肩胛骨骨折

肩胛骨骨折常为多发性损伤的一部份, 占全身骨折的1%, 但常被忽略或疏漏。随着社会发展和科技进步以及交通事业的发达, 发生率逐渐增多。现结合相关文献作以综述, 进而有助于指导临床。

(1) 肩胛骨骨折是Desault于1805年首先描述的。1937年Findlay报告37个肩胛骨骨折的病例, 最早描述了肩胛骨骨折的特点。Hardegger[1]1984年指出, 肩胛骨骨折占全身骨折的1%, 占整个肩部骨折的5%。

肩胛骨骨折通常由高能损伤所致, 如车祸伤, 高处坠落。最常见的发生年龄在35岁左右, 男性居多, 占64%~90%。低能损伤的肩胛骨骨折, 如撕脱骨折及过度使用损伤 (疲劳伤) 罕见。M c Gaham[2]1980年介绍了121例肩胛骨骨折患者, 106例有伴随损伤。Guttentag[3]1988年报告1组肩胛骨骨折病人, 平均每人有319个其他部位的损伤。Ada[7]991年描述了113例肩胛骨骨折病例, 其中96%存在伴随损伤。

可见, 肩胛骨骨折常为多发性损伤的一部份。鉴于此, 对于伴多发性损伤的肩胛骨骨折患者, 早期主要是处理危及生命的其它损伤。许多病人由于昏迷或病情严重;或其他部位疼痛明显, 因此, 早期肩胛骨骨折的诊断常被忽略或疏漏。

(2) 肩胛骨骨折最常见的伴随损伤是同侧的胸壁、肺的损伤, 其肋骨骨折占44%, 锁骨骨折为26%~39%, 肺损伤的报告是17%~53.6%, 包括了气胸、血气胸。其他的伴随损伤如颅骨骨折 (24%) , 脑挫伤 (20%) , 同侧肱骨骨折 (12%) , 胫腓骨骨折 (11%) , 脾破裂。还有报导合并颈椎骨折伴颈髓损伤 (12%) 。合并臂丛损伤的报导不在少数:有报导, 肩峰骨折合并肋骨骨折伴气胸, 同时肩部感觉点状缺失及握力下降。

还有报导, 肩胛骨上界骨折及肩锁关节分离, T1横突骨折合并下臂丛神经损伤。也有肩峰基底骨折, 肩锁关节脱位合并腋神经损伤的报导。肩峰单独骨折合并下臂丛损伤的病例也见诸文献中。要强调的是, 由前向后的肩部撞击伤 (摩托车) , 不仅造成肩部骨折, 还很容易造成臂丛神经的牵拉伤, 牵拉伤多为臂丛根性撕脱, 一般无法恢复。此外, 还有肩胛颈骨折移位合并锁骨下动脉损伤的报导, 需立即进行动脉的修复重建。

(3) 肩胛骨骨折的影像学检查:由于肩胛骨大部份与胸壁重叠, 关节孟有30°的前倾与肱骨头部份重叠, 肩胛骨亦为不规则骨, 因此, 需要3个体位投照来进行诊断。

(1) True AP view, 真正前后位X线片, 要求射线能穿过肩关节间隙, 即与矢状面斜30°摄片。

(2) Lateral view肩胛骨侧位片, 即与肩胛骨面平行, 此片最好观察的是肩峰与喙突。 (又称Y型片)

(3) Axillary view肩胛骨腋位片, 最好观察的是关节盂的前、后面。

目前CT的三维重建[11]可以直观的, 更好地评估肩胛骨骨折及其移位。

(4) Hardegger按肩胛骨骨折X片的解剖分区进行分类: (1) 肩胛体骨折; (2) 肩胛脊骨折; (3) 肩胛骨外科颈骨折; (4) 肩胛骨解剖颈骨折; (5) 关节盂缘骨折; (6) 关节盂凹骨折; (7) 肩峰突骨折; (8) 喙突骨折。

Ada统计了113例肩膀胛骨折病人, 发现最常见的骨折是:肩胛体骨折35%;肩胛颈骨折27%;肩胛脊骨折11%;肩胛盂骨折10%;肩峰骨折12%;喙突骨折5%。临床上很常见的肩胛骨骨折是复合形式:如:肩胛体+肩胛颈骨折;肩胛体+肩胛脊骨折;肩胛颈+锁骨骨折-浮肩。

