腹部彩超范文

2022-05-16

第一篇：腹部彩超范文

三维彩超和四维彩超的区别

现在女性怀孕后都知道需要做相关的产检，像一些彩超的检查，其实是很重要的，女性在怀孕后要特别的注意，但现在也存在这四维彩超跟三维彩超两种检查设备，很多准妈妈想了解三维彩超与四维彩超的区别?

什么是三维彩超?

三维彩超是立体动态显示的彩色超声诊断仪，三维彩超简单的说就是高清晰度的黑白B超再加上彩色多普勒。

三维彩超的优点：有二维彩超全部功能，从二维平面成像转变为三维立体成像，集图像切割、图像旋转及高平面图像分析于一体。突出特点是可拍摄到不同孕周胎儿在宫内生长发育的局部立体图像。通过动态三维技术观察胎儿在子宫腔内的活动及形态，能及早发现婴儿畸形。可拍摄婴儿图像。

缺点：虽是立体成像，但图像仍以图片形式观察，观察面为局部，且清晰度稍差于四维彩超，故检测不够全面精确。什么是四维彩超?

四维彩超可称之为4D彩超，采用3D超声图像加上时间维度参数，也就是四维成像技术，该革命性的技术能够实时获取三维图像，超越了传统超声的限制。它能直观、立体的显示人体器官的三维结构及动态，实时的观察人体的立体结构。四维彩超也能够对胎儿进行超声检查，能立体显示胎儿各器官的发育情况，甚至可观察到胎儿在母体里面的各种状态以及畸形情况，像是胎儿畸形、唇裂、腭裂、骨骼发育异常等等。

四维彩超的图像分辨率更高，除了医生可以更清楚的看到胎儿的发育情况，孕妇也可以看到胎儿的动作表情了，微笑、揉眼睛、打哈欠、踢腿等动作都一览无余，这都是因为四维彩超增加了时间参数，将这些以前孕妇看不到的情形现在通通展现在孕妇的眼前。

三维彩超和四维彩超的区别

三维彩超与四维彩超最大的区别就是四维彩超的动态的，三维彩超的静态的，四维彩超是在三维B超的基础上，如同放电影一样，展示胎儿即时动态影像，同时，四维彩超在胎儿面部观察方面，能在数秒至数分钟内完成容积数据的采集分析，清楚直观地显示胎儿面部的情况，所以和三维B超相比，四维彩超不光能将宝宝的动记录并珍藏起来，而且它对提高胎儿畸形的检出是很有帮助的。

第二篇：腹部基础手术

第九章腹部基础手术

腹部疾病种类很多，常需手术治疗。有的病情急，变化快，需紧急手术;有的可待择期手术;有的不需手术治疗，经中西医结合治疗即可痊愈;有的则属手术禁忌等等，情况是非常复杂的。术前详细询问病史，认真检查病员，取得可靠的第一手资料后，抓住重点，全面分析，综合判断，抓住和解决主要矛盾，制订正确的治疗方案。

第一节常用的腹部切口和切开缝合

腹腔内脏器发生病变需要手术治疗者，均要先切开腹壁暴露病变部位，再行腹腔内各种手术。腹腔内不同脏器的病变，必须采取不同部位的切口。理想的腹壁切口应能充分暴露病变部位，对腹壁组织损伤较少，便于切口的延长及缝合，并有利于切口的愈合。

常用的腹壁切口有腹直肌切口、正中旁切口、正中切口、腹直肌旁切口、斜切口、横切口及其他不规则切口等(图9-1)。

1.正中切口 2.正中旁切口横切口不典型切口

3.腹直肌切口 4.腹直肌旁切口

图9-1 常用腹部切口

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切开腹壁各层：

(一)腹直肌切口：根据手术需要可选作上腹部、中腹部、下腹部及右侧或左侧腹直肌切口。

1.切开皮肤及皮下组织：左手在切口上端绷紧固定皮肤，右手持刀，使刀刃与皮肤垂直，在腹部正中线于腹直肌外缘之正中，纵行切开皮肤及皮下组织，钳夹止血后用细丝线结扎出血点。用纱布垫或治疗巾盖住切口周围皮肤。

2.切开腹直肌前鞘：先用刀切一小口，然后用剪刀分别向上、下剪开前鞘与皮肤切口等大，显露出腹直肌。 3.分离腹直肌：用止血钳将腹直肌分开一小口，再用刀柄与手指顺肌纤维方向向切口两端钝性分离至与皮肤切口等长，遇横行的腱划、血管应钳夹切断后贯穿结扎。腹直肌下方为腹直肌后鞘及腹膜。

4.切开腹直肌后鞘及腹膜：拉钩牵开腹直肌，术者和助手各持钳反复交替钳夹腹直肌后鞘及腹膜，注意勿将腹腔内脏器夹住，然后在提起的两钳之间将后鞘及腹膜切开一小口，松开止血钳，再钳夹切开的后鞘和腹膜两侧，提起两钳，稍扩大切口。插入两手指保护腹腔内脏器，向两端剪开后鞘及腹膜至与皮肤切口等长。在剪开腹膜时，剪尖应向上抬起，避免损伤腹内脏器，拉开腹壁切口，即暴露腹腔(图9-2)。

切开皮肤切开前鞘分离腹直肌

切开后鞘及腹膜

图9-2 腹直肌切口

(二)正中旁切口：可根据手术需要分别选作左侧或右侧上、中、下正中旁切口。在距腹部正中线约2厘米处纵行切开皮肤、皮下组织，切口长短根据手术需要而定。然后纵行切开腹直肌前鞘。将腹直肌内侧缘与腹白线分离并向外侧牵拉。于近中线处切开腹直肌后鞘及腹膜，显露腹

腔(图9-3)。

切开前鞘切开腱划，向外拉开腹直肌，切开后鞘及腹膜，扩大切口

图9-3 正中旁切口

(三)正中切口：作于脐上至剑突的称为上腹正中切口。自剑突下开始，于腹部正中线纵行切开皮肤、皮下组织至脐上两横指，然后切开腹白线。腹白线切开后，其下为腹膜外脂肪及腹膜，用血管钳钝性分离腹膜外脂肪显露出腹膜。术者和助手各持钳反复交替夹住腹膜，然后在提起的两钳之间将腹膜切开一小口，同腹直肌切口方法剪开腹膜。作于脐下的称为下腹正中切口，其切开方法与上腹正中切口基本相同，但在切开腹膜时，应自上而下，并注意勿损伤膀胱。正中切口根据手术需要，可绕过脐的左侧或右侧面延长(图9-4)。

切开皮肤切开腹白线切开腹膜扩大切口

图9-4 正中切口

(四)肋缘下斜切口：分右侧肋缘下切口及左侧助缘下切口，其切开方法相同。于剑突下2厘米开始，沿肋缘下2—3厘米向外侧切开皮肤及皮下组织，其长度根据手术需要而定。切口部位的腹壁各肌层及筋膜，均沿皮肤切口方向切断，如腹直肌鞘及腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等(图9-5)。最后沿切口方向切开腹膜。此种切口的优点是暴露上腹腔脏器较好，术野操作方便，缺点是肌肉损伤及出血较多，切开缝合费时。

图9-5 肋缘下

斜切口

〔五〕阑尾切口：详见阑尾切除术。

(六)腹股沟切口：详见腹股沟疝手术。

(七)横切口(transverse incision)沿腹壁皮肤的皮纹所作的切口。根据腹腔内不同器官手术的要求，切口可作在腹壁一侧或两侧的不同平面上。该切口所经过的层次为：皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层和腹外斜肌健膜、肌层(中间为腹直肌，外侧为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁层。

优点在上腹部不受肋缘限制，在下腹部不受髂骨限制，可向两侧延长，显露脏器良好，还能配合皮肤的皱纹，缝合后张力小，同时不易切断肋间神经。

缺点手术时肌肉损伤与出血较多，而切开与缝合又费时间。

三、缝合腹壁各层;缝合腹壁前应仔细检查腹腔有无出血并清点手术器械及纱布，确实无误后始可按腹壁切开层次，逐层进行缝合。常用的各种腹壁切口的缝合顺序及方法基本相同。

(一)腹膜及腹直肌后鞘的缝合：用止血钳夹住腹直肌后鞘和腹膜切口的上下两端与两侧边缘，将切口下端的止血钳提起，自下端开始用肠线或粗丝线作连续缝合，并用缝线将止血钳提起的腹膜切口两角反转结扎。在缝合过程中，

可用压肠板保护腹腔内脏器，切勿损伤及将腹内脏器误缝于腹膜上。沿肌纤维分离开的肌层一般不缝合;切断的肌层(如肋缘下斜切口)应用中号丝线行“8”字缝合或褥式缝合。

(二)腹直肌前鞘或腱膜用中号丝线作间断或“8”字缝合。于缝合前可用生理盐水冲洗切口。

(三)皮肤和皮下组织分层或作为一层用细丝线间断缝合。对合皮肤后用无菌敷料覆盖，胶布固定。术后治疗

术后第1—2日切口一般都有疼痛，可应用针灸或止痛药物。正常愈合的切口于术后2—3日疼痛减轻或消失，5—7日拆线，在此期间一般不需更换敷料。

如术后2—3日切口仍有明显疼痛或逐渐加重，或病员有不明原因发烧时，应揭开敷料检查切口。切口如有炎症反应，局部需用理疗或酒精纱布外敷，全身应用抗菌药物;如已化脓应及时拆除该处的皮肤缝线，扩开切口引流，换药至伤口愈合。

为了减少腹壁切口的张力，预防切口裂开，可用腹带包扎腹部，至术后1—2周，并防治引起腹内压增高的并发症。

第二节腹股沟疝手术

适应症

腹股沟疝病员除一岁以内婴儿或伴有其它严重疾病(特别是能增高腹内压的疾病)外，均宜施行手术治疗。儿童疝或成年人的小型疝，腹壁无明显缺损者，可仅行疝囊高位结扎术。疝囊较小的成年人斜疝，可行加强腹股沟管前壁的疝修补术。老年人、疝囊较大或直疝，修补时以加强腹股沟管后壁为宜。巨大的腹股沟疝、复发性疝及腹股沟管的后壁有严重缺损等，无法行疝修补术时，可行疝成型术。嵌顿性腹股沟疝，应行急症手术治疗。

术前准备

一、常规备皮。

二、有便秘者，术前一日灌肠。

三、麻醉选择：一般多采用局部浸润麻醉或腰麻，小儿患者可用全身麻醉或基础麻醉加局部浸润麻醉。

采用局部浸润麻醉时，用0.25—0.5%普鲁卡因(或0.5-1%利多卡因)行切口部皮肤及皮下组织浸润麻醉。切开皮肤及皮下组织后，在腹外斜肌腱膜下注射麻药20—30毫升。切开腱膜后，沿提睾肌下方疝囊颈部注射麻药10—30毫升，即可剥离疝囊。

手术步骤

腹股沟疝常用手术方法有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成型术三种，分别介绍手术步骤如后。术后治疗见疝成型术。

疝囊高位结扎术

一、病员取仰卧位。常规消毒，铺无菌巾及手术单。

二、切口：于腹股沟韧带上2—3厘米处作与其平行的斜切口，上端起自腹股沟韧带中点，下端止于耻骨结节。切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，找到外环(图9-6).

切开皮肤，皮下组织

显露腱膜

显露外环口显

露局部解剖关系

切

开提睾肌，寻找并切开疝囊

分高位结扎，切除多余疝囊

缝合内环横筋膜缺损

离疝囊

高位荷包缝合

将联合腱缝合于腹股沟韧带上重叠缝合腱膜

图9-6 疝囊高位结扎精索原位疝修补术(Ferguson)

三、切开腹外斜肌腱膜：沿腱膜纤维方向切开腹外斜肌腱膜至外环，此时应注意勿损伤其深面的髂腹股沟神经与髂腹下神经。钝性分离腹外斜肌腱膜深面，外侧至腹股沟韧带，内侧至联合肌腱。

四、寻找疝囊：斜疝的疝囊多位于精索的前内侧，沿肌纤维方向分开提睾肌，让病员咳嗽时可见疝囊隆起为白色膜状以帮助寻找。直疝的疝囊位于精索的后内侧，在提睾肌之外，因此将精索向外侧牵拉，联合肌腱向内上侧牵拉，即可显露疝囊。直疝的疝囊多为弥漫性半球形隆起。

五、切开并分离疝囊：用镊子夹住提起疝囊切开一小口(注意勿损伤疝内容物)，检查如有疝内容物应先送回腹腔;如遇有大网膜和疝囊粘连不易分离时，可将部分大网膜切除。用手指自疝囊切开处伸入腹腔，探查腹壁下动脉和疝囊的关系，进一步确定其为斜疝或直疝。

以左手食指伸入疝囊将其顶起，右手食指裹以盐水纱布将疝囊与周围组织分离，直到疝环为止。于分离疝囊时应彻底止血，并注意勿损伤输精管、精索血管。若疝囊较大，则可于近疝囊颈处将疝囊体离断，其远端留于阴囊内，以防过多分离后创面渗血形成阴囊血肿。注意残留的疝囊断端应敞开，不可结扎闭合，以免术后发生积液。

在分离直疝的疝囊时，要特别注意勿损伤位于其内侧的膀胱。如果直疝的疝囊隆起不明显，且疝环较大时，可不切除或切开疝囊，而在疝环处作连续缝合将疝囊内翻。如遇有腹股沟直疝与斜疝同时存在时，仅分离斜疝疝囊，同时将直疝的疝囊拉至腹壁下动脉的外测与斜疝疝囊一并拉出。

六、高位结扎疝囊：于近疝环处做贯穿结扎，或于疝囊颈部内面做荷包缝合结扎，在结扎时应将疝囊提起，注意勿结扎住肠管或大网膜。距结扎处0.5厘米左右剪除多余的疝囊。用该结扎线将疝囊的残端高位缝合悬吊于腹内斜肌和腹横肌的深面。遇有疝囊颈很大时(如直疝)，可将疝囊切除，然后用丝线作连续缝合。

在滑动性疝，打开疝囊后，可见滑出(脱垂)的内脏(多为结肠)构成疝囊的后壁。滑出的内脏仅其前面和部分外侧面被有腹膜，必须将其自疝囊壁游离出来，还纳于腹腔。其操作方法为先距滑出的结肠边缘约1厘米处切开疝囊后壁，游离滑出的结肠后壁(注意勿损伤该段肠管的血管)，并将其提起，然后缝合切开的肠壁浆膜和疝囊后壁的腹膜，这样把原来不完整的疝囊变为一个完整的疝囊。把滑出的结肠送回腹腔内，再高位缝合结扎疝囊。

七、缝合切口：彻底止血后，用细丝线间断缝合提睾肌及其筋膜，中号丝线缝合腹外斜肌腱膜，使腹外斜肌腱膜下端留下能容纳一小指尖的裂隙为新建外环，再缝合皮下组织及皮肤。

疝修补术

常用的方法有加强腹股沟管前壁及加强腹股沟管后壁两种。

一、加强腹股沟管前壁疝修补术(Ferguson)：疝囊高位结扎后，以细丝线间断缝合提睾肌。用较粗丝线于精索前间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上，以加强腹股沟管的前壁。缝合时张力不应太大，缝合不可太深，以免损伤膀胱和股动、静脉。缝合后的下端孔隙应能通过术者小手指尖，以防影响精索的血液循环。重迭缝合腹外斜肌腱膜，其下端留一可容纳一小指尖的裂隙，为新建外环。缝合皮下组织及皮肤(见疝囊高位结扎术图9-6)。

二、加强腹股沟管后壁疝修补术：在处理疝囊后，将精索游离，于精索之后用较粗丝线间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上[Bassin(图9-7)];或缝于耻骨韧带上以加强腹股沟管的后壁[Mcvay(图9-8)];缝合时注意勿过深、过紧。腹外斜肌腱膜的重迭缝合可在精索之前;亦可在精索之后，使精索位于皮下[Halsted(图9-9)]。腹外斜肌腱膜重迭缝合后，若有压迫精索现象，可在精索出口旁做一小切口改善之。

疝成型术

若腹股沟管的后壁缺损严重，不能行疝修补术时，行疝囊高位结扎后则可取病员大腿的阔筋膜一块，在精索之后缝合于腹股沟韧带与联合肌腱之间，或弧形切开同侧的腹直肌前鞘，向外下翻转，在精索之后缝合于腹股沟韧带上，以修补腹股沟管后壁之缺损，称疝成型术。

嵌顿性疝打开疝囊后应先将缩窄环外侧切开，以松解被嵌顿的疝内容物，于检查无坏死后送口腹腔。如肠管已坏死，应将坏死部分肠管切除并行肠吻合术，再行疝囊高位内荷包缝合结扎，同时进行疝修补术。

图9-7 精索腱膜下移位修补术(Bassini)

图9-8 改良精索腱膜下移位修补术(Mcvay)

图9-9 精索皮下移位修补术(Halsted)

术后治疗

一、术后应预防性的抗菌治疗，一周后离床活动。

二、术后用棉垫及丁字带将阴囊托起，以防阴囊水肿，若有水肿发生，可采用热敷，3—5日可自行消退。

三、对因疝囊较大剥离广泛者，手术后最初24小时可在该部置一冰袋以防血肿发生，若有血肿发生，少量者可热敷促进吸收，血肿过大时可穿刺抽液，必要时应打开切口，清除积血并寻找出血点进行结扎止血。

四、术后注意防治腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困难等。

五、术后半月可恢复一般工作，三月内避免重体力劳动、以防疝复发。

第三节幽门环肌切断术

适应症

先天性肥厚性幽门狭窄，梗阻严重，经非手术治疗无效者。术前准备

一、禁食，输液，以纠正脱水及电解质紊乱，并改善病者营养状态。

二、放置胃管行胃肠减压。

三、可选用基础麻醉加局部浸润麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、患者取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右侧肋缘下斜切口或右上腹直肌切口。

三、切断幽门环肌：左手拇指与示指捏住幽门肥厚部提至切口处，在其前上无血管区，沿肿物的全长作纵行切开。先切开浆膜及肥厚肌肉浅部，然后用刀柄或止血钳钝性分离肥厚肌肉深部剪断肌纤维，并分离至粘膜层，注意勿损伤粘膜层(图9-10).此时粘膜即在切开处膨出。

图9-10 幽门环肌切断术

术中应注意切断全部肌纤维，否则症状不能完全解除;也应注意勿损伤粘膜，在分开十二指肠端浆膜时尤应注意。分离完毕后，将胃内气体挤入十二指肠，检

查粘膜是否完整。如发现粘膜破裂应以细丝线缝合，并以大网膜覆盖，以免胃肠内容物外漏引起腹膜炎。切开处毋需缝合，但须注意止血。

四、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

术后即可拔除胃管，于6小时后可以开始服用少量糖水，并根据情况逐渐增加剂量，其不足部分可由静脉补充液体。一般2—3日后可恢复正常饮食。

第四节胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术

胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术可使胃、十二指肠内容物不再继续自穿孔处漏出，同时清除腹腔内的漏出物及渗液，以解除腹膜炎对病员的主要威胁。因此是治疗溃疡病急性穿孔常采用的手术方法。但在下列情况下可采用其他治疗方法：

一、在空腹时穿孔的早期病员，穿孔后一般情况良好，症状和体征较轻，无幽门梗阻或溃疡病出血病史者;或穿孔较久(如2—3日)腹膜炎体征局限于上腹部，全身反应较轻，一般情况较好者则宜在严密观察下行非手术治疗。

二、穿孔前有溃疡反复出血的病史或幽门梗阻的症状和体征，在穿孔后病员全身情况尚好，术中探查腹腔污染较轻，应争取做胃大部切除术。

适应症

一、病人情况较重，不能耐受胃大部切除术。

二、穿孔时间超过24小时，且腹腔内感染严重者。

三、病人较年轻、病史较短、穿孔及周围瘢痕小、溃疡仍有治愈可能者。

四、设备或技术条件不具备行胃大部切除者。术前准备

一、预防或治疗中毒性休克、脱水、酸中毒。静脉输液并应用抗菌药物。

二、禁食，下胃管行持续胃肠减压。

三、一般用硬脊膜腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。病员全身情况危重，不适于上述麻醉者，可用局部浸润麻醉. 手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：作右上腹直肌切口或正中旁切口。

三、切开腹腔后首先吸净腹腔内渗液及由穿孔处漏出的胃肠内容物。

四、寻找穿孔：用手牵住胃前壁大弯侧，将胃向下拉，并提向切口，以显露胃幽门窦部及十二指肠第一部前壁。由于胃、十二指肠溃疡急性穿孔多数发生在这个部位，所以一般在此处多能找到穿孔部位。有时穿孔被食物堵塞、脓苔遮盖或与周围组织器官粘连而不易被发现。假如在此部位确实找不到穿孔，应考虑到近贲门端的穿孔、胃后壁穿孔或十二指肠低位穿孔的可能。

五、缝合穿孔：在穿孔的周围距边缘约0.3—0.5厘米处沿胃及十二指肠纵轴平行的方向，用细丝线作全层间断缝合，三针即可。轻轻结扎缝线将穿孔闭合，缝线暂不剪短;结扎时勿用力过大，以免割破组织。利用原缝线结扎固定一块大网膜，将穿孔处遮盖。如果穿孔较大或穿孔周围组织水肿严重，瘢痕组织过多，不易结扎缝线将穿孔闭合时，可先用一块大网膜将穿孔遮盖或填塞后，再结扎缝线(图9-11)。

图9-11十二指肠溃疡急性穿孔修补术

六、冲洗腹腔：将胃或十二指肠放回原位，用大量无菌温生理盐水将腹腔冲洗干净。冲洗时操作要轻柔以免加重对病员的刺激，并应注意两侧膈下及盆腔的冲洗。穿孔时间较久，腹腔污染严重者，或因病情危重，不允许彻底冲洗腹腔时。可于左、右下腹部作切口分别放置卷烟式引流或引流管。

七、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、病员清醒后如无休克表现即取半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压至肠蠕动恢复正常。静脉输液维持营养及水电解质平衡。继续应用抗菌药物。

三、当肠蠕动恢复正常，有肛门排气而无腹胀时，即拔除胃管开始进流食，3—4日后如无不适改为稀软易消化的饮食。

四、如放有卷烟式引流，手术后24小时应松动引流管，根据引流液可在质和量可手术后24h～72h拔除引流管。

第五节胃造瘘术

适应症

晚期的咽部、食管或贲门恶性肿瘤，或邻近器官恶性肿瘤压迫食管，造成食管严重梗阻，而又不能切除肿瘤者;或严重广泛的瘢痕性食管狭窄不适于行食管胃吻合者，为解决病员进食问题，均宜行胃造瘘术。

术前准备

一、静脉输液，必要时输血以改善病员一般状况，维持营养及水电解质平衡。

二、常规备皮。采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉。手术步骤

胃造瘘方法有多种，现将操作简便，效果较好，常用的一种方法介绍如下：

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做上腹正中或左上腹直肌切口进入腹腔。

三、放置导管：将胃提至切口处，于胃前壁无血管区尽量远离幽门做三圈同心的荷包缝合，每圈距离约0.5—1厘米。用湿纱布覆盖造瘘周围后，准备吸引器，用两把止血钳提起荷包缝合中心的胃壁，戳一切口。将事先备好的蕈形引流导管顶端自侧孔处剪去，使之成为漏斗状，然后自切口插进胃腔内5—6厘米。由内到外分别将三个荷包缝合缩紧结扎，使胃壁紧紧围绕导管。

四、引出导管：在原腹壁切口的外侧约3厘米左右处再作长1—2厘米纵行切口，并用止血钳伸入腹腔将蕈形导管自此切口拉出。并将胃壁用细丝线缝合固定2—3针与导管穿出的腹膜上。注意缝合固定的胃壁不应有张力(图9-12)。

