腹部闭合性外伤

腹部闭合性外伤（精选十篇）

腹部闭合性外伤 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，其中男31例，女15例；年龄12-68岁，平均35.6岁，伤后就诊时间最短0.5 h，最长2d。车祸伤31例，坠落伤7例，打击伤8例。单纯肝脏损伤14例，单纯脾脏损伤18例，肝脏合并脾脏损伤者9例，单纯肠损伤11例，肝脏损伤合并小肠损伤8例，脾脏损伤合并小肠损伤8例，胰腺损伤3例，颅脑损伤18例，胸部损伤9例，骨折12例，泌尿系损伤6例。本组病例有明显腹痛者36例，呕吐21例 (65.43%) ，腹胀23例，有典型腹膜炎者23例，伴有休克者16例，体温升高者15例，脉搏>100/min者23例，行腹腔穿刺者35例中阳性33例。

1.2 方法

本组46例中38例行手术治疗，5例转上级医院处理，3例因内脏大出血死于急诊室。

2 结果

本院手术的38例中，治愈34例，死亡4例；转入上级医院的5例经调查均痊愈出院。

3 讨论

由于本组患者都与明确的病因，因而就诊大多及时，3例患者因受伤当时症状不明显后又加重而就诊较晚。早期诊断是减少并发症，降低死亡率的重要因素，要结合临床特点，辅以透视、化验及详细询问受伤后情况，和全面的检查及严密观察，反复、多部位、动态腹腔穿刺对腹部损伤的早期诊断尤为重要。为做到正确诊断必须做到： (1) 详细了解受伤史，包括受伤时间，受伤地点，致伤条件，伤情，受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时，应向现场目击者或护送人询问； (2) 重视全身情况的观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象； (3) 全面而有重点的体格检查，包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛的程度及范围，是否有肝浊音界的改变或移动性浊音，直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤； (4) 进行必要的化验检查。腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白，红细胞压积等数值可见下降，白细胞计数则略见升高，空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤。胰腺损伤时，血尿淀粉酶数值多有升高。

手术是腹部损伤唯一有效的治疗方法，一旦确诊或高度怀疑且有手术指征时应果断立即施行手术，以免延误手术治疗时机。积极尽早手术止血是关键，患者入院后应抓住主要矛盾，争分夺秒积极抢救，不能片面追求某些辅助检查，不允许过多的检查。要求入院后迅速建立静脉输液通道、补充有效血容量、积极抗休克的同时，在病情允许的情况下结合其他辅助检查，做出较明确的诊断，对有手术指征者积极做好手术准备，及早行剖腹探查。其手术指征： (1) 伤后即出现休克，短时间抗休克处理临床症状无改善； (2) 持续性腹痛或腹部压痛，伴有腹膜刺激症状者； (3) 伤后进行性贫血，输血后情况无改善； (4) 腹腔穿刺获得不凝血或混浊炎性液体；文献报道腹腔穿刺诊断符合率达80%以上[2]。 (5) B超、CT提示有腹腔脏器损伤或腹腔中等量积液； (6) X线检查膈下有游离气体，膈肌抬高或局限性肠管扩张，节段性液气平面。开腹后有计划、有步骤地探查，避免遗漏病灶。术中应遵循先控制出血，再实质脏器，后空腔脏器；先上腹，后下腹的原则。对实质脏器损伤者术中应根据脏器损伤的时间和程度，迅速作出正确的判断，术中遵循能修补的尽量予以修补保留；对修补困难，可能危及患者生命安全的再行切除。

对于诊断明确但基层医院又无法完成的手术在确保生命安全的前提下应及时转往上级医院，本组共转诊5例患者，其中包括胰腺损伤3例，肝脏损伤2例，预后均良好。

参考文献

[1]王迅.闭合性腹部外伤89例临床分析[J].中国临床医学, 2006, 13 (5) :773-774.

腹部闭合性损伤的诊治体会 篇2

[关键词] 闭合损伤、时相性、腹腔穿刺、部腹探查。

[摘 要] 本文报导经剖腹证实的81例腹部闭合性损伤诊治情况，结合文献提出腹部闭合性损伤的“时相性”，强调对不典型病例的临床观察和重复使用特殊检查的必要性，提出不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了腹部脏器各种闭合损伤的手术原则。

我院从1995年10月至8月共收治腹部闭合性损伤83例、保守治愈2例、剖腹控查81例、其中剖腹后无需特殊处理2例、需手术治疗79例、两处以上损伤8例。

1、临床资料

男69例、女14例、男女之比4.9 : 1，年龄1-68岁，平均年龄28岁。致伤原因：交通事故56例、坠落伤23例、斗欧伤4例。损伤情况：脾破裂41例、肝破裂23例、小肠损伤6例、肾损伤4例、膀胱损伤3例、腹膜后血肿8例、结肠破裂2例、肠系膜损伤5例。2例保守治愈，2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡外，其余81例均行开腹手术，脾切除37例。其中自体脾组织移植26例，修补4例，肝破裂修补21例、肝左叶不规则切除2例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合3例，腹膜后血肿8例，其中肾及肾部分切除4例、膀胱破裂修补3例，结肠破裂一期修补2例，肠系膜破裂修补2例。腹膜后血肿清除1例。剖腹后无需处理2例，(肠管轻度挫伤，小肠系膜小血肿各1例。)

2、 讨论

我院地处陕北偏远山区，坠落伤发生率一直较高，近年来交通事业发展，交通事故日益增多、造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的早期诊断，术中处理要点进行讨论。

2. 1影响腹部闭合损伤早期诊断的因素

腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起,致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。

2. 1.1影响腹部闭合损伤早期诊断的`“时相性”

(1)早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。患者腹病不著;肝脾实质脏器包膜下破裂;空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24-28小时方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气;腹膜后的十二指肠、胰腺损伤;创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。

(2)腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。

(3)医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。

腹部闭合性外伤 篇3

【关键词】 脑外伤；腹部闭合伤；诊断；手术 

【中国分类号】 R71 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0326-01

脑外伤合并腹部闭合伤在临床较为常见，多由于车祸及高处坠落伤等引起，一般病情危重，且患者往往因意识障碍，对临床诊断和治疗带来很大的困难，易造成严重的后果，病死率极高^［1］。现回顾性分析我院2005年6月至2011年5月收治的283例脑外伤伴腹部闭合伤患者的临床资料，总结临床诊断及治疗经验，报告如下：

1资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2005年6月至2011年5月收治的283例脑外伤伴腹部闭合伤患者为研究对象。男208例，女75例，年龄15～67岁，平均39.6岁。伤后至入院时间为0.5h-20 h，平均10.5 h。交通伤157例，高处坠落伤63例，打击伤39例，挤压伤24例。72例意识清楚患者均有头晕、头痛，烦躁不安。呼吸急促，腹痛等临床症状；211例意识障碍患者表现为昏迷、面色苍白，呼吸困难等。所有患者入院后均经X线、CT和腹部B超等辅助检查或手术探查而明确诊断。其中脑挫裂伤并颅内血肿91例，硬膜外血肿53例，硬膜下血肿56例，蛛网膜下腔出血51例,凹陷性颅骨骨折32例。合并脾破裂及脾挫裂伤者92例，并肝破裂者67例，并肠管破裂及挫裂伤者61例，并膀胱破裂伤者27例，并肾挫裂伤者36例。入院时按Glasgow昏迷评分（GCS）：12分以上（轻度昏迷）者4例， 9-12分（中度昏迷）68例， 9分以下（重度昏迷）者211例。就诊时合并休克者158例。

