ICU气管切开术（精选十篇）
ICU气管切开术 篇1
随着医学科学发展, 微创治疗的介入, 提高了危重患者抢救成功率, 减轻了患者创伤与痛苦。近几年来, 我院ICU在抢救危重患者需气管切开时, 采用微创气管切开术, 配合护理干预, 收到满意效果。现就88例微创气管切开术患者的护理干预探讨报告如下。
1 临床资料
88例微创气管切开术患者, 其中男56例, 女32例, 年龄16～82岁, 平均年龄52岁。
2 微创气管切开术的适应证
各种原因引起呼吸道梗阻, 如:喉头水肿、呼吸困难及各种原因引起呼吸衰竭停止, 需行人工呼吸、估计病情短期难以恢复且气管插管时间过长, 插管时间一般在3～5d均可行微创气管切开术。
3 禁忌证
紧急状态、儿童、气管切开部位有感染、局部有恶性肿瘤、不能确定解剖学位置、甲状腺肿大、出血素质。
4 心理护理与健康指导
4.1 做好沟通, 消除患者及家属的恐惧心理
对需要行微创气管切开术的患者, 医护人员与患者和家属的沟通是一项重要的工作之一。部分患者及家属对微创气管切开术不了解难以接受, 易产生恐惧心理, 首次沟通往往是拒绝手术, 作为医护人员要耐心安慰, 讲解手术必要性、方法及优越性, 告知术中配合和注意事项, 消除患者及家属的恐惧心理。
4.2 细心周到的服务, 消除患者焦虑感
ICU环境要求严格, 无家属陪护, 清醒患者因为导管置于气管内不能发声, 易产生焦虑感, 针对这种情况, 护士要加强患者生活护理, 用爱心关心、照顾患者, 增加患者信任度, 树立其战胜疾病的信心。护士温暖的话语, 周到的护理等细节服务, 如协助患者得到家人的关爱, 利用手机短信与患者沟通, 让家人发一条安慰性的短信, 读给患者倾听;用写字板画一幅“祝您健康”的图画, 写一句温馨祝福的话语, 对稳定患者情绪起了重要的作用。
4.3 教会患者利用非语言肢体交流的方法
在对微创气管切开术患者的护理过程中, 经过不断探讨, 采取了一系列有效措施, 例如:点头表示舒适、摇头表示难受、眨眼表示同意、闭眼表示反对、大拇指代表大便、小拇指代表小便、张口想要喝水等, 得到患者的认同。特别在进行各种侵入性操作、检查、治疗, 基础护理过程中起了重要互动作用。为了更好的与患者进行交流, 高年资的, 经验丰富的ICU护士可带领年轻护士或实习护生进行, 这样既达到了沟通的目的, 又能提高护士、护生的相关知识的培训效果。
5 微创气管切开术的护理配合
(1) 熟悉微创气管切开术流程, 备齐手术用物。 (2) 协助患者取仰卧位, 肩下垫高, 头后仰, 暴露颈部并保持中立位, 取第2～3气管软骨环之间为切开点。0.5%碘伏消毒手术区, 铺无菌巾。 (3) 清洁口腔及鼻腔分泌物, 气管插管气囊放气后将气管插管前端上移至第2气管软骨环上方。配合医生在局麻下行微创气管切开术。导入气管导管后, 吸出气管内痰液及血性液, 并将气管导管套囊充入5ml空气。将气管导管连接呼吸机并撤出经口气管插管, 以束缚带固定颈部气管导管。 (4) 协助听诊, 胸部拍片, 确认导管位置后, 撤去手术中用物。监测血氧饱和度在95%以上, 手术结束。
6 微创导管的管理与维护
(1) 妥善固定导管。束缚带松紧以容指为宜, 并随时观察, 防止脱管。 (2) 保持局部敷料清洁。每天常规消毒切开部位1次, 局部渗出或有痰液污染及时更换敷料。为防止导管发生堵塞, 及时吸出导管周围及气管内的痰液, 并根据痰液色及量、痰液细菌培养结果合理使用抗生素, 痰液黏稠时应遵医嘱行气道雾化与湿化。 (3) 促进肺泡扩张, 常采用简易呼吸器膨肺后吸痰, 可使塌陷的肺泡扩张, 有效排除细小支气管末梢的痰液, 同时进行叩背可使痰液松动, 易于吸出, 必要时应用震动排痰机、肺部物理治疗等, 有利于肺部炎症的消除。
7 常见非计划性拔管、脱管的预防护理措施
(1) 加强护士的责任心, 严格交接班, 及时加强对患者的巡视, 检查束缚带固定是否牢靠等。 (2) 进行护理操作时要严格执行操作流程。 (3) 为患者翻身、搬运时要保证患者头部、颈部与导管活动的一致性。 (4) 为患者吸痰时两人配合操作, 一位护士注入湿化液膨肺, 另一位护士吸痰的同时固定导管, 注意操作时动作要轻柔, 减少对患者的刺激, 适当时采取及时有效的约束, 防止意外拔管的发生。 (5) 为患者更换微创切开敷料后, 应再次检查导管的位置, 固定带是否适宜, 导管气囊是否充盈并防止胃内容物返流, 导管漏气等情况的发生。
8 交叉感染的预防与控制
(1) 患者入室后, 视病情进行相应卫生处置、更换病号服, 特殊感染者床旁设明显标记, 按规定隔离。 (2) 工作人员进入ICU应更衣, 接触患者前后严格进行手消毒, 做好双向防护。 (3) ICU病室每天通风2～3次, 或采用空气净化器持续进行空气净化, 层流室要定期进行效果监测, 保证空气质量达标。 (4) 护理人员熟练掌握各种消毒液配制浓度及使用注意事项, 及时更换、消毒容器。采用一次性合格吸氧管、吸痰管、雾化器等。面罩、管道固定, 专人使用, 呼吸机管路每天更换, 气管切开处敷料每天更换1～2次, 有污染随时更换。 (5) 物品表面和仪器设备每天用消毒液擦拭并保持清洁干燥。每天用湿式法清洁地面, 有血液、体液污染时应先消毒后处理。 (6) 患者吸痰护理盘、吸痰装置、简易呼吸气囊要专人专用, 吸痰盘每4小时更换1次, 吸痰管1次1根, 吸痰过程中严格执行无菌技术。 (7) 患者的呕吐物、分泌物、排泄物、体液和呼吸机冷凝水应先行消毒处理后方可倾倒。 (8) 患者衣服、床上用品等保持整齐、清洁, 有污染随时更换。 (9) 患者离室后, 进行终末消毒处理。
9 拔管的指征与护理措施
当呼吸机治疗结束, 患者能够自主呼吸, 肺功能正常, 咳嗽反射良好, 吞咽功能正常, 气道炎症得到控制, 气道分泌物减少, 就可遵医嘱拔出微创气管导管。拔管前应先行气道雾化, 雾化液常选用地塞米松10mg, 肾上腺素1mg加0.45%氯化钠20ml, 同时密切观察患者生命体征的变化、观察呼吸频率与深度、血氧饱和度等情况, 拔管时准备好气管插管的用物在患者床边, 拔管后用无菌纱布覆盖局部, 切口一般在24～48h内自愈, 嘱患者4h内禁饮、禁食, 禁声, 密切观察切口局部及呼吸情况。
ICU气管切开术 篇2
【摘 要】 目的：研究探讨气管切开患者在重症监护室内发生肺部感染的情况以及护理干预的方法、效果。方法：选取我院重症监护室收治的行气管切开处理并发生肺部感染的患者25例作为研究对象，对患者进行深部痰培养，对其病原菌的分布及耐药性情况进行分析，并提出针对性护理方法，观察患者的护理效果。结果：对25例发生肺部感染的ICU患者进行痰液培养结果显示，致病菌以肺炎链球菌为主，检出率为48.0%。根据其药敏培养结果给予耐药性低、敏感性高的抗生素进行治疗，并给予全方位护理干预后，痊愈15例，显效8例，有效1例，无效1例，临床有效率为96.0%。结论：做好重症监护室气管切开患者的护理工作，以痰培养结果与药敏试验为依据，严格执行无菌操作，并对重症监护室的环境和气管切开的切口进行有效管理，对于降低肺部感染的发生具有重要意义。
【关键词】 气管切开 ICU 肺部感染 护理方法
重症监护室（ICU）收治的患者一般均有病情严重、多合并长时间昏迷的特点，对其实施气管切开处理后，由于气道分泌物增加，而患者无法有效排痰，容易引起反复感染的情况。临床上将入住重症监护室72h后发生院内感染的情况定义为ICU内肺部感染[1]。肺部感染的发生不仅影响患者的的治疗及预后恢复，还可能威胁其生命安全。对其进行积极有效的护理对于患者具有十分重要的意义。本文就我院重症监护室收治的行气管切开处理并发生肺部感染的患者作为研究对象，探讨感染的病原菌分布、耐药情况等，并据此提出合理的护理方法。具体报告如下。资料与方法
1.1 一般资料
选取我院重症监护室收治的患者25例作为研究对象，所有患者在转入重症监护室后均实施气管切开处理，并发生了肺部感染。患者中，男14例，女11例，患者的年龄在21岁到72岁之间，平均年龄为（41.1±3.4）岁。患者实施气管切开术的时间距离入住ICU的时间在3-7d，平均（5.1±1.3）d，且实施气管切开处理的时候，处于昏迷状态的患者8例，意识清醒的患者17例。
1.2 方法
1.2.1 肺部感染的病原菌培养鉴别与药敏实验
取患者的气管切开部位下呼吸道分泌物（深部痰液）为标本，置无菌试管内并按照《全国临床检验操作规程》中的规定对其进行病原菌的分离、培养与鉴别（病原菌的培养采用法国梅里埃全自动细菌分枝杆菌培养系统）。然后采用K-B法对不同病原菌进行药敏试验，使用仪器为全自动细菌鉴定药敏培养仪VITEK-2 compact，参照美国临床实验室标准化委员会制定的相关标准进行结果分析[2]。提出护理方法。