图9-12 胃造瘘术

五、逐层缝合腹壁，并将穿出导管的小切口皮肤缝合一针，结扎固定导管。

术后治疗

一、术后继续静脉输液，1一2日后即可由造瘘管内开始注入流食，如糖水、米汤、菜汤、豆浆、牛奶、鸡蛋汤等。每次注入食物后用水冲洗导管以防堵塞。

二、插管处的皮肤切口如有分泌物应及时清洁换药。

三、注意造瘘管勿脱出或滑入胃内。

四、造瘘管堵塞而又不能畅通或变质时应更换新导管。

第六节胃空肠吻合术

适应症

因胃、十二指肠溃疡或肿瘤等引起幽门梗阻，而病员不适于行胃大部切除术者，可行胃空肠吻合术。术前准备

一、因呕吐长期不能进食者，应静脉输液以纠正水电解质平衡失调。

二、严重贫血者适当输血。

三、术前2—3日吃流食，术前一日禁食，洗胃，严重梗阻者术前应禁食2—3日，每晚用生理盐水洗胃.以减轻胃壁水肿，便于术中缝合及术后吻合口的愈合。

四、常规备皮。

五、手术当日晨放置胃管吸净胃液。

六、常应用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

胃空肠吻合的方式有两种：

一、结肠前胃前壁空肠吻合术具有操作较简便，吻合口可选在较高的位置等优点。因此，在要求尽量缩短手术时间，或幽门部癌作胃空肠吻合要求吻合口的位置较高时，宜选用此种手术方式(图9-13)。但此种手术方式，空肠输人襻须绕过横结肠和大网膜，因而输入襻较长，较易引起输入襻内胆汁、胰液和肠液的潴留，而产生症状。如空肠输入襻过短，可因横结肠及大网膜的压迫而引起梗阻。

选定吻合部位后壁浆肌层缝合后壁全层缝合

前壁全层内翻缝合前壁浆肌层缝合

图9-13胃空肠吻合术

二、结肠后胃后壁空肠吻合术具有空肠输入襻较短的优点，但操作较复杂，因而延长手术时间，并且术后发生粘连较多，故不适于需要再次手术切除胃的病例。当横结肠系膜过短或其上血管过多，不能找到足够大的间隙通过胃空肠吻合处，或胃后壁有较多的粘连时，也不能应用此法。

(一)结肠前胃前壁空肠吻合术：

1.病员仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。 2.切口：作右上腹直肌切口或正中切口。

3.选定吻合部位：一般在胃的前壁大弯侧近幽门处低垂部位作吻合，如为胃幽门部肿瘤，吻合口应距肿瘤边缘3—5厘米。吻合口长约6厘米左右。将空肠距十二指肠空肠曲(悬韧带)15～20厘米左右经横结肠前提到胃前壁的选定吻合处，使空肠的近端对贲门端，远端对幽门端，并以丝线缝合两端作牵引固定。注意应使两固定缝线之间胃壁和肠管等长。

4.吻合：将两牵引线间的胃壁和肠管作浆肌层连续缝合或间断缝合，即后壁外层缝合。用温纱布妥善遮盖保护周围组织，用两把套有橡皮管的肠钳距吻合处约5—10厘米轻轻夹住空肠两端及残胃端，距缝合线0.5厘米与其平行并等长先后切开胃壁及空肠，结扎出血点。切开胃壁时，宜先切开浆肌层，缝扎粘膜下血管，然后再切断血管并切开粘膜，以防出血过多。胃、肠切口的后壁自一端起至另一端作全层连续毯边缝合或间断8字缝合。将胃、肠切口的前壁自一端起至另一端距边缘0.5厘米左右作全层连续内翻缝合。去除肠钳，将前壁再作一层浆肌层间断缝合，并于吻合口两端各作一浆肌层半荷包缝合。

5.检查吻合口：如吻合口能通过三横指，输出口及输入口能通过一拇指，即为吻合口通畅。 6.将胃肠放回腹腔，检查术野无渗出血，清点器械等物无缺，逐层缝合腹壁切口。

(二)结肠后胃后壁空肠吻合术：

结肠后胃后壁空肠吻合与结肠前胃前壁空肠吻合的方法基本上相同。但需在横结肠系膜上，结肠中动脉的左侧，选择一无血管区，将横结肠系膜剪开长约5—6厘米的裂隙。自此裂隙显露胃后壁，选定好胃壁及空肠吻合部位，一般空肠输入襻长约10厘米左右;胃壁的吻合处在胃大弯侧的低垂位置。胃空肠吻合口缝合完毕后，将横结肠系膜裂隙的边缘用细丝线缝合固定于距吻合口约1厘米左右胃壁的浆肌层上。

术后治疗

同胃、十二指肠急性穿孔修补术。

第七节胃大部切除术

适应症

一、胃、十二指肠溃疡，病史较长.症状重.发作频繁，影响劳动及生活，经非手术疗法无效者。

二、胃、十二指肠溃疡并发幽门梗阻者。

三、胃、十二指肠溃疡急性大出血，非手术疗法无效或反复出血者。

四、胃、十二指肠溃疡急性穿孔，溃疡病史长，症状严重;穿孔时间短，腹腔污染轻，病员一般情况良好者。

五、胃溃疡恶性变者。

六、胃肿瘤、多发息肉及胃结核等。术前准备

一、伴有幽门梗阻病员，应在术前三日开始每晚用温盐水洗胃，并纠正水、电解质絮乱。

二、伴有大出血病员，应先采取抗休克措施，待收缩压升90毫米汞柱以上时再行手术较妥。

三、伴有严重贫血病员，术前可少量多次输血，适当纠正贫血。

四、腹膜炎病员，术前应用抗菌素。

五、术前应放置胃管。麻醉与体位

仰卧位,一般采用连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全麻。

手术类型

胃大部切除后，须将残留胃与肠道吻合，根据胃肠道重建的传统术式，可分为胃、十二指肠吻合术，即毕耳罗(Billroth)氏Ⅰ式及胃、空肠吻合术，即毕耳罗(Billroth)氏Ⅱ式两大类(以下简称Ⅰ式及Ⅱ式)。Ⅱ式又分为结肠前与结肠后两种吻合方法。传统的结肠前是全口吻合，结肠后是半口吻合。目前已改进多种方式(图9-14)。Ⅰ式操作比较简单，吻合后胃肠道的解剖生理关系近似正常，术后胃肠道机能紊乱所致的并发症少，恢复快，多用于胃溃疡病例。Ⅰ式术后的溃疡复发率仍较Ⅱ式为高，其原因可能Ⅰ式手术有时限制了胃切除范围，尚可能由于吻合口缺乏碱性胆汁、胰液的中和保护作用所致。Ⅱ式操作比较复杂，胃肠解剖生理关系改变较大，但可切除较多的胃60～70%(图9-15)，溃疡复发的机会因而较少，对胃、十二指肠溃疡及早期的幽门部胃癌均适用。遇到难以切除的十二指肠溃疡时，也可不切除溃疡而作幽门窦旷置术，故Ⅱ式实际应用较多。

胃十二指肠吻合胃空肠Roux-y形吻合结肠后胃空肠半口吻合

结肠后全口吻合结肠前半口吻合结肠前全口吻合

图9-14 胃肠吻合手术类型

图9-15 胃部分切除术的范围

手术步骤

一、胃大部切除胃空肠吻合术：胃大部切除，胃空肠吻合的方式常用的有多种：①结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯全口式胃空肠吻合术。②结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯半口式胃空肠吻合术;③结肠前空肠近端对胃大弯，空肠远端对胃小弯全口式胃空肠吻合术。④结肠前空肠近端对大弯，远端对小弯，半口式胃空肠吻合术，现以结肠前半口式胃空肠吻合术为例介绍如下：

(一)病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

(二)切口：做上腹正中切口，或左上腹正中旁切口打开腹腔，暴露胃、十二指肠及其所属血管，并检查病变情况，选择适当的手术方式。

(三)游离胃大、小弯：先将胃结肠韧带的无血管区打开一小口(图9-16)，然后向两侧逐次游离胃大弯，钳夹、切断胃结肠韧带，断端予以贯穿结扎或单纯结扎。向左根据胃切除的范围大小(一般切除60—70%左右)于拟切除线处切断、结扎胃网膜左动、静脉远段2-3支分支为止。再向右游离胃结肠韧带至十二指肠球部，钳夹、切断并结扎胃网膜右动、静脉(图9-17)。游离胃结肠韧带时细心分离粘连，注意勿伤及结肠中动脉。以同样方法切断肝胃韧带游离胃小弯，并切断结扎胃右动、静脉及胃左动、静脉。此时拟切除部分的胃体即游离完毕。图9-16 钳

夹切断左半部胃结肠韧带

图9-17 切断右半部胃结肠韧带及分离小网膜，切断胃右动脉

(四)切断及缝闭十二指肠残端：用两把大直止血钳夹住十二指肠近幽门处，自两钳之间切断十二指肠，用细丝线环绕止血钳贯穿钳夹的十二指肠残端的前后壁进行连续缝合。再放松夹闭十二指肠残端的止血钳，慢慢抽出，同时拉紧此连续缝合线，两端分别结扎，使十二指肠残端前后壁紧密对合，两个缝角处可行浆肌层半荷包缝合，然后再作一层浆肌层间断缝合，闭合十二指肠残端(图9-18)。

钳夹切断十二指肠

缝合十二指肠残端

抽出钳子，拉紧缝线包埋两角浆肌层加固

图9-18 切断、缝闭十二指肠残端

如果十二指肠球部溃疡因粘连、瘢痕挛缩、解剖异常等原因，不能进行局部游离或切断后无法闭合时，均可采用“旷置切除法”(图9-19)。即距幽门约3一4厘米处将胃的浆肌层作环形切开，从粘膜与肌层间进行分离至幽门，于幽门处将粘膜切断并贯穿结扎，再将浆肌层做连续内翻缝合，外加浆肌层单缝合闭合残端。

图9-19 十二指肠溃疡旷置术

(五)切除游离的胃体，并行胃空肠吻合：用胃钳钳夹拟切除的胃体后，距胃钳1cm的胃大弯侧钳夹一把十二指肠钳，钳夹长度约6cm，在胃与十二指肠钳之间，切断胃体大弯至十二指肠钳钳尖处(图9-20)，再于钳尖处向胃小弯钳夹一把有齿钳，在有齿钳与胃钳之间切断胃小弯移去胃体远端(图9-21)。留大弯备吻合，关闭胃小弯。绕钳连续缝合胃小弯侧断端，同十二指肠残端关闭法缝闭小弯(图9-22)。将胃体向左上翻，显露胃后壁。提起横结肠，在系膜根部脊柱左侧找到屈氏韧带及空肠起始部，距屈氏韧带15～20cm空肠壁缝两针牵引线作为吻合口的标志，将该段空肠提起绕过横结肠，以其近端对胃大弯，远端对胃小弯与胃后壁对合。以细丝线将空肠缝合于胃大小弯处，作牵引固定，注意使两牵引线之间的空肠和胃壁等长。于两牵引线间以细丝线将胃、肠后壁作浆肌层间断或连续缝合(图9-23)，距缝线0.5—1厘米处切开胃前后壁的浆肌层，于近心端缝合结扎粘膜下血管(图9-24)，然后剪开粘膜，吸净胃内容物后，胃及空肠侧各上一把肠钳，暂时夹闭胃肠腔，切除胃残端被钳夹的胃组织，然后距缝线约0.5厘米处切开空肠，切口应与胃的断端开口等长。自胃肠切口的一端开始，以细丝线作后壁的全层连续缝合或毯边缝合(图9-25)。全层内翻缝合吻合口前壁(图9-26)。去除胃空肠侧各上的一把肠钳，再以细丝线作浆肌层间断缝合或连续缝合(图9-27)，并在胃肠吻合口小弯侧浆肌层半荷包缝合加固，此时胃空肠吻合即完毕(图9-28)。

(六)检查吻合口：方法同胃空肠吻合术。

(七)清点器械物品无误后逐层缝合腹壁切口。

图9-20切断胃体大弯图9-21 切断胃小弯

图9-22 关闭胃小弯图9-23 后壁浆肌层缝合

图9-24 胃前后壁粘膜下缝扎止血

图9-25 锁边缝合后壁图9-26 内翻

缝合前壁

图9-27 前壁浆肌层加固

图9-28吻合完毕

二、胃大部切除胃十二指肠吻合术：

此种手术方法于游离胃大小弯后，切断十二指肠，十二指肠断端不作缝闭，用两把胃钳钳夹拟切除的胃体，自两钳之间将其切断。按缝闭十二指肠断端的方法，将胃断端的小弯侧缝闭.大弯侧保留与十二指肠断端等长的胃断端不缝闭。

将夹住十二指肠断端和胃断端大弯侧的止血钳相互靠拢，进行胃、十二指肠断端吻合。后壁的外层用细丝线距止血钳约0.5厘米作浆肌层间断缝合。紧靠止血钳的下缘，将被钳过的部分切除。吸除胃和十二指肠的内容物。断端止血后，吻合口的后壁作全层间断缝合。距边缘约0.5厘米将前壁间断全层内翻缝合，浆肌层间断缝合加固。在胃十二指肠吻合口小弯侧，用细丝线通过胃前壁、胃后壁及十二指肠的浆肌层，作一小荷包缝合(图9-29)，使此处严密对合，以减少术后发生吻合口漏的可能。

浆肌层后壁缝合胃前后壁粘膜下止血

前后壁全层间断缝合浆肌层前壁缝合

图9-29 胃十二指肠吻合术(Billroth)

吻合后的吻合口应能通过一拇指。如果吻合口有张力，可沿十二指肠外侧将腹膜剪开，游离十二指肠第二部向胃靠近。

术后治疗

同胃空肠吻合术。

第八节胃底静脉缝扎术

适应症

因门静脉高压症所致上消化道曲张静脉破裂，造成大出血，经非手术疗法无效者。术前准备

一、快速大量静脉输血，纠正贫血及失血性休克，并准备术中继续输血。输血量根据出血量及病员情况而定。

二、应用保肝疗法，治疗或预防肝昏迷，并应用维生素B、C和K。

三、常规备皮。

四、禁食，已下三腔管者应继续保留。术前不宜下胃管，以防加重出血。

五、多选用硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做左上腹直肌切口或上腹正中旁切口。

三、切开胃壁：暴露胃底部，在胃前壁近贲门处作两针牵引缝线，在两牵引线之间作一纵行切口，长约6—7厘米，切开胃前壁，进入胃腔，用吸引器吸出胃内血液和分泌液，于贲门部可见粗大而迂曲的曲张静脉。

四、缝扎止血：找到出血点。用止血钳夹住，先用圆针中号丝线将出血点贯穿结扎。为防止其它曲张静脉的再度破裂出血或在手术中证实为食道下端出血不能直接结扎止血时，均应将贲门部曲张静脉环形间断交错缝合结扎，以阻断胃与食管的侧枝循环，控制出血。

五、缝合胃壁：检查上消化道无出血后，将胃壁切口分两层缝合.内层作全层内翻缝合，外层作浆肌层间断缝合或连续缝合(图9-30)。

胃前壁切口

缝扎胃底血管缝扎贲门口血管缝扎冠状血管

图9-30 胃底静脉缝扎术

六、于胃小弯处结扎胃冠状静脉。

七、冲洗腹腔，逐层缝合腹壁切口。术后治疗

根据病情可适当输血，继续保肝治疗，防治疗。

肝昏迷。其他同胃空肠吻合术的术后治

此种手术收效短暂，大出血常再度发生，因而术后应积极准备机体条件，争取早日施行降低门静脉压力的手术(如脾切除术、分流术等)。

第九节肠破裂修补术

适应症

由于某些肠管病变(如伤寒、结核等)或外伤造成肠壁全层破裂，而肠壁血液供应良好者，可行肠破裂修补术。术前准备

一、禁食，静脉输液，必要时输血。

二、常规备皮。下胃管行持续胃肠减压。

三、多采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。病员十分危重不能耐受上述麻醉时，可考虑局部浸润麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：根据病变部位选作切口(一般常用腹直肌切口)，逐层切开腹壁，探查腹腔。吸出腹腔内渗液及肠内容物，检查应仔细，以防遗漏多发的穿孔或破裂处。

三、缝合肠管：找到肠破裂处后，进行修补。因外伤引起的肠破裂修补时，先用细丝线作横行全层内翻缝合(图9-31)，再用细丝线作一层浆肌层间断缝合(图9-32)。检查缝合处有无狭窄，一般成人小肠应能通过一拇指，结肠应能通过两根指。

图9-31 全层内翻缝合图9-32 浆肌层间断缝合

四、肠管浆膜损伤可以是线状撕裂或成片的撕裂，肌层外露，但粘膜未损破而有膨出。为防止粘膜膨出较多或肠腔内压力增高时导致破损，可将撕裂浆膜的边缘以3-0不吸收线按横轴做间断缝合，纵轴缝合可使肠管径缩小发生狭窄。当有较大面积的浆膜撕裂，缝合修补有困难时可将肠系膜上提覆盖浆膜缺损部，予以缝合固定(图9-33)

图9-33 肠系膜覆盖修补破裂

如为肠管病变所致穿孔，局部常有明显水肿和瘢痕，其修补方法同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。

五、以温盐水彻底冲洗腹腔后，注入稀释的抗菌素溶液。根据腹腔污染情况决定是否放置引流管引流。逐层缝合腹壁切口。

术后治疗

同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。并积极进行原发病的治疗。

第十节小肠部分切除吻合手术

小肠部分切除吻合术(partial resection of small intestine and arastomosis)有多种操作方法，如开放式端端吻合术、开放式侧侧吻合术、开放式端侧吻合术、关闭式端侧吻合术等等。其指征可随各种情况而不同，应作适宜选择。目前临床上常采用的方法是开放式端端吻合术。开放式端端吻合术虽有引起腹腔污染之危险，但能在直视下进行操作，技术较为简易，容易掌握，既能准确地缝合和止血，又可使肠壁内翻组织减少，避免吻合口的过度狭小。此外，术前、术后可适当选用有效抗菌药物预防感染，故近些年来多采用开放式端端吻合术。

解剖要点

小肠是消化管中最长的一段，也是消化与吸收营养物质的重要场所。小肠上端续于胃的幽门。下端与盲肠相接，成人小肠全长约5～6m。小肠蟠曲于腹腔中、下部，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。十二指肠是小肠的起始部，长约25cm，位置较为固定，呈“C”型弯曲包绕胰头。十二指肠和空肠交界处形成十二指肠空肠曲，它位于横结肠系膜根

部、第二腰椎左侧，并以十二指肠悬韧带(Treitz ligement)所固定。此韧带是区分十二指肠与空肠的重要标志。空肠与回肠位于横结肠下区，完全由腹膜所包裹，为腹膜内位器官，所以空肠和回肠在腹腔内有高度的活动性。两者之间并无明显分界线，一般在手术时可根据肠管的粗细、厚薄，肠系膜血管弓的多少、大小以及肠管周围脂肪沉积的多少来辨认。空肠肠管较回肠稍宽而厚，肠系膜血管弓也较大而稀，但脂肪沉积不如回肠多。此外，空肠占小肠上段的40%，回肠占小肠下段的60%;或小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。小肠通过扇形的肠系膜自左上向右下附着于腹后壁。小肠系膜由两层腹膜组成，两层之间有血管、神经及淋巴管走行。远端肠系膜含脂肪组织较多，故回肠系膜内的血管网不易看清，但系膜内的血管弓多于空肠系膜内血管弓。手术时可根据上述特点予以区别。

小肠血液供给颇为丰富，空、回肠的血液来自肠系膜上动脉，此动脉发出右结肠动脉、结肠中动脉、回结肠动脉和15～20个小肠动脉支。小肠动脉支均自肠系膜上动脉左侧缘发出，在肠系膜两层之间走行，上部的小肠动脉支主要分布至空肠，称空肠动脉;下部的主要分布至回肠，称回肠动脉。每条空、回肠动脉都先分为二支，与其邻近的肠动脉分支彼此吻合形成第一级动脉弓，弓的分支再相互吻合成二级弓、三级弓、甚至四级弓，最多可达五级弓。一般空腔的上1/4段只见一级弓，越向回肠末瑞，弓的数目越多。由最后一级弓发出直动脉分布到相应之肠段。小肠的静脉与动脉伴行，最后汇入肠系膜上静脉至门静脉，小肠的淋巴先引流至肠系膜根部淋巴结，再到肠系膜上动脉周围淋巴结，最后汇入主动脉腹部的腹腔淋巴结而入乳糜池。

适应症

一、各种原因引起的肠坏死(如绞窄性肠梗阻等)。

二、外伤性或病理性小肠穿孔不宜修补者。

三、小肠及其系膜之良性或恶性肿瘤。

四、先天性肠管畸形或后天病变(如结核等)所形成的肠管极度狭窄。

五、一段肠袢内有多发性息肉、憩室存在者。

六、复杂性肠瘘。术前准备

一、胃肠减压。排空胃肠内的积气和潴留的胃内容物，减轻腹胀和毒素的吸收，以免术中恶心、呕吐。

二、术前禁食。

三、术前需作一些必要的血液生化检查(如钾、钠、氯及二氧化碳结合力等测定)、三大常规检查以及血型的测定。

四、补充液体，补充血容量，纠正酸中毒及水电解质平衡失调。麻醉与体位

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或静脉复合麻醉(多用于危重或极不合作者)，体位取仰卧位。手术步骤

一、小肠部分切除端对端吻合术(开放式)(partial resection of small intestine and anastomcsis)

(一)切口：腹壁切口的选择应根据病情而定，一般应位于病变部分附近。若为小肠梗阻而梗阻部位未能确定，则可选择右侧经腹直肌切口(于腹直肌中段)，也可采用旁正中切口。切口长约8～12cm。

(二)切开腹壁各层组织：切开皮肤、皮下组织。钳夹、结扎出血点后，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，然后剪开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。

(三)进入腹腔后进行腹内探查：找到病变肠管，确定病变性质后，先在切口周围铺好盐水纱布垫，将拟切除之坏死肠袢托出腹腔之外。

(四)确定切除范围：一般在离病变部位的近、远两端之健康肠管各5～l0cm处切断;若为肿瘤，可根据肠系膜淋巴结转移情况而决定，切除范围应略多一些，并包括区域淋巴结的广泛切除，可直至肠系膜根部。

(五)处理肠系膜及其血管：在供应切除段肠系膜主要血管两侧，用止血钳各分开一裂隙，充分显露血管，用两把止血钳夹住，钳间切断血管，两端分别以4号丝线结扎，近侧端应作双重结扎或加贯穿缝扎一次。以同样的方法扇形分离、钳夹，切断，结扎两端边缘血管弓肠系膜(图9-34)。

切除范围扇形分离切除

图9-34 处理肠系膜

(六)在切断肠管之前必须作好污染手术的隔离措施，上好有钩止血钳(Kocher氏钳)和肠钳。在拟切除肠袢的

两端分别用两把有钩止血钳将肠管斜行夹住，使其与肠管横轴构成45～60º角。对系膜缘肠壁切除较多，可增大吻合口口径。并保证吻合口有充分的血运。用肠钳在距切缘3～5cm处分别夹住肠管的两端，注意不能钳夹过紧、以能阻断肠内容物外流为宜。然后紧贴两端的有钩止血钳外缘切断肠管，去除病变肠袢，吸尽残端内容物，并用碘伏或盐水棉球擦拭干净。

(七)两断端并齐后缝闭三角裸区：将两断端靠拢，与系膜侧和系膜对侧各作一浆肌层缝合，此两缝线分别距肠管口约0.5cm(系膜侧之缝线，要求能封闭肠壁缺乏腹膜覆盖之三角裸区)，两侧缝线结扎后留作牵引用(图9-35)。

图9-35

缝牵引线

图9-36 后壁全层间断缝合

(八)吻合肠管：用细丝线全层间断缝合吻合口后壁(图9-36)，[或用00号铬制肠线全层连续(或连续毯边)缝合，缝合时应从对系膜侧开始(亦可从吻合口后壁中点开始)，每针距肠断端0.2～0.3cm(边距)，间距约0.3～0.5cm。缝至系膜侧时，缝针由同侧肠腔内向肠腔外穿出，至此转至吻合口前壁的缝合。前壁缝合采用全层连续内翻缝合(Connell氏缝合)]，间断全层内翻缝合吻合口前壁(图9-37)。即缝针从肠腔内粘膜进针穿出浆膜，跨越至对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻，完成吻合。

图9-37 前壁全层间断缝合

图9-38 间断浆肌层缝合

(九)肠管吻合口外层加固缝合：关闭肠腔后，随即松开肠钳，撤除隔离措施，手术人员以1:2000升汞液(或1:1000新洁尔灭。)冲洗手套消毒，继用生理盐水冲洗干净后再行外层的缝合。即用1号丝线在距原全层缝线边缘0.3cm处作一圈浆肌层间断缝合(Lembert氏缝合)，予以加固(图9-38)。

图9-39 缝闭系膜切缘图9-40 检查吻合口

(十)缝合肠系膜裂孔：用1号丝线间断(或连续)缝闭肠系膜裂孔，缝合时应注意避开血管，以免造成血肿、出血或影响肠管的血运，缝合时针距要适宜，不留空隙，以免引起术后发生内疝(图9-39)。