1.2治疗方法 入院后，立即对患者进行全面的检查，对患者的病情严重程度进行初步评估。对出现休克的患者首先给予扩容及抗休克治疗，并积极寻找造成休克的病因，待患者生命体征平稳后完善相关辅助检查，以尽早明确诊断。行开颅血肿清除者166例，行去骨瓣减压术48例，行微创穿刺减压术37例， 32例凹陷性颅骨骨折患者中有6例行手术治疗，余均采用保守治疗。行脾切除术者74例，行脾修补术者18例，行肝脏修补术者67例，行肠管端端吻合术者61例，行膀胱修补术者27例，肾挫裂伤患者中有7例行肾切除手术， 29例采用保守治疗。本组患者中有12例患者在治疗过程中行气管切开。 

2 结果 

本组283例患者中，治愈204例，68例因颅脑损伤较重导致脑神经精神功能障碍，死亡11例，死亡率3.89%，其中3例死于颅脑外伤脑疝形成，6例死于严重失血性休克不能纠正，2例死于多器官功能衰竭。

3 讨论

脑外伤合并腹部闭合伤患者由于昏迷，无法表达腹痛部位，给临床医生对患者的准确诊断带来很大的困难，往往造成腹部闭合伤的误诊和漏诊，错过了最佳治疗时间，使病情加重，危及患者生命。 

3.1 临床诊断 及时、全面、准确的早期诊断是救治脑外伤合并腹部闭合伤患者成功的关键。首先对于交通伤、坠落伤的患者，应时刻想到多发伤的可能^［2］。脑外伤患者入院时大多处于昏迷状态,不能配合医生体格检查及进行相关的辅助检查，使医生难以及时、准确判断合并腹部闭合损伤的情况。对入院时有休克及腹部体征的患者应引起医生的高度重视，应对患者进行全面的体检，并注意生命体征的监测。单纯的脑外伤发生休克的几率很低，应考虑合并其他脏器损伤的可能，特别是胸腹部脏器的损伤，在作神经系统检查的同时，应着重对胸、腹、检查胸、腹、盆腔及四肢情况进行详细的检查。对怀疑有腹部闭合损伤的意识障碍患者要充分利用各种辅助检查,依靠全面而细致的体检和以往的临床经验（如患者腹腔穿刺阳性、出现血性痰、呼吸音低、呕血、血尿等），作出全面、及时而准确的诊断，而达到及时对症治疗，降低病死率的目的。本组患者入院时均行腹腔穿刺，且均为阳性，其中有38例患者经多处多次腹穿才抽得血性积液。B超检查可以进一步对腹部损伤作出正确诊断,对休克的患者可以应用床旁B超进行检查,以降低加重休克的可能。总之，对于意识障碍的腹部闭合伤患者，检查时应给予足够的重视，并细心、系统的检查，减少漏诊、误诊，延误最佳治疗时间。

3.2 临床治疗 脑外伤合并腹部闭合伤是一种全身外伤综合征,对其进行及时的抢救和选择正确的治疗方案,是提高患者生存率和生存质量、降低死亡率和伤残率的关键。既要重视颅脑损伤的处理,又要兼顾合并伤的处理，特别是合并伤重于颅脑外伤时更应优先积极地处理,需要手术时应按此原则安排手术顺序^［3］。胸腹部损伤所致的出血性休克与重型颅脑损伤是一个相互影响的恶性循环,要正确判断病情的严重性，及时处理，以抢救生命为第一的治疗原则。

对于有失血性休克的患者应在进行积极的抗休克治疗的同时，根据病情对患者进行其它相关治疗。（1）对于CT只显示有蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤较轻等原发性脑损伤，而无颅内占位性水肿时，可暂时给予脱水及防止脑血管痉挛等治疗而首先对腹腔损伤部位进行积极的手术治疗。术后应密切观察患者的生命体征，若一旦CT检查出现具有占位效应的血肿，应积极开颅手术治疗。（2）若腹腔脏器损伤致出血性休克较严重而颅脑损伤较轻,在抗休克治疗的同时,应紧急剖腹探查,彻底止血、纠正休克。同时做好开颅准备,一旦有颅内压升高，应及时行开颅手术。（3）若颅脑损伤较严重，而腹部损伤较轻（不伴有休克）者，应及早行开颅行血肿清除术,同时注意血压变化。（4）对于颅脑损伤后颅内有较大血肿、CT显示中线位移明显、脑挫裂伤较重、颅内压明显增高、有脑疝形成者，应与抗休克治疗同时行去骨瓣减压加血肿清除术和腹腔脏器的修补术^［4］。本组患者中有3例患者因肝脾破裂而出现严重的失血性休克,经剖腹探查术后并发重型脑疝,抢救无效死亡。

在治疗患者有休克与颅内高压时，应处理好扩容与脱水的矛盾，当休克较严重而颅内压增高较轻时,应使用全血及胶、晶体溶液,积极抗休克治疗为主。给予高渗盐水和右旋糖酐70注射液进行抗休克治疗，高渗液体不仅能增加血容量，升高血压，还有增加严重头部外伤患者生存率的倾向。高渗液体纠正休克时不会引起颅内压的增高，用相当于失血量1/10的量即可迅速改善血液循环。为现场急救，提供了一条较好途径。在补足血容量的基础上,酌情使用脱水剂，当休克较轻而颅内压增高较严重时,应使用脱水剂,降低颅内压,以免脑疝形成,并适当应用胶、晶体溶液^［5］。

3.3 术后处理 合理的术后处理，能有效提高患者的生存率和生存质量，也是对此类患者治疗中的重要环节。大多数脑外伤伴腹部闭合伤患者在术后早期均可发生脑水肿，由于一些术前休克患者在术后仍需继续补液，这就与脑水肿的治疗产生了一定的矛盾，治疗不当很容易造成重要器官的二重损伤，所以术后应加强对血压、心率、颅内压、尿量等的监测，积极给予纠正水、电解质紊乱及营养治疗，定期复查或根据病情复查CT，并对症处理，以达到提高患者生存率及生存质量的目的。

综上所述，对脑外伤伴腹部闭合伤患者进行全面、及时、准确的诊断，选择妥当的治疗方案进行及时的治疗，对于提高此类患者的生存率和生存质量有重要意义。

参考文献

［1］ 邢万库,李世杰.腹部闭合伤合并颅脑伤22例诊治体会［J］.华北国防医药，2002,4:266. 

［2］ 张世南,黄民平19 例颅脑损伤合并腹腔内脏损伤的诊治体会［J］.创伤外科杂志,2002 ,4(1) :6

［3］ 赵雅度.神经病学——神经系统外伤［M］.北京：人民军医出版社，2001,136-137，139. 

［4］ 潘新宇,周三权,郑钧,等.重型颅脑伤合并腹部闭合伤47 例救治体会［J］.人民军医，2004,47（10）:575-576.

［5］ 黄坚鹏,李然元.颅脑损伤合并腹部闭合伤76例诊疗体会［J］.中华现代外科学杂志，2005，2(18) ,216.

