6例末节断指再植坏死原因分析

2022-09-12

随着医疗科技的飞速发展, 对于末节断指再植在临床上的应用越来越广泛, 其再植成活率也越高, 尤其在显微技术的辅助下, 目前末节断指再植的成活率已达到95%以上。长久以来, 对于末节断指的再植都是骨外科手术的一个难点, 由于末节断指静脉纤细、壁薄、表浅、内压低等原因, 导致再植时找不到吻合的静脉, 仅做动脉吻合, 这样在没有静脉回流的状况下, 其断指成活率极低, 因此需要采取相应的措施。该研究通过对该院2010年1月—2012年6月实施末节断指再植的73例患者的临床资料进行整理分析, 研究坏死原因以及如何预防的方法, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实施末节断指再植的73例患者, 再植坏死6例, 其中男4例, 女2例;年龄14~61岁。其中拇指末节1例, 食指末节1例, 中指末节1例, 环指末节2例, 小指末节1例。撕裂伤1例、脱套伤2例、压扎伤2例、切割伤1例。6例断指均完全离断, 缺血时间为1~8 h。

1.2 手术方法

73例患者均行断指再植术, 首先进行清创处理, 用软肥皂水洗净创面和手术区域, 然后用3‰洗必泰对创面进行泡洗3遍。止血方式采用指根橡皮筋或者上臂止血带的方式, 麻醉方式采用指根神经麻醉术或者臂丛神经麻醉术, 个别找不到神经的使用伤口直接麻醉。然后在显微镜下再次清创, 做到清理彻底无残留物。然后寻找可用于吻合的指动脉、指静脉、指神经。使用11/0无损伤缝合线对可用的动脉静脉进行缝合, 同时对指骨进行固定, 神经进行修复。吻合方法一般采用:指动脉和指静脉吻合;指掌侧浅静脉与指动脉吻合;单一指动脉吻合, 所有患者均一次性通血成功。指掌侧浅静脉与指动脉吻合和单一指动脉吻合都拔除指甲, 并在非吻合侧或者指尖甲床处进行切口放血, 并使用肝素盐水棉球进行湿敷。

2 结果

73例末节断指再植患者, 成活67例, 坏死的6例。因血管危象坏死4例, 其中静脉危象2例, 动脉危象2例;1例为断指再植后感染造成坏死;1例为其他原因引起。

3 讨论

3.1 严格遵循手术指征

上世纪70年代以前, 临床上对于末节断指不主张再植。直到80年代, 程国良等在末节断指神经、血管显微镜解剖研究的基础上, 对25个末节断指进行再植, 成功24指。后来末节断指的再植的技术得到了临床上的推广。首先, 末节断指再植应遵守一般断指再植的处理原则, 然后应视患者实际情况慎重考虑是否符合再植手术指征, 针对性的选择再植方法。通过对本组73例患者情况的分析, 发现适应证选择不够严格, 无论脱套伤、撕裂伤或者压扎伤, 只要断指完整都进行再植。这样导致有些无法成活的断指被强行再植, 虽然能够做到血管吻合, 但由于其他一些原因导致断指无法成活。因此, 对于不符合手术指征的断指, 不应该进行再植, 如果有的患者或者家属盲目要求, 千万不能迁就, 应该进行说服。

3.2 手术中应注意的问题

术前进行彻底清创是手术成功的前提, 也是血管吻合与防止感染的有利条件。清创过程中, 应仔细严谨, 不能因为动作粗暴损伤到血管和神经。保留指体长度时要根据患者的自身情况和手术需要综合考虑, 如果指骨短缩不足, 则需要延长手术时间进行血管移植。本组患者中存在因清创不彻底和指骨短缩不足而造成移植困难的案例。必须熟悉指尖部动、静脉的解剖, 指固有动脉到手指末节基底部时, 渐渐弯向指腹中部, 与对侧同名动脉汇合成动脉弓。从这动脉弓再分出3支小分支血管供养指尖部的脂肪、皮系韧带、末节指骨、指甲与甲床和皮肤等对血供要求不高的组织。指尖部断下来的断指常常能保留这整段动脉弓。再植时血管吻合差有以下原因: (1) 因指骨短缩不足导致血管吻合是存在张力较大; (2) 内膜内翻重叠缝合; (3) 离断端和手部吻合血管粗细相差悬殊。对于多指再植手术, 因为再植手指多, 再植时间长, 要医生需具备良好心理素质与耐力, 不能为了加快手术而简化手术过程。

3.3 术后管理及血管危象的处理

静脉栓塞、动脉痉挛等是末节断指再植后经常出现的现象, 这些会影响指部正常的血运, 如果治疗不及时或者治疗方法不佳可能发展成血管危象, 影响到断指成活与否。导致血管危象的主要原因有: (1) 伤情较重; (2) 断离时间太长; (3) 断指没有得到正确的保存。再植后如果患者出现手指苍白、切口不出血或量少、手指温度低等现象, 表明出现动脉危象。进行常规处理后症状没有好转, 在动脉吻合口周围注入少许罂粟碱 (注意勿刺破、压迫血管) , 30min左右如果手指红润, 小切口有出血, 说明是动脉痉挛;如果症状依然存在, 说明动脉内有血栓形成应马上手术治疗。如果手指呈暗红色、切口大量出血、张力大, 表明有静脉危象, 应检查是否包扎过紧, 或者手指背侧皮肤缝合过紧, 进行相应的处理。另外还可以采取放血疗法: (1) 拔甲放血。这种放血方式操作简单, 效果快速, 但是由于伤口面积较大, 出血量控制比较困难, 还可能对指甲的再次生长造成影响。 (2) 针刺放血。对于指尖断离再植的患者, 一般采用针刺放血, 伤口小, 出血量也较小。 (3) 侧切口放血。出血容易控制, 而且能够检测到动静脉的循环情况。

3.4 末节断指再植坏死的其他可能原因

患者自身身体因素、不良生活习惯、药物使用不当、合并其他疾病、手术医生和护士配合不数量、麻醉师技术水平以及麻醉效果等都可能影响到断指再植的效果。例如本组中有1例患者, 术后已向其讲明注意事项, 要求患者戒烟戒酒, 但患者仍偷偷下床活动和吸烟, 导致断指坏死。另外由于术后疼痛, 所以会用到止痛、抗凝等药品, 使用时应谨慎, 避免药物使用不当或辅料更换不及时而导致不良情况的出现。

摘要：目的探讨分析造成末节断指再植坏死的原因。总结末节断指术前、术中、术后的注意事项。方法对我科2010年1月—2012年6月实施末节断指再植的73例患者的临床资料进行回顾分析。结果 6例坏死的断指因血管危象坏死4例, 其中静脉危象2例, 动脉危象2例;1例为断指再植后感染造成坏死, 1例为其他原因引起。结论对于末节断指的再植, 严格遵循再植适应证, 明确手术过程中的注意事项, 做好术后管理工作, 以便使末节断指再植的成活率得到提高。

关键词：末节断指,坏死,再植,原因分析