(十一)检查吻合口通畅情况：用拇指和食指捏住吻合口两端肠壁，以指尖对合检查吻合口的通畅程度。一般吻合口大小以能容纳两指尖为宜(图9-40)。

(十二)关闭腹腔：将吻合好的肠管轻轻放回腹腔(注意按顺序放回，切勿扭转)。分别以4号丝线和1号丝线依次缝合腹壁切口各层组织，关闭腹腔(腹膜可用1号铬制肠线连续缝合)。

二、小肠部分切除端对端吻合术(闭合式)

(一)用1号丝线在两断端间越过血管钳作一排前壁的间断浆肌层缝合，均暂不结扎，线头用血管钳夹住。再将肠管翻转180º，以同样的方法缝合后壁。

(二)慢慢抽出缝线底下之血管钳，同时拉紧前后壁缝线，分别打结，剪去线。

(三)在肠系膜无腹膜遮盖三角裸区及对系膜缘作加强缝合。在原缝线外面再作一排间断浆肌层缝合(Lembert氏缝合)。然后间断缝合(或连续缝合)肠系膜裂孔。

三、小肠部分切除侧对侧吻合术(partialrecction of small intestine and side to side anustomosis)

(一)切除肠管后，先缝闭两个断端。用1号丝线绕过血管钳作连续的内翻褥式缝合，缝线暂不拉紧。

(二)用血管钳压住肠壁使其向内掩埋，在抽出血管钳的同时拉紧缝线，两角再各缝一针分别结扎后，留下线头与第一针缝线再进行结扎，其外再加一排浆肌层间断缝合，然后作半荷包缝合埋入两角。最后将封闭的两断端肠管处进行侧对侧吻合。

(三)两断端分别用肠钳沿肠管纵轴夹住肠管，长为8～l0cm。用肠钳夹住肠管后将其并列，注意两断端残留部分应以2～3cm为宜，需保持顺蠕动方向，然后进行切开和吻合，切口长度约为6cm。其缝合方法同端对端开放式吻合法。

(四)缝闭肠系膜裂孔。用1号丝线间断褥垫式缝合肠系膜裂孔。术中注意事项

一、在决定行肠切除吻合术前，首先应判断肠管的生活力，特别在疑有大段肠管坏死，由于留下的小肠不多，必须争取多保留肠管时，须严格鉴定肠管是否坏死就更显得重要。因此，确定肠管坏死与否，主要根据肠管的色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象：①肠管是紫褐色、暗红色、黑色或灰白色;②肠壁变薄、变脆、变软、无弹性;③肠管浆膜失去光泽;④肠系膜血管搏动消失;⑤肠管失去蠕动能力。以上现象经热敷后无改善时，应决定切除，

二、手术中应做好污染手术的隔离措施，要妥善保护手术野，将坏死肠袢与腹腔及切口隔离开，以减少腹腔及切口的污染。

三、小肠严重膨胀.不便进行手术操作时，可先进行穿刺或切开肠管减压，减压后的针孔或小切口可予以修补缝合或暂时夹闭，待后一并切除。

四、肠系膜切除范围应成扇形，使其和切除的肠管血液供应范围一致。吻合口处肠管的血运必须良好，以保证吻合口的愈合。

五、两端肠腔大小相差较大时，可将口径小的断端切线斜度加大，以扩大口径。差距太大时、可做端侧吻合。吻合时必须是全层缝合，使两肠壁的浆膜面相接触，以利愈合。

六、肠吻合时，边缘不宜翻入过多。以免吻合口狭窄。一般全层缝合应距离边缘0.4～0.5cm。在拉紧每针缝线时，应准确地将粘膜翻入，否则粘膜外翻而影响吻合口的愈合，甚至引起肠“唇”样漏，导致弥漫性腹膜炎。

七、慢性肠梗阻病人，如近端肠腔明显增大、水肿，全身情况较差时，即使勉强吻合，吻合口往往不易愈合。估计吻合后有不愈合的可能性时，可行暂时性肠造口(但以不用为宜)。

八、前壁全层缝合时，进针勿过深，以防将后壁缝入，造成肠腔狭窄。其次，浆肌层缝合不应穿通肠腔壁全层，缝线结扎不宜过紧，以免割裂肠壁。

九、缝闭肠系膜裂孔时，勿将系膜血管结扎，也不能将其穿破引起出血，因肠系膜组织疏松，出血后不易止血而形成较大的血肿，甚至可压迫血管影响肠管的血液供应。

术后处理

一、密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏和呼吸。

二、持续胃肠减压，禁食水。

三、术后取半卧位为宜。待肠蠕动恢复或自肛门排气后，可拔掉胃管，开始进流质食物，如情况良好，3天后改为半流质食物，7～8天开始进普食。

四、禁食期间应经静脉补充足够的液体和电解质，同时给予维生素C和B，以促进伤口愈合。

五、预防感染，可适当选用有效抗生素。

六、鼓励病人早期活动，以促进机体和胃肠功能的恢复，防止术后发生肠粘连。

第十一节肠套迭复位术

适应症

小儿急性肠套迭，灌肠或其他非手术疗法不能复位者;或疑有肠管坏死者;成人急性肠套迭以及慢性肠套迭等.均适于手术治疗。

术前准备

同小肠部分切除吻合术。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：多取右中腹腹直肌切口，打开腹腔。

三、复位：右手进入腹腔，找到肠套迭的部位，用手指在套迭的顶端将套入部慢慢逆行推挤复位(图9-41)，注意用力必须持续、柔和和均匀：切忌将套入部自鞘内拉出，以免肠管破裂。将套迭复位到盲肠部位或套迭近端时，将此段肠管提到腹腔外，然后用手指轻柔、均匀地将最后一段套入部推挤出来(图9-42)。

图9-41从顶端向近端推挤图9-42 用手指推出顶端复位

经较长时间的推挤不能复位时，用小指蘸无菌石蜡油，伸入套迭鞘内，扩张紧缩环(图9-43)。手指伸入紧缩环后先不扩张，可先绕紧缩环一周试探紧缩程度，分离套迭鞘与套入部之间的粘连。取出小指观察，如有血性液体及臭味，表示肠管已有坏死，不宜扩张。如果认为可以扩张，手法应轻柔、缓慢，忌用暴力，以免穿破肠管。如手指不能插入，无法扩张时，可切开鞘部(图9-44)，松解紧缩环，将套入部复位，然后缝合肠壁的切口(图9-45)。

图9-43 手指扩张紧缩环

图9-44

切开鞘部松

解

四、检查复位的肠管及系膜，如肠管无坏死，也未发现其他病变，即可将肠管还纳腹腔内。如果发现肠管已坏死，应行肠切除吻合术。如病情很严重，才考虑行肠外置或肠造瘘术。如发现有引起肠套迭的原发病变(如肿瘤、憩室等)，应行相应治疗。

五、冲洗腹腔后.逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、单纯复位术后，若无腹胀，术后次日可进流食。

二、切开复位或行肠切除吻合术者应用抗菌药控制感染。

图9-45 缝合肠壁

三、同时施行肠切除吻合术者，术后治疗同小肠部分切除吻合术.

第十二节阑尾切除术

急性阑尾炎是外科常见的一种疾病，阑尾切除术是最为普通的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均需认真对待。阑尾的位置变异很大，但其盲肠开口位置。总是位于结肠带的汇合处，不会改变(图9-46)。

图9-46 阑尾不同的位置

适应症

一、单纯性急性阑尾炎经非手术治疗，症状及体征加重，体温、白细胞及中性细胞继续增高者。

二、急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或急性阑尾炎穿孔合并腹膜炎者。

三、老年人、小儿及妊娠期阑尾炎，症状较明显者。

四、慢性复发性阑尾炎。

五、阑尾脓肿经治疗后好转，但仍有慢性阑尾炎症状者，可择期行阑尾切除术。术前准备

一、急性化脓性或穿孔性阑尾炎需给抗菌素治疗。

二、对不能进食或呕吐严重,有脱水及电解质紊乱，应根据情况适当补液纠正。

三、阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎伴腹胀者,应置胃肠减压管引流。

四、妊娠阑尾炎应肌注黄体酮,预防发生流产及早产。麻醉与体位

局部浸润麻醉、硬脊膜外腔神经阻滞麻醉。小儿可选用全身麻醉。仰卧位。手术步骤

一、阑尾切除术的切口很多，最常用者为右下腹部斜切口，亦称为阑尾切口或麦氏切口。在右髂前上棘与脐连线中、外1/3交界处，作一与此线垂直的长约5～7厘米的切口。诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹部经腹直肌切口或腹直肌旁切口。切开皮肤和皮下组织，按肌腱纤维方向剪开腹外斜肌腱膜(图9-47)。

二、以拉钩将腹外斜肌腱膜向两侧拉开，显露腹内斜肌。沿腹内斜肌纤维方向切开肌膜，然后术者与助手各持一把弯止血钳，交替钝性分离腹内斜肌和腹横肌肉(图9-48)，直到腹膜。

三、再用刀柄与手指将肌肉拉开,以扩大切口，充分显露腹膜(图9-49)。操作时不可用暴力，尤其在局麻下手术时，更要注意轻柔。

图9-47 切开腹外斜肌腱膜图9-48 分离肌肉图9-49 显露腹膜

四、用两把甲状腺拉钩或阑尾拉钩向两旁拉开肌肉，术者与助手各用弯血管钳反复将腹膜提起、放松，直至准确提起腹膜为止，以免误夹腹腔内脏器，在切开腹膜时用手指捏摸，肯定未将肠壁夹住时，在两钳间将腹膜切开一小口(图9-50)。

五、以两把弯止血钳夹住切开的腹膜边缘，剪开腹膜(图9-51)，若有脓液溢出，应及时吸尽。切口周围用纱布垫保护。因腹膜的弹性较大，腹膜的切口可略小于腹壁切口.以便于以后缝合。

六、切开腹膜后，用拉钩牵开切口，充分显露手术野，将肠管及大网膜推向内侧，在右髂窝部寻找盲肠。盲肠的特征是有结肠带和脂肪垂。颜色较小肠略显灰白，找到盲肠后，即可顺结肠带向下寻找阑尾。用海绵钳或衬纱布的手指将盲肠轻轻提出切口外，显露阑尾根部,找到阑尾(图9-52)。

图9-50 切开腹膜图9-51 扩大切口图9-52 找出阑尾

七、用组织钳夹住阑尾尖端的系膜，将阑尾提出切口外，充分显露阑尾及其系膜，在阑尾根部的无血管区，用弯止血钳戳一小口(图9-53)。

八、用两把弯止血钳通过小孔夹住系膜和阑尾血管，在两把止血钳之间剪断系膜

(图9-54)，分别用4号丝线结扎，近端系膜结扎两道(或贯穿8字缝扎)。若阑尾系膜短小而肥厚，含脂肪较多，或感染水肿，可用弯止血钳从阑尾尖端的系膜部开始，分段夹住系膜后切断、结扎，直到根部使阑尾与系膜完全分离。

九、在距阑尾根部0.5厘米的盲肠壁上，用1号丝线作一荷包缝合(图9-55)，缝线仅穿浆肌层，暂不打结。若阑尾根部较粗大，水肿明显，则行荷包缝合不宜过于靠近阑尾，否则不易将阑尾残端埋入盲肠壁内，若埋入确有困难，可在阑尾切除后用细丝线间断缝合盲肠壁，将残端遮盖。

图9-53 戳孔分离系膜图9-54 切断系膜

图图9-56 结扎阑尾

9-55 荷包缝合

十、提起阑尾，用止血钳在距阑尾的根部0.5cm处轻轻压榨一下，然后用4号丝线或7号丝线在压榨部结扎阑尾(图9-56)，用蚊式止血钳夹住线结，在其远端将线剪断(阑尾根部炎症严重或已形成坏疽，压榨时恐有压断的危险，则不应压榨，可直接结扎)。

十一、在阑尾根部的周围，用纱布遮盖保护，以免切除阑尾时内容物污染周围组织。在阑尾结扎处的远侧约0.5厘米处，用一把止血钳夹住阑尾，在止血钳下切断阑尾(图9-57)。阑尾残腔用蘸以纯石炭酸的棉签涂擦，再用酒精、盐水棉签依次涂擦。处理完毕，取去纱布。

十二、助手将蚊式止血钳向盲肠壁内推压阑尾残端，同时，术者将荷包缝线逐渐收紧结扎，阑尾残端埋藏于盲肠壁内(图9-58)。

图9-57 切除阑尾图9-58 包埋阑尾残端

十三、逆行法阑尾切除术

(一)阑尾位于盲肠后位或因粘连固定不能提出于切口外时，可将其逆行切除。先将盲肠提起，显露阑尾根部。

(二)于阑尾根部靠近阑尾侧用弯止血钳穿过阑尾系膜，再以丝线结扎阑尾根部。在结扎远端0.5厘米处，用止血钳夹住阑尾，在结扎线与止血钳间切断阑尾。

(三)阑尾断端用纯石炭酸、酒精和盐水处理后。再在阑尾根部的盲肠壁上作荷包缝合，将阑尾残端埋入。

(四)然后逐步分段用弯止血钳边夹、边切断阑尾系膜，用丝线缝合结扎阑尾系膜，并分离出整个阑尾。

十三、仔细观察阑尾系膜有无出血，髂窝部有无积液、积浓(若有，应用吸引器吸除，必要时放置烟卷引流)。将盲肠放回原位。清点纱布及手术器械的数目。用4号丝线或2号铬制肠线连续缝合腹膜。

十四、以生理盐水清洗伤口，用7号丝线间断缝合腹内斜肌和腹横肌。用4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用1号丝线间断缝合皮下组织与皮肤。

术后处理

一般阑尾切除术后不需特殊处理，病员宜早期离床活动。手术后l～2天进流质饮食，对阑尾穿孔并发腹膜炎者，则应按腹膜炎处理。

第十三节胆囊造瘘术

胆囊造瘘术(Cholecystostomy)是将胆囊底部切开并插入蕈状引流管，使胆汁通过引流管流出体外，以达到解除梗阻、畅通引流、控制感染之目的。

适应症

一、急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽或穿孔，病情危重不能耐受胆囊切除者。

二、胆囊周围炎，局部水肿、充血、粘连明显，解剖关系不清，胆囊切除有困难者。

三、胆总管下段和乏特氏壶腹周围的恶性肿瘤造成胆道梗阻，作根治术或内引流术又有困难者;或作为二期手术的初次手术，以引流胆汁、减轻黄疸，待全身情况好转后再进行根治性切除手术者。

四、胆囊外伤性破裂(底或体部)，同时病人全身情况不良者。术前准备

一、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

二、应用广谱抗生素控制感染。

三、黄疸病人凝血机制多较差，术前需用维生素K，术中应用止血剂静脉点滴。

四、重症病人应输血。

五、中毒性休克病人应积极抢救休克治疗，但经一段时间抢救，休克仍无好转者，则应边抢救边手术。

六、有肠麻痹或腹胀者，术前下胃管行胃肠减压。

手术步骤

一、切口：右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

二、探查：由于病情严重，不允许广泛探查腹腔，必要时仅对胆道系统进行检查.首先应轻巧分离粘连，显露胆囊。检查胆囊有无充血、水肿、坏死、穿孔等。

三、穿刺减压：显露胆囊底部，胆囊周围用盐水纱垫隔离保护。在胆囊底部作两个同心的荷包缝合，两荷包缝合间隔距离约0.5cm，提起缝线，暂不结扎。用穿刺针自荷包缝合中央刺入，抽出胆汁减压。并送细菌培养与药物敏感试验。

四、胆囊造瘘：

(一)用尖刀在穿刺孔处切开胆囊底部，用吸引器吸尽胆囊内胆汁;如发现胆囊结石，用取石钳取出。若胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔推挤，将结石移至胆囊内再行取出(图9-59)。

(二)将蕈状管或带有侧孔的橡皮管置入胆囊内，深约2～3 cm。收紧结扎两层荷包缝线，使胆囊壁内翻(图9-60)。

图9-59 切开胆囊、钳夹取石、用手指挤出颈部结石

图9-60 置引流管图9-61 胆囊底缝于腹壁，固定引流管

(三)用生理盐水冲洗胆囊引流管，观察有无胆汁外漏，检查引流管是否通畅。

五、处理引流管、缝合腹壁切口：将引流管从切口(或另戳一小口)引出，把导管周围胆囊壁缝合2～3针固定在腹膜壁层上。然后在网膜孔处放置一烟卷引流(或开有侧孔的乳胶管)从切口或另作戳口引出腹腔(图9-61)。逐层缝合腹壁切口，分别将蕈状引流管与腹腔引流管固定在皮肤缝合线上。

术中注意事项

一、病人常较危重，少不必要的探查和操作。

二、分离粘连、探查破，有扩散感染的危险。

三、用手指推挤胆囊

手术应争取时间，迅速解决胆道的梗阻和感染，尽量减胆囊时，必须轻柔仔细，因胆囊壁常较脆弱，容易被撕管内结石时，应避免损伤胆囊管。

四、穿刺胆囊时，若为白色胆汁，说明胆囊管有梗阻不通，则单纯引流胆囊不能解决病人的胆道梗阻和感染问题，应同时考虑行胆总管探查和引流。

五、胆囊引流管应选用中号质软、有弹性的乳胶管，以保证引流通畅。同时引流管在腹腔内的行径需注意勿扭曲。

六、将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针，以防胆汁沿引流管边缘渗出流入腹腔而引起胆汁性腹膜炎。

七、引流管必须固定在皮肤缝线上，以免在搬运病人或因病人翻身而使引流管滑脱。术后处理

一、休克病人取平卧位，血压平稳后改半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压。术后2～3日，腹不胀，肠鸣音恢复或排气时，可拔除胃管，开始进全流质饮食，并适当减少输液量。进食1～2日后，如腹不胀痛，可改半流质饮食，停止输液。

三、静脉输液，补充水和电解质，纠正酸中毒，肌注维生素B、C、K。

四、给予广谱抗生素，直至体温恢复正常三日，血白细胞不高时为止。

五、危重病人适当输血。

六、术后第2日拔除腹腔引流。

七、胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日记24小时胆汁引流量、观察胆汁颜色、混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起可间断用生理盐水冲洗引流管。

八、胆囊引流管一般手术后2周左右拔除。拔前先试行夹管1～2日，如无不良反应，经胆囊引流管作逆行胆系造影，显示胆囊、胆管内无异常发现后，方可拨管，否则，引流管应保留至下次手术时拔除。

第十四节胆囊切除术

胆囊切除术(cholecystectomy)分顺行法(由胆囊管开始到胆囊底)和逆行法(由胆囊底部开始到胆囊管)两种。前者出血较少，手术方便，一般都优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，解剖关系不清，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则宜采用逆行法。

适应症

一、急性胆囊炎，发作时间未超过48小时，且病人一般情况尚可者。

二、慢性胆囊炎伴有结石，或慢性胆囊炎反复发作伴有息肉者。

三、胆囊萎缩已无功能伴有临床症状者。

四、胆囊积液或积脓者。

五、胆囊外伤破裂，病人全身情况良好者。

六、胆囊肿瘤。

七、胆囊造瘘术后需作胆囊切除手术者。术前准备

一、急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术。

二、慢性病例术前应妥善准备：纠正贫血、改善营养状况，采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前配血400～600ml备用。

手术步骤

一、顺行法胆囊切除术

(一)切口。一般选用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

(二)探查：首先探查肝脏有无充血、肿大、纤维化萎缩、异常结节、肝硬化或脓肿等。然后探查胆囊的形态、大小，有无水肿、充血、粘连和有无坏死与穿孔等情况。轻轻挤压胆囊能否排空，胆囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管内有无结石嵌顿等。再扪诊胆总管内是否有结石、蛔虫，是否增粗或纤维化。胃十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室存在。总之，应在病情允许和需要的条件下尽量先作比较详细的探查，再根据探查所得的情况决定手术方式和步骤等。

(三)显露胆总管与胆囊管：胆囊和肝十二指肠韧带若有粘连，应先仔细分离，以充分显露肝十二指肠韧带。用盐水纱布垫填入网膜孔处，以防止胆汁或血液流入小网膜囊内。用组织剪沿肝十二指肠韧带右缘纵行剪开肝十二指肠韧带，仔细分离出胆囊管、肝总管及胆总管，辨清胆囊管与总管的汇合处。

(四)切断、结扎胆囊管：将胆囊管全部游离，在距胆囊管与总管汇合处0.5cm左右，用两把弯血管钳钳夹胆囊管，在钳间剪断胆囊管，近胆总管侧断端作双重结扎。

(五)显露、结扎、切断胆囊动脉：在胆囊三角内钝性分离出胆囊动脉，并确认该动脉进入胆囊壁后才予以钳夹、切断并双重结扎好近心端，必要时应作贯穿缝合结扎(图

9-62)。

图9-62切开肝十二指肠韧带，显露胆管及血管并钳夹切断结扎

图9-63 钝、锐性分离顺行切除胆囊

(六)分离、切除胆囊：在距胆囊与肝面交界约1cm处，浆膜下注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，再切开浆膜。提起胆囊管，在胆囊与胆囊床之间.钝性加锐性分离切除胆囊(图9-63)。

(七)处理胆囊床创面：胆囊切除后，胆囊床创面如有活动性出血点，应予结扎或缝扎止血。然后将胆囊窝两侧浆膜用丝线(或肠线)作间断或连续缝合。关闭胆囊床创面(但有时为了防止胆囊床处血肿、感染，亦可不予缝合)。

(八)放置引流、缝合腹壁切口：网膜孔处放一根带有侧孔的橡皮引流管，经腹壁另作戳口引出，腹壁切口按层缝合。

二、逆行法胆囊切除术

先从胆囊底开始，首先游离胆囊，再显露胆囊血管并结扎切断，最后分离出胆囊管直至与肝总管汇合处，并钳夹、切断、结扎，然后缝合胆囊床及放置腹腔引流管。

术中注意事项

一、要充分显露手术野，全部手术过程要求在直视下进行，以免误伤胆总管、肝管或右肝动脉。

二、必须认清胆囊管、胆总管及肝总管之间关系及变异后，才允许进行钳夹、切断和结扎等操作，术中必须仔细、轻柔。

三、胆囊管残端不宜超过0.5cm，否则会引起“胆囊切除术后综合征” 及“再生胆囊”。但也不宜过短，以免结扎部分胆总管而造成胆总管狭窄。

四、胆囊动脉要结扎牢靠，以免结扎线滑脱造成术后大出血。

五、游离胆囊时，要求完整剥离下来，但又要注意勿损伤肝脏。术后处理

参见胆囊造瘘术

第十五节胆总管探查T管引流术

胆总管探查及胆总管造瘘术(choledochostomy)的主要目的是探查胆道的病变，取出胆道内的结石、蛔虫或血块等，然后置入T形管。T形管引流可以降低胆道内压力，并有利于胆管炎症的消退;术后并可经T形管作逆行胆道造影，以便进一步了解胆道系统情况。

但是，在胆道手术中，由于找不到胆总管而终止手术或反复手术的情况时有发生，是胆道手术的难题之一。造成寻找胆总管困难的常见原因有：①胆道再次手术，粘连严重，解剖关系不清;②肝十二指肠韧带炎性增生;③解剖变异;④硬化性胆管炎;⑤肝门部肿瘤等。手术过程中，遇到这些情况，可采取下列方法来寻找胆总管。

一、十二指肠上段胆总管寻找方法：如胆囊未切除，寻找胆总管困难时，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管内，借助探子扪到胆总管的部位即可找到胆总管。对胆囊己切除病例，经肝十二指肠韧带右缘纵形解剖分离或在该部位穿刺均未抽到胆汁或无穿刺进针落空感而无法找到胆总管时，则可采用：①横行分离肝十二指肠韧带寻找法：先显露肝十二指肠韧带，于胆总管十二指肠上段范围内横行切开肝十二指肠韧带前面腹膜，仔细分离后可找到胆总管。若此法仍找不到胆总管时，则用：②深部穿刺寻找法：可能由于肝十二指肠韧带炎性增厚，致使胆总管位置较深，这时可采用此法，即在肝十二指肠韧带上由前向后穿刺，但深度要够，方能发现胆总管。若进针深度超过1.8cm以上才抽得胆汁，说明肝十二指肠韧带极度增厚，由于部位很深，必须沿穿刺针分离切开进入胆总管。

二、肝门处肝管寻找法：十二指肠上段胆总管寻找失败后，可在肝门处仔细分离显露肝总管或左、右肝管，再仔细向下找到胆总管。

三、胆总管十二指肠后段寻找法：上述两种方法寻找失败后，可试用此法，但必须特别仔细小心，严防损伤下腔静脉与十二指肠壁。

此外还可采用的方法有：

四、经十二指肠切开寻找壁内段法;