闭合性腹部外伤患者的临床诊治分析 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月至2013年1月,我院外科共收治腹部外伤患者64例,其中男性患者43例,女性患者21例。年龄在27~45岁,平均年龄(32.2±2.5)岁。经过调查发现其外伤原因如下:高空坠落20例,交通意外12例,打击致伤14例,高空坠物砸伤10例,其他原因8例。经过验伤后,肝损伤患者10例,脾脏损失患者18例,胃损伤患者3例,小肠损伤患者18例,肾脏损伤7例,结肠损伤8例。并且伴有颅脑外伤4例,上肢骨折13例,下肢骨折7例,盆骨骨折2例。64例患者在住院之后经过腹部穿刺检查。

1.2 治疗方法

根据患者情况,其呼吸困难的患者进行心肺复苏术或者气管切开术,建立体外微循环,减低患者出血性休克概率。对35例肝脏、脾脏或肾脏破裂的患者进行修补术;对于3例胃部损伤患者进行胃修补;对于25例肠道损伤患者,根据情况进行肠系膜修补或者肠修补。同时,对于4例伴有颅脑外伤的患者及时清除颅脑内的血块,对22例上、下肢骨折或盆骨骨折的患者及时进行处理。同时,医务人员要保证患者体内水分和电解质的平衡,同时预防患者腹内感染。

1.3 疗效评判

观察患者治疗的有效率,并且随访患者的预后生活质量,对其健康状况、身体疼痛等进行评判。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0对数据库进行处理,采用方差对组内数据进行分析,P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

64例闭合性腹部外伤患者在经过手术治疗后,其中61例患者存活,存活率占95.31%;3例患者死亡,病死率达4.69%。死亡患者中出现脑疝2例,多脏器衰竭1例。存活率与病死率相较,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗中出现并发症共5例,其中急性肾功能衰竭2例,腹腔感染2例,肠瘘1例。根据随访后的调查发现,患者预后生活质量不受影响,恢复良好。详情见表1和表2。

3 讨论

以上数据表明,经过手术治疗,闭合性腹部外伤患者存活率高达95.31%,术后为并发症率达92.19%,证明使用手术治疗闭合性腹部外伤疗效较为优异。

闭合性腹部外伤是多发的急腹症,其主要特点在于致伤因素较多,损伤部位较复杂,甚至伴有多种脏器损伤、多部位损伤或者隐蔽性损伤,这些都会对及时治疗造成障碍,耽误患者的治疗进程[2]。因此在治疗中,要判断患者有无内脏损伤,依靠CT技术判别,同时对患者进行抗感染治疗,预防出血行休克[3]。

在治疗过程中,医务人员需要严密制定治疗措施,对于患者尽量保证其脏器的完整性,对于肝脏、肾脏或脾脏等使用修补术进行治疗,对于肝脏损伤患者在修补术无法解决其根本时采用清创切除治疗[4],但是对于脾脏来说,最大限度进行保留。正确处理好感染、止血、修补与切除之间的关系,有助于保障患者预后生活质量,使患者快速恢复健康。

对于闭合性腹部外伤患者,其治疗需要防止出血性休克的产生,在进行手术之前,首先建立循环复苏,改善微循环,建立2条有效静脉通道[5]。同时保障患者呼吸顺畅,必要时对其进行心肺复苏术或气管切开通气,这些都是防止休克产生的术前准备。

本文中围术期严格坚持“术前充足准备、术中严密观察、术后随访跟进”的一系列干预管理,最大限度保障患者身体健康,抓住治疗时间,制定合适手术方案,并且我院在其术后配备专门医护人员进行术后抗焦虑心理辅导,为患者的生命安全尽职尽责。

综上所述,对闭合性腹部外伤患者的临床治疗需要抓住时间,早发现早治疗,采用合适的手术方法对其进行诊治是保障患者健康的依据,对患者存活影响很大,并且在治疗过程之中要进行抗感染,防止患者疾病恶化。

摘要：目的 探究闭合性腹部外伤患者的临床诊治方法及其效果分析。方法 回顾性分析我院于2011年1月至2013年1月间收治的64例闭合性腹部外伤患者的临床诊治资料,对其进行统计整理。结果 对64例闭合性腹部外伤患者进行手术治疗后,3例患者治疗无效,61例患者治疗有效,有效率达95.31%。治疗有效患者预后生活质量良好。结论 对闭合性腹部外伤患者需及时治疗,采用正确的治疗手法能够促使患者尽快恢复健康,保障预后生活质量良好。

关键词：闭合性腹部外伤,临床诊治

参考文献

[1]肖步耘,欧阳映辉,罗昭胜,等.腹部严重多发伤66例救治体会[J].临床和试验医学杂志,2009,8(2):98.

[2]陈锋.闭合性腹部外伤110例的诊治分析[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(11):110-111.

[3]周中胜,郭杰.36例闭合性腹部外伤患者临床分析[J].中外医疗,2012,31(12):96.

[4]赵永.73例闭合性腹部外伤患者的临床诊治分析[J].当代医学,2012,18(35):96-97.

腹部闭合性损伤45例诊治体会 篇5

【关键词】 腹部，闭合性损伤，诊治体会

1 材料和方法

1.1 一般资料

我院2003年1月至2011年12月共收治腹部闭合性损伤患者45例，除3例保守治疗，1例未及手术死亡外，其余的均接受手术治疗，其中男32例，女13例;年龄13～72岁，平均年龄36岁。各病例中23例为车祸致伤，8例为高处坠落伤，6例为钝器殴打及脚踢伤，8例挤压伤等。腹部闭合伤合并其它器官损伤12例，腹腔多脏器损伤15例, 单一脏器损伤18例。受伤部位:脾破裂13例，肝破裂4例，小肠及其系膜损伤13例，胃2例，胰腺1例，肾损伤3例，结肠3例，腹膜后血肿3例，膀胱破裂3例。合并颅脑外伤12例，腹部损伤合并胸部损伤7例，合并四肢骨折13例。合并骨盆骨折7例，合并腰椎骨折3例，合并尿道损伤3例。损伤程度：45例患者中有34人伴有不同程度的休克，合并发生中、重度血气胸的患者3例，有9例患者发生实质性脏器损伤伴腹腔大量积血,平均出血量1300ml,其中2例出血量达2500ml

1.2 治疗方法

手术治疗41例，保守治疗3例，未及手术死亡1例。脾脏单纯切除6例，脾脏切除+结肠造瘘1例，脾脏切除+小肠部分切除吻合2例，脾脏修补+小肠修补1例;肝脏：修补2例，填塞1例，肝脏手术中死亡1例，肝脏修补+结肠造瘘1例；胰尾切除+脾脏切除1例; 肠系膜修补5例，胃修补+脾脏切除+结肠造瘘1例; 胃修补1例，肠系膜修补5例，小肠伤段部分切除4例;肾保守治疗2例，左肾切除+脾脏切除1例；脾脏切除+小肠修补+结肠造瘘2例，腹膜后血肿保守1例，血肿清除2例。膀胱修补1例，膀胱+小肠修补2例。