肩胛体骨折:Mc Gahan[1]报告占肩胛骨骨折的43%。Armstrong[4]为53%, Thompson[5]为53%。是最常见的类型。由于肩胛体四周均被肌肉包裹, 所以骨折移位很小, 骨折愈合是有保障的。仅在Hardegger所介绍的肩胛骨“Burst fracture” (爆裂骨折) , 肩胛体外侧缘骨折片可向上移位, 不可避免地影响关节功能, 故需要手术复位及内固定。而肩胛体下极骨折, 可能干扰肩关节外展, 有时需要切除。

肩胛盂缘骨折:通常为创伤性肱骨头脱位产生, 假如骨折片较大, 肱骨头闭合复位可能离开, 盂肱关节依旧不稳定, 这类病例是有手术指征的, Depalma[2]强调:骨折移位超过1mm, 或前方盂缘骨折达1/4或后盂缘超过1/3的骨折, 均需手术治疗。

关节盂凹骨折:没有移位的可保守治疗, 假如移位明显, 将产生关节僵硬及疼痛, 应进行手术 (见关节盂骨折) 。

解剖颈骨折:相当罕见, 其骨折片常包含关节盂, 由于肱二头肌长头 (附着于关节盂下结节) 的牵拉, 常向下方及外侧移位, 通常有切开复位内固定的指征。

肩胛骨外科颈骨折:是第2种最常见的骨折, 是外力直接撞击肩的前面或后面所引发的。良好的影像学检查可以观察到骨折线的走向。当肩胛颈骨折移位很少, 肩关节功能可保持正常, 可不必做特殊处理。

Depalma建议:移位较小的可进行牵引治疗, 而肩胛颈骨折只要成角或移位超过1cm, 则主张切开复位内固定。Ada认为:成角破坏了肩袖的杠杆作用, 将肩袖对盂肱关节的正常压力转换成剪切力, 引起日后肩峰下的疼痛及关节功能障碍。

这类骨折的移位程度也与是否伴有锁骨骨折或喙锁韧带破裂有关。假如锁骨或喙锁韧带是完整的, 骨折即可保持稳定。假如锁骨骨折而喙锁韧带完整, 肩胛颈无明显成角移位, 仅需单纯固定锁骨。假如锁骨骨折并且喙锁韧带破坏, 肩胛颈骨折移位, 则肩胛骨悬吊复合体受损, 肩胛颈就变得十分不稳定。这就需同时行锁骨及肩胛颈的切开复位内固定。

肩峰骨折:肩峰是肩胛骨最暴露的部位, 多为直接向下的打击力所致, 移位较小的可保守治疗。但三角肌的牵拉往往使骨折片向下移位, 压迫肩袖, 减弱肩袖的功能, 明显的移位可能导致骨折不愈合或后期的疼痛。手术治疗是有指征的。

肩胛脊骨折:常与肩胛体骨折同时发生, 除非存在显著的移位, 一般仅需保守治疗, 在有其他伴随骨折需要开放治疗时可一并手术。

喙突骨折:喙突基底骨折, 同时喙肩、喙锁韧带是完整的, 被认为是稳定骨折。而当韧带也发生损害、骨折移位, 可能引起锁骨下血管、神经损害, 则有手术指征。喙突尖部骨折是一种撕脱性骨折, 是由附着的肱二头肌短头、喙肱肌、胸小肌牵拉所致, 重新附着到喙突主体上是必须的。

肩胛骨复合骨折:在临床上, 肩胛体、肩胛脊、关节盂同时发生骨折并不少见, 如骨关节盂及盂果移位明显, 应考虑手术治疗[12]。

肩胛盂骨折:这类骨折罕见, 仅占肩胛骨骨折的1/10~1/3, 但属于关节内骨折, 治疗不当可引起慢性肩关节不稳或肩关节退行性疾病。

(5) Ideberg[10]及同事收集了25个医院的200例关节盂骨折, 将其分为5个类型。每1种都有其特殊的受伤机制。Goss[8]1992年对上述分型进行了修改, 提出了6种骨折分型和许多亚型的分类。作为目前公认的关节盂骨折分类。

