34例断指再植临床观察与护理

2022-09-11

断指再植是指完全或不完全离断的手指, 彻底清创, 在手术显微镜下将离断的血管重新吻合, 作骨、神经、肌腱及皮肤的整复术, 恢复其血液循环, 术后综合治疗和护理, 患者恢复一定生活和工作能力。断指成活的关键, 不单单取决于的外科技术, 细心的观察和护理是再植成功的重要环节。

1 临床资料

本组资料中的34例断指再植患者, 均为我院2008年9月至2010年6月急诊收治的行断指再植术的患者;男25例, 女9例;年龄最小1 岁, 最大78岁, 平均35岁。致伤因素为电锯、挤压、刀切。完全离断的28指, 不完全离断的6指。

2 护理

2.1 现场急救

(1) 止血:加压包扎止血, 若有大血管出血, 可用止血带止血, 止血带下放衬垫, 松紧合适, 标明上止血带时间, 每隔1h放松2～3min;放松期间, 压迫止血。注意:上臂的中1/3禁止上止血带, 以免损伤神经。 (2) 包扎:创面用无菌或清洁的敷料压迫包扎。 (3) 保存:断指无需冲洗, 无菌或清洁敷料包扎好放入塑料袋中再放在加盖的容器内, 外围以冰块保存, 禁将断指与冰块直接接触, 断指禁止浸泡。 (4) 运送:离体的断指在常温下可存活6h左右, 在低温下则可保存更长时间。一旦发生肢体离断损伤, 迅速将离断肢体妥善保藏, 连同病人一同转送医院。

2.2 术前准备

(1) 保护好断指, 无菌敷料包扎伤口。 (2) 患者禁食禁水, 取标本送检, 包括血、尿常规、出凝血时间等, 伤指拍X线片。 (3) 做好病人心理护理, 与患者沟通交流, 给予精神上支持, 增强治疗信心。 (4) 同时通知手术室做好准备。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

(1) 病室要求:安置整洁, 安静、舒适光线充足的单人病房, 限制探视人员, 每日通风2～3次, 室温23～25℃, 相对湿度50%～60%。 (2) 体位:患者术后1～7d严格卧床休息, 因体位改变可导致体内血压的改变, 而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感, 极易发生痉挛。患肢制动, 稍外展约20～30°, 保持功能位, 垫软枕略高于心脏水平10～20cm, 因为创伤可引起周围组织反应性水肿, 压迫静脉, 使静脉回流滞缓, 影响组织血液循环;抬高患肢可有利于血液回流, 改善血液循环, 减轻患肢的肿胀和疼痛。患肢伤后7～10d稳定后可侧卧, 半卧位。严禁患侧卧位, 防止血管吻合处受压, 影响血供和血液回流。病人坐位、立位时, 患肢悬吊于胸前, 勿下垂或随步行而甩动。

2.3.2 再植指血运观察

观察时间:术后24h内每30分钟观察并记录1次, 24～72h每1小时观察1次, 3d～1周每2小时观察1次。每班床边交接, 客观判断各项观察内容, 及时发现血管危象。观察方法:采用一看、二摸、三试验的方法:即一看颜色, 二摸张力与温度, 三试验毛细血管反应。观察内容:指端色泽, 温度, 毛细血管反应, 指腹张力情况, 发现血管危象及时解决。 (1) 指体色泽:再植指的色泽红润为正常;如果指体由红润变苍白, 说明断指处于缺血状态, 首先怀疑动脉痉挛, 立刻肌注罂粟碱30～60mg, 严密观察10～30min后动脉痉挛解除, 指体可由苍白变红润, 若上述措施执行后并延长观察时间仍未改善, 需怀疑有动脉栓塞可能, 应行手术探查;如由红润变灰紫色, 指腹张力低, 指端侧方切开有少量暗红色血缓慢外溢, 说明无动脉供血, 应采取手术探查;如指体由红润变暗紫色, 且指腹张力高, 则说明静脉回流障碍, 此时行指端侧方小切口放血, 指体由紫变红。 (2) 指体温度:术后常规应用皮肤侧温仪进行接触测试, 并及时记录。术后指温常低于健指1～2℃, 如指温下降3～4℃, 则说明断指供血障。 (3) 毛细血管回流充盈实验:正常指压皮肤后毛细血管迅速充盈, 1～2s内恢复。动脉供血不足, 此现象消失;静脉回流不畅, 毛细血管淤血时, 毛细血管回流充盈迅速。 (4) 指腹张力:再植指正常指腹饱满而富有弹性, 有轻度肿胀。如再植指供血不足, 指腹张力低;如静脉回流障碍, 指腹张力增高, 达到一定程度时皮肤会出现张力性水泡。 (5) 消除诱发因素的刺激:如寒冷, 吸烟, 疼痛, 情绪不稳, 过度肿胀, 血容量不足, 便秘, 尿潴留, 压迫, 缩血管药物。