2 结果

41例均接受手术治疗，包括脾脏切除、肝修补、小肠部分切除吻合术和破裂修补术、肠系膜修补止血术、肾切除、脾胰尾联合切除术等。本组病例手术治疗后，临床治愈41，死亡4例，病死率8.9%,其中1例未及手术死亡，1例手术中死亡，均死于失血性休克及其并发症，1例死于术后多脏器功能衰竭，1例死于颅脑外伤所致脑疝。

3 讨论

3.1 诊断

腹部闭合性损伤是一种多由钝性暴力打击引起的疾病,其具有病因和病情复杂、合并伤多、病情进展及致死快等特点，使其临床救治难以准确有效的进行，尤其是在患者处于昏迷、休克、多部位损伤的情况下，会使得全身早期症状和腹部的主要症状和体征易被掩盖和忽略，给正确的诊断和治疗造成严重影响。其影响因素主要有:(1)伤情早期难以查明：如空腔脏器破裂口不大，或实质脏器包膜未破，患者腹部症状不显著; (2)腹部的症状及体征被其他部位的合并伤或继发损伤所掩盖，如心源性休克，颅脑损伤等。(3)主观因素上，医护人员过分依赖各种检查设备，而忽略了最基本的检查方法即详细的病史询问(部位、暴力的方向、大小)和仔细的查体。而腹腔穿刺因其快速、简便、安全、经济、易行和阳性率高的特点而成为重要的诊断手段。一般文献报告阳性率在90%以上，且不同脏器的损伤能通过对穿刺液的分析进行初步判断。但诊断性腹腔穿刺也有其缺点：不能确切了解器官组织损伤的程度，不能准确判断有无多脏器复合伤,且即使穿刺阴性也不能否定损伤。腹腔灌洗术适用于疑有内脏损伤而腹腔穿刺无阳性发现且伤情稳定者,尤其是对空腔脏器损伤的诊断，能弥补超生等影响学诊断的不足,因此它具有重要的临床诊断意义。影响学检查如腹部X线立卧位片或造影检查、CT检查和B超扫描等因其特定的诊断意义而被广泛应用于临床。对于包埋位置较深的脏器，如胰腺损伤，在超声检查难以查明的情况下，可选用对于腹腔及腹膜后器官和组织的位置结构能清晰显示的影像学检测手段如CT、MRI等作为补充。腹腔镜技术作为一种能使医护人员可在腹腔镜直视下做出诊断,并能根据病情直接做出相应处理如止血、缝合、引流等措施的新型诊疗技术，近年来有十分重大的发展。其巨大的诊断和治疗的双重价值，为推进了腹部外科学的发展做出了巨大贡献。因腹腔镜具有微创的特点,且能同时行诊断和治疗，能大大减少对病人的创伤。

3.2 治疗

外伤患者伤情较严重复杂、病情危急，先行心肺复苏，其次要迅速控制明显的外出血，处理血气胸，尽快恢复有效血容量，控制休克。除此以外，腹部闭合损伤的救治应放在优先地位，对于已经确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，应积极做好术前准备，力争早期手术，同时排查其他部位的损伤，处理过程应全面仔细，重点明确。所有手术中剖腹探查术是一种极其重要的检查手段，术中应全面仔细的排查多发伤和其它病变。腹内脏器损伤的处理中，出血部位的查明及止血应放在首位，然后根据病情行不同的治疗方法，尽可能保守治疗。对脏器严重损伤的行修补、切除或造瘘。

3.3 多发伤的处理

腹部损伤往往伤情复杂，处理起来相对麻烦，因此处理过程中应主次分明。危及生命的损伤应优先处理，可按胸、腹、脑、脊柱骨盆四肢次序进行。胸部处理主要为解除呼吸道梗阻和缓解通气功能障碍，可行气管插管或人工辅助呼吸，心肺功能稳定后再进行剖腹探查，如有颅脑损伤需手术治疗的，应同时手术。经过研究表明，先行其他部位的手术，腹腔内出血不止，会造成血压下降等不利影响，使手术难度及危险性大大增加，尤其是合并颅脑损伤者，而且推迟腹部手术的时间会延误最佳手术时机，给预后造成不良影响。脊柱、骨盆及四肢骨折等合并伤一般不需紧急手术，但应给予可靠的固定。输血、输液，维持电解质平衡，积极的抗休克治疗对于已发生失血性休克者的预后具有重要影响。

【参考文献】

1 卢绮萍，腹部损伤的诊治[J].I临床外科杂志，2007,15（11）：740-742.

腹部闭合性外伤 篇6

急性闭合性腹部外伤是比较常见的外科急症, 常累及脾、肝、肾、胰腺及胃、肠等空腔器官, 螺旋CT可对其进行早期诊断。现收集我院2008年5月至2012年6月经手术或临床证实的92例急性闭合性腹部外伤患者的螺旋CT扫描资料, 并进行总结分析, 探讨急性闭合性腹部损伤的螺旋CT征象及其价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年5月至2012年6月92例急性闭合性腹部外伤患者的螺旋CT扫描资料, 男64例, 女28例, 年龄为15~78岁, 平均36.5岁。患者因车祸伤 (65例) 、挤压伤 (12例) 、跌伤 (9例) 、高处坠落伤 (6例) 引起腹部压痛、反跳痛、面色苍白、呼吸急促、心率快、血压下降、休克等入院检查。

1.2 方法

检查使用GE Brightspeed螺旋CT机, 常规仰卧位横断面螺旋扫描, 层厚3~10 mm, 间距3~10 mm, 螺距1.0 cm。扫描范围由膈肌上方至耻骨联合水平。

2 结果

2.1 腹部损伤的部位

脾损伤48例, 肝损伤25例, 肾损伤14例, 胰腺损伤1例, 小肠损伤4例。部分患者多个脏器受损。

2.2 腹部损伤的螺旋CT征象

2.2.1 实质器官包膜下血肿

本组29例, 其中, 脾包膜下血肿14例 (如图1所示) , 肝包膜下血肿7例, 肾包膜下血肿8例。螺旋CT表现为实质器官包膜下等、低或高密度影, 形态多为新月形或梭形, CT值为20~64 Hu。

2.2.2 实质器官内血肿

本组12例, 其中, 脾7例, 肝3例, 肾2例。螺旋CT表现为实质器官内等、高或混杂密度影, CT值为50~70 Hu。其中, 脾内血肿表现为脾内等或低密度区, 肝内血肿表现为边缘不清的混杂密度影, 肾内血肿表现为肾实质内高密度影。

2.2.3 实质器官撕裂伤

本组共47例, 其中, 脾27例, 肝脏15例, 肾4例, 胰腺1例。CT征象表现为实质器官内条带状、片状、裂隙状的低或等密度影, 边界不清, 其内有时可见斑点或片状高密度出血灶 (如图2所示) 。

2.2.4 腹腔积血

本组56例, CT表现为脏器周围的低密度影, 密度均匀 (如图3所示) 。一般出现在破裂器官周围及其邻近的腹膜间隙或腹膜后间隙, 多出现在左结肠旁沟、肝肾间隙、肝包膜下甚至盆腔。CT值为30~60 Hu, 平均45 Hu。

2.2.5 腹腔游离气体

本组仅1例出现此征象, 为小肠破裂所致。

2.2.6 肠间隙模糊, 肠壁增厚

此征象本组仅4例。

3 讨论

目前, 临床急性闭合性腹部损伤的检查方法很多, 如X线平片、B超等, 但临床作用都有限, 患者病情多较重, 要确诊是否有内脏损伤有时很困难。螺旋CT具有快速、准确、无创伤的特点, 越来越成为急性闭合性腹部外伤患者的常规检查[1,2]。

