术由有经验的医师操作, 避免不必要的医疗纠纷。

3.2.2 术前常规B超检查经腹及阴道超声检查, 观察子宫形态、大小、子宫颈与宫腔纵轴线成角角度、孕囊的位置和大小, 尤其是原子宫切口处愈合情况, 有无肌层缺损征象, 以及孕囊与子宫疤痕的关系。虽然剖宫产疤痕部位妊娠的发生率仅为0.45‰, 但疤痕处妊娠可导致子宫破裂和危及生命的大出血, 故术前必须排除排除。剖宫产疤痕部位妊娠的诊断主要依靠B超检查, 标准为: (1) 宫腔内和宫颈管内无妊娠囊; (2) 妊娠囊生长在子宫峡部前壁; (3) 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱[2]。

3.2.3 充分软化宫颈是手术安全的基础米索前列醇可使宫颈纤维组织胶原降解, 并引起子宫平滑肌收缩, 软化宫颈, 使术中扩宫容易甚至不需扩宫, 大大降低了疤痕子宫扩张宫颈的难度, 减少了宫颈损伤、人工流产综合征和子宫穿孔的发生。

3.2.4 术中操作注意事项 (1) 术前仔细双合诊检查子宫位置、大小、形态情况; (2) 扩张宫颈时应顺宫颈和子宫纵轴方向, 循序半号递增扩宫器, 如宫颈较紧应停留扩宫器1~2min, 待宫颈松弛后再继续扩张, 不应反复用扩张棒进出宫颈, 以免增加损伤与刺激;扩宫时应动作轻柔, 避免器械猛烈冲击峡部前壁造成损伤。 (3) 吸宫前用手法或用钝头扩宫条纠正过度前倾、后倾的子宫, 避免术中漏吸组织或造成子宫穿孔; (4) 吸宫过程应从后壁开始, 刺激宫缩产生后再吸前壁, 以免子宫柔软手感不明显时过度搔刮前壁, 引起前壁疤痕穿孔或术中出血多。 (5) 如胚胎着床部位离疤痕较远, 应避开疤痕部位操作, 尽量在宫腔内一次吸完, 切忌吸管反复多次进入宫腔;如胚胎着床于疤痕附近, 要减低吸宫负压, 尽量减少搔刮时间和次数, 不要让吸管头与疤痕组织摩擦;需钳夹胚胎时宜轻轻旋转取出, 遇阻力不可硬性牵拉。 (6) 人流在剖宫产后12个月以内的, 特别是哺乳期子宫, 质地柔软, 可在宫颈注射催产素10~20U加强子宫收缩, 减少术时、术后出血。 (7) 如操作困难, 在B超实时引导下操作, 能清晰显示子宫形态、孕囊着床部位、子宫疤痕状况, 指导施术者宫腔操作的深度和方向, 使手术器械能准确到达手术部位, 最大限度地避免手术并发症, 提高手术的安全性[3]。

3.2.5 术后常规检查吸出物, 严密观察阴道流血量和腹痛情况1h, 加强随诊访视。适当使用抗生素和宫缩剂, 预防感染, 促进宫缩。

3.3 减少疤痕子宫和疤痕愈合不良是防范剖宫产后疤痕子宫人流手术风险的根本措施

严格掌握剖宫产指征, 加强产科质量管理和围产保健, 提高助产技术, 有助于降低剖宫产率, 尤其是社会因素剖宫产率。剖宫产疤痕愈合不良可能和以下因素有关: (1) 子宫切口位置较高, 切口上下缘厚薄不一, 对合不好; (2) 子宫切口单层缝合, 肌层薄; (3) 切口感染; (4) 切口缝合过密, 局部缺血[2]。加强剖宫产切口缝合技术, 避免切口感染对减少本病的发病率具有重要的意义。

摘要：目的探讨剖宫产后疤痕子宫人流手术风险和防范措施。方法对68例剖宫产后疤痕子宫早期妊娠人流病例进行回顾分析。结果68例疤痕子宫人流患者发生阴道大出血2例, 子宫穿孔1例, 吸宫不全2例, 感染1例, 与正常组比较无显著差异, P>0.05。均经保守治疗痊愈。结论术前常规B超检查, 充分软化宫颈, 术中根据子宫形态、大小和疤痕情况轻柔扩宫、吸宫, 困难手术在B超引导下操作, 能有效地减少疤痕子宫人流手术并发症的发生。

关键词：疤痕子宫,人工流产,风险防范

参考文献

[1] 刘兴会.剖宫产再次妊娠人工流产的方式及其注意事项[J].实用妇产科杂志, 2004, 20 (5) :262～264.

[2] 李琼, 冯淑英, 李小毛, 等.子宫剖宫产疤痕妊娠中宫腔镜的应用[J].中国内镜杂志, 2009, 15 (1) :82～85.

[3] 王秀丽, 黄美琴, 曹丽琴, 等.超导可视应用于门诊疑难宫腔手术的临床价值[J].中国妇幼保健, 2009, 24:582.