1.2.2 护理方法
生命体征监测：对患者的各项生命体征进行密切监测，从转入重症监护室之初，就对患者的呼吸、脉搏、心率、血压、体温等进行积极监测，并给予心电监护，一旦在气管切开术后出现异常反应则积极向主治医师报告，并进行及时处理。
环境护理：做好病房环境的清洁、消毒、通风等工作，保持重症监护室安静、无噪声污染，维持温度、湿度在适宜范围内，定期进行消毒及室内细菌检测，在实施护理工作的过程中，提高无菌意识，严格执行无菌操作。进入重症监护室之前，要求做好裸露部位的有效清洁、消毒，戴专用的口罩、帽子、工作服。减少和控制病房内的人流量，规定探视时间和探视人数，对重症监护病房的患者进行全方位保护。
气管切口护理：患者实施气管切开术后，要对切口进行有效护理，给予预防性抗生素使用，做到每天至少换药一次，对处于昏迷状态或者无法进行有效咳嗽而不能做好有效排痰的患者，给予吸痰处理，吸痰时要求严格执行无菌操作，在操作前后均应佩戴完整的防护用品。吸痰管采用一次性物品，定期进行更换。同时定期对呼吸机进行清洁工作，在必要的情况下给予适度湿化。
1.3 疗效评价标准[3]
根据患者护理后主要症状的改善情况等对其护理效果进行评价，以患者治疗后72h内，主要临床症状和体征基本消失，且排痰效果优秀为痊愈；以患者治疗后72h内主要临床症状和体征显著改善，且排痰效果练好为显效；以患者治疗后72h内主要临床症状和体征改善不明显甚至出现咳嗽加重，咳痰量增加的情况为无效。
1.4 统计学方法
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。结果
对25例发生肺部感染的ICU患者进行痰液培养结果显示，致病菌以肺炎链球菌为主，检出12株，其次依次是铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌和溶血性链球菌，分别有8株、3株、2株，分别占48.0%、32.0%、12.0%和8.0%。
根据其药敏培养结果给予耐药性低、敏感性高的抗生素进行治疗，并给予全方位护理干预后，痊愈15例，显效8例，有效1例，无效1例，临床有效率为96.0%。讨论
气管切开是临床上实施气管插管进行人工辅助呼吸的重要手段，在临床麻醉手术及其他医疗过程中十分常用。重症监护室的患者因病情严重，部分合并呼吸困难等，则需通过气管切开术对呼吸困难的问题进行缓解处理。一般认为，患者的呼吸道内分泌物较多，而无法及时有效清除是造成肺内反复感染的主要原因，具体分析，则认为下述几方面的因素是主要影响因素[4]：①患者自身免疫力低下，容易受到细菌侵袭，并发生交叉感染；②患者病情严重，昏迷时间长，咳嗽反射减弱或消失，也会增加肺内感染的易感性；③患者在实施气管切开手术后，呼吸道防御系统受损，直接与空气接触，容易受外来致病菌感染，发生严重肺内感染；④在使用呼吸机进行人工辅助呼吸的过程中，如病房环境清洁度低、呼吸机有不干净，细菌聚集等情况，相关肺内感染发生率大大增加。
针对上述诱发肺部感染的主要原因，以痰培养结果与药敏试验为依据，做好重症监护室气管切开患者的护理工作，严格执行无菌操作，并对重症监护室的环境和气管切开的切口进行有效管理，对于降低肺部感染的发生具有重要意义。
参考文献
气管切开术后护理体会 篇3
【关键词】气管切开护理
1一般资料
60例患者中,男36例,女24例,年龄15～62岁,带管出院6例,气管留置时间10～75天。
2护理
2.1病室管理由于气管切开后,外界空气不再经鼻吸入,失去鼻腔对吸入空气的加温湿润、过滤等生理的保护作用。因此,病室应保持适当的温湿度,室温在以20℃～24℃左右,相对湿度50%～60%。每天自然开窗通风二次,每次30min,以保持室内空气流通。同时进行机械式通气,因机械式通风换气效率高,空气净化效果好,可明显改善室内空气质量,使空气中自然菌落数达到Ⅱ类环境要求[1]。严格控制探视,探视者穿隔离衣、戴口罩、帽子,对病人实行保护性隔离。每天用食醋蒸熏法进行空气消毒,地面用含氯消毒剂拖地消毒。
2.2体位及饮食要求一般可采取平卧或半卧位,同时要帮助其翻身,以利体位引流。饮食,一般给流质或半流质,昏迷病人给予鼻饲饮食,以牛奶、稀面糊、肉末羹、果汁等既营养搭配合理,又容易消化吸收的食物为宜,避免辛辣等刺激性食物。
2.3观察术后并发症发生首先要有高度责任感,密切细致地观察病情变化,检查好各种抢救设备及药品,最好做到专人、专室护理。持续心电监护,监测呼吸、心率、血压、无创监测血氧饱和度、呼出气二氧化碳浓度,根据需要随时监测血气分析,及时发现并发症的发生。常见的并发症及处理:(1)皮下气肿:由于术中过分分离气管前筋膜,气管切口过长,套管脱出皮下,皮肤切口缝合过紧等原因引起,表现颈部增粗,触及有捻发感,严重的可延至头、胸、背部。轻度皮下气肿大都几天能自行吸收,无需处理,重者应拆除切口缝线1～2针,以利气体外逸。(2)出血:24小时内发生的原发性出血多因术中止血不够完善,分离组织时损伤太大所致,出血轻者可用纱布条粘血管收缩剂填入切口加压止血,重者需打开创口结扎止血。继发性出血,可因气管壁感染、损伤、肉芽增生所致,一般多为分泌物中带血,也可能是由于气管周围大血管损伤破裂引起大出血,后者虽少见,医护人员应有充分认识。(3)切口感染:消毒不严或全身抵抗力差等均容易导致创口感染。处置:术后每天更换气管垫纱布,对渗血或痰多者,更要及时换药,以保持创口干燥、清洁,如果局部皮肤已有糜烂、红肿、可针对性地使用药物性气管套管垫。(4)肺部感染:气管切开破坏了人体皮肤保护性屏障,气道形成开放性伤口,加之环境空气污染及许多侵入性操作,若护理不当,及容易造成肺部感染,严重影响患者的预后和转归。因此应注重加强基础护理,改善营养状况,增强患者免疫力,减少不必要的侵入性操作,严格遵守无菌技术操作,定期留取标本做细菌培养,监控感染情况。
2.4保持气管套管通畅造成套管堵塞的常见原因及处理:(1)套管内分泌物干结,处理方法:采用注射泵将湿化液持续注入气道,每4～6ml/h[2],通过气管导管给病人经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞[3]。(2)套管弯度太大与病员体位不对,头部过于后仰,使套管前端和气管壁相抵,疑者或改变体位,必要时更换套管,另外要防止脱管。套管带子注意固定松紧要适当,松紧度一般以固定后带子与颈部皮肤之间可容二个手指插入为宜,在发生明显皮下气肿患者中,要注意气肿吸收后,缚带逐渐变松的可能,应随时重缚,取内管时要固定好外管底板,以免将外套管一道带出。每6～12小时将内套管“浸泡―清洗―煮沸消毒”一次,浸泡―清洗―煮沸消毒内套管时最好用相同内套管换入,以防因时间过久使气管内分泌物结痂导致堵管。
2.5保持下呼吸道通畅及时吸出下呼吸道分泌物,做好消毒隔离,避免细菌经吸引管带入下呼吸道,把握吸痰的时机及方法,当病人出现咳嗽有痰,呼吸不畅,听诊有罗音,通气机压力升高或潮气量下降,血氧饱和度下降等情况时在进行吸引。方法是将吸痰管由浅入深徐徐插入,达到一定深度后缓慢吸引,不旋转头部,保持吸引负压低于120毫米汞柱,如果分泌物稠厚,难以吸出,可先滴入适当抗生素溶液后再加吸引,每次吸引持续时间不宜太长,因长时间吸引会使气管内产生负压。缺氧。从而加重心脏负担,一般以每次吸引时间不超过10～15秒。按医嘱使用抗生素,可以控制下呼吸道感染,有利于消肿及减少分泌物产生。定时翻身拍背,叩背是要按自下而上,由外到内地顺序进行,手呈勺状以增加共振力量。
2.6拔管关于气管导管保留的时限,目前国内外看法不一。符合下情况可考虑拔管:原发病基本控制,呼吸平稳,体温正常,血氧饱和度正常,全堵管24～48小时,行动及睡眠时均无呼吸困难,发声响亮,下呼吸道分泌物不多,痰容易咳出,无干痂形成方可拔管。拔管时应注意的事项:(1)一定要先堵管,再拔管,拔管如有困难不要勉强拔。(2)堵管后要注意患者呼吸状况。(3)拔管后48小时内应密切观察呼吸变化。(4)拔管后如有呼吸困难,还是及早重新置入气管套为宜。(5)对因拔管困难暂时带管出院的病人,及时教会他们内管消毒的方法和防止脱管的注意点,并使他们懂得维持套管通畅的重要性。
参考文献
ICU气管切开患者的护理 篇4
1临床资料