实质性脏器的损伤可分为3种: (1) 包膜下血肿:包膜完整, 而包膜下破裂, 形成包膜下血肿; (2) 实质内血肿:实质中心破裂, 出血在实质中心, 而包膜完整; (3) 完全破裂:实质与包膜均破裂, 出血外溢, 首先包绕在受损脏器周围, 量多时进入腹腔。以上表现可单一存在, 也可复合存在。损伤早期实质器官的密度改变往往不明显, 仅在包膜下或包膜外形成血肿, 称为“哨兵血块征”[3], 此征象对于诊断该脏器或邻近器官的损伤具有敏感性和特异性。

脾脏含血丰富, 质地较软, 是上腹部损伤中最容易受伤的脏器, 发生率占40%~50%[4]。准确判断有无脾损伤及损伤程度, 对治疗方案具有很重要的意义。脾损伤中实质损伤最多见, 其CT表现不是单纯出血所表现的高密度, 而大多是不规则、不均匀的混杂密度, 主要是因为脾破裂造成出血、水肿和渗出混杂在一起, 平扫有时易漏诊, 应仔细观察, 必要时强化扫描确诊。如有活动性出血[5], 则表现为高密度。脾损伤表现较复杂, 往往同时伴有包膜下血肿或脾内血肿。本组见2例伴脾内血肿, 4例伴包膜下血肿。

肝脏是腹腔内最大的实质器官, 其损伤仅次于脾损伤, 而肝右叶体积大, 常被累及。急性肝脏损伤的CT表现与脾损伤大致相似。肝脏损伤是手术治疗还是保守治疗, 并不取决于肝脏损伤的严重程度, 而应根据患者的血流动力学状况决定。周康荣[6]认为肝损伤未累及器官表面或出血较少, 可保守治疗;一旦累及脏器表面或腹腔积血较多时, 建议手术治疗。本组15例经保守治疗后治愈, 仅10例手术治疗。

肾损伤约占腹部钝伤的10%[6]。CT能正确判断肾损伤的类型和范围, 对肾损伤的治疗有很重要的价值。王国平等[7]将肾损伤分为4级, 1~2级肾损伤均可行保守治疗, 3级行手术治疗, 4级则行肾切除。本组6例经保守治疗后治愈, 8例行手术治疗。胰损伤在急性闭合性腹部外伤相对较少, 因为胰腺部位较深, 早期临床表现比较隐匿, CT诊断较困难。本组1例胰腺损伤仅表现为胰腺肿胀、轮廓模糊, 周围见血肿形成, CT扫描发现形态改变而诊断为胰腺损伤, 避免了剖腹探查。

空腔脏器破裂螺旋CT表现为腹腔游离气体、腹腔或后腹膜积液、肠间隙模糊、肠壁增厚, 受累肠管附近可出现高密度血块。但是并不是所有空腔脏器损伤都有腹腔游离气体, 有的气体量可以很少, 用宽窗位有助于发现气体。肠腔外气体可以存在于肠系膜之间或腹膜后, 特别是肾前间隙内。本组小肠损伤4例, 仅1例出现游离气体。几乎所有的肠或肠系膜损伤均能看到腹腔积液, 但没有特异性。如果未发现实质器官损伤, 则应怀疑肠或肠系膜损伤。局部高密度肠系膜血肿或肠壁血肿有助于损伤定位, 但没有肠壁增厚并不能排除肠损伤的可能性。本组4例肠损伤均出现肠壁增厚征象。

腹腔积血是腹腔内脏损伤最常见的征象。其CT值高于腹水, 平均CT值大于30 Hu[8], 低于肝脾实质的密度。本组病例CT值为30~60 Hu, 常见于其邻近器官的出血。少量出血时, 局限于受损器官的周围;出血增多时, 可扩展到周围的腹腔间隙;大量出血时, 可出现盆腔积血。本组部分患者出现腹腔多个间隙积血。有作者[9,10]认为, 腹腔积血量与脏器的出血速度以及从检查到手术的时间长短有关。

综上所述, CT是腹部闭合性外伤患者的首选检查, 它能够清晰地显示病变的部位及范围, 为外科医生决定手术还是保守治疗提供重要依据。

摘要：目的:总结急性闭合性腹部外伤的螺旋CT表现, 并探讨其应用价值, 进一步提高急性腹部外伤的诊断水平。方法:回顾性分析92例急性闭合性腹部外伤患者的螺旋CT表现, 其中男性64例, 女性28例, 年龄为1578岁, 平均36.5岁。结果:急性闭合性腹部外伤主要累及脾、肝、肾、胰等实质器官及胃、肠等空腔器官, 其螺旋CT主要表现为包膜下血肿、实质内血肿、撕裂伤、腹腔积血、腹腔游离气体、肠间隙模糊与肠壁增厚。结论:螺旋CT检查对急性闭合性腹部外伤的诊断具有重要价值, 可为临床决定手术或保守治疗提供重要依据。

关键词：急性闭合性腹部外伤,螺旋CT,空腔器官

参考文献

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[6]周康荣.腹部CT[M].上海:上海医科大学出版社, 1993:294-297.

[7]王国平, 周先勇, 陈培友, 等.肾损伤的CT诊断及其临床价值[J].临床放射学杂志, 2000, 19 (4) :231-233.

[8]关春, 张欣.脾损伤的CT诊断及临床价值[J].中华现代临床医学杂志, 2005, 3 (2) :150-152.

[9]马成权.闭合性腹部外伤的诊治体会[J].中国全科医学, 2005 (18) :1 522-1 523.

腹部闭合性外伤 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年10月至2011年6月在我院就诊的57例急性闭合性腹部外伤患者, 男44例, 女13例;年龄18~63岁, 平均年龄 (39.5±11.8) 岁;交通事故43例, 坠落伤12例, 重物压伤2例;患者就诊时面色苍白, 均有不同程度的腹部疼痛, 22例出现休克症状, 2例可见肉眼血尿。

1.2 方法

所有患者首先均行CT平扫, 层厚和层距均为5mm, 扫描范围从膈顶至盆腔底部。

2 结果

2.1 本组病例C T诊断及治疗结果:

单个实质性脏器损伤4 9例, 其中脾脏损伤33例、肝脏损伤20例, 肾脏损伤4例, 8例复合伤。31例 (54.38%) 保守治疗, 25例 (43.85) 手术治疗, 1例复合伤患者继发多器官衰竭死亡, 余均治愈。

2.2 本组病例CT征象:

(1) 脾脏损伤CT表现:脾脏破裂脾实质内呈裂隙状低密度影, CT值为40~50HU;或者呈不规则混杂密度影, CT值为50~70HU;脾实质血肿时表现为较高密度区, 呈类圆形, 密度稍高于脾实质;脾包膜下或包膜外血肿时, 脾包膜下或实质外缘可见高或等密度血肿区, 沿脾边缘呈类圆形突起;脾损伤慢性少量活动性出血者, 脾内出现高密度小斑片状影。 (2) 肝脏损伤CT表现:肝脏破裂肝实质内呈裂隙状、片状或星芒状无明显边界稍低密度影, 边缘较模糊;肝实质血肿时常常是圆形或类圆形等、稍高密度影;肝包膜下血肿时, 早期呈新月形或条块状稍高密度影, CT值为50~70HU。 (3) 肾脏损伤CT表现:肾实质内血肿时可表现为肾实质混杂高密度影, 呈团块状;肾包膜下血肿时, 肾周表见为高密度影, 呈半月形或葱皮样。 (4) 合并肠管肠系膜损伤CT表现:肠管破裂表现为肠壁增厚, 边缘不规则, 肠管间见液体影, 腹腔见气体影, 肠系膜增厚, 呈高密度, 边界不清[3]。

3 讨论

对于急性闭合性腹部外伤患者的及时确诊, 目前临床上多采用如B超这种无创且快捷的检查方法, 但在确诊脏器是否有损伤及了解损伤情况时有一定的局限性, 而CT不仅能清楚地显示脏器受损情况, 并且可以更直观显示受损脏器周边脏器的情况, 可作为确诊的可靠依据[4]。

3.1 CT扫描对急性闭合性腹部外伤的诊断价值:

急性闭合性腹部外伤主要是由于外力作用于腹部而引起的胸腹腔或盆腔内单个或多个脏器的损伤, 而这些脏器发生损伤时, 往往有不同的CT征象, 因此, 可通过CT扫描初步筛查脏器损伤类型及程度, 从而指导选择有效的救治方案。急性闭合性腹部外伤时, 肝、脾、肾等实质性脏器是最易受损的部位, 这些脏器都有包膜覆盖, 其CT表现也有诸多共同点。由于受伤的程度不同, 脏器损伤也有轻重之分, 当这些实质性脏器发生轻度损伤时, CT表现往往不明显, 脏器密度也不会发生明显改变, 而在损伤早期可表现为脏器包膜下或包膜外血肿, 因此, 早期CT发现包膜下或包膜外血肿也可作为脏器发生损伤的诊断依据[5]。脾损伤时, 脾破裂造成的各种混合性改变, CT大部分表现为脾实质低密度影, 且密度不均匀, 脾脏包膜下血肿的“哨兵血块征”对CT早期诊断具有特征性意义。肝损伤症状严重且预后较差, 肝损伤时, 胆汁性腹膜炎和继发感染导致患者预后差的主要危险因素, 早期肝损伤时CT表现为稍高密度, 呈边界清晰, 损伤>1周后, 由于继发各种病理改变则呈低密度。肾损伤的CT表现能准确的显示肾脏损伤的程度, 肾实质损伤, 形成肾实质和包膜下血肿为轻度损伤, 形成较大的包膜下血肿为中度损伤, 粉碎肾或肾周血肿较大等为重度损伤。

3.2 CT扫描对急性闭合性腹部外伤的治疗方案选择的指导意义:

可通过患者的CT表现及结合其临床表现, 初步判断患者的病情严重程度, 从而选择正确的治疗方案。

综上所述, 急性闭合性腹部外伤是一种外科急症, 早期依据CT征象可初步判断患者脏器损伤情况, 可作为急性闭合性腹部外伤患者行手术或保守治疗的指导依据。

参考文献

[1]叶林生.闭合性腹部外伤的CT诊断价值 (附85例分析) [J].中国医学影象学杂志, 2004, 12 (1) :47-49.

[2]李春林.急性闭合性腹部外伤CT诊断[J].现代医药卫生, 2008, 24 (1) :39-41.

[3]陈小波, 陆强, 姜兆侯, 等.钝性脾损伤的CT表现及诊断价值[J].临床放射学杂志, 2004, 23 (5) :32.

[4]王荣靖, 何文通, 何选峰.闭合性腹部创创的CT诊断与评价[J].实用放射学杂志, 2006, 22 (9) :1156-1158.

腹部闭合性损伤的护理 篇8

1 一般资料

我院2004年—2009年共收治腹部闭合性损伤患者60例, 其中男49例, 女11例, 年龄最大68岁, 最小4岁;单纯腹部闭合性损伤28例, 合并骨折32例;入院后行手术治疗29例, 其中多见于脾切除、肠修补术, 大部分患者入院时处于不同程度的休克状态。

2 一般护理

2.1 一般情况的观察

受伤患者常处于精神过度紧张状态, 可有面色苍白, 出冷汗和皮肤发凉。如表情淡漠, 对事物无反应, 可能有休克存在。受伤后出现意识障碍, 应考虑到并发颅内损伤的可能, 应注意观察患者意识、瞳孔、血压的改变, 以掌握病情进展情况[1]。

2.2 生命体征的观察

对体温、脉搏、呼吸、血压应结合起来进行观察。单纯性腹壁损伤而无内脏损伤, 一般体温、脉搏、呼吸多无改变, 如伤口或腹腔感染时, 体温可升高, 腹部剧烈疼痛;如腹部损伤后内脏出血, 脉搏先变快后减弱, 血压下降, 最后出现休克;胃十二指肠破裂可引起强烈的腹膜化学性刺激。腹部损伤后, 呼吸为胸式呼吸, 多浅而急促。

2.3 饮食

单纯性腹壁挫伤, 可进易消化食物;如疑有内脏损伤, 应禁食水, 以免食物漏至腹腔, 加重腹腔感染。

2.4 记录出入量

严格记录出入量, 同时观察尿液性质。

3 症状护理

3.1 腹痛

腹痛是腹部损伤的主要症状, 应观察疼痛的部位、性质、程度, 在未明确诊断前不宜使用吗啡、度冷丁等镇痛药物, 以防掩盖症状而延误治疗。应耐心做好解释工作, 取得患者合作[1]。

3.2 恶心与呕吐

腹部受伤后, 多由于脏器破裂出血, 刺激腹膜引起恶心与呕吐, 对于呕吐的时间、次数及性质, 应作详细记录。同时注意患者的口腔护理, 协助患者头偏向一侧, 防止吸入性肺炎, 患者行胃肠减压, 应注意保持管腔通畅。

3.3 胃肠道出血

注意观察血压、脉搏、呼吸的变化, 防止休克的发生。腹胀:腹胀多为肠麻痹所致, 应注意胃肠减压管的通畅。

4 术前护理

做好解释工作, 嘱患者勿紧张, 积极配合手术治疗, 同时给予抗休克, 禁食水, 术前备皮, 插尿管, 行胃肠减压。

5 术后护理

5.1 严密观察生命体征, 根据不同麻醉种类及不同手术进行护理, 注意呼吸道通畅, 随时清除呼吸道分泌物。患者麻醉清醒后, 如血压平稳, 改为半卧位, 这样有利于刀口愈合, 减轻腹部张力。保持各种管道通畅, 勿脱出;注意观察引流液的性质及量并作详细记录。

5.2 观察伤口敷料是否干燥, 如伤口渗血较多, 且血压下降, 应通知医生给予处理, 及时更换敷料。禁食期间, 注意做好口腔护理。

5.3 饮食护理:排气后先流食, 再半流食, 禁食豆制品、奶制品, 以防腹胀。鼓励患者早期下床活动, 减轻腹胀, 加快肠蠕动的恢复, 预防术后肠粘连及肺炎等并发症的发生。