五、经肝内肝管插管寻找胆总管法;

六、胰后段寻找胆总管法。适应症

一、急性梗阻性化脓性胆管炎。

二、胆道蛔虫病出现黄疸及胆道严重感染者。

三、胆囊切除时遇下列情况之一者：①胆总管明显增粗或管壁增厚者;②胆总管内可扪及结石或蛔虫者;③胆总管穿刺液呈脓性者;④胆囊内有多数小结石者;⑤胆囊炎伴有胰腺病变者;⑥有黄疸或过去有黄疸病史者。

四、胆囊切除术后出现以下情况者：①阻塞性黄疸;②胆绞痛、畏寒、发烧或黄疸反复发作者;③反复发作的胰腺炎并疑有胆管结石存在者，④胆瘘。

五、已排除其他原因所致，而高度怀疑由于胆道病变引起的上消化道出血者，应行胆总管探查。术前准备

一、急症手术

所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。

(一)禁食;肠麻痹腹胀严重者安置胃肠减压。

(二)静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。

(三)适当应用广谱抗生素。

(四)黄疸者注射维生素B、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基已酸、对梭基苄胺等。

(五)有中毒性休克时，应积极抢救休克。

二、择期手术

当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

三、术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

四、结石病人术前当日晨应复查B超，观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。

麻醉

一般选用硬膜外神经阻滞麻醉;必要时可用全身麻醉。

手术步骤

一、切口：一般选用正中切口或右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

二、探查：进入腹腔后，首先探查肝脏是否正常，再检查胆总管周围淋巴结是否肿大等，胰头是否肿大或变硬，然后探查胃十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室等存在，以及脾脏是否充血、肿大等。

三、显露胆总管：用腹部深拉勾垫盐水纱垫将肝脏、十二指肠及横结肠拉开，使肝十二指肠韧带拉紧伸直。用盐水纱布垫填塞在网膜孔处，以防胆汁和血液流入小网膜囊。剪开肝十二指肠韧带右缘，用弯血管钳仔细分离，显露好胆总管、肝总管及其右侧的胆囊管。

四、切开胆总管。在距十二指肠上缘1cm胆总管处，用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线之间用空针作穿刺，抽到胆汁证实为胆总管后，用尖刀在穿刺部位由下向上挑开胆总管前壁一小口，用吸引器吸尽胆汁，再用剪刀伸入胆总管切口内向上、向下纵行剪开胆总管前壁约2～3cm。必要时可向上剪开肝总管，至直视下能显露左、右肝管开口为度。切开胆总管时，出血点均应缝扎止血(图9-64)。

五、探查胆总管及左、右肝管：胆总管切开后，如有结石或蛔虫，用取石钳取出，并应注意胆总管下端的嵌顿结石，用刮匙和取石钳耐心取出。胆总管内结石取尽后，探查左、右肝管。若术前B超检查疑有肝内胆管结石时，探查左、右肝管应在直视下进行，经左、右肝管口用取石钳探查，若左、右肝管口存在狭窄时，应切开狭窄后再进行探查，务求在直视下经肝内一级肝管尽可能取尽结石。再用胆道探子谨慎地探查肝总管、左、右肝管及胆总管和胆总管十二指肠壶腹部，判明胆管内有无结石存留，以及胆总管十二指肠开口处是否通畅。胆道探子通过胆总管十二指肠开口进入十二指肠时，有一阻挡突破感觉，同时在十二指肠前壁可触到胆道探子头位于十二指肠肠腔内(图9-65)。如能顺利通过探头直径为8毫米的胆道探子，即表示其开口通畅，不宜用大号探头强行通过，以免损伤壶腹部。应用探子探查胆总管时，均应按胆管方向沿胆管壁轻轻滑行，不可用暴力以免损伤管壁。

图9-64 显露胆总管，缝牵引线、穿刺、切开胆总管

图9-65 取石钳及刮匙取石并扩张胆总管下端

图9-66 冲洗胆道

六、冲洗：取石后，用导尿管插入左、右肝管，用生理盐水灌洗肝内胆管。再将导尿管插入胆总管下端使其通过壶腹部。用盐水冲洗(图9-66)，若无阻力与回流，表明胆总管下端通畅，导尿管已进入十二指肠。若有回流，则说明胆总管下端仍有梗阻因素存在，导尿管未能进入十二指肠。在确认为下端狭窄后应考虑作胆肠内引流术或噢狄氏(oddis)括约肌成形术。

七、放置T形管：根据胆总管内径的粗细选用合适的T形管，注意通向肝门的管臂不宜过长，以免因管端顶住左、右肝管分叉处，引起疼痛、压迫性溃疡、出血或影响引流等。向下T形管臂长度也要视手术需要而定。T形管横臂两端应剪成斜面，在横臂后壁中央应剪一侧孔，或将横臂后壁剪去一条，以利胆汁引流及拔管。修剪T形管妥当后，用弯血管钳夹住，从胆总管切口置入胆总管内，再上、下稍加移动，证实T形管在胆总管内没有折叠或扭曲后，方可缝合胆总管切口(图9-67)。

图9-67 放置T形管，缝合胆总管切口

及肝十二指肠韧带

八、用“00”号羊肠线全层连续(或间断)外翻缝合胆总管切口;生理盐水自T形管稍加压注入胆总管，观察缝合口是否有渗漏，若有渗漏应补缝1～2针直至不漏为止。

九、丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口：T形管另一端自右侧腹壁另作戳口引出，并固定在皮肤缝线上。

十、引流腹腔、缝合腹壁切口：将烟卷引流管(或带有侧孔的橡皮引流管)置于网膜孔处，自腹壁切口引出。然后按层缝合腹壁切口并固定好引流管，以免滑出腹腔。

术中注意事项

一、在炎症粘连严重的病例(如胆道二次或多次手术)，胃、十二指肠、横结肠、大网膜等和肝下胆囊窝、腹壁之间可形成广泛的粘连团而致解剖关系不清。粘连不易分离时，手术入路最好要避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方。如寻找胆总管仍十分困难，应先设法认出网膜孔，然后在网膜孔前方用空针作穿刺，在未获得胆汁之前，决不可轻易切开。可选用已介绍的六种寻找胆总管的方法去找到胆总管。且任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。

二、有胆总管T形管引流而需二次手术病例，由于胆总管内已有引流管存留，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管之前，决不要轻易拔除引流管。

三、胆总管壁的切口下端至离十二指肠上缘0.5cm止，上端切口则根据探查需要可高达左、右肝管，形成一个大切口，有利于直视下探查肝内胆管。

四、探查时，不应只局限于显露部分，应同时探查左、右肝管，肝总管和十二指肠后段至十二指肠乳头部分的胆总管，以免遗漏结石和狭窄的好发部位。

五、T形管横臂长度要适当，修剪的T形管必须有利胆汁引流和术后拔管。关闭胆总管切口要严密，以防胆汁渗漏至腹腔造成胆汁性腹膜炎。且必须在直视下向外引出T形管，防止腹腔段的扭曲、成角。

六、有多发性肝内结石时，应仔细探查肝表面，如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等，应考虑相应的联合手术治疗。

七、在冲洗过程中，向上端冲洗的压力要适当，以免将细小结石与脓性胆汁逆行冲入肝内胆管，造成人为逆行感染。

术后处理

一、术后平卧。无休克者，次日改半坐卧位。

二、术后将引流管接消毒瓶中(或引流袋)，并每天观察瓶内胆汁容量、颜色等。伤口愈合拆线后，一般在术后10～12天试行夹管。开始可在饭后夹管2小时，若病人无不适时，次日可全日夹管，如仍无反应，则进行T形管胆道造影，未发现结石及胆道显影良好者，夹管48～72小时后拔管。带管出院的病人要嘱咐注意保护好引流管，待术后3个月后再行第二次手术。

三、术后继续禁食1～2日。有严重肠胀气、肠麻痹者，必须作胃肠减压。禁食期间要补液和维持水、电解质平衡。

四、术后继续应用抗生素控制感染，有黄疸者继续用大量维生素B

1、C、K及高渗葡萄糖等护肝药物。

五、腹腔橡皮管引流，一般于手术后48～72小时拔除。如引流物较多，可适当延迟，但最长不能超过一周。拔管时，应轻柔旋转，逐渐外拔。

六、消毒引流瓶应低于床缘20～30cm，以利引流。

七、一般手术后7～8天拆除切口皮肤缝合线。

第十六节肝裂伤缝合术

适应症

外伤性的肝裂伤，伴有明显腹腔内出血，且裂伤边缘较整齐，组织缺损不严重，不伴有肝内重要血管和胆管损伤者应进行缝合术。

术前准备

一、根据伤员病情，对伴有失血性休克者进行输血、输液防治休克治疗，尽早手术。

二、给予抗生素，保肝药物，吸氧，胃肠减压等。

三、常规备皮，一般多选用全身麻醉。

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右上腹正中旁切口或右上腹直肌切口。切开腹腔后，立即清除积血。如继续迅猛出血，应用左手食指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带前面，捏紧肝十二指肠韧带内的肝动脉及门静脉以暂时止血。然后再继续探查肝脏损伤情况。

三、暴露肝脏：为了增加肝脏活动度，进行彻底探查，可以剪断左侧三角韧带，以显露肝左叶，甚至将左叶牵出切口外。为探查肝下面，也可以将肝圆韧带结扎后切断，并剪断镰状韧带，将肝下缘向上翻起，以显露肝的下面。

四、缝合：常见的肝裂伤有线状撕裂伤及部分撕脱伤等，因损伤不同，可采用不同的缝合方法.

(一)单纯缝合：在肝面或肝缘上的线状裂伤，可用单纯缝合法修复;如有破碎和失活的组织应将其切除，充分止血，冲洗干净后再进行缝合。缝合时应用大号钝性弯圆针和经浸泡较软的粗肠线，距伤口边缘1一1.5厘米作褥式缝合，以防割裂肝组织，并保证有足够的肝组织抵抗缝线的拉力。肝外膜应包括在缝线之内。缝针必须穿过裂口底部以免留有死腔发生血肿和感染。如裂口在肝脏边缘可作全层缝合。

(二)填塞缝合：对于不能作单纯缝合的星形裂伤或缺损较大的伤面，可用附近带蒂的网膜、肌瓣或止血海绵填入裂口后，再行缝合固定(图9-68)。

常见裂伤全层褥式缝合

图9-68 肝破裂修补术

五、肝损伤处置烟卷式引流，逐层缝合腹壁切口。

术后处理

一、观察血压、脉搏、呼吸及尿量，测定血红蛋白及血球压积，观察血容量补充情况。

二、继续吸氧、持续胃肠减压。

三、继续静脉输液，应用大量广谱抗菌素.如青霉素或先锋霉素静脉滴入，防止感染。

四、观察腹腔引流液内有无胆汁及新鲜血液，若无胆汁及继续出血，手术后48—72小时可拔除烟卷式引流。

五、术后，如无腹胀或已排气，可进流食。

第十七节脾切除术

长期以来人们把脾脏看成是一个可有可无的器官，切除脾脏不防碍人体健康。近年来随着医学的发展，特别是免疫学的发展，人们对脾脏的生理功能有了进一步的认识，无脾会引起(主要是儿童)的免疫功能缺陷等影响已日渐为外科界重视，因此对脾切除的利弊得失重新进行了评估，从而推进了脾脏外科解剖和手术方式的发展，脾切除术(splenectomy)已不是脾脏手术唯一的方式。

解剖要点

一、脾脏的位置与毗邻脾脏是一个富于血供的淋巴器官，紫红色，质软而脆，位于左季肋部深处被9～11肋所掩盖，正常时肋弓下难以触及。其外面贴隔，内面中部有脾门，脾门与胰尾相邻，前方与胃相邻。后方邻左肾及左肾上腺，行脾切除手术时不可伤及周围脏器。

二、脾的韧带：除脾门外，脾的各面均被腹膜所遮盖，腹膜反褶形成韧带与邻近器官相连，支持并固定脾脏。进行牌切除手术时，必须切断这些韧带。

(一)脾胃韧带：为脾门至胃大弯的腹膜皱壁，其上部内有胃短动、静脉，下部内有胃网膜动、静脉。此韧带有时很窄。使胃大弯与脾门紧密相邻，切断此韧带时应避免误伤胃壁或引起脾撕裂。

(二)脾结肠韧带：是脾下极与结肠脾曲之间的腹膜皱壁，此韧带较短，脾切除手术中切断此韧带时。要注意匆伤及结肠。

(三)脾肾韧带：为脾门至左肾前面的腹膜皱襞，其中有脾蒂和胰尾，脾蒂包括出入脾门的动、静脉，淋巴和神经。脾切除手术切断、结扎脾蒂的血管时，注意不可伤及胰尾。

(四)脾膈韧带：是脾上极与隔肌之间的腹膜皱襞，脾肿大时它亦随之而增大，门静脉高压症时，韧带内的小血管就成为门、腔静脉间的侧枝循环径路，手术中如果未予以结扎就切断韧带，可引起术中或术后出血。

如果上述韧带和脾蒂过长，使脾不能固定于正常位置.则称游走脾。

三、脾的血管：脾动脉由腹腔动脉分出后沿胰腺上缘走向左侧，经脾肾韧带达脾门附近，进人脾门前分上、下两支或上、中、下三支，再分为二级或三级分支进入脾门。脾脏除主干发出的分支外，尚有一支独立的上级动脉和下级动脉，前者发至脾动脉的胰段，后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出。脾静脉由脾门处的2～6条(常见为3条)属支组成，位于脾动脉的后下方，行于胰尾和胰体后面上部的胰沟中。脾静脉比脾动脉粗一倍且壁薄，巨脾切除手术中分离、结扎此静脉时应仔细操作，以免破裂出血。脾静脉的属之中包括胰腺支，手术分离脾静脉与胰尾时应注意勿损伤胰腺支而出血。

四、副脾：15～40%的人有副脾，多位于脾门、脾蒂、大网膜等处。因脾功能亢进而进行脾切除时，必须同时切除副脾，否则副脾可发生代偿性脾功能亢进。

适应症

一、原发性脾功能亢进：

(一)先天性溶血性贫血：如先天性溶血性黄疸和地中海贫血等。

(二)自体免疫性溶血性贫血。

(三)原发性血小板减少性紫癜。

(四)血栓形成性血小板减少性紫癜。

(五)原发性脾源性中性粒细胞减少症和全血细胞减少症。

二、继发性脾功能亢进：

(一)炎症性的如黑热病、疟疾等脾肿大伴有明显的脾功能亢进者。

(二)门静脉高压引起的充血性脾肿大和脾功能亢进者。

(三)脑磷脂网状内皮细胞病(Gaucher病)和神经磷脂网状内皮细胞病(Niemann-pick病)等引起的脾肿大脾功能亢进者。

(四)淋巴瘤、白血病、骨髓纤维化症等疾病引起脾肿大和继发性功能亢进者。

三、游走脾。

四、脾脏肿瘤。

五、脾脏囊肿、脾脓肿。

六、脾破裂：脾脏破裂全脾切除主要适应于以下情况。

(一)脾破裂严重。

(二)脾动、静脉损伤，脾脏失去活力不能保留。

(三)合并严重的联合伤或严重出血、休克威胁生命，必须迅速结束手术者。

(四)合并腹内脏器损伤而腹腔明显污染。

(五)病理性脾破裂。

(六)老年人脾破裂。术前准备

一、外伤性脾破裂常伴有失血性休克，应在积极抗休克治疗的同时进行急诊手术。

二、对有肝硬化、年老、体弱的病人，要重视对脾脏的保护及心、肺的代偿功能。门静脉高压症的病人，在腹水消退、病情稳定后再手术。

三、有些择期施行脾切除者，需特别注意血液学方面的检查，矫治贫血和凝血功能异常。麻醉和体位

全身麻醉或连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。体位可采用仰卧位，左侧腰部垫高30º;行胸腹联合切口时，垫高45º，略向右侧卧位。

手术步骤

一、切口：在左上腹经腹直肌切口，切口可向左横行延长成“L"形。或取左侧肋缘下斜切口。脾周围粘连严重者，可考虑选用左侧胸腹联合切口。

二、探查：

(一)脾脏破裂大出血时的腹腔探查及处理：开腹后可一边吸除血液，一边向脾门及血块最多处探查，并立即用手捏住脾蒂控制出血，快速清理手术野，改善显露。如仍有活动性出血，则可能合并有其他脏器或血管损伤，应立即查明并及时处理。

(二)慢性脾病的腹腔探查：包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系，以及脾病所引起的局部解剖上的改变等，从而验证诊断，了解病变和决定术式。

三、结扎脾动脉：探查完毕后，若因充血性脾肿大而行脾切除，一般先结扎脾动脉，使脾脏缩小、变软。做法是将胃底向右侧、胃向肝侧牵开，显露脾胃韧带，在无血管区剪开小孔，沿胃大弯向左上结扎、切断。胃短动、静脉(图9-69)靠近脾的上极，可暂不处理。此时，显露出网膜内的胰尾及部分胰体，在其上缘可触及或见到有搏动的脾动脉。用镊子提起脾动脉表面的后腹膜，用长剪刀剪开1～2cm，露出动脉，用直角钳或细长弯血管钳分离出脾动脉一段约1cm左右，并用钳带过两根粗丝线，作脾动脉的双重结扎(图9-70)，但不切断脾动脉。

图9-69 分离脾胃韧带图9-70 结扎

脾动脉

韧带图9-72 分离脾

图9-71 分离脾结肠

肾韧带

四、游离脾脏：脾脏游离的关健，在于充分地分离和处理脾肾韧带及脾膈韧带。尤其是巨大的脾脏，粘连及侧枝循环较多，操作不容易。可先将脾脏向上翻，结扎、切断脾结肠韧带(图9-71)，注意勿损伤结肠壁及结肠系膜的血管。分离完毕后，再将脾脏向内侧翻转，显露脾肾韧带(图9-72)，并予以分离、切断、结扎，然后术者右手伸入脾膈间，将脾与膈面或肝左叶的疏松粘连行钝性分离，如为紧密的血管性粘连，则要在直视下钳夹、切断、结扎(图9-73)。

五、处理脾蒂：术者右手伸入脾上极的后侧面，将脾脏连同胃底托出腹腔，但避免过度牵拉脾蒂。将尚未处理的胃短动、静脉进行结扎、切断。然后尽量推离胰尾，使脾蒂游离，用两把脾蒂钳和一把大弯血管钳夹住脾蒂。在近脾侧的血管钳与脾蒂钳间切断脾蒂(图9-74)。取出脾脏。脾蒂用粗丝线作双重结扎，并贯穿缝扎一次。

图9-73 分离脾膈韧带图9-74 切断脾蒂图9-75 腹腔引流

六、切除脾脏后，需将分离面的出血点处理，并检查胃短动、静脉以及脾蒂部有无活动性出血，如有出血需及时处理，脾窝处渗血可用热盐水纱布垫压迫数分钟。一般在左膈下脾窝处放置橡皮管引流(图9-75)。

如果脾脏不大，又无粘连时，不必先结扎脾动脉。术者可用手将脾脏托出腹腔外，逐个处理各韧带，最后结扎脾蒂部的动、静脉，切除脾脏。

七、副脾的功能与脾脏相同，故当脾功能亢进(血小板减少性紫癜、溶血性黄疸等)而行脾切除术时，应一并将副脾切除，以免症状复发。

术中注意事项

一、避免大出血，引起大出血的原因很多，常见的有：

(一)撕裂脾附近的韧带出血：多因分离脾各附着韧带尚未充分时，就急于将脾托出进行脾蒂处理。这种出血多为持续性，常会招致失血性休克。防止办法是尽量分离、切断、结扎各附着韧带后再将脾托出。

(二)脾膈韧带和膈面粘连渗血：虽出血量较少，速度缓慢，但如持续不停，最后也会大量失血。术中最好能在直视下分离此处粘连，分离后要仔细检查，如有渗血，需及时缝扎止血。

(三)撕裂脾门大出血：多发生在托出脾时操作不当，牵拉过甚，在脾门上方发生撕裂而大出血。如仔细操作，避免用力过猛，是可以避免的。

(四)脾动脉扎断大出血：门静脉高压症时，脾极度充血肿大，脾动脉亦相应增粗。在胰体、尾部分离结扎脾动脉时，如过于用力，可扎断脾动脉而致大出血。所以，在结扎脾动脉时(特别是近心端第一个结时)，用力只是以闭合血管腔为度，以防过于用力而扎断。万一发生，可用左手指按住胰体上方脾动脉的近端，控制出血后再处理扎断处。同时，在分离脾动脉时，要保持手术野清晰，避免在血迹模糊中用止血钳盲目分离或钳夹，以免刺破其下方的脾静脉，引起更大的出血。一旦分破脾静脉，应立即用纱布垫压迫，多可止血。

总之，脾切除术中发生意外的大出血，常使病人失血过多，发生休克，严重影响到术后的恢复。为防止术中意外大出血，除应采取防止措施外，还需在术前作好输血准备，包括良好的输液通道、充足备血等，一旦发生大出血，可及时抢救。

二、避免附近脏器损伤，最易损伤的是胃大弯部、胰尾、结肠脾曲等。发生的原因是显露不佳，出血较多时盲目钳夹所致。除了术中仔细操作、检查外，在脾切除后还要仔细检查，如发现损伤，应及时修补。

三、脾破裂引起腹腔内大出血时，病情紧急，施行脾切除就不能象择期手术那样按步就班地进行。同时，在出血后，脾及其附近脏器的正常解剖关系常不能辨认得很清楚。在作紧急脾切除术时，应注意以下几点：

(一)采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便、迅速。剖腹后尽快吸出腹腔内积血和血块，便于找到出血来源。

(二)右手迅速伸入左隔下区，摸清证实是脾破裂后，将脾握住向内前方托出。如有困难，则可用示指和中指钝性分离脾后部的腹膜(即脾肾韧带左叶)。

(三)将厚纱布垫塞入左膈下脾窝部，压迫止血，以防止脾再滑入腹腔，便于操作。

(四)用三钳法处理脾蒂。此时还需要注意检查在紧急情况下，是否有误夹附近脏器(如胃大弯、胰和结肠等)的情况。

(五)脾切除后，要取尽腹内残留的脾碎块组织。去除纱布垫后，要检查和结扎脾膈韧带或脾肾韧带处的止血点。其他和择期脾切除术一样，缝合腹壁前，左膈下须放置引流。

术后处理

一、观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。

二、脾切除术对腹腔内脏器(特别是胃)的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后2～3日再恢复进食。

三、很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。

四、注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。

五、术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。

六、及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。

七、术后第2～3天拔除引流，第7～10天拆除皮肤缝线。

术后并发症

一、腹部并发症

①出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后3～4日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。③术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。

二、肺部并发症

肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治。

三、其他并发症

①脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因远端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治。

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第三篇：腹部切口脂肪液化

河北北方学院毕业论文

论文题目：腹部切口脂肪液化姓名：班级：学号：

指导教师：教授(主任 )

【摘要】目的探讨腹部切口脂肪液化的病理机制、临床特点、治疗方法及预防措施。方法对收治的58例病人的临床资料进行回顾性分析。结果此类病人均在手术后3～7 天发病，通过挤压切口，加压包扎，拆除部分或全部缝线，TDP照射，引流，换药和Ⅱ期缝合等措施均达到切口愈合。结论皮下脂肪组织肥厚和高频电刀及操作不当以及手术操作不当可诱发此病，早期发现和及时局部处理是治愈的关键。

【关键词】腹部切口;脂肪液化;高频电刀;手术技巧

近年来，随着人们生活水平的日益提高，肥胖人群逐年增多，再加上高频电刀的广泛普及与应用，术后切口脂肪液化的发生有增多的趋势。切口脂肪液化是腹部手术创口愈合过程中较为常见的一种并发症，延长了愈合时间，给患者及家属增加了精神上的痛苦和经济上的负担。及早发现和恰当的处理，能缩短疗程，减轻医生压力。我院1996 年1 月～2010 年12 月腹部手术后发生切口脂肪液化58例。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例男18 例，女40 例，年龄28～72 岁，平均50.2 岁。上腹部手术18 例(胆囊切除术14 例，胃大部切除术2 例，胆总管探查术2 例)。中下腹部手术40 例，剖宫产33 例，卵巢囊肿剥除术1 例，前列腺摘除1 例，阑尾切除术5 例)均为肥胖病人，所有病人手术后3～7 天切口出现黄色或淡褐色渗液，内混有脂肪滴，切口外观无明显红肿，部分切口组织有硬结，渗液涂片镜检，可见较多脂肪滴，