2009年1月至2011年12月本院重症监护室的42例气管切开患者, 男35例, 女12例, 年龄19～76岁, 平均46.8岁。其中心力衰竭11例, 重型颅脑损伤7例, 高血压脑出血4例, 脑梗死4例, 慢性肾衰竭3例, 颅脑外伤、骨盆骨折复合伤、多发性肋骨骨折6例, 心肺复苏术后4例, 一氧化碳中毒1例, 高位颈椎损伤1例, 农药中毒1例。清醒5例, 昏迷37例。从入ICU行气管插管到行气管切开平均 (6±3) d, 均实施经皮扩张气管切开术 (PDT) , 采用带高容低压气囊的一次性气管切开管。
2护理
2.1 术后护理
术后严密观察并记录患者心率、心律、SpO2、血压等变化, 注意观察气管切开局部是否有渗血、量的多少, 有无皮下气肿、气胸等并发症等。PDT较传统气管切开术创伤小、出血少, 本组7例术后创口少量渗血, 经无菌纱布压迫等处理后24 h内停止, 未出现切口周围局部皮下气肿、气胸等。手术过程中会有少量血液流入气道, 须及时予以吸净, 防止影响患者通气。对未机械通气的患者用生理盐水浸湿的2层无菌湿纱布覆盖于导管口可以减少灰尘等异物吸入, 起简单过滤作用, 增加吸入空气的湿度。
2.2 术后防止发生脱管
要妥善固定气管切开管, 固定导管的寸带须打死结, 松紧以可容1指为宜, 既可防止导管脱出, 又可防止导管在气道内上下移动损伤气管黏膜及周围血管而导致迟发性大出血。另应避免术后患者剧烈咳嗽。PDT术后早期, 应将气管切开包、气管插管等用物放于床旁以备急用。本组患者无1例因护理不当发生脱管、迟发性出血等。
2.3 心理护理
对于气管切开后清醒的患者, 由于不能与医务人员及其家属交流, 因此会产生较大的心理压力, 导致烦躁、抵触等心理。做好心理护理尤为重要。适当教会患者一些简单的较为常用的手语表达方法;或为患者准备好纸和笔来帮助他们表达自己需求。
2.4 气道温湿化
气管切开后, 人体正常气道的湿化和温化功能完全丧失, 而吸入的气体必须充分的湿化和温化, 以减少呼吸机相关肺炎的发生。气道湿化可以采用间断气道湿化法:我科采用无菌生理盐水250 ml抽取该液5～10 ml给于雾化1次/4 h, 可有效起到稀释痰液的作用。
2.5 有效吸痰
严格掌握吸痰时机当发生如患者出现咳嗽有痰, 呼吸不畅, 呼吸机高压报警, 血氧分压、血氧饱和度下降, 听诊时呼吸音减弱或消失等情况时需要进行吸痰。准备吸痰盘护理盘, 专人专用定期消毒。吸痰管一般吸痰管应选用外径不超过内套管内径的1/2带侧孔的硅胶管, 负压应小于150 mm Hg, 1次1根, 吸痰前后2 min纯氧吸入, 每次吸痰需要在8～15 s结束, 吸痰次数不能超过3次以免发生低氧血症。吸痰时动作“轻、提、转、快”。防止交叉感染, 护理重点为严格消毒隔离, 加强无菌观念掌握气管切开患者呼吸道吸痰的方法要点。
2.6 预防感染
2.6.1 气管切开皮肤切口的护理
气管切开周围皮肤应保持清洁干燥, 用酒精棉球清洁切口周围皮肤, 同时更换一次性气切纱布垫, 若被痰液污染, 及时更换。注意无菌操作原则。
2.6.2 加强口腔护理
口腔有适宜各种微生物生存的环境。存在各种真菌、支原体、病毒、原虫、细菌等。因此, 做好口腔护理、防止病原体下移引起呼吸道感染。我科用复方氯已定含漱液擦洗口腔2次/d, 破坏了各种微生物的生存环境, 防止口腔中微生物引起呼吸道感染。
2.6.3 病室要求
术后应安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内, 保持室温20℃～22℃, 湿度60%～70%, 定时空气净化消毒, 3次/d。紫外线消毒2次/d, 每次1 h。用专用抹布和拖把浸有含有效氯500 mg/L的消毒溶液, 消毒物体表面, 拖地3次/d, 并做好登记。严格限制陪床探视人员, 探视者穿隔离衣, 戴口罩、帽子, 对患者实行保护性隔离。
2.6.4 气管套管气囊护理
理想的气体压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力, 要保持在25～35 cm H2O。每日进行气囊的测压。每4～6小时放气15 min并做好充气记录。
3讨论
0001气管切开术后的护理进展 篇5
目录
病室环境要求„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3
气管切开术后并发症„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3
气管切口的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5
气管套管的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5
呼吸道的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6
吸痰„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7
心理护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8
引言：
气管切开术已有2000多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。现将气管切开术后护理进展综述如下。
一病室环境要求
设单人病房，保持室内空气新鲜。室温l8 ~ 20°C，湿度50% ~ 70%。对于室内空气消毒，层流室，为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。
二气管切开术后并发症
气管切开常见并发症：切口出血、皮下气肿及纵隔气肿气胸、气管套管移位、脱出、断开、气管食道瘘、导管堵塞、拔管困难等。出血
A原因（1）切口过低造成无名动脉暴露，损伤无名动脉造成大出血。（2）凝血机能障碍。（3）气管壁黏膜及血管壁的损伤。导管型号选用不合适、导管系带过松、使变换体位及活动头颈部时导管旋转，气管壁受到摩擦伤及血管；患者对导管、痰液的刺激敏感、气道湿化不足、频繁剧烈咳嗽使气管、支气管壁毛细血管破裂出血或导管与气管壁频繁摩擦而损伤气管壁血管；不正确吸痰，吸痰技巧未掌握，动作不轻柔，吸痰管质硬等造成气管壁黏膜的损伤；伤口感染、套囊未按时放气局部压迫时间过长导致气管壁缺血、溃烂、坏死。
B 措施（1）手术切口不能太低，避免损伤无名动脉。（2）密切观察切口敷料情况，有无剧烈咳嗽、烦躁不安，血痰SaO2下降等气道出血先兆，及早发现，及时处理，出血的处理方法有切口填塞，结扎无名动脉、输血等。（3）选择合适气管导管，经常检查气管导管系带松紧度，翻身及活动时避免颈部活动过度；充分湿化；掌握正确的吸痰技巧及吸痰时机，避免频繁的吸痰刺激而损伤气管黏膜
3皮下气肿及纵隔气肿、气胸
皮下气肿是气管切开常见并发症，纵隔气肿是少见严重并发症，其原因与切
口过低、过多分离气管前筋膜、切口过长缝合过紧及气管切开后剧烈咳嗽有关。多数皮下气肿可自行吸收，而纵隔气肿、气胸应严密观察呼吸、SaO2情况，必要请心胸外科治疗。
a)气管套管脱出、移位、断开
i.气管切开术后移位脱出有三种方式摇气管套管完全脱出体外；气管套管下
口脱出气管进入气管前软组织；气管套管下口骑跨于气管前壁。
ii.气管移位脱出发生原因气管套管偏短，大小不合适；切口过大过低；套
管固定不牢；气囊充气不足或气囊破裂；翻身方法不当，呼吸机管道牵拉，剧烈咳嗽，患者烦躁，自行拔出；气管变形移位坏死。
iii.处理措施 气管切开时要选择合适的导管，使用前严格检查导管质量，对
体形特别肥胖、颈部粗而短、气管切开术后曾经发生颈部皮下气肿者，要
根据颈部大小及时调整系带，班班检查导管气囊充气情况；充分湿化避免
剧烈咳嗽；必要时镇静与肢体约束，妥善固定；搬动患者时做到轻、稳、准，防止患者头部过度转动，导致气管套管脱出、移位、断开；一旦发生
脱管，立即报告医师，同时抽尽气囊的气体，剪断固定带，使患者去枕平
卧，对已有瘘道形成者可将气管套管顺气管弧度插入，对气囊破裂或套管
完全脱出者，应在保证有效通气的同时，配合医生将新套管重新置入，妥
善固定，并予高浓度氧气吸入，直至患者呼吸平稳。
iv.气管食道瘘 机械通气中发生气管食管瘘与气囊长时间压迫、气管内膜机
械性损伤、反复感染、高龄、多种慢性基础疾病等有关。护理措施是严密
观察病情变化，重视高危人群监测；加强气囊护理，充分的气道湿化，气
管套管定时清洁消毒及更换，消毒时酒精棉球不宜太湿，以免造成气管黏
膜损伤。治疗气管食道瘘的方法有手术治疗、内科治疗、胃肠道内外高营