总之, 临床护理质量的高低与腹部闭合性损伤恢复的程度密不可分, 它为临床医生的明确诊断提供可靠的第一手资料, 对患者的康复起到关键性的作用。

参考文献

闭合性腹部损伤55例分析 篇9

1 临床资料

1.1 一般资料

本组55例中，男44例，女11例，年龄11岁～73岁，平均年龄35.5岁。损伤原因：交通事故38例，撞击、挤压伤11例，跌坠伤6例。按脏器损伤统计：脾21例，肝12例，肾6例，小肠6例，肠系膜4例，结肠2例，十二指肠2例，胰腺2例，尿道断裂2例，其中2例肝脾同时破裂。合并四肢骨折3例，骨盆骨折2例，肋骨骨折2例。

1.2 诊治情况

伤后至就诊时间1 h～5 d, 就诊至手术时间1 h～9 d，手术治疗48例，非手术治疗7例。

2 结果

非手术治疗7例，5例为肾损伤，肝、脾损伤各1例，均治愈。手术治疗48例，2例无内脏损伤(1例腹壁大的血肿，1例肠系膜小于1 cm的血肿)。死亡2例均为肝脾同时破裂，肝损伤严重，1例死于术中失血性休克，循环衰竭，另1例死于术后多脏器功能衰竭。1例胰腺颈部损伤，行近端缝合远端胰空肠吻合术后发生胰瘘，经引流治愈。1例十二指肠破裂，伤后9 d手术，术后十二指肠瘘，经彻底引流治愈。另1例回肠末端破裂，5 d后就诊，术中弥散性化脓性腹膜炎、广泛纤维素性肠粘连、多发性肠间脓肿，术后3 d放弃治疗，结果不详。

3 讨论

3.1 早期诊断，及时手术。

本组1例回肠破裂，伤后5 d方来就诊，以麻痹性肠梗阻入院，术中广泛的肠粘连、多发肠间脓肿，使术后治疗十分困难。另1例上腹钝性损伤，伤后9 d左右腹股沟出现波动性肿块时，剖腹探查，发现十二指肠腹膜后破裂，术后十二指肠瘘。虽然十二指肠术后易发生十二指肠瘘，但本例术后的十二指肠瘘，与手术时十二指肠壁充血水肿，脆性增加不无关系。据统计报道，十二指肠损伤，伤后24 h内手术，病死率为5%～11%，超过24 h病死率为40%～50%，个别报道达65%[1]。说明闭合性腹部损伤早期诊断，及时手术处理，对预后至关重要。

闭合性腹部损伤往往诊断困难，首先应确定有无内脏损伤，尤其是对于比较隐蔽又缺乏典型临床表现及有效检查手段的脏器，如十二指肠腹膜后破裂，胰腺、膈的损伤。结合病史、受伤机制、患者表现，对这些脏器伤要有所警惕，然后细致观察，反复检查、思考，才有可能避免漏诊。凡患者腹痛或全身情况不良，难以用腹壁或腹部以外的损伤解释时，应考虑有内脏损伤。尤其是早期休克、腹部固定压痛、肌紧张、呕血、便血、血尿、腹腔游离气体、腹部移动性浊音，更应果断手术。

3.2 闭合性腹部损伤的手术处理

3.2.1 闭合性腹部损伤的腹部探查。

闭合性腹部损伤术中，要系统全面地探查，尤其是比较隐蔽的脏器，如十二指肠腹膜后部分、胰、膈、结肠腹膜后部分等，才不至于术中漏诊脏器损伤。本组48例术中均进行了系统的探查，无术中漏诊。

3.2.2 损伤脏器的处理。

本组12例肝损伤，对于表浅裂伤单纯电凝止血，深的单纯裂伤，止血后缝合，对于比较广泛的严重损伤，行清创式肝部分切除。本组中有4例行肝部分切除，其中1例合并脾破裂、肝门及肝后裂伤，虽经阻断肝门血流，仍因出血死于术中。对于肝门、肝静脉损伤，需探讨手术技巧，提高救治水平。本组2例胰腺颈部损伤，行近端缝合，远端与空肠吻合，术后发生吻合口瘘。对于伤及主胰管的体尾部损伤，由于胰组织肿胀，脆性增加，胰空肠吻合术后。胰瘘机会较多，采用近端缝闭，远端切除，似乎更安全可靠。

参考文献

腹部闭合性损伤早期诊断策略探讨 篇10

文章编号:1003-1383(2009)05-0574-02

中图分类号:R 656文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.035

近年来,腹部闭合性损伤不断增多。由于腹部闭合性损伤病情复杂,病情变化快,并发症多,风险大,如早期诊断难以明确就会导致严重后果。因此,医护人员必须有高度的责任感,对腹部闭合伤尽早做出诊断及处理。在此收集从1998年10月至2009年1月我院诊治的腹部闭合性损伤221例,现就其早期诊断要点讨论如下。

资料与方法

1.一般资料 本组221例,男180例,女41例;年龄0.4～83岁,平均年龄35.2岁。受伤至入院时间0.5～72.5 h,平均7.3 h。腹腔单一脏器损伤120例(54.30%),其中脾破裂39例,肝破裂24例,肠系膜裂伤15例,腹膜后血肿10例,小肠破裂9例,结肠损伤、胃挫伤各4例,肝包膜下血肿、肾挫裂各3例,脾包膜下血肿、胰腺损伤、十二指肠损伤、膀胱破裂各2例,胃破裂1例。腹腔2个或2个以上脏器损伤62例(28.05%),其中肠及肠系膜损伤或并腹膜后血肿30例,脾破裂及肠损伤7例,肝并脾破裂5例,肝、脾破裂并肠系膜、小肠损伤4例,肾挫裂及肠系膜损伤并腹膜后血肿4例,胃及肠破裂2例,其他多发损伤10例。腹部闭合性损伤并腹外多发伤39例(17.65%),其中合并单侧或双侧肋骨骨折并血和(或)气胸9例,颅脑损伤8例,四肢骨折5例,骨盆骨折4例,颅骨并四肢骨折3例,骨盆骨折并下尿道断裂2例,肺挫伤2例,颅脑损伤并骨盆骨折2例,其他4例。

2.治疗方法 急诊手术173例(78.28%,其中腹腔镜手术11例),保守治疗48例(21.72%),保守治疗中48 h内中转手术17例(中转率35.42%),48 h～1 W内中转手术4例(中转率8.33%),1 W以上中转手术2例(中转率4.17%)。腹部手术种类包括脾切除、脾部分切除、脾修补;肝修补、不规则肝段切除;肠系膜修补;肠部分切除、肠修补;结肠造瘘;腹膜后血肿清除;胰体尾吻合、胰体尾切除;胃修补;肾部分切除、肾切除、肾修补;膀胱修补;部分肠管轻度挫伤、胃挫伤、小肠系膜小血肿、肝包膜下血肿及腹膜后小血肿未做特殊处理;其他损伤给予相应修补;腹以外的多发伤由专科同时或延期作相关处理。