细菌培养阴性。

1.2 治疗方法

根据腹部切口渗液情况，将病人分为三组。A组36 例，条件为发现切口渗液量较少。切口没有裂开，每日挤压切口1～2 次，每次尽量将液化的脂肪液体挤净，然后切口表面敷一层碘伏或酒精纱布，切口TDP照射30 分钟。然后切口再加压包扎。TDP照射每日1～2 次，照射时掀开切口外层纱布块。B组14 例，条件为发现切口中等量渗液，切口部分愈合不良，及时拆除部分缝线，挤净切口渗液，放置庆大盐水纱条引流，每日换药1～2 次，同时应用TDP照射，时间同前，直至愈合。C组8 例，条件为发现切口渗液量多，切口全长均不愈合，皮下组织全部游离，切口凹陷，拆除全部缝线，挤净渗液，生理盐水冲洗干净，庆大霉素盐水纱布湿敷，敞开引流，每天2 次，至切口肉芽组织、新鲜后，再进行Ⅱ期缝合，用腹带加压包扎。三组病人均静脉应用抗生素3～5 天预防感染。

1.3 治疗结果

A组病人切口手术后3～5 天愈合。B组病人均手术后7～10 天愈合，无需进行Ⅱ期缝合。C组病人一般换药5～7 天后进行Ⅱ期缝合，平均愈合时间18～22 天

2 讨论

2.1 切口脂肪液化的诊断标准

目前尚无统一标准，一般认为具有以下临床表现应诊断为切口脂肪液化：①多发现在术后3～7 天，在常规检查切口时，发现敷料上有黄色渗液，按压切口时皮下有渗液涌出，绝大部分病人除切口有较多渗液外，无其它自觉症状。②切口愈合不良，局部凹陷，皮下组织游离，渗液中可见漂浮的脂肪滴。③切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。④渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3 次培养无细菌生长。

2.2 切口脂肪液化发生的原因

①切口脂肪液化与体型肥胖，并与术中是否使用高频电刀等有关。其发生机制可能脂肪组织本身血运较差，手术切断血管，使血运更加减少，脂肪细胞因缺乏营养坏死液化，发生无菌性炎症，各种机械性刺激如高频电刀止血、拉钩

压榨等，由于脂肪组织导电不良，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚的脂肪组织血液供应进一步发生障碍，脂肪组织发生氧化分解无菌性炎性坏死，形成较多渗液，②手术中缝合切口缝线不易吸收或缝合过紧影响血运，缝合过松使切口没有完全闭合容易留下死腔、形成血肿等都可以导致切口脂肪液化。③胃肠及胆道内消化液的化学刺激作用。

2.3 切口脂肪液化的处理方法

我们认为应该根据切口愈合情况及渗液的多少采取不同的治疗方法。我院将58 例病人根据切口愈合及渗液多少不同分成A、B、C三组来治疗，均达到了预期目的，病人比较满意。若切口渗液量较少，切口没有裂开，发现后立即挤压切口，排净渗液，切口表面敷盖碘伏或酒精纱布，TDP照射，然后切口加压包扎。若切口渗液较多，部分切口愈合不良，且皮下游离，发现后拆除部分缝线，排净渗液，放置庆大霉素盐水纱布条引流，频谱仪照射，直至愈合。若切口大量渗液，全层均不愈合，皮下组织全层游离，皮缘凹陷，应拆除全部缝线，生理盐水冲洗创口，再以庆大霉素盐水纱布湿敷敞开引流，及时无菌换药，保持外层纱布清洁干燥，切口创面肉芽新鲜健康后再进行Ⅱ期缝合，腹带加压包扎。抗生素早期预防感染。早期发现，及时正确局部处理，是缩短切口愈合时间的关键。

2.4 切口脂肪液化的预防措施

我们认为以下处理措施有利于减少切口脂肪液化的发生。①慎用电刀，对肥胖病人尽量避免使用电刀，如果需要使用时应将电刀强度调整到刚好能切割皮下组织为佳，避免以高强度电流切割组织，止血时，钳夹组织要少，避免大块组织电凝止血。②减少切口暴露时间，切口尽量用盐水纱堑保护，避免在空气中暴露时间过长。③尽量避免空腔脏器内的消化液长时间浸渍切口，及时更换纱堑保护切口。④缝合切口前，应用生理盐水冲洗切口，拭净游离的脂肪组织和冲洗液。⑤缝合脂肪层时应全层缝合，对合良好，勿留死腔。

参考资料

[1] 吴河水,黄文广,史显武.腹部切口脂肪液化的原因和防治原则[J].中国实用外科杂志,2000,20(11):6.

[2] 叶小春.外科手术切口脂肪液化的诊断与防治[J].中国医学杂志,2005,3(7):395-396. 急性心肌梗死(AMI)是老年人的常见病危、病重之一，同时也是致死的主要疾病。冠状动脉造影的普及，使冠心病诊断水平明显提高，并促进冠心病无创诊断方法的发展。冠心病介入性治疗作为冠心病血运重建的有效手段，近年来发展更为迅速。这些先进有效的治疗方法，

基层卫生人员应有一定认识和必需的掌握，有利于一线救治工作。现将本所近几年来20例老年急性心肌梗死救治体会总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料

老年急性心肌梗死患者20例，男18例，女2例;年龄72～85岁;平均为77岁。既往有冠心病史16例，高血压病史6例，糖尿病史2例，房颤病史2例。20例均为急性起病，其中14例为初次发急性心肌梗死。发作的诱因：过度劳累4例，情绪激动、生气等精神刺激8例，洗热水浴2例，寒冷天气室外活动2例，无明显诱因4例。起病至就诊时间为10～30min不等。 1.2 症状与体征

出现胸痛、烦躁不安、大汗及休克症状4例，胸痛伴全身不适，乏力、血压无变化16例。服硝酸甘油或速效救心丸症状不缓解12例;服药后症状稍有缓解，继后胸痛等症状反复8例，其中2例患者肌肉注射吗啡后症状缓解。 1.3 检查 1.3.1 心电图检查

典型急性心肌梗死图像10例， ST-T明显改变，伴频发室早6例，ST-T明显改变，伴房室传导阻滞2例，快速房颤2例。 1.3.2 血压监测

血压偏低，服药后症状有所缓解、血压恢复正常14例，血压未恢复者6例。

1.3.3 医院检查心肌酶谱 20例均为异常。 2治疗与结果

常规镇静、止痛、吸氧、抗凝、扩冠等治疗，除以上治疗外冠状内动脉支架6例，20例患者均临床治愈出院。现药物治疗有6例偶有反复心绞痛发作症状，另14例现病情稳定、恢复正常活动。 3 讨论

老年人急性心肌梗死(AMI)在临床表现千变万化，尤其是不典型病例，易造成漏诊或延误诊断，其治疗抢救成功取决于发病最初几个小时的“黄金时间”。本组20例患者，仅10例在干休所为出现典型心电图型，到医院后“心肌酶谱”检查均为异常。本所20例患者，发病时无休克症状16例，占80%;心电图不典型10例，占50%;仅有4例平时无冠心病史，发病突然，心电图典型，胸痛症状服药后有缓解;其余16例平时均患有冠心病，及其他疾病如：高血压病、糖尿病、脑血管疾病等。笔者在抢救老年人急性心肌梗死有以下体会：(1)在老年人冠心病心绞痛发作时症状不缓解，诊治时考虑急性心肌梗死的可能。(2)发病时临床症状多不典型，心前区疼痛多不典型，仅表现为胸闷、憋气、恶心、呕吐等。(3)发病前有或无先兆症状，如发病前数日至数周有乏力、胸闷不适、活动时心悸、气短症状等。(4)心绞痛发作较前频繁、程度加重、含服硝酸甘油疗效差。(5)心电图有明显ST-T改变，病理性Q波有或无，多伴有心律失常、传导阻滞等。对于老年心肌梗死关键在于早期诊断，掌握老年人急性心肌梗死特点，尽快建

立静脉通道，给予有效的药物治疗，及时送院进一步药物、溶栓、介入等治疗，是抢救成功关键。

第四篇：局部解剖腹部试题

第四章腹部

一、重点内容

体表标志与重要脏器的体表投影、浅筋膜特点、腹直肌鞘构成、腹股沟区、腹膜形成的结构、胃、十二指肠悬韧带、肝蒂、肝的毗邻、肝外胆道、空、回肠的区别、阑尾、结肠血供、门静脉、肾、输尿管

二、难点内容

腹股沟区、膈下间隙、胰的毗邻

三、试题解析

(一) 单项选择题

1、腹壁的体表标志，哪一个是错误的： A、人直立时髂嵴的最高点是髂前上棘

B、两侧髂嵴最高点的连线平对第

3、4腰椎间 C、髂嵴是骨髓穿刺的常用部位

D、腹直肌的外侧缘称为腹直肌线，也称为半月线 E、脐一般后平对第

3、4腰椎间 [考核要点] 腹壁的体表标志 [常见错误] D [错误解析] 只知道半月线，而不知道腹直肌线，或将半月线与弓状线混淆。 [临床要点] 髂结节是人直立时髂嵴的最高点，其连线平对第

3、4腰椎间，是进行腰椎麻醉和穿刺的标志。 [正确答案]A

2、右上腹部出现疼痛首先应考虑的疾病是哪一脏器? A、胃

B、肝外胆道 C、右肾 D、小肠 E、阑尾

[考核要点] 脏器的体表投影 [常见错误] C、D [错误解析] 误认为小肠位于腹腔内各个部位，所以最易选错，而右肾位于右下腹部，胃位于右上腹，阑尾位于右下腹，因此都是错误的。

[临床要点] 右上腹部出现疼痛首先应考虑胆囊、胆道的炎症或结石。 [正确答案] B

3、手术时区别腹股沟直疝和斜疝的标志是 A、疝囊是否由皮下环突出 B、疝囊是否由腹环突出 C、疝囊是否由海氏三角突出

D、疝囊是否由腹壁下动脉的内侧或外侧突出 E、疝囊是否进入阴囊或大阴唇皮下 [考核要点] 鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志 [常见错误] C、E [错误解析] 此题应注意审题，题中是问“手术时” 区别腹股沟直疝和斜疝的标志，疝囊由腹环突出为斜疝，疝囊由海氏三角突出为直疝，而腹环位于腹壁下动脉的外侧，海氏三角位于腹壁下动脉的内侧，因此答案A、B、C、E都是错误的，只有D答案是正确的。

[临床要点] 腹股沟直疝是由腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域，即直疝三角突出于体表的;腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管。因此腹壁下动脉可作为手术时鉴别腹股沟直疝和斜疝的标志。

[正确答案] D

4、构成腹股沟管后壁的结构为 A、腹外斜肌腱膜和腹内斜肌 B、腹内斜肌和腹横肌 C、腹横肌和腹横筋膜

D、腹横筋膜和联合腱(腹股沟镰) E、腹直肌后鞘

[考核要点] 腹股沟管的构成 [常见错误] C [错误解析] 腹横肌起自腹股沟韧带的外侧1/3，因此，其不构成腹股沟管的前后壁，而是与腹内斜肌共同构成腹股沟管的上壁。

[临床要点] 腹股沟疝修补术中，常常利用腹股沟管后壁的联合腱来加强腹前壁的薄弱区域。 [正确答案] D

5、脐下6cm处，腹直肌后方紧贴 A、腹直肌鞘后层 B、弓状线 C、腹横筋膜 D、腹横肌腱膜 E、腹膜

[考核要点] 腹直肌鞘的构成和弓状线的位置 [常见错误] A [错误解析] 我们都知道腹直肌是由腹直肌鞘包绕的，但在脐下4—5cm处，腹直肌后鞘移行到腹直肌的前方，因此，在脐下6cm处腹直肌应紧贴腹横筋膜。 [临床要点] 此部位腹直肌后方的腹横筋膜、腹膜外脂肪及壁腹膜较紧密，不易分开，如手术切口需经过此部位，则一般将此三层视为一层切开。 [正确答案]C

6、从阴道后穹向后上方穿刺，应入 A、膀胱腔 B、子宫腔 C、直肠腔

D、膀胱子宫陷凹 E、直肠子宫陷凹

[考核要点] 阴道后壁的毗邻 [常见错误] D [错误解析] 正常情况下从阴道后穹向后上方穿刺，目的不是进入器官腔内，因此，答案A、B、C显然是错误的，而膀胱子宫陷凹是位于阴道前壁的上方。 [临床要点] 直肠子宫凹陷位于女性腹膜腔的最低点，腹膜腔内有脓液积存时，可经切开或穿刺阴道后壁上部引流。 [正确答案]E

7、坐位或直立时，女性腹膜腔最低部位是 A、直肠子宫陷凹 B、网膜囊

C、直肠膀胱陷凹 D、十二指肠空肠隐窝 E、肝肾隐窝

[考核要点] 腹膜腔内各间隙的位置 [常见错误] E [错误解析] E是平卧时腹膜腔的最低位置。

[临床要点] 腹膜腔有积液时，直肠子宫陷凹是女性在坐位或直立时最易积聚的部位。

[正确答案]A

8、形成腹股沟管腹环的结构是 A、腹膜

B、腹膜外组织 C、腹横筋膜

D、腹股沟镰(联合腱) E、腹外斜肌腱膜

[考核要点] 腹环的概念 [常见错误] E [错误解析] E为形成皮下环的结构，注意不要混淆腹环和皮下环。

[临床要点] 腹股沟斜疝从腹环穿出后，进入到腹股沟管内，此部位是下腹壁的一个薄弱区域。 [正确答案]C

9、腹股沟镰(联合腱) A、由腹外斜肌腱膜构成 B、由腹内斜肌腱膜构成 C、由腹股沟韧带构成 D、由腹横肌腱膜构成

E、参与腹股沟管后壁的组成，止于Cooper韧带 [考核要点] 联合腱的概念 [常见错误] C、D [错误解析] 联合腱是由腹内斜肌和腹横肌在腹直肌外缘的腱性融合，因此，答案A、B、C、D均是错误的。

[临床要点] 临床上常利用联合腱来加强腹前壁的薄弱区域。 [正确答案]E

10、经下腹部阑尾切口需经过哪些层次

A、皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、壁腹膜

B、皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、壁腹膜 C、皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹横筋膜、壁腹膜 D、皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜

E、皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、联合腱、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜 [考核要点] 腹壁不同部位的层次结构。 [常见错误] B、C [错误解析] 主要是对腹壁各部位的层次掌握不牢而选择了错误答案。 [临床要点] McBurney切口的手术入路。 [正确答案]D

11、腹股沟管 A、位于腹股沟内

B、位于腹股沟内侧半上方一横指处 C、位于腹股沟外侧半上方一横指处 D、后壁外侧有腹内斜肌 E、耻骨结节外下方有其浅环

[考核要点] 腹股沟管的位置及构成，间接地考核了腹环和皮下环的位置。 [常见错误] A [错误解析] 腹股沟管是位于腹股沟韧带内侧半的上方，腹股沟韧带构成了腹股沟管的下壁，因此答案A、C、E是错误的。腹内斜肌构成了腹股沟管的上壁，答案C也是错误的。

[临床要点] 腹股沟斜疝疝内容物突出于体表的通道。 [正确答案]B

12、除了腹外斜肌腱膜外，还有什么结构参与腹股沟管的前壁组成 A、外侧有腹内斜肌 B、外侧有腹横肌 C、内侧有联合腱 D、腹股沟韧带 E、外侧有腹横筋膜

[考核要点] 腹股沟管的构成 [常见错误] B [错误解析] 对腹股沟管的四壁构成掌握不牢及腹横肌的起点、腹壁三层扁肌的层次认识不清而选错了答案。

[临床要点] 腹内斜肌的起始部部分地覆盖了腹股沟管的内环，因此，它是组成腹股沟管前壁的一部分，由于病理原因等造成的腹内斜肌的薄弱或瘫痪，可导致腹股沟斜疝的发生，引起相应的病理改变。 [正确答案]A

13、腹股沟管浅环(皮下环) A、是腹股沟管的外口，呈卵圆形 B、为耻骨结节外上方的三角形裂隙 C、位于耻骨结节稍下方 D、是腹外斜肌的一个裂孔 E、不在腹股沟三角内 [考核要点] 皮下环的位置 [常见错误] A [错误解析] 腹股沟管的腹环是呈卵圆形，而皮下环是呈三角形。 [临床要点] 腹股沟斜疝常常在此突出于体表。 [正确答案]B

14、不通过腹股沟管的结构是 A、精索

B、髂腹股沟神经 C、睾丸动脉 D、髂腹下神经 E、睾提肌

[考核要点] 腹股沟管的内容 [常见错误] B [错误解析] 髂腹下神经位于髂腹股沟神经的上方，在浅环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜。易将两神经混淆。

[临床要点] 腹股沟疝手术时，应注意保护腹股沟管的内容。 [正确答案] D

15、腹股沟内侧窝

A、在腹股沟韧带内侧端下方 B、对着股环

C、在腹股沟三角(海氏三角)的范围内 D、疝囊由此突出形成腹股沟斜疝 E、在脐正中襞与脐内侧襞之间 [考核要点] 腹股沟内侧窝的位置 [常见错误] A、D [错误解析] 脐外侧襞的内侧为腹股沟内侧窝，位于腹股沟韧带上方，因此，答案A、B、E均是错误的，在此位置突出形成的腹股沟疝应是直疝，故答案D也是错误的。

[临床要点] 腹股沟内侧窝的位置相当于腹股沟三角，是腹前壁的薄弱区，是腹股沟直疝突出于体表的部位。 [正确答案] C

16、腹股沟外侧窝 A、在腹股沟韧带下方

B、正对腹股沟管浅环(皮下环) C、正对腹股沟管深环

D、在腹股沟三角(海氏三角)的范围内 E、在脐内侧襞和脐外侧襞之间 [考核要点] 腹股沟外侧窝的位置 [常见错误] B [错误解析] 脐外侧襞的外侧为腹股沟外侧窝，位于腹股沟韧带上方，因此，答案A、B、D、E均是错误的。

[临床要点] 腹股沟外侧窝的尖端指向腹股沟深环。腹股沟斜疝由此突出进入腹股沟管。

[正确答案] C

17、关于腹股沟管内环的描述，下列哪项是错误的? A、是腹横肌上的一个裂隙

B、位于腹股沟韧带中点上方一横指处 C、位于腹壁下动脉的外侧 D、呈卵圆形

E、内环又称腹环

[考核要点] 腹环的概念 [常见错误] D [错误解析] 内环呈卵圆形，外环呈三角形，二者易混淆。 [临床要点] 腹股沟斜疝由此突出进入腹股沟管。 [正确答案] A

18、关于陷窝韧带，哪项概念是错误的? A、位于腹股沟韧带内侧端的外下方 B、是股环的内侧壁

C、是腹外斜肌腱膜的延续

D、是股疝修补术中应注意的重要结构

E、由腹股沟韧带内侧端向外下方止于耻骨梳，故又称耻骨梳韧带 [考核要点] 陷窝韧带与耻骨梳韧带的区别 [常见错误] C [错误解析] 陷窝韧带是腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向下后方，并向外侧转折而形成的，而腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜下缘在髂前上棘与尺骨结节之间向后卷曲返折增厚形成的。因此，答案C应该是正确的。

[临床要点] 陷窝韧带、耻骨梳韧带、腹股沟韧带在腹股沟疝和股疝的修补术中都有着重要意义。 [正确答案]E

19、腹壁下动脉的体表投影为

A、腹股沟韧带中、外l/3交界处与脐的连线

B、腹股沟韧带中、外1/3交界处与腹直肌外缘相平行的线 C、腹股沟韧带中、内1/3交界处与脐的连线

D、腹股沟韧带中、内1/3交界处与腹直肌外缘相平行的线 E、以上都不对

[考核要点] 腹壁下动脉的体表投影 [常见错误] A [错误解析] 易发生记忆错误，弄不清是中、外1/3还是中、内1/3。 [临床要点] 是手术时鉴别腹股沟直疝和斜疝的标志。 [正确答案] C

18、腹股沟三角(海氏三角)的边界是

A、腹股沟韧带、缝匠肌内侧缘、长收肌外侧缘 B、腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带

C、腹股沟韧带、腹直肌外侧缘、髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线 D、腹股沟韧带、腹壁下动脉、半环线(弓状线) E、以上都不对

[考核要点] 海氏三角的概念 [常见错误] C [错误解析] 概念不清楚，与腹股沟区相互混淆。 [临床要点] 腹股沟直疝在此三角区突出。 [正确答案] B 20、关于网膜囊的描述，哪个是错误的? A、网膜囊内有肾动脉

B、后壁为覆盖于胰和左肾表面的腹膜 C、上方为肝和膈

D、左侧为胃脾韧带和脾肾韧带 E、右侧为网膜孔

[考核要点] 网膜囊的构成及毗邻 [常见错误] B、C、D [错误解析] E答案不易选错，C为网膜囊的上界，B、D为网膜囊后方的毗邻，即胃床的一部分。因此，此三项答案都是正确的。肾动脉是腹膜后隙的内容，网膜囊是腹膜腔的一部分，故A答案是错误的。

[临床要点] 胃后壁及网膜囊后方的毗邻结构手术时均要经过网膜囊，它是腹腔内的重要结构。 [正确答案] A

21、下列描述哪个是不正确的?