养等综合治疗，局部气管内滴注重组人表皮生长因子能有效促进气管食道
瘘愈合。
v.气管切开导管堵管 导管堵塞的主要原因是痰液粘稠，特别是颅脑外伤患
者要求使用脱水剂，限制补液以减轻脑水肿，此时患者处于轻度脱水状态，加之气管切开丧失了上呼吸道的过滤湿化作用，如果气道湿化量的不足易
导致痰液黏稠痰痂形成；另外中枢神经系统的受损，镇静剂的使用使咳嗽
反射抑制，如果此时导管型号选择过小、呕吐物和分泌物的误吸等可导致
导管内壁痰痂形成导致导管堵管。
2、气管切口的护理
由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常
采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。刘则杨等研究发现，无菌纱布套管垫没有预防和治疗切口处感染的作用，认为切口处应预防性或针
对性地使用药物性气管套管垫。黄梅生对气管切口采用氧疗法，即每天2 次用
灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口l cm 处，对准切口直吹min，同样也取得很好的预防和治疗切口感染的效果，且经济方便，无任何
反应和不良作用。
3、气管套管的护理
目前用于气管切开的导管主要有硅胶套管和金属套管圆种，各有优点与不足。
硅胶套管没有内套管，不能彻底清洗套管内腔痰液、血液，不方便消毒，套管
堵塞发生率高，使用硅胶套管患者湿化要多于使用金属套管的患者，硅胶套管
有气囊能有效降低误吸的发生。金属导管可重复使用，导管长并配有内套管便
于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金属导管无气囊易造成误吸［10］。应用呼吸
机的患者全部使用硅胶套管，因硅胶套管容易固定、注气量容易掌握，持续
（6-~8h）不放气一般不会导致粘膜缺血坏死。
a)气管套管材料的改进
近年来，一次性掺硅聚乙烯气管套管广泛用于临床，较之金属气管套管其优点
是具有气囊及卡口装置，除便于术后止血外，还可接呼吸机，但因套管本身无
内套管配置，易被分泌物堵塞。刘华凤等［12］建议厂家给其配内套管（螺旋丝
状直形软管）后，再无因套管堵塞而发生呼吸困难的病例，内套管可根据病人
分泌物的多少随时取出清洗消毒后重新插入。
b)气囊的管理
气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸入
气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。由于气囊压力是决
定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，故调整气囊压力非常重要。气囊压一般
为2.26 ~2.66 kpa，当不能测气囊压时注入空气3 ~ 5 ml，以手触之如耳廓
硬度相当于2.26 ~ 2.92 kpa 的压力。李春岩等［13］建议配备压力表，操作中
以l.96 kpa 压力为适宜。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最
小压力，常为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，当“最小
封闭容积”确定后，气囊容积一般不需再作调整［14］。以往认为，气管切开套
管气囊应常规定期放气充气，即每2 ~ 3 h 放气l 次，每次放气5 ~ l0 min，其目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：①气囊放气后l h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以
恢复；②气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受；③常规的定期
气囊放气充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过
多和压力过高情况
分必要。
4、呼吸道的护理
a)加强体疗法
国内总结的经验是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入药物，通过气管滴药或喷
雾吸入，使痰液变稀释易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入药物后协助病人翻
身，叩击背部，叩背时要按自下而上、由外到内的顺序进行，手呈勺状以增
加共振力量。三吸即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。
b)气道湿化
i.气管内滴注生理盐水：临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开
病人的一项常规护理操作。然而近几年国外许多研究从不同角度证明了气
管滴注生理盐水不但没有明显的作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜
在的危险。滴注生理盐水进入气道的目的稀释分泌物。但是King 等的研
究证明生理盐水根本不能和分泌物混合，当一定量盐水进入气道时，会引
起病人咳嗽，导致大量气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使得
痰液进一步向纵深转移而进入肺，所以滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果。Ackerman对56 例病人研究了滴注生理盐水对氧饱和度的影响，结果显示，应用生理盐水滴注比不用生理盐水滴注病人氧饱和度平均降低
4.5%，二者差异有统计学意义。
Rutaia 等随机调查24 名护士常规滴注生理盐水的操作后显示，滴注生
理盐水可增加病人感染的机会。因此，国外新的护理操作常规中已不将
滴注生理盐水作为气管切开病人的常规护理操作。目前，保持呼吸道湿
润的方法如加温加湿室内空气，进行雾化吸入，应用氧气湿化瓶湿化、呼吸机湿化及使用吸湿性冷凝湿化器等都有很好的效果。
ii.氧气的湿化温化：恒温湿化给氧法能显著提高Pao2，湿化瓶内蒸馏水较
普通给氧法消耗多，病人感觉呼吸道温和舒适，咳痰容易，最佳方法是使
［14］。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和调整仍然十
用新型加温加湿吸氧装置，其湿化瓶中金属棒可将水加热至37 °C，从
而达到温化作用。
iii.气管内给药：为预防呼吸道感染，目前常采用气管内定时滴药或注药，6
~ 8 h超声雾化吸入，持续气管内滴入液体等方法。上述三种方法各有不
足，车杰等的临床研究表明，喷雾给药法比以上三种常规湿化法好。将喷
雾器放入稀释液，每次喷2 ml，同时叩击背部，使两侧气管内的痰液振动，充分溶解于稀释液中，然后用吸引器吸出。喷雾法雾滴在压力作用下小而
均匀地进入气管、肺组织，扩大了药物在呼吸道内分布的范围，增加了药
物分布的均衡性。由于喷雾给药法只占滴药剂量的一半，所以降低了药物
对气管粘膜的刺激，从而增强局部用药的疗效，达到局部预防感染的目的。
iv.稀释液的配制：传统的方法是将α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等药
液溶于生理盐水中进行湿化。有关文献报道，湿化不宜采用生理盐水，而
应用消毒蒸馏水或0.46%盐水。因为肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内，水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管，形成高渗状态，引起支气管肺
水肿，因而应用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。
5、吸痰
a)吸痰时机：过去常规定为2h 吸痰1 次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激
反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作。如病人出
现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有啰音，通气机压力升高或潮气量下降、血氧饱