据文献报导, 关节盂骨折患者中25%~45%合并有肋骨骨折, 15%~40%合并有锁骨骨折[13], 15%~55%合并有肺部损伤 (血气胸或肺挫伤) , 12%合并有肱骨骨折, 5%~10%伴随臂丛神经或周围神经损伤, 等等。

Ⅰ型骨折 (TypeⅠ) :关节盂缘骨折—关节盂前后缘骨折是外力直接作用于肩部驱使肱骨头撞击盂缘, 导致关节盂缘发生骨折。

Ⅰa型:关节盂前缘骨折。

Ⅰb型:关节盂后缘骨折。

2者均可造成肱骨头盂状窝关节的不稳定, Depalma建议:如果关节盂骨折移位大于10mm, 同时包括关节前缘1/4以上或后缘1/3以上出现骨折, 易于产生肩关节不稳定, 应手术治疗。

Ⅱ型骨折 (TypeⅡ) :下关节盂骨折。较大外力通过肱骨头向下造成下关节盂骨折, 由于肱骨头与剩余的关节不成对应关系, 故关节不呈稳定状态, 通常肱骨头与移位的骨折片一起向下移位。应手术治疗。假如骨折块较大, 可获得重新塑形;假如骨折块粉碎, 复位固定较为困难, 手术治疗改善不明显。

Ⅲ型骨折 (TypeⅢ) :上关节盂骨折。外力使肱骨头对着关节盂上方, 造成关节盂横形骨折, 骨折线沿肩胛骨上界延伸, 可能损伤肩的上悬吊复合体结构。骨折的上方骨折比大小不一, 包括喙突及关节盂的上关节面。

Ⅳ型骨折 (TypeⅣ) :上关节盂骨折。外力使肱骨头对着关节盂中心, 造成的骨折线从关节盂直接跨过肩胛体向肩胛骨内缘延伸, 肩胛骨被横劈成两块, 上块较小, 下块较大。

Ⅴ型骨折 (TypeⅤ) :粉碎性骨折。Ⅴ型骨折是一种Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的组合骨折, 受伤外力复杂, 比引起单一类型骨折的暴力更大。Ⅴa型是Ⅱ、Ⅳ型的组合, Ⅴb型是Ⅲ、Ⅳ型的组合, Ⅴc型是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的组合。

Ⅵ型骨折 (TypeⅥ) :关节盂粉碎性骨折。关节盂骨折的治疗建议, 手术治疗目的是去修正骨性不稳定, 预防慢性不稳定及关节退行性疾病, 手术是要让骨折片解剖复位, 采用皮质骨或松质骨锣钉固定。无论哪一型, 假如骨折的关节盂粉碎, 只有切除并取髂骨进行骨移植。假如骨折塌陷或移位5mm或更多, 假如肱骨头与关节盂不能恢复到稳定的对合关系, 假如骨折的关节面分离明显;或关节盂-喙突-喙锁韧带-肩锁关节-肩锁韧带-肩关节上悬吊复合结构受到破坏。均应手术治疗。Ⅵ型粉碎性骨折主张对症治疗, 例如悬吊及绷带, 有人主张早期被动负重辅助活动, 如钟摆练习, 有助于骨折线的恢复和骨折的愈合。手术入路的选择[14]:肩胛骨是不规则骨, 整个肩胛骨体被肌肉包裹, 突出部为肩峰、喙突及肩胛脊, 关节盂多为肌肉所包裹。要遵循其特点, 选用适合的切口[9]。

总之, 对于肩胛骨骨折及治疗已积累了一定的研究资料, 但临床上研究资料不多, 尚需深入探讨。肩胛骨骨折的概念、分类及治疗方法的研究有可能为肩胛骨骨折治疗提供有意义的资料, 为临床实践提供理论基础。

摘要：肩胛骨骨折占全身骨折的1%, 但常被忽略或疏漏。因此, 肩胛骨骨折的研究具有理论意义和应用价值。概述了肩胛骨骨折的发生、概念、分类, 手术指征及治疗情况。

关键词：肩胛骨骨折,肩胛骨复合骨折

参考文献

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