A、肾门向肾内扩大的不规则腔隙称肾窦

B、第12肋斜过左肾后面上部、斜过右肾后面中部 C、肾门约平第1腰椎高度

D、右输尿管越过右髂外动脉前面进入盆腔 E、男性尿道以外口为最狭窄 [考核要点] 肾的位置 [常见错误] D [错误解析] D答案误选的原因常常是由于混淆了左、右输尿管跨经髂血管的部位，在骨盆上口处，左输尿管越过左髂总动脉末段的前面，右输尿管越过右髂外动脉起始部的前面，与输尿管盆部相延续。由于肝右叶的存在，右肾低于左肾1~2cm(约半个椎体)。左侧第12肋斜过左肾后面的中部，第11肋斜过左肾后面的上部;右侧第12肋斜过右肾后面的上部。故B不正确。

[临床要点] 输尿管和男性尿道在整个行程过程中各有三处狭窄，狭窄部是结石等异物易停留的地方。在行导尿或膀胱镜检查时，也应注意尿道的三处狭窄，轻缓操作，以免损伤尿道粘膜。 [正确答案] B

22、下列对肝脏体表投影的描述，哪一条是错误的? A、肝上界在右锁骨中线平第五肋 B、肝下界不超过右侧肋弓下缘 C、肝下界在剑突下可达5cm D、肝大部分位于右季肋区及腹上区 E、幼儿的肝下界比成人的低2—3cm [考核要点] 肝脏的体表投影 [常见错误] B、E [错误解析] 肝大部分位于右季肋区及腹上区，小部分位于左季肋区，上界在右锁骨中线平第五肋;下界右侧与右肋弓一致，肝下界在剑突下可达下2~3cm。小儿肝下缘低于肋弓，但通常不超过肋缘下3cm。故B、E的说法正确。

[临床要点] 在成人因肝下缘位于肋缘以上，故肝脏触诊时，若在肋弓以下触诊到肝脏，则可认为存在肝肿大。 [正确答案] C

23、关于胃的描述.下列哪条是错误的? A、胃分贲门部、胃底、胃体和幽门部4部分 B、幽门管是十二指肠的第一段

C、幽门前静脉是手术时确定幽门的标志 D、幽门瓣可防止十二指肠内容物逆流到胃

E、角切迹是胃体和胃幽门窦在小弯侧的分界标志 [考核要点] 胃的分部 [常见错误] D [错误解析] 十二指肠位于小肠的起始部，其上段始于幽门，下段至十二指肠空肠曲接续空肠。十二指肠由上至下可分为上部、降部、水平部与升部四部。可见十二指肠的第一段是十二指肠上部，而不是幽门管。故B的说法错误。幽门瓣可防止十二指肠内容物逆流到胃，这是胃结构的一项生理功能，考生往往认识淡薄而误选。

[临床要点] 胃腺中主细胞分泌胃蛋白酶，壁细胞分泌盐酸，胃底、胃体的腺体由主细胞及壁细胞构成，胃体部壁细胞最密集，外科治疗胃、十二指肠溃疡时，常采用胃大部切除术，切除胃的75%，以大幅度减少胃酸的产生，从而预防溃疡复发。

[正确答案] B

24、门静脉及胆总管位于 A、肝胃韧带内

B、肝十二指肠韧带内 C、胃结肠韧带内 D、胃脾韧带内 E、脾肾韧带内

[考核要点] 门静脉及胆总管的位置 [常见错误] A [错误解析] 虽然门静脉及胆总管位于肝门和胃小弯及十二指肠上部之间走行，但它并不走行在肝胃韧带内，而是走行在小网膜右侧的肝十二指肠韧带内。 [临床要点] 临床上行胆总管手术时常常在肝十二指肠韧带内剖露胆总管。肝脏手术时，可经肝十二指肠韧带下方的网膜孔用手指压迫韧带内的肝固有动脉及门静脉，来暂时阻断血流。 [正确答案] B

25、胆囊底的体表投影在 A、肝前缘胆囊切迹处

B、右锁骨中线与第7肋交界处 C、右侧肋弓中点 D、肝的胆囊窝处

E、右腹直肌外侧缘与右肋弓相交处 [考核要点] 胆囊底的体表投影 [常见错误] B、C [错误解析] 胆囊底的体表投影点常有以下两种说法：一是右腹直肌外侧缘与右肋弓相交处;二是右锁骨中线与右肋弓交点附近。两者的定位是一致的。而右侧肋弓中点与上述两交点并不一致，故B、C的说法错误。 [临床要点] 患胆囊炎时，将右手拇指按压住右腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，嘱患者深吸气，当拇指触及肿大的胆囊底时患者因疼痛而停止吸气，称Murphy征阳性。

[正确答案] E

26、门静脉由下列静脉在胰颈后方汇合而成 A、上腔静脉与下腔静脉

B、肠系膜上静脉与肠系膜下静脉 C、肠系膜上静脉与脾静脉 D、脾静脉与肝静脉 E、胃左静脉与胃右静脉 [考核要点] 门静脉的构成 [常见错误] B [错误解析] B误选的原因是考生往往认为肠系膜下静脉收集的范围较大，脾静脉是先回流到肠系膜上静脉或肠系膜下静脉，然后由肠系膜上静脉与肠系膜下静脉汇合成门静脉。正确的是肠系膜下静脉在胰腺的后方先汇入脾静脉，后在胰颈后方由脾静脉和肠系膜上静脉汇合成门静脉。故B不正确。

[临床要点] 胰腺癌时癌肿压迫门静脉，导致门静脉属支压力升高，腹水形成。当癌肿压迫脾动脉时，腹部能听到血管杂音。 [正确答案] C

27、肝外胆道系统包括

A、左、右肝管、胆囊管、胆囊、胆总管 B、左、右肝管、胆囊管、胆囊

C、左、右肝管、肝总管、胆囊管、胆囊、胆总管 D、左、右胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊 E、左、右肝管、肝总管、胆囊、胆总管 [考核要点] 肝外胆道的组成 [常见错误] C [错误解析] 胆囊分底、体、颈、管四部，因此胆囊应包括胆囊管，C选项中即有胆囊又出现胆囊管，含义重复。故C不正确。肝外胆道由肝左、右管，肝总管、胆囊和胆总管组成。

[临床要点] 肝外胆道系统中，由胆囊管、肝总管和肝下面三者所围成的三角称胆囊三角(Calot三角)，胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉，故常以胆囊三角作为寻找胆囊动脉的标志。 [正确答案] E

28、第二肝门是 A、肝下面的横沟

B、有肝动脉、门静脉和肝管通过

C、位于腔静脉沟内，有肝左、肝右、肝中和若干肝小静脉通过，注入下腔静脉 D、位于腔静脉沟内，有门静脉汇入下腔静脉

E、位于腔静脉沟的上部，为肝左、肝右和肝中静脉汇入下腔静脉处 [考核要点] 第二肝门的概念 [常见错误] C [错误解析] 肝脏面的横沟称肝门或第一肝门，有肝左、右管，肝门静脉左、右支和肝固有动脉左、右支，淋巴管及神经等出入。在肝膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门。在腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处称第三肝门。C答案对第二肝门的位置描述不准确，且将穿出第三肝门的部分小静脉也误认为从第二肝门穿出，故C不正确。

[临床要点] 第二肝门被冠状韧带的上层所遮盖，它的肝外标志是沿镰状韧带向上后方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左、中静脉合干后注入下腔静脉处。因此，手术暴露第二肝门时，可按此标志寻找。 [正确答案] E

29、腹壁上动脉是

A、在腹直肌浅面行走 B、与腹壁下动脉平行行走 C、胸廓内动脉的终末支之一 D、膈下动脉的分支 E、以上均不是

[考核要点] 腹壁上动脉的起止、走行 [常见错误] A [错误解析] 胸廓内动脉下行至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉，向下穿膈的胸肋三角进入腹上区，下行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，在脐附近与上行的腹壁下动脉相吻合。可见A不正确。

[临床要点] 在上腹部经腹直肌切口时注意勿伤及此动脉。 [正确答案] C 30、下列哪个器官的血液不汇入肝门静脉? A、肝 B、脾 C、胰 D、肠 E、胃

[考核要点] 肝门静脉的收集范围。 [常见错误] E [错误解析] 考生往往对肠系膜上、下静脉及脾静脉汇合成门静脉记忆很深刻，却容易忽视胃左静脉、胃右静脉也是直接回流到肝门静脉的，从而误选E。肝门静脉主要收集食管腹段、胃、小肠、大肠(至直肠上部)、胰、胆囊和脾等处的血液。而肝的静脉血是通过肝左、中、右静脉及一些小静脉在腔静脉沟附近回流到下腔静脉的。

[临床要点] 肝门静脉与一般静脉不同，它的始末均为毛细血管。一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦，而且肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜。由于这些特点，无论肝内或肝外的门静脉阻塞，均可引起血液逆流，导致肝门静脉高压症。 [正确答案] A

31、下列说法哪个是错的? A、右肾上端平第12胸椎下缘 B、左肾上端平第11胸椎下缘 C、第12肋横过左肾后面中部 D、第12肋横过右肾后面上部 E、左肾下端平第3腰椎下缘 [考核要点] 肾的位置 [常见错误] A 、D [错误解析] 造成误选的原因是由于误认为左、右肾的高度一致。而实际上受肝右叶的影响，右肾低于左肾1~2cm(约半个椎体)，右肾上端平第12胸椎，右肾下端平第3腰椎;左肾上端平第11胸椎，下端平第2腰椎，左侧第12肋斜过左肾后面的中部，第11肋斜过左肾后面的上部;右侧第12肋斜过右肾后面的上部。

[临床要点] 肾病变时，在位于第12肋下缘与竖脊肌外缘交角处的肾角，常有压痛或叩击痛。 [正确答案] E

32、胃左动脉和胃右动脉行于 A、胃结肠韧带内 B、肝十二指肠韧带内 C、胃脾韧带内 D、膈胃韧带内 E、肝胃韧带内

[考核要点] 胃血管的走行 [常见错误] B、D [错误解析] 胃右动脉常起自肝固有动脉，因肝固有动脉走行于肝十二指肠韧带内，故错误的认为胃右动脉亦走行于肝十二指肠韧带内，这是B误选的原因。胃左动脉起于腹腔干，因其起点位置较深靠近膈，故误认为它走行于膈胃韧带内，这是D误选的原因。胃左动脉和胃右动脉在胃小弯侧均走行于肝胃韧带内，并互相吻合成动脉环。

[临床要点] 胃大部切除术时，常以胃左动脉的第

1、2胃壁分支间，作为切断胃小弯的切除点。 [正确答案] E

33、关于十二指肠空肠曲，下列叙述何者是错误的? A、位于第1腰椎左侧

B、是十二指肠和空肠的分界处

C、其后有十二指肠悬韧带悬挂于腹后壁 D、周围有许多腹膜隐窝 E、以上均不对

[考核要点] 十二指肠空肠曲的位置及其临床意义 [常见错误] A [错误解析] A误选的原因是把十二指肠空肠曲位于第2腰椎左侧误记为在第1腰椎左侧。十二指肠空肠曲向下续于空肠，其前面及左侧覆有腹膜;左侧与后腹壁移行处常形成1~3条腹膜皱襞与相应的隐窝。十二指肠悬韧带从十二指肠空肠曲上面向上连至膈右脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。

[临床要点] 在十二指肠空肠曲与后腹壁相连的腹膜皱襞中，其中一条皱襞位于十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方，称为十二指肠空肠襞，手术时常据此确认空肠起始部。 [正确答案] A

34、肝胰壶腹括约肌存在于 A、Vater壶腹周围 B、胰管和胆总管末端、Vater壶腹周围 C、胆总管末端 D、胆囊管

E、肝总管末端

[考核要点] 肝胰壶腹括约肌的位置 [常见错误] A、C [错误解析] 肝胰壶腹括约肌又称Oddi括约肌，位于肝胰壶腹周围，它包括胆总管末端的胆总管括约肌和胰管末端的胰管括约肌，故A、C内容均不完全。 [临床要点] 胆总管和胰管汇合形成胆汁与胰液的“共同通道”——肝胰壶腹，当这个通道发生肿瘤、结石等引起阻塞时，可使胆汁逆流入胰管，而引起胰腺炎，或胰液流入胆总管而导致胆管炎或胆囊炎。 [正确答案] B

35、下列哪个器官没有参与组成肝外胆道? A、胆囊管 B、肝总管 C、肝胰壶腹 D、副胰管 E、胆囊

[考核要点] 肝外胆道的组成 [常见错误] C [错误解析] 肝外胆道由肝左、右管，肝总管、胆囊和胆总管组成。由此可以看出，肝外胆道是胆汁出肝后所流经的通道，而肝胰壶腹是胆总管第四段(十二指肠壁段)穿十二指肠降部后，与胰管汇合后略膨大而形成。是胆汁流经的最后通道，故它也是肝外胆道的一部分。而胆汁并不流经副胰管，所以它不属于肝外胆道。

[临床要点] 肝胰壶腹的开口部位绝大多数在十二指肠降部中、下1/3交接处附近的后内侧壁，且在该处一条十二指肠纵襞的上端。依此标志，可在逆行性胰胆管造影术及壶腹切开成形术时，寻找乳头。 [正确答案] D

36、具有结肠带、结肠袋和肠脂垂三大特点的肠管是 A、大肠

B、结肠和阑尾 C、升结肠至直肠

D、盲肠、升结肠至乙状结肠 E、除阑尾和直肠以外的大肠

[考核要点] 大肠及阑尾的解剖特点 [常见错误] A、C [错误解析] 结肠带、结肠袋和肠脂垂是大部分大肠所具有的3个特征，但阑尾、直肠、肛管除外。所以A的范围过大，C中多余直肠，二者均不正确。

[临床要点] 在腹部手术中，除依据肠管口径粗细、厚薄来鉴别大、小肠外，更主要的是依赖大肠的上述3个特征。临床上还常常依靠顺着升结肠的结肠带寻找三条结肠带的汇聚点来找到阑尾根部。 [正确答案] D

37、不属于腹膜间位器官的是 A、子宫 B、盲肠 C、降结肠 D、肝脏 E、胆囊

[考核要点] 器官和腹膜之间的位置关系 [常见错误] D、E [错误解析] D误选的原因是误认为肝脏是腹膜内位器官，忽略了在肝裸区处肝脏并没有被腹膜覆盖。胆囊只有在附着于肝脏面的胆囊窝内的上面没有腹膜覆盖，其余各面均有腹膜覆盖。故肝脏和胆囊也都是腹膜间位器官。盲肠各壁均有腹膜覆盖，为腹膜内位器官。

[临床要点] 熟悉器官与腹膜的覆被关系有重要的临床意义。腹膜外位和部分间位器官(如肾、肾上腺、输尿管、膀胱等)的手术，常不通过腹膜腔而在腹膜腔外进行，这样可避免腹膜腔的污染和术后发生脏器粘连。 [正确答案] B

38、中结肠动脉行经 A、横结肠系膜内 B、空肠系膜内 C、回肠系膜内 D、盲肠系膜内 E、小肠系膜根内

[考核要点] 中结肠动脉的走行 [常见错误] E [错误解析] 肠系膜上动脉走行小肠系膜根内，中结肠动脉由肠系膜上动脉发出，故部分考生误认为中结肠动脉也走行于小肠系膜根内，从而误选E。中结肠动脉在胰颈下缘发自肠系膜上动脉之后，即进入横结肠系膜，在横结肠系膜偏右侧份内向右下行，近结肠右区分为左、右两支，供应横结肠，并分别与左、右结肠动脉吻合。

[临床要点] 胰腺手术时或在胃手术结扎大弯血管或切开横结肠系膜时，应注意不可伤及中结肠动脉。 [正确答案] A

39、手术时寻找阑尾(根)的依据是 A、循回盲瓣寻找 B、循结肠带寻找 C、循阑尾A寻找 D、在盲肠处寻找 E、循结肠寻找

[考核要点] 阑尾根部与结肠带的关系 [常见错误] D [错误解析] 易误认为阑尾既然附着于盲肠的后内侧壁，那么寻找阑尾根就应在盲肠处寻找，但因为阑尾体部本身可有多种位置变化，可在盲肠后、盲肠下、回肠前、回肠后等，在这些情况下，即使看到盲肠，在很多情况下看不到阑尾。因升结肠的3条结肠带均集中到阑尾根部，手术中依据这一特点，只要沿其中1条结肠带向下追寻，即可找到阑尾根部。 [临床要点] 阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处，该点被称为McBurney点，故阑尾炎手术时常在右下腹麦氏点做切口。 [正确答案] B 40、对大肠的描述，下列哪项错误

A、均有大肠的特点，即结肠带，结肠袋，肠脂垂 B、包括盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分 C、回盲瓣由回肠末端的环形肌增厚构成

D、阑尾根部在盲肠后内侧壁，但体表投影在麦氏点 E、阑尾动脉行于阑尾系膜的游离缘 [考核要点] 大肠的结构特点 [常见错误] B [错误解析] 误认为阑尾不属于大肠而误选B，实际上大肠包括盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。

[临床要点] 位于回、盲交界处的回盲瓣，可防止结肠内容物的返流。同时控制回肠食糜不致过快地进入盲肠。 [正确答案] A

41、对十二指肠的描述，不正确的是

A、降部后内侧壁有十二指肠大乳头，是胆管的开口 B、十二指肠悬肌，将空肠曲固定于腹后壁 C、分上部、降部、水平部和升部 D、球部为溃疡好发部位

E、除始、末两端外，均为腹膜外位

[考核要点] 十二指肠结构特点、分部及各部的毗邻关系。 [常见错误] 误选B、C、D、E [错误解析] 本题要求选择错误描述。十二指肠介于胃与空肠之间，呈“C”形包绕胰头，按其走行方向可分为上部、降部、水平部和升部，除始、末两端外，均在腹膜后隙，故C、E为正确描述。十二指肠上部近侧段粘膜面平坦无皱襞，钡餐X线下呈三角形阴影，称十二指肠球，此部前壁好发溃疡，所以D也是正确描述。十二指肠悬肌也称十二指肠悬韧带或Treitz韧带，从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用，因此B也是正确描述。十二指肠降部后内侧壁上有十二指肠大乳头，为肝胰壶腹的开口处，故A为错误描述，此题要选A。

[临床要点] 十二指肠上部是溃疡的好发部位，由于肠壁较其他部位薄，故发生溃疡后易导致急性穿孔。十二指肠上部前上方为胆囊，故胆囊炎时胆囊可与此部发生粘连。此部后方有肝门静脉、胆总管的十二指肠后段和胃十二指肠动脉经过，在炎症时常有粘连，故作十二指肠上部切除术时要防止损伤上述结构。十二指肠降部前方有横结肠起始部横过，后方有右肾，故作右半结肠切除及右肾切除时，应注意勿损伤十二指肠降部。在十二指肠球部(上部)溃疡行胃大部切除术中，封闭十二指肠残端时，要注意避免误伤肝十二指肠韧带内的胆总管、肝门静脉或肝固有动脉。十二指肠降部内侧还是憩室的好发部位。 [正确答案] A

42、内脏大神经属于 A、交感神经节前纤维 B、交感神经节后纤维 C、副交感神经节前纤维 D、副交感神经节后纤维 E、脊神经前支

[考核要点] 内脏大神经的组成及其性质。 [常见错误] B、C、D、E [错误解析] 回答此问题出现错误是由于对内脏大神经的组成及性质记忆不清所致。内脏大神经由第6~9胸神经节穿出的节前纤维构成，沿脊柱前面倾斜下降，穿膈脚终于腹腔神经节，故B、C、D、E均错误，此题选A。

[临床要点] 胸交感干神经节以灰、白交通支与肋间神经相连。由第6~9胸神经节穿出的节前纤维构成内脏大神经，穿膈脚终于腹腔神经节;由第10~12胸神经节穿出的节前纤维构成内脏小神经，穿膈脚终于主动脉肾节。 [正确答案] A

43、关于腰交感干，以下哪种叙述是错误的? A、由3或4个神经节和节间支构成 B、位于脊柱与腰大肌之间 C、表面被椎前筋膜覆盖 D、参与组成下腹下丛(盆丛) E、上方连于胸交感干，下方延续为骶交感干 [考核要点] 腰交感干的组成、位置及纤维联系。 [常见错误] A、B、C、E [错误解析] 本题要求选择错误描述。腰交感干由3或4个神经节和节间支构成，位于脊柱与腰大肌之间，表面被椎前筋膜覆盖，上方连于胸交感干，下方延续为骶交感干，左、右交感干之间还有横向的交通支，以上均为正确叙述，故A、B、C、E均不可选，盆丛是由腹主动脉丛向下延续的上腹下丛向下发出左、右腹下神经，至第3骶椎高度与盆内脏神经和骶交感节的节后纤维共同组成的，又称左、右下腹下丛，所以D描述是错误的。

[临床要点] 由于腰交感干不仅左、右之间有横交通支相互连接，而且每侧交感干还有许多分支与邻接的神经丛和脊神经相连，故腰交感干神经节手术切除时，应将交感干神经节连同干间的各交通支一并切除，否则不能达到满意效果。 [正确答案] D

44、脾肾韧带中有 A、胰体 B、肾动脉 C、脾静脉 D、胃短动脉 E、以上都不是

[考核要点] 脾肾韧带内的结构 [常见错误] 误选D [错误解析] 脾肾韧带是自脾门至左肾前面的双层腹膜结构，内含有胰尾及脾血管、淋巴结和神经丛等，故A、B、D、E均错误，此题选C。胃短动脉位于胃脾韧带内，所以D错误。

[临床要点] 脾切除术时需剪开脾肾韧带的后层，才可使脾游离而提出腹腔。剪开脾肾韧带时要注意勿伤及上述结构。 [正确答案] C

45、腹膜后间隙

A、腹后壁腹膜脏、壁层之间 B、位于腹膜壁层与骶棘肌之间 C、内有肝和脾 D、内有升、降结肠

E、内有肾、肾上腺和输尿管

[考核要点] 腹膜后隙的构成与内容。 [常见错误] A、B、C、D [错误解析] 腹膜后隙介于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，故A、B均错误。腹膜后隙内有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴结等重要结构，并有大量疏松结缔组织，所以C、D错误，而E正确。

[临床要点] 腹膜后隙介于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，上起膈，下至骶骨岬，两侧向外连于腹膜下筋膜。此间隙上经腰肋三角与后纵隔相通，下与盆腔腹膜后间隙相延续，腹膜后隙的感染可向上或向下扩散。腹膜后隙内器官的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。 [正确答案] E

46、手术时确认幽门位置的重要标志是 A、幽门前静脉 B、幽门括约肌 C、十二指肠悬肌 D、胃十二指肠动脉 E、角切迹

[考核要点] 幽门的标志结构 [常见错误] C、E [错误解析] 幽门前静脉在幽门与十二指肠交界处前面上行，是辨认幽门的标志，所以A正确。角切迹为胃体与幽门部的分界线，故E错误。十二指肠悬肌从十二指肠空肠曲上面连至右膈角，因此C也错误。

[临床要点] 幽门前静脉在幽门与十二指肠交界处前面上行，是手术过程中辨认幽门的标志。 [正确答案] A

47、胃的游离区位于 A、胃前壁右侧半上部 B、胃前壁右侧半下部 C、胃前壁左侧半上部 D、胃前壁左侧半下部 E、胃底

[考核要点] 胃的毗邻。 [常见错误] A、B、C、E [错误解析] 胃前壁右侧份邻接左半肝，左侧份上部紧邻膈，下部接触腹前壁，此部移动性大，通常称为胃前壁的游离区(胃裸区)，故D正确。

[临床要点] 胃的游离区直接与腹前壁相接触，并随呼吸上、下移动，因此胃前壁损伤或溃疡穿孔时均不会引起粘连。 [正确答案] D

48、胃脾韧带内有 A、脾动脉 B、胃左动脉 C、胃右动脉 D、胃短动脉 E、肝总动脉

[考核要点] 胃脾韧带内的结构。 [常见错误] A、B [错误解析] 胃脾韧带由胃大弯左侧部连于脾门，为双层腹膜结构，其上份内有胃短血管，下份含有胃网膜左动、静脉，因此D正确。脾动脉是腹腔干最大的分支，沿胰上缘自右向左走行，沿途向胰发出分支，最后经脾肾韧带达脾门，故A错误。胃左动脉起自腹腔干，向左上经胃胰襞深面至贲门附近，转向前下，在肝胃韧带内循胃小弯右下行，所以B错误。

[临床要点] 脾切除时，常需切断包括胃脾韧带在内的脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带才能将脾拉出腹腔;上述韧带和脾蒂过长，还能形成游走脾。 [正确答案] D

49、有关网膜孔境界的描述何者是错误的? A、前方为肝十二指肠韧带 B、后方为下腔静脉(隔以腹膜) C、后方为门静脉

D、下方为十二指肠上部 E、上方为肝尾叶

[考核要点] 网膜孔的境界、毗邻。 [常见错误] 误选A、B、D、E [错误解析] 此题要求选择错误描述。网膜孔位于小网膜右侧游离缘的后方，前方为肝十二指肠韧带，后方隔腹膜与下腔静脉相邻，上方为肝尾状叶，下方为十二指肠上部，故A、B、D、E均为正确描述，此题选C [临床要点] 网膜孔又称Winslow孔，是网膜囊与大腹膜腔之间的唯一通道，网膜孔的位置要比网膜囊最低点的位置要高，当网膜囊内积液时，积液不易经过网膜孔引流到大腹膜腔。 [正确答案] C 50、胆囊三角(Calot三角)的界限 A、左肝管、右肝管、肝下面 B、肝总管、左肝管、肝下面 C、肝左动脉、肝右动脉、肝下面 D、肝总管、右肝管、肝下面 E、肝总管、胆囊管、肝下面 [考核要点] 胆囊三角的构成。 [常见错误] A、C、

[错误解析] 胆囊三角又称Calot三角，由胆囊管、肝总管和肝下面三者组成，故选E，其余均为错误叙述。

[临床要点] 胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉，有时胆囊动脉有变异，如起自肝固有动脉或其左支、胃十二指肠动脉或具有双胆囊动脉等。变异的动脉常行经肝总管或胆总管的前方，胆囊或胆总管手术时应予以注意。 [正确答案] E

51、关于胆囊动脉的描述，哪项是错误的? A、发自肝总动脉

B、可能发自肝固有动脉 C、多数发自肝右动脉

D、本干分为两支，分布于胆囊前、后面 E、手术时应在胆囊三角内寻找

[考核要点] 胆囊动脉的起始、分支及走行。 [常见错误] 误选B、C、E [错误解析] 本题要求选择错误描述。胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉，有时胆囊动脉有变异，如起自肝固有动脉或其左支、胃十二指肠动脉或具有双胆囊动脉等，故B、C、E为正确描述，而A为错误描述，此题选A。

[临床要点] 胆囊动脉常有变异，变异的动脉行经肝总管或胆总管的前方，胆囊或胆总管手术时应予以注意。 [正确答案] A

52、关于十二指肠上部的毗邻，哪个是错误的? A、上方为肝尾叶和肝十二指肠韧带 B、前方有胆囊 C、下方为胰头

D、后方有门静脉和胆总管 E、后方还有胃十二指肠动脉

[考核要点] 十二指肠上部的毗邻关系 [常见错误] 误选B、C、D、E [错误解析] 本题要求选择错误描述。十二指肠的前上方与肝方叶、胆囊相邻，近幽门处小网膜右缘深侧为网膜孔，故B为正确描述，而A为错误描述，此题选A。其下方紧邻胰头和胰颈，因此C也是正确描述。其后方有胆总管、胃十二指肠动脉、肝门静脉及下腔静脉走行，所以D、E也是正确描述。

[临床要点] 十二指肠上部是溃疡的好发部位，由于肠壁较其他部位薄，故发生溃疡后易导致急性穿孔。十二指肠上部前上方为胆囊，故胆囊炎时胆囊可与此部发生粘连。此部后方有肝门静脉、胆总管的十二指肠后段和胃十二指肠动脉经过，在炎症时常有粘连，故作十二指肠上部切除术时要防止损伤上述结构。 [正确答案] A