和度下降等情况时再进行吸引。
b)吸痰方法：将吸痰管徐徐插入套管由浅入深，插入气管不做吸引，待吸引管达
一定深度向上提取时，方可缓慢吸引。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5 cm
后开放负压，可预防气管损伤。限制每次插入只吸引1 ~ 2 次，不旋转头部，保持吸引负压低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸尽者，先吸
氧或连接呼吸机待Sao2回升后再进行吸引。吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。
美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动
力顺应性增加、潮气量增加、动脉血气值或氧饱和度改善作为成功吸痰的标
准。
c)吸痰前后给予充分吸氧：气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症，导致组
织缺氧，加重器官功能损害，甚至威胁危重病人生命。吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，即吸痰前予吸纯氧5 min，吸痰结束
后5 min 内仍给予纯氧吸入。
d)吸痰时供氧：对使用呼吸机的病人，吸痰时可取一次性输液硅胶管穿刺针剪去
针头连接氧气机，将硅胶管插入气管套管侧孔供氧。近年来，一次性吸痰三通
管的应用，减少了停止机械通气的时间，不论是气道湿化或吸痰均不需与通气
分离，保证了吸痰时的供氧。
6、心理护理
近年随着医学模式的转变，心理护理已广泛开展，气管切开患者由于气管套管的限制使患者发音困难而导致沟通障碍，同时患者的病情又处于危重紧急状态，身体的不适、生理需求无法表达，情绪会变得焦躁和恐慌。护理人员要有主动服务意识，对意识清醒的患者应加强与患者之间的沟通，主动向患者讲解气管切开的目的、意义、必要性，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，主动提供信息，如病情好转的结果、拔管时间，增加患者战胜病痛的信心和勇气。并教会患者用非语言沟通技巧眼神、手势、点头示意、书写等，使患者主动配合。
气管切开术术后护理1例体会 篇6
2.1 脱管 :常因固定不牢所致。脱管时非常紧急而严重的情况下，如不能及时处理将发生窒息而停止呼吸。
2.2 皮下气肿 :为气管切开术比较 见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶尔可延及胸部和头部，当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画出标志，以利于观察进展情况。 2.3出血 :可由气管切开时止血不彻底或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管抽管压迫止血。
2.4 感染:亦为气管切开常见的并发症，最常见的是肺部感染，我院为综合ICU以外科患者为主且发生肺部感染的因素有以下几点。(1) 具有严重的基础疾病 :
在治疗基础病过程中，激素的应用使免疫防御功能严重受损，抵抗力差，而且多 重症患者居住一室，环境污染重，发生院内肺部感染的几率比普通病房高2～10倍，尤其对气管切开患者更易发生，原有呼吸系统及吸烟者感染几率更高。(2) 口咽部定植细菌下移 :有50%～70%的健康人在睡眠中口咽部分泌物吸入下呼吸道，当吞咽、咳嗽反射减弱或消失，如昏迷，气管切开时更易发生。(3) 气溶胶吸入:雾化器储水罐污染，带菌的雾粒可直接抵达终末细支气管及肺泡而引起感染。(4)沿插入管管壁与气道间的间隙移行 :皮肤表面寄生的细菌随住院时间延长及抗生素的应用不断发生演变，气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿有利于细菌的黏附、定植及管壁下移引起感染。(5) 操作不当:无菌操作不严，吸痰操作不当。(6)抗生素的使用:使用大量广谱高效的抗生素。抗生素的不合理运用使定植于鼻咽部正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁殖， 些细菌或真菌吸入下呼吸道而引起感染。(7)保护胃黏膜药的使用:应用H2受体阻滞剂及制酸剂，胃酸浓度降低有利于细菌繁殖并可逆行到咽部再吸入气管而引起感染。
2.5 并发症:声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄；气管切开术的晚期并发症。
2.6 气管壁溃疡及穿孔:气管切开后套管选择不合适或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。
3 肺部感染患者的护理要点
3.1 吸痰时要注意无菌操作，操作前应洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。
3.2 咳嗽:在吸痰过程中患者常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液吐出。
3.3 吸痰护理:充分湿化气管每4h注入湿化液，每8h雾化吸入，对合并真菌感染者用5%碳酸氢钠5ml每4h气管内注入，同时酮康唑口服或静滴大扶康，1周后真菌感染得以控制。当呼吸道阻力增加痰液黏稠不易吸出时，可注入生理盐水10ml后再抽吸。方法：仰卧1次，侧卧2次，注水后拍背再吸痰，此项操作劳动强度大，应保证每4h 进行1次。
ICU气管切开术 篇7
关键词：经皮气管切开术,危重患者,并发症
综合ICU常遇到昏迷排痰困难、气管插管困难和需要长期机械通气的患者, 气管切开术是ICU抢救急危重症患者建立人工气道的重要手段, 临床上常用传统气管切开术 (Open tracheolomy, OT) 耗时长、损伤大、易出血、专科技术要求高、操作步骤复杂, 从而制约了在急救和临床中广泛应用。而本院综合ICU近年来开展的新技术经皮扩张气管切开术 (Percutaneous dilational tracheostomy, PDT) 与传统气管切开术 (Open tracheostomy, OT) 相比, 是一种具有创伤小、出血少、操作简单、手术时间短、并发症少、安全可靠等优点的微创气管切开方法。本院ICU在2011年3月-2013年10月采用经皮扩张气管切开术对48例危重患者给予气管切开排痰、通气支持治疗, 疗效满意, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月-2013年10月在本院综合ICU开展PDT手术的48例患者, 其中男26例, 女22例;年龄18~83岁, 平均 (52.70±5.61) 岁;疾病类型:重度颅脑外伤4例, 中毒6例, ARDS 6例, 心肺复苏术后3例, 格林巴利综合征3例, 颈髓损伤6例, 多发伤4例, 颜面部损伤2例, 肺癌术后4例, 喉癌梗阻2例, 脑血管疾病6例, 运动神经元病2例。选取同期行OT术的45例患者作为对照, 其中男24例, 女21例;年龄17~82岁, 平均 (52.50±5.53) 岁;疾病类型:重度颅脑外伤7例, 中毒6例, ARDS 13例, 心肺复苏术后4例, 格林巴利综合征1例, 颈髓损伤3例, 多发伤3例, 肺癌术后2例, 脑血管疾病4例, 大咯血2例。两组患者在年龄、性别以及疾病种类等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 入选标准
符合下列条件: (1) 上气道梗阻, 尤其是长期或永久性的梗阻, 如两侧声带麻醉、颈部手术史等。 (2) 预期需要较长时间机械通气治疗。 (3) 下呼吸道分泌物多, 长期自主清除能力差的患者, 或者吞咽反射障碍、喉反射受抑制者, 为保证患者安全防止分泌物及食物误吸入气管, 可行气管切开。 (4) 减少通气无效腔, 便于撤机。 (5) 因咽喉疾病致狭窄或堵塞无法气管插管的患者。 (6) 头颈部大手术或严重创伤需要进行预防性气管切开, 以保证呼吸道通畅[1]。
1.3 方法
1.3.1 OT组