2.3.3 疼痛护理与禁烟指导

(1) 疼痛与躁动是诱发血管痉挛血管危象因素之一, 术后3～4d常规预防性使用止痛药物, 讲解疼痛对再植指的危害, 一旦感到疼痛, 立即告诉医生或护士, 及时采取止痛措施, 减少因疼痛引起的不安。 (2) 绝对禁烟 (包括主动吸烟和被动吸烟) 。吸烟可使血小板黏性增加, 烟中所含尼古丁使血管收缩, 可致断指血液循环发生持续痉挛, 甚至栓塞, 造成血管危象的发生, 极易导致再植失败[1], 因此, 为了断指存活, 必须绝对禁止在手外科病区吸烟。

2.3.4 饮食及生活护理

(1) 创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合, 饮食从从半流质过度到普食, 少量多餐。鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物, 补充维生素、铁、钙、纠正贫血, 增强抵抗力, 促进骨折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水, 多进粗纤维食物防止便秘的发生。禁饮酒、咖啡、浓茶、可乐以及食过酸、辛辣、刺激性的食物。 (2) 加强日常生活护理。局部保暖, 应用40W烤灯, 距离患指30～40cm, 照射7～10d, 加强巡视, 防止夜间睡眠时烤灯距离改变, 发生烫伤。

2.3.5 心理护理

断指损伤均为急诊入院, 对患者心理上是一种严重的打击, 由于出血, 疼痛, 手指残缺, 担心手指的成活, 外观, 功能对生活、工作影响等, 往往焦虑不安, 夜间表现得更明显。通过关心患者的生活入手, 介绍同类病例治疗效果, 讲解术后情绪波动及合作程度均影响血管危象的发生[2], 加强沟通疏导, 了解需求, 有针对性地作思想工作, 消除负性情绪, 增强治疗信心。

2.3.6 药物应用的护理

常规应用“三抗”药物即抗痉栾、抗凝血、抗感染。 (1) 罂粟碱:成人1次30mg肌肉注射, 90～120mg/d, 儿童:1.5mg/kg, 每日3～4次, 注意监测生命体征变化, 观察注射部位局部皮肤。 (2) 肝素钠:肝素钠配制方法:生理盐水500mL加入12500u以每分钟8～12滴微量输液泵静脉滴入, 持续给药3～5d后停药。期间要随时询问患者有无不适, 严格控制滴速, 观察有皮肤黏膜, 牙龈, 大便有无出血倾向, 如使用过量, 遵医嘱给等量鱼精蛋白中和, 使体内肝素迅速失效[3]。

2.3.7 预防感染

限制探视, 室内空气消毒, 注意无菌操作, 密切观察患指伤口敷料情况, 如有渗出要及时更换敷料, 遵医嘱应用抗生素。

2.3.8 功能锻炼

早期康复和功能训练和手术同等重要, 配合医生协助病人制定切实可行的锻炼计划:与患者沟通, 用大量的实例让患者观看, 增强积极主动性。术后10d手指血循环稳定, 开始轻轻渐进的做没有阻抗的屈伸关节的主动活动, 每天屈伸20～40次。3周后做再植指的较大幅度的伸屈活动, 配合红外线、超短波等物理治疗。术后4～6周用伤手做抓捏握练习, 如:捏皮球, 捏擀面棍, 揉核桃, 捏火柴棍, 花生米, 拧瓶盖, 解纽扣, 系鞋带等, 3～5次/d, 每次20min。术后6～8周, 骨折已愈合, 主要是促进神经功能的恢复, 软化瘢痕, 减少黏连, 加强运动和感觉训练, 可以辅用理疗、中药熏洗等[4]。3个月恢复正常活动, 注意:失神经支配期间要防止烫伤、冻伤、外伤, 出院患者定期门诊复查, 根据恢复进展状况修订康复锻炼计划。

摘要：目的探讨断指再植术的护理现状, 临床观察与护理效果。方法对2008年9月至2010年6月收治的34例断指患者, 3例小儿患者采用全麻, 其余患者在臂丛麻醉显微镜下行断指再植修复手术。术后遵医嘱应用罂粟碱肝素钠, 低右, 抗生素等药物, 采取缓解患者焦虑状态、观察患指血液循环、充分止痛, 严格禁烟, 早期功能锻炼等护理措施, 进行了回顾性分析。结果通过治疗与精心护理, 并及时处理动静脉危象, 再植指成活32指, 成活率达94%。有2例患者因损伤严重而行截指手术;随访半年以上, 其中30指再植成活的指体无明显的缩短畸形, 均恢复了良好的感觉功能及运动功能, 2例患者术后活动功能受限, 但经过精心护理后, 功能恢复良好。均无并发症发生。取得了较好的临床效果。结论精湛的显微手术, 合理有效的治疗与护理, 再植指血运的观察, 充分止痛, 严格禁烟, 早期功能锻炼是断指再植成功的关键。

关键词：断指再植,观察护理