53、胰头后方的毗邻结构是 A、十二指肠降部 B、腹腔动脉 C、右肾

D、肠系膜上动、静脉 E、胆总管

[考核要点] 胰头的毗邻 [常见错误] C、D [错误解析] 胰头位于第2腰椎的右侧，是胰最宽大的部分。胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称钩突，因此D错误。胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管下行，所以E正确，其它均错误。右肾肾门位于十二指肠降部后方，未及胰头，故C错误。

[临床要点] 胰头被十二指肠从上方、右侧和下方“C”形环绕，因其紧贴十二指肠壁，故胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。 [正确答案] E

54、下列哪个动脉属于肠系膜下动脉的分支? A、右结肠动脉 B、左结肠动脉 C、阑尾动脉 D、中结肠动脉 E、直肠下动脉

[考核要点] 肠系膜上动脉和肠系膜下动脉的分支。 [常见错误] A、C、D、E [错误解析] 肠系膜上动脉沿肠系膜走向右下，向右发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉，向左发出约12~18条空、回肠动脉，故A、D错误。肠系膜下动脉发出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉，故B正确。阑尾动脉通常发自回结肠动脉;而直肠下动脉是髂内动脉的脏支，所以C、E也错误。

[临床要点] 肠系膜下动脉发出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉，由于最下一支乙状结肠动脉与直肠上动脉之间缺乏吻合，以至乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差，手术时如处理不当，容易发生肠壁的缺血坏死。 [正确答案] B

55、脾静脉

A、行于胰的上缘，和脾动脉伴行 B、位于脾动脉的上方

C、和胰尾共同位于胃脾韧带内

D、大多数收纳脾、胰、胃、部分大肠的静脉血 E、常有2条

[考核要点] 脾静脉的位置、属支、特点及其毗邻 [常见错误] A、B、C、E [错误解析] 脾静脉的行程比较恒定，多在脾动脉的后下方，行于胰后面横沟中。脾静脉除收集脾的静脉回流，沿途还收纳胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉及来自胰的一些小静脉，向后达胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉，故A、B、E错误，而D正确。胃脾韧带内上份有胃短血管，下份含有胃网膜左动、静脉，因此C错误。

[临床要点] 脾静脉是肝门静脉重要的属支，当肝门静脉高压时，常造成脾静脉所收集范围内的直肠静脉丛的曲张，可导致便血。另外，脾静脉与左肾静脉之间关系极为密切，两者的走向，呈现平行、重叠或交叉成角的邻近关系，对脾、肾静脉分流术，具有重要意义。 [正确答案] D

56、有关迷走神经，下列哪项是错误的? A、前干分为胃前支和肝支 B、后干分为胃后支和腹腔支

C、胃后支伴胃左血管行于胃小弯上方1cm左右 D、肝支加入肝丛，腹腔支加入腹腔丛 E、胃前支和胃后支均沿胃小弯走行，最后均以“鸭爪”的形式分布于胃幽门部 [考核要点] 迷走神经在胃周围的分支配布情况。 [常见错误] 误选A、B、D、E [错误解析] 胃的副交感神经节前纤维来自迷走神经，迷走神经前、后干与食管伴行进入腹腔，其中前干在胃贲门处分为胃前支和肝支，肝支加入肝丛;后干在贲门处分为胃后支和腹腔支，腹腔支加入腹腔丛，所以A、B、D正确。胃前支在小网膜内，伴胃左血管行于胃小弯上方1cm左右右行，胃后支沿胃小弯深面右行。故C错误。胃前支和胃后支均沿胃小弯侧胃左血管走行，最后均发出“鸭爪”形分支，分布于胃幽门窦及幽门管的前后壁，故E正确。

[临床要点] 高选择性迷走神经切断术是保留肝支、腹腔支和胃前、后支的“鸦爪”形分支而切断胃前、后支的其它全部胃壁分支的手术。此法既可减少胃酸分泌达到治疗溃疡的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。

[正确答案] C

57、十二指肠悬韧带

A、是十二指肠起始部的标志 B、是空肠起始部的标志 C、是回肠起始部的标志 D、是十二指肠降部的标志

E、由十二指肠球部后方连于右膈脚 [考核要点] 十二指肠悬韧带的标志意义 [常见错误] A、E [错误解析] 十二指肠悬韧带又称十二指肠悬肌或Treitz韧带，位于十二指肠上襞右上方深部，从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚，故E错误。十二指肠起始部的标志是幽门前静脉，因此A错误。回肠与空肠之间没有明确分界标志，故C错误。十二指肠降部始于十二指肠上曲，沿脊柱右侧下降至第3腰椎，所以D亦错误。临床上常把此韧带作为空肠起始部的标志。

[临床要点] 十二指肠悬韧带有上提和固定十二指肠空肠曲的作用，临床上常把此韧带作为空肠起始部的标志。 [正确答案] B

58、胃后壁和十二指肠球部溃疡穿孔时，常伴有右下腹部疼痛，其原因可能是 A、大网膜的牵拉 B、神经反射 C、合并阑尾炎 D、合并盲肠炎

E、胃和十二指肠的内容物沿右结肠外侧沟流至回盲部 [考核要点] 腹膜腔内液体引流的方向。 [常见错误] C、D [错误解析] 胃后壁和十二指肠球部溃疡穿孔时，漏出液或脓液可经网膜囊、网膜孔进入右肝下间隙(肝肾隐窝)，向上可扩散到肝上间隙，向下沿右结肠外侧沟可流至回盲部，故E正确，其余选项均错误。

[临床要点] 腹膜形成间隙、沟、窦、隐窝等，了解它们对认识腹膜炎时蔓延关系是非常重要的。如胃后壁和十二指肠球部溃疡穿孔时，漏出液或脓液可经网膜囊、网膜孔进入右肝下间隙(肝肾隐窝)，向上可扩散到肝上间隙，向下沿右结肠外侧沟可流至回盲部，甚至达骨盆腔的直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。 [正确答案] E

59、膈下脓肿最多见于 A、左肝上前间隙 B、左肝上后间隙 C、右肝上、下间隙 D、左肝下后间隙 E、膈下腹膜外间隙

[考核要点] 膈下间隙脓肿的高发部位。 [常见错误] E [错误解析] 膈下间隙介于膈与横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。任何一个间隙发生脓肿，均称膈下脓肿，其中以右肝上、下间隙较为多见。 [临床要点] 腹腔脏器穿孔时，如急性阑尾炎穿孔，漏出物或脓液可沿右结肠旁沟向上流入肝肾隐窝，此时也可向上达肝上间隙，需与急性胃十二指肠穿孔仔细鉴别。如果腹腔脓液较多，虽采取半卧位，由于膈和腹内脏器随呼吸而上、下运动，产生类似“唧筒作用”，可使脓液沿右结肠旁沟上升至膈下，从而有可能形成膈下脓肿。 [正确答案] C 60、脾门紧邻 A、胰尾 B、胃底 C、胃体 D、结肠右曲 E、肝左叶

[考核要点] 脾门的毗邻。 [常见错误] B、C、D、E [错误解析] 脾位于左季肋区深部，脾的膈面向左上方贴膈。脏面的脾门处邻接胰尾，故A正确。脾门前上方邻接胃，后下方与左肾和左肾上腺相邻，下方尚与结肠左曲相邻，所以B、C、D、E均错误。

[临床要点] 脾正常大小时不能扪及，全被肋弓遮盖，但在脾肿大时，向下可达脐区或更下。行脾切除术时，应注意其毗邻结构勿伤及胰尾，切断脾结肠韧带时不要损伤结肠。 [正确答案] A 6l、胰

A、位于网膜囊内

B、胰尾位于胃脾韧带内

C、胰前面隔腹膜与十二指肠相贴 D、胰颈后方有肝门静脉的起始部 E、主要由肠系膜上、下动脉供血

[考核要点]胰各部位的位置及毗邻关系 [常见错误]B [错误解析]胰腺分为胰头、胰颈、胰体、胰尾。并借网膜囊与胃、十二指肠相毗邻。在胰颈后方有肠系膜上静脉与脾静脉汇合形成肝门静脉。从答案中可排除A、C，而答案B也不对，胰尾是位于脾肾韧带的两层腹膜之间。答案E错误，支配胰的血供很多，有胰十二指肠上、下动脉，胰背动脉，胰下动脉，脾动脉胰支及胰尾动脉。 [临床要点]胰腺的胰头由于在右侧被十二指肠包绕，尤其与十二指肠降部内侧紧密相邻，在两者之间的沟内有胆总管通过，并常埋于胰组织内，因此胆总管如被胰头癌压迫或结石阻塞时均可引起阻塞性黄疸。 [正确答案]D 6

2、胰头

A、被十二指肠空肠环绕

B、后方有下腔静脉、右肾静脉和胆总管 C、其上部有一突出部称钩突

D、被十二指肠水平部分为上、下两部 E、后方与右肾相邻 [考核要点]胰头的毗邻 [常见错误]C、E [错误解析]胰头位于第2腰椎的右侧，被十二指肠环绕。答案A多了空肠，排除。在后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管下行，B答案正确。胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称钩突。并不是其上部。C答案不对。答案D是无中生有，是混淆答案，不对。在胰头后方是右肾静脉，不是右肾，答案E也不对。

[临床要点]胰头周围有很多器官与之毗邻，当某一个周围器官发生病变或胰头本身病变都会影响彼此的功能。如胆总管被胰头癌压迫或结石阻塞时均可引起阻塞性黄疸。 [正确答案]B 6

3、乙状结肠

A、全部位于小骨盆内 B、为腹膜间位器官

C、跨过左输尿管和左髂外血管的前方 D、在第1骶椎体前面续为直肠 E、静脉回流到髂内静脉

[考核要点]乙状结肠的位置、经过、特点 [常见错误]D [错误解析]乙状结肠平左髂嵴起自降结肠，至第3骶椎续于直肠。D答案不对。乙状结肠属于腹膜内位器官，答案B也不对。而其起始部是骨盆上口处，并不都在小骨盆内，一部分在大骨盆内。答案A也不对。答案C正确，乙状结肠呈乙状弯曲横过左侧髂腰肌、髂外血管、睾丸血管及输尿管前方降入盆腔。答案E也不对，乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉，最后汇入肝门静脉。 [临床要点]乙状结肠与直肠相续，在临床上该位置的疾病很常见，如癌症、息肉、溃疡等，需用结肠镜来检查，一旦发现，要紧急治疗。 [正确答案]C 6

4、关于肠系膜窦，下列哪项错误? A、右侧肠系膜窦呈底在上的三角形

B、左侧肠系膜窦有乙状结肠将其与盆腔隔开，因此，有炎性渗出时常局限在窦内

C、左、右肠系膜窦以小肠系膜为界 D、其深面为腹后壁表面的壁腹膜 E、属于结肠下区 [考核要点]肠系膜窦的形成、特点 [常见错误] A [错误解析]肠系膜根将横结肠及其系膜与升、降结肠之间的区域分为左、右肠系膜窦。C答案说法正确。左肠系膜窦介于肠系膜根、横结肠及其系膜的左1/3部、降结肠、乙状结肠及其系膜之间，略呈向下开口的斜方形，窦内感染时易蔓延入盆腔。则答案B说法错误。而右肠系膜窦位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜的右2/3部之间，呈三角形，周围几乎封闭。答案A说法正确。由于肠系膜窦在横结肠及其系膜以下，即位于结肠下区，并且后面紧贴腹后壁腹膜。答案D、E说法也是对的。

[临床要点]肠系膜窦被分成两个腔隙，右侧近似封闭，如果发生病变，脓液不易排除。而左侧的下口与盆腔相通，两者的病变可互相蔓延。 [正确答案]B 6

5、肝脏和胆囊手术遇到大出血时，临时的压迫止血部位是 A、小网膜游离缘 B、出血的局部 C、腹腔干 D、腹主动脉 E、肝门处

[考核要点]临床肝脏和胆囊手术时紧急处理措施 [常见错误]C、D、E [错误解析]在进行肝脏或胆囊手术时，需要剥离肝与其周围的韧带，特别是与胃和十二指肠之间的肝十二指肠韧带或小网膜，因为在小网膜的游离缘处有进出肝脏的肝总管，肝门静脉和肝固有动脉经过。当手术发生大出血，一般压迫小网膜的游离缘处，即压迫动静脉的主干，可以暂时止血。从答案中看出，只有答案A正确，其它皆是混淆项。

[临床要点]肝脏和胆囊的病变很常见，由于支配其血供极其丰富，手术时应注意避免损伤支配的血管。一旦出血，很难止血。 [正确答案]A 6

6、腹股沟三角(Hesselbach triangle)，下列概念中哪个是错误的? A、位于腹壁下动脉的内侧

B、位于腹股沟韧带内侧部分的上方 C、无肌纤维

D、是腹前外侧壁的一个薄弱部位

E、三角内有腹股沟管浅环，由浅环突出的疝称为腹股沟直疝 [考核要点]腹股沟三角的境界及临床意义 [常见错误]C [错误解析]腹股沟三角是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域。所以答案A、B说的都对。而在此区域是腹股沟直疝好发部位，即腹前外侧一薄弱区。在此区域无肌肉存在。所以答案C、D也对。只有E答案不对，应为三角外侧有腹股沟浅环，由浅环突出的疝为腹股沟斜疝。 [临床要点]腹股沟三角是一薄弱区，位于腹壁下动脉的内侧，是腹股沟直疝好发部位，而在腹壁下动脉的外侧是腹股沟斜疝好发部位。因此，腹壁下动脉是直疝和斜疝的区分线。 [正确答案]E

(二)多项选择题

1、右外侧区内有 A、升结肠 B、部分回肠 C、右肾下部 D、阑尾 E、肝右叶

[考核要点]腹部右外侧区的构成 [常见错误]易多选D、E [错误解析]腹部右外侧区内主要有升结肠、部分回肠和右肾下部。因此答案A、B、C都对，而答案D属于右髂区，不属于此区。答案E属于右季肋区，也不属于此区。

[临床要点]腹腔脏器通过体表投影进行分区，可以大致掌握各脏器的位置，对临床诊断及手术有重要意义。 [正确答案]A、B、C

2、右髂区内有 A、膀胱 B、盲肠 C、右肾下部 D、阑尾 E、回肠末端

[考核要点]右髂区的内容 [常见错误]A、C [错误解析]右髂区内有盲肠、阑尾及回肠末端。本题答案只有B、D、E符合，答案A属于腹下区的内容。而答案C则是右外侧区的内容，也不对。 [临床要点]同上 [正确答案] B、D、E

3、腹股沟直疝，疝囊突出的部位是 A、股管 B、皮下环 C、腹环

D、腹壁下动脉外侧 E、腹壁下动脉内侧

[考核要点]腹股沟直疝好发部位 [常见错误]A、B、C、D [错误解析]腹股沟直疝好发于腹股沟三角内，而腹股沟三角位于腹壁下动脉的内侧，所以答案D错误，E答案正确。由于该三角内无肌肉，发生直疝的腹腔脏器由此处皮肤突出于体表。而答案A是股疝经过的结构，不对。答案B是腹股沟管的浅环，答案C是腹股沟管的深环，是腹股沟斜疝疝囊经过的部位，均不对。 [临床要点]腹股沟直疝是当腹内压增高时，腹腔脏器突出于体表形成的，多发生于老年人、久病卧床患者、小儿等，是一常见的腹部疾病。 [正确答案]E

4、下列动脉，哪些供应到胃 A、腹腔干 B、肠系膜上动脉 C、脾动脉

D、肠系膜下动脉 E、肝固有动脉

[考核要点]胃的血供 [常见错误]多选B、D [错误解析]支配胃的血供来自腹腔干及其分支，答案中A、C、E符合，因为答案C是腹腔干三大分支之一，主要支配脾脏，肝固有动脉是肝总动脉的分支，而肝总动脉也是腹腔干的分支之一。答案B、D都不对，是混淆项。 [临床要点]胃的血供非常丰富，临床上进行胃的手术如胃大部切除术时，应注意止血及完全掌握胃的血供的来源，避免发生失血性休克。 [正确答案]A、C、E

5、属于门静脉属支的有 A、肾静脉 B、肝静脉 C、脾静脉 D、胃短静脉 E、胆囊静脉

[考核要点]门静脉的属支 [常见错误]易多选A、B [错误解析]门静脉的属支有肠系膜上、下静脉，脾静脉，胃左、右静脉，胆囊静脉和附脐静脉。答案中C、E可直接选上。而答案D也对，因为胃短静脉汇入的是胃左静脉，最终也汇入门静脉。答案A不对，肾静脉汇入下腔静脉。而答案B即肝内的血液汇入下腔静脉，不对。

[临床要点]门静脉收集腹腔内食管腹段、胃、小肠、大肠、胰、胆囊和脾的血液。当肝脏发生病变，可引起门静脉高压症，使门静脉的血液通过各属支分流。 [正确答案]C、D、E

6、胃网膜左动脉 A、是脾动脉的分支 B、通过胃脾韧带

C、与胃网膜右动脉吻合形成胃大弯动脉弓 D、发出网膜支和胃支

E、其第

1、2支胃支之间为胃大部切除时大弯侧的标记 [考核要点]胃网膜左动脉的发出、走行、分布 [常见错误]易漏选A、B、D、E [错误解析]胃网膜左动脉起于脾动脉末端或其脾支，经胃脾韧带入大网膜前两层腹膜间，所以答案A、B正确。而且沿胃大弯右行，终支多与胃网膜右动脉吻合，形成动脉弓，答案C正确。在胃大弯侧由动脉弓向胃壁及大网膜发出分支，答案D也正确。而胃大部切除术时，常从其第1胃壁支与胃短动脉间在胃大弯侧切断胃壁。所以答案E也对。

[临床要点]胃网膜左动脉支配胃大弯侧左区的血供，一旦发生阻塞，不会影响该区域的供血，可通过动脉弓及小的动脉分支供血。 [正确答案]A、B、C、D、E

7、关于胃的迷走神经 A、胃前支和胃后支均沿胃小弯由左向右走行 B、胃前支和胃后支的终末支均呈“鸭爪”分布 C、胃前支主要来自右侧的迷走神经 D、胃后支和肝支均来自后干

E、高位迷走神经切断时应保留“鸦爪” [考核要点]胃的神经支配 [常见错误]多选C、D [错误解析]此题考的是胃的副交感神经即迷走神经，支配胃的迷走神经前干下行于食管腹段前面，约在食管中线附近浆膜的深面。前干在胃贲门处分为肝支与胃前支。答案C应为左侧，需注意。胃后支和腹腔支来自迷走神经后干，答案D也不对，易选错。而胃前支和胃后支均沿胃小弯下行，终支呈“鸭爪”形。答案A、B都对。当进行高位迷走神经切断术时，应保留“鸦爪”，目的是保留胃的排空及避免肝、胆、胰、肠的功能。所以答案E也正确。

[临床要点]胃溃疡发生时，可进行迷走神经切断术，主要切断支配胃的小分支，而保留终支，主要是减少胃酸的分泌和保留胃的排空，而且对胃的损伤不大。是常用的手术方法。 [正确答案]A、B、E

8、关于胃的淋巴，哪些是错误的 A、胃的淋巴最终经肠干入乳糜池

B、胃小弯近侧端的淋巴注入脾胰淋巴结 C、胃大弯的淋巴可注入胃下淋巴结 D、胃上淋巴结沿胃左、右血管排列 E、胃癌时常可引起右锁骨上淋巴结肿大 [考核要点]胃的淋巴 [常见错误]A、C、D [错误解析]胃的淋巴很丰富，淋巴管分布于胃大、小弯周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结，而腹腔淋巴管又注入腹腔干及其分支排列的淋巴结，经肠干最后进入乳糜池。所以答案A说法正确。胃小弯近侧的淋巴注入胃上淋巴结，不是脾胰淋巴结，B答案不对。胃大弯左侧的淋巴注入胃网膜左淋巴结、胰和脾淋巴结，而右侧注入的是胃网膜右淋巴结。C答案也不对。胃左、右淋巴结沿同名血管伴行，并不是胃上淋巴结。答案D也不对。胃的淋巴管与邻近器官有广泛联系，故胃癌细胞可向邻近器官转移，常可引起右锁骨上淋巴结肿大。答案E正确。 [临床要点]胃的淋巴丰富。当胃癌发生时，可向周围脏器转移。所以一旦发现，要早期治疗。但通常发现时，都已是晚期胃癌。 [正确答案]B、E

9、关于膈下间隙 A、位于膈与肝之间

B、位于膈与横结肠及其系膜之间 C、肝脓肿属于膈下脓肿 D、右肝下间隙即肝肾隐窝 E、左肝下间隙即网膜囊 [考核要点]膈下间隙的构成 [常见错误]易多选A、E [错误解析]膈下间隙位于膈与横结肠及其系膜之间，答案A可排除。而B正确。膈下间隙被肝分成肝上和肝下间隙。肝下间隙又被肝圆韧带分为左、右肝下间隙。右肝下间隙位于肝和后方的肾之间，又称肝肾隐窝，答案D正确。而肝位于膈下间隙内，此间隙的任何处脓肿，均称膈下脓肿，C答案也对。E答案不对，网膜囊应为左肝下后间隙，不能笼统说，因为左肝下间隙被胃和小网膜分为左肝下前、后间隙。

[临床要点]膈下间隙是脓肿好发部位，特别是肝脓肿，会影响膈肌的收缩和舒张，影响呼吸等。 [正确答案]B、C、D

10、属于腹膜内位器官的是 A、胃

B、十二指肠 C、空肠和回肠 D、盲肠和阑尾 E、升结肠

[考核要点]腹膜内位器官 [常见错误]B、E [错误解析]腹膜内位器官有胃、十二指肠上部、空肠、回肠、阑尾、盲肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。对照答案只有A、C、D符合，答案B不精确，应为十二指肠的上部。答案E属于腹膜间位器官。 [临床要点]了解脏器与腹膜的关系，有重要的临床意义，如腹膜内位器官的手术必须通过腹膜腔，有时会引起腹膜腔的感染和术后粘连。 [正确答案]A、C、D

11、属于腹膜外位器官的是 A、横结肠 B、降结肠 C、乙状结肠 D、胰 E、肾

[考核要点]腹膜外位器官 [常见错误]易多选A、B、C [错误解析]腹膜外位器官包括肾、肾上腺、输尿管，十二指肠降部、水平部和升部，直肠中、下段及胰。看答案符合题意的有D、E。而答案A、C属于腹膜内位器官，答案B属于腹膜间位器官。 [临床要点]腹膜外位器官进行手术时，可不打开腹膜腔，从而避免腹膜腔的感染。 [正确答案]D、E

12、属于腹膜间位器官的是 A、肝、胆囊 B、脾 C、胰 D、子宫 E、膀胱

[考核要点]腹膜间位器官 [常见错误]易全选

[错误解析]腹膜间位器官有肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、膀胱和直肠上段。答案中只有A、D、E符合，其它皆错，答案B属于腹膜内位器官，而C属于腹膜外位器官。

[临床要点]腹膜间位器官大部分被腹膜覆盖，可在器官周围形成陷凹等，如膀胱子宫陷凹，发生感染可有积液存留。 [正确答案]A、D、E

13、有结肠带、结肠袋和肠脂垂3个特点的肠管是 A、空肠 B、结肠 C、阑尾 D、盲肠 E、直肠韧带

[考核要点]结肠和盲肠的3种特征性结构 [常见错误]易多选A、C、E [错误解析]结肠和盲肠的3种特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂。是结肠和盲肠所特有的结构。其它结构都不具有。答案A、C、E是混淆答案，应注意。 [临床要点]在盲肠的末端三条结肠带汇合处是阑尾根部所在的位置。在临床上进行阑尾切除术时，是寻找阑尾的主要方法。 [正确答案]B、D

14、下列哪些结构不是腹外斜肌腱膜所形成 A、腹股沟韧带 B、腹环 C、联合腱 D、皮下环 E、陷窝韧带

[考核要点]腹外斜肌腱膜形成结构 [常见错误]易多选A、D、E [错误解析]腹外斜肌腱膜在髂前上棘与耻骨结节之间形成腹股沟韧带，腹股沟韧带的部分纤维行向下后方，并向外侧转折，形成腔隙韧带(陷窝韧带)，并且在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟浅环(皮下环)。所以答案A、D、E说法正确。而答案B即腹股沟深环，是由腹横筋膜形成的，不是腹外斜肌腱膜形成的。答案C是腹内斜肌和腹横肌的下缘跨越精索，呈弓状下缘，在腹直肌外侧缘腱性融合，称腹股沟镰(联合腱)。