OT组采用传统气管切开术。手术操作方法具体如下:患者一般取仰卧位, 肩下垫一小枕, 头部后仰, 使气管接近皮肤, 暴露更明显, 有利于手术过程中操作, 助手位于头侧, 以固定头部, 保持正中位, 采用常规消毒, 铺无菌洞巾。多采用局部麻醉, 沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝, 以1%利多卡因浸润麻醉, 对于昏迷、危重或窒息的患者, 若患者无知觉可不给予麻醉。大多数采用直切口, 自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处, 沿颈前正中线切开皮肤与皮下组织。分离气管前组织:用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌, 暴露甲状腺峡部。分离过程中, 两个拉钩用力应该均匀, 使手术视野始终保持在中线, 并经常以手指探查环状软骨及气管, 是否保持在正中位置。确定气管后, 一般于第2~4气管环处, 用尖刀片自下向上挑开2个气管环 (切开4~5环者为低位气管切开术) , 注意刀尖勿插入过深, 以免刺伤气管后壁和食管前壁, 引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环, 以防切口过小导致放管时将气管壁压进气管内, 造成气管狭窄。以弯钳或气管切口扩张器, 撑开气管切口, 插入大小适合、带有管蕊的气管套管, 插入外管后, 立即取出管蕊, 放入内管, 吸净分泌物, 并检查有无出血。气管套管上的带子系于颈部, 松紧要适度, 以免套管脱出。切口一般不予缝合, 以免引起皮下气肿, 若切口过长时, 可于上、下端适当缝合1~2针, 最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间, 以防感染。
1.3.2 PDT组
PDT组采用经皮扩张气管切开术, 采用英国Smiths医疗公司生产的一次性经皮气管切开器械套件包 (商品名:Portex) , 套件包内有:带有孔内芯气管切开套管1套、经皮气切导丝扩张钳1把、导丝1根及推送架1个、14 G静脉套管针组件1套、切皮刀1把、皮肤扩张器1个、10 mL注射器1个、弹力固定带2条。手术操作方法:患者取仰卧位, 肩下垫一个小枕, 头部后仰, 使气管接近皮肤, 暴露明显, 有利于手术过程中操作, 颈前常规消毒后铺无菌洞巾, 无菌操作。机械通气患者将呼吸机的氧浓度调为100%, 吸净痰液后气管插管拔至距门齿15~17 cm处。意识清醒者在患者颈部前正中线第2~3或3~4气管软骨环之间以1%利多卡因局麻, 局麻成功后, 作长约1.5~2.0 cm横行切口, 其切口的深度约达皮下组织, 稍作钝性分离皮下组织, 准确摸出气管软骨环之间的间隙, 以10 mL注射器抽1%利多卡因2 mL, 接配带套管的气管穿刺针, 在经过皮肤切口处, 于气管软骨环2~3或3~4之间进行穿刺, 直到有突破感, 说明穿刺针已穿到气管内, 回抽有大量气泡涌出时, 拔出针芯, 留下外套管, 将“J”型导丝送入气管腔内20~25 cm, 拔出外套管, 皮肤扩张器沿导丝依次扩开气管前组织及气管前壁直至气管内, 沿导丝用经皮气切扩张钳反复扩张直至气管扩开后, 沿导丝将带有孔内芯气管切开套管送入气管内, 动作要轻柔, 不要使导丝弯曲和损伤气管后壁, 确认气管切开套管进入气管后, 拔出导丝和管芯, 用弹力固定带固定气管套管于颈部, 松紧要适度, 以容纳1指为标准。气囊充气测压, 气囊压力以维持在1.961~2.492 kPa (20~30 cm H2O) 为宜, 吸净气管套管内痰液及血液。创口用开口纱布垫上, 固定好。
1.4 观察指标
比较两组患者的手术时间、手术切口大小、术中出血量, 以及术后的并发症 (皮下气肿、切口感染、切口溢痰、气管套管脱出、拔管困难、气管食道瘘、切口出血、气胸及纵膈气肿等) 的发生情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、手术切口大小、术中出血量的比较
PDT组的手术时间明显短于OT组, 出血量明显少于OT组, 切口大小明显小于OT组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况的比较
PDT组的并发症发生率6.25%明显低于OT组的40.00%, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
气管切开可以减少呼吸道生理死腔, 降低呼吸道阻力, 有助于吸痰及机械通气的实施, 是抢救急危重患者建立可靠人工气道必不可少的重要手段, 因此在临床上应用广泛[2]。。但传统开放性气管切开术并发症较多、手术时间长, 容易出血、感染、肺部损伤、气胸、皮下气肿、甚至急性肺水肿等并发症, 并且有一定的操作难度, 使临床医师在出现气管切开指征时犹豫不决, 有时会耽误疾病治疗的最佳时机[3]。其在临床应用受到一定的限制。经皮扩张气管切开术是一项近年出现的通过特殊器具采用Seldinger技术实施气管切开的一种技术[1], 自1985年Ciaglia等[4]首次应用经皮气管切开术以来, 经20多年的反复实践, 这种方法日趋成熟, 其中Portex法是临床最为常用的手术方法, 该法操作时不需较大切口, 也不需广泛暴露气管周围组织, 创伤小和并发症低, , 手术操作简便[5]。由于经皮气管切开术 (PDT) 具有简单、、快速、损伤小的特点, 一般ICU医生及内科医生经短期培训即能独立完成[6], 因此经皮气管切开术 (PDT) 在ICU中应用较广泛。
例 (%)
*与OT组比较, P<0.05
本资料显示, PDT组与OT组相比, 手术时间更短、出血量更少、切口更小;且PDT组的并发症发生率6.25%明显低于OT组的40.00%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;文献[7-8]报道PT的并发症发生率约4.9%, 而OT并发症高达49.3%。PDT组的切口溢痰、套管脱出、出血的发生率均明显低于OT组, 与相关文献[9-10]报道基本一致。由此可见PDT术较OT术时间短、术中出血量少、切口小、术后并发症少, 对危重患者的抢救更节省时间、更有效, 可在床旁进行, 不需移动患者和病床, 具有对患者的治疗、护理、监护、生命体征及心理影响较小的优点。但PDT术也存有缺点: (1) 手术切开包的价格高; (2) 有一定的手术适应证和禁忌证。严格掌握PDT的适应证与禁忌证是手术成功的重要保证[11]。PDT的适应证: (1) 各种原因的喉源性呼吸困难; (2) 开放式气管切开后48 h内、PDT后72 h内意外脱管, 需快速经原切口置导丝后置管; (3) 患传染性较强的病原菌感染、呼吸道传染病的气管切开; (4) 有美观要求。PDT的禁忌证: (1) 颈部解剖异常或不清楚; (2) 既往有气管切开史; (3) 手术区域局部皮肤感染或恶性病灶; (4) 儿童; (5) 无条件或无能力实施经口气管插管、纤维支气管镜监视、环甲膜切开及床边开放式气管切开术。相对禁忌证: (1) 甲状腺明显增生、甲亢; (2) 气管切开部位曾行手术 (如甲状腺切除术等) ; (3) 有出血倾向或出血性疾病。且有些已被列为相对禁忌证的, 经过合理的处置后, 是能够行PDT的。例如: (1) 在ICU经常会遇到有凝血障碍而且又需行气管切开的患者, 术前给予血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等输注;并且气管扩张钳扩张气管前壁时, 口子不宜过大, 这样即使在切皮时有少量的出血, 也都能在置入气管切开套管后压迫止住血。 (2) 行肝素治疗的患者要行PDT时应暂停肝素治疗, 再行PDT是相对安全的。再如合并甲状腺增生的患者在常规切开皮肤后, 找到甲状腺峡部下端穿刺针于气管软骨环之间进行穿刺行经皮气管切开术是安全的。本组资料中有2例出血者, 1例为扩张钳扩张气管前壁时口子稍大, 切口皮肤处给予含1:100 000肾上腺素湿纱布压迫, 成功止血, 另1例为颜面部损伤术后第7天切口出血, 经过皮肤切开结扎出血点, 成功止血, 术后均再无出血。
ICU患者经皮气管切开的护理体会 篇8
1 资料与方法
