256例腹部闭合性损伤病人的临床分析

1 临床资料

本组256例病人, 均有腹部外伤, 239例以腹痛起病, 腹膜炎刺激征167例, 内出血症状111例。其中单纯腹壁损伤52例, 保守治疗痊愈;腹内实质脏器破裂72例, X线检查阳性9例, B超阳性64例, 腹穿阳性69例, 剖腹探查69例, 转院6例;空腔脏器破裂61例, X线阳性52例, B超阳性8例, 腹穿阳性32例, 剖腹探查61例, 转院5例;腹膜后血肿48例, 24例X线阳性, 剖腹探查15例, 转院3例;合并颅脑胸损伤23例, 手术探查14例, 转院4例, 死亡3例。

2 分析

2.1 腹部闭合性损伤各病例特点及诊疗要点

2.1.1 单纯腹壁损伤

一般为局限性腹壁痛和压痛、皮下瘀斑, 其程度和范围不随时间的推移而加重或扩大。通常不会出现恶心、呕吐或休克的表现[1]。

2.1.2 腹内实质脏器破裂

主要表现是内出血, 包括面色苍白, 脉率加快, 严重时脉搏微弱, 血压不稳甚至休克, 出血多时有腹胀和转移性浊音。腹痛不严重, 腹膜刺激征也不剧烈。腹穿抽出不凝固血液, 诊断准确率70%~90%, 并可反复进行。B超检查腹部闭合伤, 不仅敏感性高, 能早期发现腹内积血, 并且特异性也较高。处理原则上应及时诊断, 早期手术探查。除非对症状不明显的小的包膜下血肿, 可在密切观察谨慎地采用非手术治疗[1]。

2.1.3 空腔脏器破裂

主要表现是腹膜炎, 除胃肠道症状及全身性感染表现外, 最为突出的表现是剧烈的腹膜刺激征。其程度因空腔器官内容物不同而异[1]。伤者有时可有气腹, 稍后可因肠麻痹而出现腹胀, 严重时出现感染性休克。X线检查有膈下游离气体, 腹穿浑浊性液体或粪渣。确诊后应及时手术。

2.1.4 腹膜后血肿

缺乏典型症状, 合并其他部位损伤时症状常被淹盖, 腹痛比较模糊, 可为全腹痛或局限于血肿部位的疼痛, 偶可扪及包块, 或有腰部瘀斑, 直肠刺激症状, X线有骨盆骨折, 腰椎骨折, 腰大肌阴影模糊[2]。

2.2 收治腹部闭合性损伤病人必须掌握的基本技巧

2.2.1 全面而有重点的体查望腹部瘀斑、是否有腹部膨隆, 触腹部压痛、肌紧张和反跳痛, 叩移动性浊音、肝浊音界, 听肠鸣音[1]。

2.2.2 进行必要的辅助检查

(1) X线检查对骨盆骨折、空腔脏器破裂有指导意义, 本组61例空腔脏器破裂病人52例有膈下游离气体, 阳性率85%;48例腹膜后血肿病人, 24例有骨盆骨折。 (2) B超或CT检查能早期发现腹内积血, 查明肝脾破裂, 了解腹腔其他脏器的损伤。无损伤性, 可以重复使用。本组72例腹内实质脏器破裂病人, 64例B超阳性, 阳性率89%。 (3) 诊断性腹穿腹穿抽出不凝固血液、空气、胃肠道内容物能明确判断腹腔脏器有无损伤和哪类脏器损伤, 对剖腹探查有指导意义[3]。可重复穿刺, 阳性率高, 且在床边进行对病情较重者更加实用。

2.2.3 进行严密观察

(1) 每1 5~3 0分钟测1次P、R、B P; (2) 每30~60分钟查1次腹部体征, 注意腹膜刺激征程度和范围的改变; (3) 每30~60分钟测1次血细胞计数动态观察; (4) 必要时重复进行腹穿或B超检查。观察期间应做到: (1) 不随便搬动病人, 以免加重病情; (2) 禁用止痛药, 以免掩盖病情; (3) 禁食。同时应进行必要的治疗措施: (1) 积极补液、抗休克, (2) 应用抗生素预防或治疗感染; (3) 积极做好术前准备, 必要时剖腹探查[2]。

2.2.4 掌握剖腹探查指征

(1) 腹痛和腹膜刺激症进一步加重, 腹式呼吸消失; (2) 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀; (3) 全身情况恶化, 出现口渴、烦躁、脉搏增快或体温及白细胞上升; (4) 膈下有游离气体, 肝浊音界缩小或消失, 或有移动性浊音; (5) 红细胞计数进行性下降; (6) 血压由稳定转为不稳定, 或经积极抗休克治疗, 情况不好转反而恶化; (7) 胃肠不易控制的出血; (8) 腹穿吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者[1]。

作为基层医务人员, 当收到腹部闭合性损伤病人时, 首先应根据病人受伤部位、暴力的大小、方向及其症状、体征初步判断病情;迅速进行X线、B超检查, 切忌粗暴地搬动病人;组织有经验的医生早期、准确地进行腹穿。对于难以确诊的病人, 必须连续动态观察病情, 及时剖腹探查[3]。手术应仔细有步骤的全面探查:原则上先处理出血性损伤, 后处理穿破性损伤;先处理污染重的损伤, 后处理污染轻的损伤[2]。必须树立整体观和动态发展观, 不能重视了腹部损伤而忽视了腹部外脏器损伤及全身变化。

总之, 腹部闭合性损伤病情较为复杂, 我们应当要在动态的病情发展变化过程中, 通过严密观察, 综合分析, 尽可能地进行早期诊断, 及时准确的剖腹探查是抢救病人生命的关键。

摘要：目的 提高基层医务人员对腹部闭合性损伤病人的诊断要点及治疗原则有明确认识。方法 对我院2001年1月至2009年2月256例腹部外伤病人的诊疗资料进行回顾性分析。结果 238例病人在我院得到积极治疗, 18例因病情较重转上级医院。结论 腹部损伤是常见的急腹症, 早期诊断和正确处理, 是提高治愈率的关键

关键词：腹部损伤,腹痛,腹膜刺激征,腹穿,剖腹探查

参考文献

[1] 吴在德, 吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2003:422～431.

[2] 吴孟超.腹部外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社, 1997, 52:342～349.

[3] 黄莛庭, 王正康.腹部外科新手术[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1996:356～361.