结果

本组明确腹部闭合性损伤诊断用时最短0.5 h,最长79 h,平均4.0 h,有23例(10.41%)超过24小时获延迟诊断,其中延误诊断7例(3.17%)。手术196例中,受伤至手术时间1.5～172 h,平均14.5 h,首诊至手术时间1.0～168 h,平均8.0 h,腹腔积血量400～11 000 ml,平均1 300 ml。急诊手术173例中,受伤至手术时间1.5～75 h,平均9.5 h,首诊至手术时间1.0～22 h,平均5.5 h,腹腔积血量550～11 000 ml,平均1 700 ml。本组腹部损伤治愈192例(86.88%),死亡23例(10.41%),其中以腹部损伤为致命伤且延迟诊断4例。死亡病例中复合多发伤14例;腹腔单一脏器损伤肝破裂伤3例(其中术中死亡2例),脾破裂1例,肠破裂修补术后肺动脉栓塞1例;腹腔2个以上脏器损伤4例。

讨论

1.腹部闭合性损伤的特征

(1)不可预料性:多数具有突然性,造成病史不清,又由于腹壁与腹腔不相通,诊断困难,如果治疗不及时,后果严重。针对这种情况,笔者体会:①重视体格检查,迅速完成重要的体格检查,判定腹腔的基本情况,这对争取宝贵的抢救时间具有重要意义。②问清损伤距来院时间非常重要,伤重者损伤时间越长出血也越多,机体组织乏氧加重,容易导致重度失血性休克和感染性休克以及多脏器功能衰竭,病死率高。

(2)复杂性:腹部闭合性损伤常可累及腹部多个器官,也可以是腹部以外的多发伤合并腹部闭合性损伤,尤其隐蔽性腹部闭合性损伤,早期易被漏诊或延迟诊断。本组病例中合并其他部位损伤高达17.64%。分析本组情况,其复杂性常体现在:①早期伤情不明显,往往需要经过一定的时间才会有较明显的症状或体征,如空腔脏器破裂口不大或是挫伤,实质脏器包膜下破裂,损伤发生在胸廓内腹腔、腹膜后间隙和盆腔等隐匿区;②腹外其他部位的严重损伤或直观的开放性损伤,掩盖了腹部症状体征或者首诊忽视了腹部情况。归纳起来,主要有如下三类,一是合并中枢神经系统损伤,患者昏迷、截瘫、休克等很易掩盖腹部表现;二是合并下胸部损伤,救治中只注意胸痛、呼吸困难等症状而忽略了腹部表现;三是合并脊柱及(或)骨盆骨折,可造成膀胱破裂、骶前静脉撕裂和(或)严重的腹膜后血肿。本组此类多发伤有很高的病死率,值得警惕。③首诊时经验、技术或条件的制约,或观察不严密或过分依赖特殊检查结果等。因这类伤情复杂严重,给腹部损伤的诊疗带来很大困难,尤其是体型肥胖者,本组腹部闭合性损伤延迟诊断23例中有16例发生在肥胖病人,值得警惕。

(3)高危性:本组死亡23例(10.41%),有较高的病死率,尤其是复合多发伤病死率高达35.90%,其次腹部多发伤、腹部闭合性损伤延迟诊断亦为常见致死原因。

2.腹部闭合性损伤的早期诊断策略

(1)首诊负责制及处理原则:本着病人利益至上的原则,对腹部闭合伤患者入院后,第一时间实施紧急医疗处理措施,如进行生命体征、脉搏、血压监测及抗休克治疗,初步判断腹部闭合伤造成腹腔内脏器损伤的情况。在条件许可的情况下,进行必要的辅助检查,以最快的时间做出初步诊断,并采取积极有效的治疗措施,用“损伤控制性理论”完成手术,以挽救病人生命为第一要素。对症状、体征不明显者留院密切观察,如病情变化随时手术;对有合并多发伤者给予包扎、止血、固定;对休克、昏迷的患者积极抢救,包括气管插管或气管切开、心肺复苏等。

(2)强调早期临床诊断为主,诊断、治疗同时进行:复合伤中在以腹部创伤为主的情况下,应做到诊断简便易行、快速、合理、准确。本人体会关键在于:①强调10 min内完成4项生命体征的检测,初步判定有无休克的发生,完成重要的体格检查,判定腹腔的基本情况。②腹腔穿刺是腹部闭合性损伤诊断的必要手段,在完成体检后,根据具体情况,迅速实施腹穿,以判定腹腔脏器的损伤程度以及腹腔积液的基本性质,基本可以完成最初诊断,为抢救患者奠定基础。③迅速建立静脉通道,采取边观察边治疗边检查的方针,一旦明确有手术指征立即采取手术治疗。本组有13例肝、脾破裂并大出血(出血量达3000～11 000 ml)病人,正因为首诊迅速建立静脉通道而赢得了宝贵的手术抢救时机。

(3)敏锐的伤情观察及正确的临床判断:首诊有下列情况时应立刻考虑有腹腔内脏损伤:①出现休克而难以用腹部以外原因解释;②持续性剧烈腹痛,伴腹胀恶心呕吐者;③有呕血、便血、血尿者;④腹部膨隆、腹肌紧张、板状腹、压痛反跳痛明显者;⑤叩诊肝浊音界缩小或消失,腹部有移动性浊音;⑥肠鸣音减弱或消失;⑦肛门直肠指诊,指套上带血;⑧呼吸困难,以胸式呼吸为主。尤其是第①至第⑥点是及时果断实施急诊手术的依据。本组出现上述之一情况者共67例,占30.32%,均能在伤后早期明确诊断并及时手术治疗。没有上述典型表现者,诊断性腹腔穿刺、腹部X线立位片、B超、CT对诊断有较大价值。应从以下几方面分析作出早期诊断:①密切观察患者生命体征和腹部体征变化。②腹腔诊断性穿刺为一简单、快速、安全的方法,尤其对辅助科室条件差的乡镇卫生院值得推广。反复多次穿刺,不同时间、不同部位进行穿刺可以增加成功率[1]。但腹穿阴性也不能排除脏器损伤的可能性,必须结合受伤史、临床症状和其他阳性体征综合分析。③X线腹透见膈下有游离气体是胃肠破裂的可靠依据,左侧横膈升高、胃泡右移、横结肠距离增宽是脾破裂的间接征象。④B超、CT检查可见破裂部位及腹腔内积液,肝、脾被膜下破裂可显示肝脾增大。⑤红细胞、血红蛋白的动态监测:早期升高以后逐渐下降。

(4)腹腔镜的应用:对早期腹部闭合性损伤者,也可予腹腔镜检查,在诊断的同时进行治疗[2]。既可避免内伤阴性的剖腹探查,又能对肠系膜出血、内脏小裂口等进行电凝止血、明胶海绵填塞、压迫、修补、冲洗等处理,同时能够减少术后并发症,及早康复。笔者认为对腹腔积血、积液较少的病人予腹腔镜探查是有优势。

(5)辅助检查应用原则:应以常规检查为主,先抢救后检查或抢救检查并行,CT、核磁检查应考虑患者的承受时间和对疾病的诊断程度。提倡减少检查时间,快速掌握疾病的主要原因,次要疾病可以不去等待确切诊断,有手术指征的以开腹探查所掌握的情况为依据,再行补充诊断,以提高抢救的成功率。

参考文献

[1]禚守荣,战志勇.腹部闭合性损伤134例诊治体会[J].中华腹部疾病杂志,2005,5(10):725.

[2]郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(1):29-31.

(收稿日期:2009-09-11 修回日期:2009-09-28)