本组32例患者中, 男25例, 女7例, 年龄31岁～74岁, 平均年龄59岁, 病种有重型颅脑创伤20例, 脑出血7例, 心搏、呼吸骤停复苏后4例, 重症肌无力1例;意识清楚4例, 昏迷28例;原有气管插管22例。手术时患者取正中仰卧位, 头后仰, 肩部垫高, 选择第1～3气管软骨环间隙为穿刺点, 常规消毒铺巾单, 利多卡因表面麻醉后, 于穿刺点做一长约1.5 cm～2 cm横行切口至皮下, 取套管穿刺针, 抽取约5 ml生理盐水, 穿刺点负压进针。有突空感并注射器内有气泡溢出时, 拔出穿刺针针芯, 置入导丝, 拔出套管, 沿导丝置入扩张钳, 分别扩张皮下组织及气管, 再沿导丝置入气切套管, 拔除导丝及管芯, 吸尽痰液及血液, 固定气切套管。常规听诊双肺呼吸音。结果:32例患者中, 30例经皮气管切开顺利, 时间10 min～15 min, 出血量5～15 ml, 2例因小动脉破裂出血不止改为传统气管切开。
2 护理
2.1 心理护理。
患者病情危重, 家属与患者都存有焦虑、恐惧心理, 根据护理对象的不同心理特点, 做好针对性的疏导和解释工作, 对意识清楚者, 可告知手术的方法、必要性、重要性、手术的过程及可能出现的并发症, 取得理解和配合。
2.2 环境准备。
控制室温在20～25℃, 湿度60%～70%, 保证足够光线, 环境安静, 避免不良刺激, 床单元之间以隔帘隔开, 手术前30 min以循环紫外线空气消毒, 限制探视, 避免过多人员流动。
2.3 用物准备。
合适的气切套管, 经皮气切穿刺组合, 静脉切开包, 纱布, 碘伏, 棉签, 无菌手套, 生理盐水, 利多卡因, 5 ml一次性注射器2副, 吸引器, 吸痰管数根, 人工呼吸气囊, 抢救药物。患者准备:吸尽呼吸道分泌物, 松解气管插管固定带, 专人固定头部及气管插管。
2.4 协助患者仰卧位, 肩下垫枕, 充分暴露颈部气管位于
正中位置, 观察手术进展, 正确传递用物, 及时吸尽呼吸道分泌物, 保持手术视野的清晰。意识清楚, 躁动患者可根据医嘱予以力月西、芬太尼静脉推注, 有气管插管者, 在置入气管套管前应退至声门下, 置管后应边吸痰边拔出。
2.5 术中密切观察患者的心率、呼吸、血压、SpO2, 及时清理呼吸道, 保持呼吸道通畅。
术后患者取半卧位, 床头抬高30°～45°, 使颈部轻度前倾, 减轻切口张力。
2.6 呼吸道护理。
每2 h～3 h翻身、叩背1次, 及时湿化吸痰, 吸痰时注意无菌操作, 选用柔软、透明、抗静电的一次性吸痰管, 吸痰管管径不超过气管套管内径的1/2, 吸痰前提高吸氧浓度, 每次吸痰时间<15 s, 2次间隔时间>3 s, 吸痰时由浅至深吸痰, 忌一插到底, 以免将气管外部的痰液带入气管深部引起感染。吸痰动作要轻柔、快、稳, 插入时不可带负压, 以免引起气道黏膜损伤, 痰液黏稠、不易咳出及吸出者, 可给予雾化吸入或定时滴入湿化液, 使痰液稀薄, 易于咳出及吸出。保持气道通畅, 未用机械通气者, 可用喉罩接氧气吸入, 防止异物坠入气道, 引起窒息等, 吸痰时观察心率、SpO2、面色等, 以免引起心律失常、呼吸困难、呼吸骤停。
2.7 气管导管及切口的护理。
气管套管固定带系于患者颈部一侧, 打死结, 松紧以固定带与颈部皮肤之间放入一指为宜, 过松易脱落, 过紧易影响颈部血液循环。保持创面的清洁干燥, 0.5%碘伏棉签消毒伤口周围皮肤, 每天更换气切垫q 8 h, 有出血、痰液污染随时更换, 并观察局部有无红肿等情况。
2.8 观察切口有无出血, 有岀血者可用凡士林纱条压迫止血或根据医嘱使用止血药。
观察有无皮下气肿, 本组病例中未有皮下气肿发生, 如有发生, 则观察皮下气肿范围, 范围小, 不需做特殊处理, 待其自行吸收, 范围较大者, 可切皮放气。
3 体会
ICU的患者在医生护士密切配合下进行经皮气管切开术, 手术时间短, 并发症少, 可直接在病房进行, 是一种安全、快速建立呼吸道的方法, 其护理要点如下: (1) 完善的术前准备; (2) 正确的体位, 充分暴露颈部, 医护密切地配合; (3) 正确的吸痰方法, 及时清理呼吸道, 保持呼吸道通畅; (4) 密切观察生命体征如呼吸、心率、血压、SpO2等, 预防并发症的发生, 如有异常及时汇报医生并协助处理。
参考文献
ICU气管切开术 篇9
1 资料和方法
1.1 一般资料
前瞻性分析我院2013年5月～2014年5月ICU收治的50例需行气管切开术治疗的危重患者资料,根据患者气管切开方式分为观察组及对照组各25例。观察组男14例,女11例,年龄20～65岁,平均48.6±5.7岁,心肺复苏后8例,颅脑外伤及脑血管病7例,腹腔手术后5例,严重创伤3例,中毒2例;对照组男12例,女13例,年龄22～67岁,平均49.2±4.8岁,心肺复苏后9例,颅脑外伤及脑血管病6例,腹腔手术后4例,严重创伤3例,中毒3例;两组患者年龄、性别、病情经统计学分析无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
向患者家属介绍患者病情并签字,清醒病人充分镇静,用咪达唑仑或异丙酚静脉注射,持续监测患者心电、血压、呼吸及血氧饱和度,面罩给氧或气管插管给氧,清理气管插管内分泌物,保持呼吸道通畅。
1.2.1 观察组
采用PDT手术方案,益心达有限公司生产的SCW-TRTP(双腔经皮穿刺扩张气管切开套装),套管直径为7.5mm或8.0mm;患者取仰卧位,肩部下方垫薄垫子保证头后仰至过伸位,暴露颈前区,气管插管者将气管插管气囊退至声带上方固定,消毒手术区域,选择第2、3气管软管环间隙为穿刺点,2%利多卡因进行局部麻醉,切开皮肤后套管针进入气道,与装有2mL生理盐水的注射器进行连接,回吸证实有气泡后拔出针芯,沿穿刺针套管放入导丝,扩张器撑开气管壁与周围组织,退出扩张器,沿引导丝置入气管导管,拔出内芯和导丝,结束手术。必要吸痰后予气囊充气并固定气管套管,呼吸机通气后拔出气管内导管或喉罩。
1.2.2 对照组
采用传统气管切开术,术前准备及麻醉方法同观察组,切开部位选择甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤及皮下组织4～6cm,分离皮下、皮下组织、颈前肌群至气管前壁,放入气管切开导管。
1.3 观察指标
比较两组患者手术情况,包括手术时间、术中出血量、手术切口长度;术中心率及血氧饱和度变化情况;术后并发症发生情况,包括出血(需输血治疗)、有症状的气管狭窄、严重切口感染、严重皮下气肿。
1.4 统计学方法
所有计量资料以均值加减标准差()表示,两组间均值比较采用独立样本t/t'检验,治疗前后自身对照均值比较采用配对t检验;所有计数资料以频数(f)表示,无序分类资料采用χ2检验,采用SPSS19.0进行统计分析。α=0.05。
2 结果
2.1 手术情况
观察组手术时间、术中出血量、手术切口均显著少于对照组(P<0.05)。见表1。
2.2 心率及血氧饱和度
观察组术前与术中心率及血氧饱和度比较均无显著性差异(P>0.05);对照组术中心率明显高于术前(P<0.05),术前与术中血氧饱和度比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。
注:与对照组相比,①P<0.05
注:与术前相比,①P<0.05
2.3 术后并发症
观察组术后并发症总发生率为24.0%,显著低于对照组的56.0%(P<0.05)。见表3。
注:与对照组相比,①P<0.05
3讨论
传统开放手术耗时长、出血量多、手术操作复杂,需要请专科医师会诊,影响患者的抢救效率,PDT手术与OT手术相比具有操作简单、颈部定位准确、中线不易偏移[2]、手术时间短等特点。PDT采用钝性分离,组织损伤轻,出血量相对较少,符合微创手术的要求,组织切口与气管套管紧密接触,气管导管不易脱出,术后并发症发生率低,避免气管损伤。气管切开术需要特定的训练,其切口长,需分离颈前组织并切开切管前壁,术中用力牵拉颈前肌群,可影响患者血压、心率及血氧饱和度,危重患者[3]容易出现较明显的生命体征波动;对照组患者术中心率明显增加(P<0.05),两组患者术前、术中血氧饱和度比较均无显著性差异(P>0.05),可能与患者术中吸氧有关。
观察组出血、严重切口感染、严重皮下气肿等术后并发症发生率明显低于对照组,但气管狭窄的发生率高于对照组,可能是PDT穿刺过程中向气管内扩张置管,气管黏膜及软骨环向气管内翻,不可避免地造成气管狭窄;开放性气管切开术气管内置管时剪除部分气管壁,气管粘膜、气管软骨环向气管内内翻的几率大大降低,术后气管狭窄发生率低于观察组。PDT手术无需解剖分离颈前组织和切开气管前壁,切口紧贴气管套管,死腔减少,气管套管也可压迫出血的血管,防止感染。Kluge认为PDT也可用于重度血小板减少患者,但凝血功能障碍的患者应为禁忌症。
气管后壁黏膜穿孔和损伤PDT术后最严重的并发症,特别是穿通食管造成气管食管瘘,此研究中两组患者均未发生上述并发症。PDT穿刺技术是盲穿和扩张,术者不能直视下观察术野,Trottin认为食管气管瘘的原因是对问题估计不足,部分学者认为PDT可以在纤维支气管镜下进行,能保证扩张器和导丝处于气管内中线位置,防止气管插管插入气管旁,造成气管后壁损伤。纤支镜下能对气道内进行全程监控[4],减少不必要操作导致的气管后壁损伤及意外损伤。但有学者认为纤支镜下行PDT手术延长操作时间,影响机械通气效果,并可能导致CO2潴留,基层医院难以广泛开展。
PDT术者应掌握颈部解剖特点,准确定位,患者肩部垫起,气管保持中央,皮肤切口适宜,切口过长则失去皮肤阻挡,增加损伤;钝性分离时用力过大可能出现意外,全额切口过小导致扩张钳不能撑开气管前壁和深部组织口径,延长手术时间。准确的穿刺定位是PDT成功的关键,气管切口不宜过高,太高容易损伤甲状腺峡部,且不宜低于第5气管软骨环;Oshinlky报道,成人无名动脉上端至环状软骨为5.5～6.1cm,低于第5气管环状软骨可能伤及无名动脉。定位不准确可导致气管寻找困难,延长手术时间。笔者认为,在靠近环状软骨部位穿刺容易成功,不易损伤甲状腺峡部,可能与该部位气管较固定、皮肤及皮下组织较薄有关。进行穿刺时,针尖应与气管成45°～65°,避免导丝进入口腔,合并颈内静脉或动脉畸形者若血管在气管前走行,直接穿刺会有潜在风险,应局麻后小针试穿。置入导丝是关键,要求穿刺者的穿刺动作温柔,已经口鼻行气管插管者穿刺前将气管导管拔出4～6cm,导丝置入20～25cm后活动气管导管,观察导丝是否活动;扩张过程中注意力度,确认扩张钳顶端过气管前壁后才能进行,扩张不充分容易造成气切套管置入困难,过度扩张容易造成大出血。
可见,PDT是一种简便、快捷、微创的气管切开方式,安全效果好,但不能完全取代传统气管切开手术,仍需进一步完善。临床严格掌握手术适应证、禁忌症及中转手术指证,充分发挥其功效。微创经皮扩张气管切开术操作方便、简单,术后并发症少,在ICU重症患者的救治过程中有重要价值。
摘要：目的:探讨微创经皮扩张气管切开术(PDT)在ICU危重患者中的应用价值。方法:50例气管切开术治疗的危重患者平分为观察组及对照组,观察组采用PDT手术,对照组采用传统开放性气管切开术,比较两组患者手术时间、术中出血量、手术切口长度,记录两组患者术中生命体征变化和术后并发症情况。结果:观察组手术时间、术中出血量、手术切口均显著少于对照组(P<0.05):观察组术前与术中心率及血氧饱和度比较均无显著性差异(P>0.05):对照组术中心率明显高于术前(P<0.05),术前与术中血氧饱和度比较无显著性差异(P>0.05);观察组术后并发症总发生显著低于(P<0.05)。结论:微创经皮扩张气管切开术操作方便简单、术后并发症少,在ICU重症患者的救治过程中有重要价值。
关键词：经皮扩张气管切开,ICU危重患者,并发症,疗效
参考文献
[1]莫文庆,邓虹,黄登鹇.经皮扩张气管切开术与传统开放性气管插管切开术在ICU中的临床应用对比分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,3(4):233-234.
[2]金雨虹,徐赤裔,朱宝琦,等.经皮扩张气管切开术在重症加强治疗病房中的应用[J].中国中西医结合急救杂志,2011,15(6):377-378.
[3]陈滨,张速勤,李兆基.经皮穿刺扩张气管切开术(PDT)气管后壁穿孔[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,2012,25(5):314.
[4]徐敏,赵娟,郑慧萍,等.经皮扩张气管切开术在心外科的临床应用价值[J].中国微创外科杂志,2012,9(2):137-140.
ICU气管切开术 篇10
1资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月-2008年1月, 选择我院ICU病房行经皮扩张性气管切开患者共20例, 年龄18～78岁, 男16例, 女4例, 其中脑干出血4例, 慢性阻塞性肺气肿3例, 严重多发伤5例, 脑外伤8例, 均于机械通气4～6d后行气管切开术。
1.2 方法
1.2.1 用物准备:
Portex公司的经皮气管切开套件、气管切开包、利多卡因、肾上腺素、咪达唑仑、异丙酚、生理盐水、无菌手套、氧气、中心负压吸引、简易呼吸囊等。
1.2.2 患者准备:
去枕仰卧, 肩下垫薄枕, 使颈过伸, 标出第1气管环、第2气管环及气管切开位置, 常规消毒铺巾。
1.2.3 操作:
PDT由ICU的医师、护士配合完成[1]。操作者站在患者右侧, 助手站在患者左侧, 护士甲站在患者头顶部, 护士乙站在患者右侧头部随时准备吸痰。常规消毒铺巾, 局部麻醉, 环甲膜下1～1.5cm处为穿刺部位, 用含5ml生理盐水的注射器与穿刺套管针连接后在穿刺点垂直穿刺, 有气泡排出即拔除穿刺针, 沿套管置入导引钢丝15～20cm至隆突水平后, 拔除穿刺针套管, 沿导引钢丝置入锥形扩张子, 钝性分离肌层至气管穿刺点, 退出扩张子后, Portex扩张钳沿导引钢丝到达气管穿刺点, 扩张钳尖端弯曲段与气管垂直, 打开扩张钳, 气体自穿刺部位涌出, 进一步扩张至可容纳气管切开套管的宽度, 撤出扩张钳。沿导引钢丝顺穿刺方向置入相应的气管切开套管, 拔除导引钢丝和气管切开套管内芯, 充气气囊测压在18～25cm H2O, 接呼吸机机械通气。
1.2.4 妥善固定:
PDT术毕用科室自制的止血带固定气管套管。对不配合的患者, 应约束其四肢, 防止意外拔管。
2护理
2.1 气道内有效湿化、温化
气管切开后气道自身湿化作用明显降低, 易造成管腔内分泌物粘连, 还易导致细菌的侵入, 肺部感染率与气道湿化程度呈反比, 肺部感染率随着气管湿化程度的降低而升高[2], 所以气管切开患者必须强调充分的湿化, 防止并发症的发生。我科主要采取输液泵持续气道湿化及人工间断湿化。对于使用呼吸机的患者, 可利用呼吸机自带的加温、湿化装置。注意应用蒸馏水作湿化液, 保证湿化罐内有适量的湿化液, 温度调节在36～37℃为宜。对于未使用呼吸机者, 采用人工间断湿化和输液泵持续气道湿化, 此种方法比常规湿化法简单, 省时省力, 安全有效。
2.2 按需吸痰
吸痰前, 氧浓度应为60%～100%, 时间不超过15s, 若痰液黏稠, 可向气管内滴5～10ml湿化液。重复吸痰时, 在2次吸痰之间要充分给氧, 并监测血压、心率的变化, 如果心率增快后突然变慢, 应立即停止吸痰, 充分给氧。吸痰时可鼓励患者咳嗽, 吸痰后听诊呼吸音, 以判断吸痰效果。监测血氧饱和度, 血氧饱和度的变化既能提醒及时吸痰, 又可减少盲目操作, 避免刺激和损伤气管黏膜。每2小时给患者翻身叩背1次, 翻身时注意防止气管套管脱出。
2.3 预防感染
2.3.1 环境消毒:
加强空气的消毒和清洁, 保持病室内空气新鲜, 室内温度保持18～20℃, 湿度60%～70%, 每天2次使用空气消毒液对病室空气进行消毒, 每月进行1次空气细菌培养。病室的台面、地面每天用含氯消毒剂擦拭1次或2次。
2.3.2 皮肤清毒:
气管切开处0.5%碘伏涂擦周围皮肤, 定时更换无菌敷料垫, 分泌物多时, 随时消毒并更换, 并保持干燥, 7d更换1次气管套管。
2.3.3 口腔护理:
加强口腔护理, 每天2次, 口咽部冲洗 (氯己定) 防止呼吸道感染及口腔并发症的发生, 以降低院内呼吸道感染。
2.4 病情观察
监测脉搏氧饱和度、血压、脉搏、心电监护等变化。对呼吸机、监护等报警信号及时处理。
3结果
本组病例中, 除3例患者因多器官功能衰竭死亡;2例因呈昏迷状态, 转回病房后没拔除气管切开套管, 其他均带管转回普通病房后2～3d拔除气管切开套管。20例经皮扩张性气管切开患者均未发生气管切开的并发症, 如造口的感染、气胸、纵隔气肿、气管后壁损伤、气囊缺损, 以及套管误置于气管旁等。经皮扩张性气管切开的切口较小, 患者术后的疼痛减轻, 恢复后的瘢痕比较小。
4体会
与常规手术气管切开相比, 对组织损伤小, 操作简便, ICU护士即可配合完成。具有安全、快捷、简便、创伤小、并发症少、瘢痕小以及可在床旁操作等优点。
关键词：经皮扩张,气管切开,护理
参考文献
[1]姚国华, 刘新, 杨行, 等.经皮扩张气管造口用于ICU病人56例[J].中华麻醉学杂志, 1999, 10:605.