[临床要点]腹外斜肌腱膜在腹前下壁形成重要的结构，如腹股沟韧带等。是一些重要解剖名词的分界。也形成了腹股沟浅环，是腹股沟斜疝的突出部位。 [正确答案]B、C

15、腹横筋膜

A、构成精索内筋膜 B、构成腹股沟管后壁 C、构成腹股沟管腹环 D、是腹内筋膜的组成部分 E、半环线之下紧贴腹直肌后面 [考核要点]腹横筋膜 [常见错误]漏选A [错误解析]腹横筋膜衬贴于腹横肌深面，是腹内筋膜的一部分。答案D正确。其上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜及盆筋膜，并在深环处呈漏斗形突出，延续为精索内筋膜。答案A也对。腹股沟深环是腹横筋膜形成的，答案C也正确。而答案E也对，因为在弓状线或半环线以下缺乏腹直肌后鞘，在后面紧贴的是腹横筋膜。 [临床要点]腹横筋膜在腹部形成了很多结构。如上所述，是一重要的结构，参与构成腹股沟管的后壁。 [正确答案]A、B、C、D、E

16、腹直肌鞘内有 A、腹壁下血管 B、腱划 C、脐环

D、下6对肋间神经 E、髂腹股沟神经 [考核要点]腹直肌鞘 [常见错误]多选C、E [错误解析]腹直肌鞘内含有腹直肌及其走行、支配它的血管，主要是腹壁下血管，以及穿腹直肌鞘的神经，主要是下6对肋间神经。答案中A、D可直接选。而在腹直肌上有横行的3~4个腱划存在。答案B也正确。答案C指约在白线的中点有疏松的瘢痕组织区即脐环。此答案不对。而E答案也不经过腹直肌鞘，也不对。 [临床要点]腹直肌鞘是由腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜及腹横肌腱膜三者分别形成腹直肌的前、后鞘。对深层结构有保护作用。 [正确答案]A、B、D

17、腹股沟三角(海氏三角) A、内侧界为腹直肌外缘 B、外侧界为腹壁浅血管 C、下界是腹股沟韧带

D、腹股沟直疝的疝囊由此突出 E、腹股沟斜疝的疝囊不由此突出

[考核要点] 腹股沟三角的构成及内容。 [常见错误] 易多选B、E [错误解析] 腹股沟三角的外侧界是腹壁下血管，它是腹壁深层的血管，而不是腹壁浅血管，B是错误的;对于选项E，腹股沟斜疝的疝囊也由腹股沟三角突出，只不过它不象直疝那样由深方向浅方突出，它是经由腹股沟三角并直接由其浅方突出，所以它的说法是不正确的。

[临床要点] 临床上要注意腹股沟直疝和斜疝的鉴别，前者是经腹股沟三角直接由深方向浅方突出，是在腹壁下动脉的内侧;后者是在腹壁下动脉的外侧，经腹股沟管的深环由深方向浅方突出。 [正确答案] A、C、D

18、腹股沟直疝的疝囊可经过 A、腹股沟三角 B、脐环 C、腹股沟管 D、腹环 E、皮下环

[考核要点] 腹股沟直疝疝囊经由位置。 [常见错误] 漏选E [错误解析] E即腹股沟管浅环，它是由腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，位于腹股沟三角范围之内，不要漏选。

[临床要点] 临床上直疝的发生多见于老年人，由腹股沟三角突出，不进阴囊，疝囊颈在腹壁下动脉内侧，嵌顿机会极少。 [正确答案] A、E

19、腹股沟斜疝的疝囊可经过 A、腹环 B、皮下环 C、腹股沟管 D、股环

E、腹股沟内侧窝

[考核要点] 腹股沟斜疝疝囊经由位置。 [常见错误] 多选D、E [错误解析] 股环位于腹股沟韧带的下方，股疝的发生经由股环，D不正确。腹股沟内侧窝都是腹股沟直疝由此突出，不要多选E。

[临床要点] A即腹股沟管深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处。临床上鉴别斜疝和直疝时，可先令患者平卧，用手指压住深环的位置，再令其直立，如果疝内容物突出，则应该是直疝，否则应为斜疝。另外，斜疝的发生大多见于儿童及青壮年，经腹股沟管突出，可进阴囊，疝囊颈在腹壁下动脉外侧，嵌顿机会较多。

[正确答案] A、B、C 20、胃后方的毗邻有 A、下腔静脉 B、左肾上腺 C、胰

D、肝左叶 E、腹主动脉

[考核要点] 胃后方的毗邻结构。 [常见错误] 易多选A、E [错误解析] A应该是位于胃的右后方，此选项不够精确。E虽然是位于胃的后方，但两者之间隔着胰腺，不是直接相邻，也不该选。 [临床要点] 胃后方的毗邻除了B、C外，还有脾、左肾、横结肠及其系膜等结构，临床进行胃的手术时，要避免损伤它们。 [正确答案] B、C 2l、行高选择性迷走神经切断术时应保留 A、肝支 B、胃前支 C、胃后支 D、腹腔支

E、胃前、后支至幽门部的“鸭爪”形小支 [考核要点] 迷走神经对胃的支配。 [常见错误] 易全选

[错误解析] 为了减少胃酸的分泌，此手术是保留肝支、腹腔支和胃前、后支的“鸭爪”形分支而切断胃前、后支的其它全部胃壁分支的手术，并不是保留胃前支和胃后支，故B、C不正确。

[临床要点] 高选择性迷走神经切断术既可减少胃酸分泌达到治疗溃疡的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。 [正确答案] A、D、E

22、胃前壁

A、主要由右迷走神经支配 B、右侧部分被肝覆盖 C、左侧部分被膈覆盖 D、中间部与腹前壁相贴 E、主要由左迷走神经支配

[考核要点] 胃前壁的毗邻与神经支配。 [常见错误] 易选A不选E [错误解析] 胃前壁的神经支配主要来自左迷走神经，而不是右迷走神经，一定要准确记忆。

[临床要点] 准确掌握胃的这些毗邻和神经支配，胃的手术注意避免损伤。 [正确答案] B、C、D、E

23、十二指肠悬韧带(Treitz韧带) A、内含的横纹肌称十二指肠悬肌 B、内有胃十二指肠血管通过

C、位于十二指肠空肠曲与右膈脚之间 D、有固定十二指肠空肠曲的作用 E、手术时常用来确定空肠起始部

[考核要点] 十二指肠悬韧带的概念和作用。 [常见错误] 易全选

[错误解析] 十二指肠悬韧带内含十二指肠悬肌，是平滑肌，故A是错误的。胃十二指肠动脉经肝总动脉发出后，沿十二指肠上部的后方走行，和十二指肠悬韧带没有关系，B也不正确。

[临床要点] 十二指肠悬韧带有上提和固定十二指肠空肠曲的作用，也是确定空肠起始部的标志。 [正确答案] C、D、E

24、网膜囊的前壁有 A、大网膜 B、小网膜 C、横结肠 D、胃后壁 E、脾肾韧带

[考核要点] 网膜囊的前壁构成。 [常见错误] 易漏选D [错误解析] 网膜囊的前壁由小网膜和胃后壁构成，后者容易被答题者忽视，要加强记忆。

[临床要点] 网膜囊又称小腹膜腔，它和大腹膜腔仅借网膜孔相通，临床上进行肝脏的手术时，往往在网膜孔这个位置阻断肝脏血流。 [正确答案] B、D

25、肝的毗邻为

A、肝上面借膈与右肋膈隐窝、右肺底和心相邻 B、肝左叶与脾相邻

C、肝下面与右肾和胃相邻

D、肝下面和后面构成网膜囊前壁的一部分 E、肝的前面有时有大网膜覆盖 [考核要点] 肝的毗邻。 [常见错误] 易全选

[错误解析] 脾的前上方为胃底，与肝左叶相离甚远，B是错误的。大网膜由胃大弯发出后，折转向上，附着横结肠，应该是在肝脏的下方，不可能覆盖其前面。 [临床要点] 仔细掌握肝脏的毗邻，指导临床上肝脏的手术。 [正确答案] A、C、D

26、脾肾韧带内有 A、胃短血管 B、胰尾 C、肾血管 D、脾血管

E、神经丛、淋巴管

[考核要点] 脾肾韧带包含的内容。 [常见错误] 多选A、C [错误解析] A应该位于胃脾韧带内，是不正确的。C在腹膜后隙内由腹主动脉直接发出，不可能走行在脾肾韧带内，所以也是错误的。

[临床要点] 脾肾韧带内包含胰尾等结构，临床行脾切除术时，一定要注意保护。 [正确答案] B、D、E

27、胆总管

A、行经十二指肠上部的前方 B、位于肝胃韧带内 C、经过胰头后方

D、其末端有肝胰壶腹括约肌 E、单独开口于十二指肠大乳头 [考核要点] 胆总管的行程及毗邻。 [常见错误] 易多选B、E [错误解析] 胆总管位于肝十二指肠韧带内，此韧带在肝胃韧带的右侧，B不正确。胆总管首先和胰管汇合成肝胰壶腹后，然后开口于十二指肠大乳头，E也是错误的。

[临床要点] 胆总管走行在肝十二指肠韧带内，胆总管切开探查引流术就在这个部位进行。而且其向下经胰头后方，所以胰头癌或慢性胰腺炎时，此段胆总管常受累而出现梗阻性黄疸。 [正确答案] C、D

28、胰头

A、癌肿可引起阻塞性黄疸 B、通常后面有门静脉起始部

C、钩突后方有肠系膜上血管通过 D、钩突前方有肠系膜上血管通过 E、上方有幽门

[考核要点] 胰头的毗邻。

[常见错误] 多选E或混淆C和D [错误解析] 胰头上方是和幽门相连的十二指肠上部。E是错误的。

[临床要点] 胰头部肿瘤可压迫十二指肠引起梗阻。胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称钩突，此处有2~5支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰十二指肠切除术时要仔细处理这些小静脉，否则易致难以控制的出血。

[正确答案] A、B、D

29、胰体后面的毗邻有 A、腹主动脉 B、脾静脉 C、脾动脉 D、下腔静脉 E、腰交感干

[考核要点] 胰体后面的毗邻。 [常见错误] 易全选

[错误解析] C沿胰背侧面的上缘左行，它是不正确的。

[临床要点] 临床行胰切除术时，一定要避免这些毗邻结构的损伤。 [正确答案] A、B、D、E 30、门静脉 A、内有瓣膜 B、始于胰颈后方

C、后方隔网膜囊与下腔静脉相对 D、左前方是胆道系统 E、门静脉属于下腔静脉系

[考核要点] 门静脉的概念及毗邻。 [常见错误] 漏选B [错误解析] 肠系膜上静脉沿肠系膜根向上走行至胰颈的后方，与脾静脉汇合成门静脉，所以B的说法是正确的。

[临床要点] 门静脉与一般静脉不同，它的始末均为毛细血管。一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管，另一端终于肝小叶内的血窦，而且门静脉及其属支均缺乏瓣膜。由于这些特点，无论肝内或肝外的门静脉阻塞，均可引起血液逆流，导致肝门静脉高压症。 [正确答案] B、C、E

31、小肠系膜内有

A、腹腔丛发出的交感神经 B、空、回肠的血管

C、来自盆内脏神经的副交感纤维 D、有大量的淋巴结和淋巴管 E、肠系膜下动脉的起始部

[考核要点] 小肠系膜内走行的结构。 [常见错误] 多选E [错误解析] E选项应该是位于腹膜后隙，不要多选。 [临床要点] 临床上行肠管切除吻合术时，要注意保护系膜内这些结构。 [正确答案] A、B、D

32、阑尾

A、国人以盆位多见

B、属于回盲部的结构，常位于右髂部 C、根部开口于回盲瓣

D、静脉经回结肠静脉流入门静脉 E、是腹膜间位器官

[考核要点] 阑尾的相关知识点。 [常见错误] 易多选A、C、E [错误解析] 国人最常见的阑尾位置是回肠前位，A是错误的;阑尾根部开口于盲肠后内侧壁，C也不正确;阑尾本身有阑尾系膜，属于腹膜内位器官，E错误。 [临床要点] 成人阑尾壁厚而腔小，开口亦狭窄，易形成阻塞性阑尾炎。小儿阑尾壁薄，开口大，多呈漏斗形，因而小儿阑尾腔一般不易梗阻发炎，但发炎后则易穿孔，因而应早手术，且操作必须轻柔。手术寻找阑尾时，一般是沿着三条结肠带的汇合点。其体表投影在脐至右髂前上棘连线的中、外1↚3交接处，称McBurney点。 [正确答案] B、D

33、横结肠

A、是腹膜间位器官

B、是分开结肠上区和结肠下区的标志 C、主要供血动脉来自肠系膜上动脉 D、是结肠中最短的部分 E、终于骶骨岬，续为直肠

[考核要点] 横结肠的有关知识点。 [常见错误] 多选A、D [错误解析] 升、降结肠是腹膜间位器官，而横结肠是腹膜内位器官，A是错误的。而且它应该是结肠中最长的部分，D也不对。

[临床要点] 横结肠为腹膜内位器官，几乎全为腹膜包裹，并形成宽阔的横结肠系膜，构成网膜囊的下壁，是进网膜囊探察胰与胃后壁的重要手术途径。又因横结肠系膜与胰相连，脾结肠韧带与脾相贴，使结肠左曲的位置较高且深在。因此，结肠左曲的肿瘤有时容易疏忽遗漏;在此区施行手术操作时，亦应严防损伤邻近的器官，如左半结肠切除时，可能伤及胰、脾;巨脾切除时，可能伤及结肠左曲等，均应注意。 [正确答案] B、C

34、右肾前面的毗邻结构有 A、肝右叶 B、胆囊 C、胰头

D、结肠右曲 E、十二指肠

[考核要点] 右肾前面的毗邻。 [常见错误] 易多选C [错误解析] C的外侧为十二指肠降部，降部的外侧为右肾，故C与右肾不直接相邻。

[临床要点] 准确掌握这些毗邻结构，对肾脏切除术有指导意义。 [正确答案] A、D、E

35、与腹膜后间隙相通的有 A、直肠后间隙 B、耻骨后间隙 C、网膜囊 D、纵隔后间隙

E、髂窝腹膜外组织间隙

[考核要点] 与腹膜后间隙相通的间隙。 [常见错误] 多选B [错误解析] B也称膀胱前隙，位于耻骨联合和膀胱之间，其上界为腹膜返折部，下界为尿生殖膈，两侧为盆脏筋膜形成的耻骨前列腺韧带，故不与腹膜后间隙相通。

[临床要点] 由于腹膜后隙与A、D、E相通，如果这些间隙出现感染，可以互相蔓延。另外，腹膜后隙的充气造影，即经尾骨旁进针至骶骨前方，气体可沿直肠后隙上升，到达肾周围的脂肪囊内。 [正确答案] A、D、E

36、腹膜后间隙

A、位于腹后壁，上达膈，下至骶骨岬 B、介于腹内筋膜与壁腹膜之间

C、内有左、右输尿管和升、降结肠 D、内含有大量脂肪组织 E、内含肾和肾上腺等

[考核要点] 腹膜后间隙的内容及境界。 [常见错误] 易全选

[错误解析] C选项中的升、降结肠属于腹膜间位器官，不属于腹膜后隙，故不正确。

[临床要点] 腹膜后隙内上述器官的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。 [正确答案] A、B、D、E

37、腹腔神经节

A、为副交感神经节

B、接受内赃大神经的纤维 C、为椎前神经节 D、为交感神经节

E、发出节后纤维分布到结肠左曲以上消化道和腹腔脏器 [考核要点] 腹腔神经节的性质及相应纤维联系 [常见错误] 易误选A [错误解析] 交感神经节分椎旁神经节和椎前神经节两种，这两种神经节距器官都较远;副交感神经节分器官旁神经节和器官内神经节，这两种神经节距器官都较近;腹腔神经节位于第一腰椎体前，主要分布到结肠左曲以上消化道和腹腔脏器。

[临床要点] 腹腔神经节周围器官如胰腺肿瘤常易侵犯这些神经结构引起剧烈疼痛。 [正确答案] B、C、D、E

38、十二指肠降部与胰头之间有 A、门静脉 B、胆总管 C、肝总管 D、胆囊管 E、胰管

[考核要点] 十二指肠降部的毗邻 [常见错误] 易漏选B，错选C [错误解析] 十二指肠降部与胰头之间是十二指肠降部内侧的毗邻关系，只有胰头、胰管及胆总管，B、E答案是正确的，错选C答案是没有分清肝外胆道的构成及位置。

[临床要点] 十二指肠降部与胰头的病变易累及胆总管及胰管，引起堵塞致胰腺炎及胆总管扩张。 [正确答案] B、E

39、腹股沟三角(海氏三角)为腹前外侧壁的薄弱部位，因为 A、腹外斜肌腱膜上出现皮下环 B、缺乏肌纤维 C、腹横筋膜不同 D、浅筋膜内无膜性层

E、半环线以下没有腹直肌鞘后叶

[考核要点] 腹股沟三角的构成及特点 [常见错误] 易多选E [错误解析] 腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域称腹股沟三角，其特点为腹前外侧壁的先天薄弱区所在部位，缺乏腹内斜肌和腹横肌纤维，腹外斜肌腱膜上有皮下环。多选E者误以为其构成为腹直肌内侧缘，腹直肌半环线以下没有腹直肌鞘后鞘，也是个薄弱因素。

[临床要点] 腹股沟三角(海氏三角)为腹前外侧壁的薄弱部位，腹股沟直疝由此三角突出。

[正确答案] A、B 40、由腹内斜肌和腹横肌共同形成的结构是 A、腹直肌鞘后层 B、腹股沟韧带

C、腹股沟镰(联合键) D、耻骨梳韧带 E、提睾肌

[考核要点] 腹内斜肌和腹横肌在腹股沟区所形成的结构 [常见错误] 易错选D，漏选E [错误解析] 腹内斜肌和腹横肌在腹股沟韧带内侧半的上方以弓状下缘的形式存在，在腹直肌外侧缘以内呈腱性融合，称腹股沟镰，二者下缘的部分肌纤维沿精索向下移行，形成菲薄的提睾肌。而耻骨梳韧带是腹股沟韧带所形成的腔隙韧带在耻骨梳上的延续，因此，D答案是错误的，E答案易漏选。

[临床要点] 腹内斜肌和腹横肌在腹股沟区所形成的结构十分重要，是腹股沟区薄弱的基础，也是疝修补术所利用的重要结构。 [正确答案] A、C、E

41、腹腔干的动脉分支是 A、胃左动脉 B、胃右动脉

C、胰十二指肠上动脉 D、胰十二指肠下动脉 E、脾动脉

[考核要点] 腹腔干的动脉分支 [常见错误] 易全选

[错误解析] 腹腔干直接发出的分支有三支：胃左动脉、肝总动脉和脾动脉，肝总动脉分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉，肝固有动脉发出胃右动脉，胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上动脉，而胰十二指肠下动脉是肠系膜下动脉发出的。所以，只有D答案是错误的。

[临床要点] 腹腔干是结肠上区脏器的主要供血血管，且变异较多，手术时要多加注意。

[正确答案] A、B、C、E

(三)简答题

1、腹股沟管深环

[考核要点] 这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析] 易概念答不全，只答了深环的体表投影，而其内容及临床意义漏答。 [临床要点] 腹股沟斜疝突出于体表首先是通过腹股沟管深环，疝修补术时，要修补腹环。

[正确答案] 腹股沟管深环为腹横筋膜上的一个卵圆形裂隙，男性有精索、女性有子宫圆韧带穿过。深环的体表投影位于腹股沟韧带中点上方1.5cm处。腹股沟斜疝的疝囊穿过深环，经腹股沟管，由浅环穿出。

2、临床上为什么常选择腹前外侧壁为游离皮瓣的供皮区?

[考核要点] 这是一道简答题，要求答出腹前外侧壁皮肤的特点。 [错误解析] 未答出腹前外侧壁皮肤的特点。

[临床要点] 下腹部在临床上常作为游离全厚皮瓣的部位。

[正确答案] 腹前外侧壁的皮肤薄而富有弹性，与皮下组织连接疏松。除了腹股沟附近的皮肤移动性比较小以外，其他部位皮肤的伸展性和移动性都相当大，可适应腹腔内压力增大时(如妊娠和腹水等)腹部的过度膨隆，故临床上常选择腹前外侧壁为游离皮瓣的供皮区。

3、十二指肠悬韧带(Treitz韧带) [考核要点] 十二指肠悬韧带的形成。 [错误解析] 易答成十二指肠上襞。

[临床要点] 该韧带是构成十二指肠上襞深部的结构，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。

[正确答案] 十二指肠悬韧带位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。

4、腹股沟韧带

[考核要点] 腹股沟韧带的形成。

[错误解析] 这是一道概念题，要求准确。 [临床要点] 腹股沟韧带及其所形成的腔隙韧带、耻骨梳韧带在腹股沟疝和股疝的修补术中都有重要意义。

[正确答案] 腹外斜肌腱膜的下缘伸张于髂前上棘与耻骨结节之间向后卷曲增厚称为腹股沟韧带。

5、腹白线

[考核要点] 腹白线的形成。

[错误解析] 易答成皮肤上的结构。

[临床要点] 腹白线坚韧而缺少血管，常被选择行腹腔穿刺。脐以上的腹白线宽约1cm，脐以下因两侧腹直肌相互靠近而变得很窄。腹内压增高时，脐下白线会增宽，造成结缔组织纤维之间形成一些小孔，腹膜外脂肪组织等由此突出至皮下称为白线疝。经白线行正中切口剖腹，出血少，进入腹腔快，但愈合后瘢痕不坚牢。

[正确答案] 位于腹前壁正中线上，由两侧的腹直肌鞘互相交织而成。

6、腹直肌鞘

[考核要点] 腹直肌鞘的构成。

[错误解析] 答题者对于前鞘和后鞘分别由哪层腱膜组成容易混淆。

[临床要点] 在脐下4~5cm腹部三层扁肌的腱膜都参与构成腹直肌鞘前层，鞘的后层缺如，形成一弓状游离线，称为弓状线。在线以下部分，腹直肌的后面，由浅入深仅有增厚的腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。外科手术选择这个部位作为手术入路，要注意层次的变化。

[正确答案] 包裹腹直肌的腱性结构，在腹直肌前面的称前鞘，由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成;在腹直肌后面的称后鞘，由腹横肌腱膜和腹内斜肌腱膜的后层组成。

7、弓状线

[考核要点] 弓状线的形成。

[错误解析] 易与半月线混淆，半月线指的是腹直肌鞘前、后两层纤维在腹直肌外缘融合处，形成一半月形突向外侧的弧形，答题者一定要注意鉴别。 [临床要点] 见上题临床要点。 [正确答案] 脐以下4—5cm处开始，腹直肌鞘没有后鞘(转至前鞘)，仅为腹横筋膜。腹直肌鞘后叶与腹横筋膜之间形成的弓状边缘称为弓状线或半环线。

8、腹股沟浅环(皮下环)

[考核要点] 腹股沟浅环的位置及构成。

[错误解析] 易和腹股沟深环混淆，深环的位置应该是腹股沟韧带中点上方约一横指处，深环又称内口，浅环为外口，注意鉴别。 [临床要点] 正常成人的浅环可容纳一示指尖，内有精索(男)或子宫圆韧带(女)通过。在腹股沟斜疝时，浅环明显增大，可将手指自阴囊皮肤向上伸入浅环，探测该环的大小。

[正确答案] 腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的一个三角形裂隙，为腹股沟管的浅环。

9、陷窝韧带

[考核要点] 陷窝韧带的概念。

[错误解析] 对于位置掌握不准确，或者此韧带是由腹股沟韧带延续而来这一点认识不够清楚。

[临床要点] 股环位于此韧带的外侧，临床上形成股疝时，在这个位置最容易嵌顿。

[正确答案] 腹股沟韧带内侧端的纤维由耻骨结节向外下方转至耻骨梳，形成陷窝韧带。它是腹环的内侧壁。

10、腹股沟管

[考核要点] 腹股沟管的位置及构成。

[错误解析] 在答腹股沟管内通过的内容物时易忽略性别的区分，即男性为精索，女性为子宫圆韧带。

[临床要点] 腹股沟管的存在是腹股沟斜疝容易发生的主要原因，对于此病的治疗主要就是加强腹股沟管的四个壁。

[正确答案] 为腹前外侧壁的一个潜在性裂隙，长约4～5cm，平行于腹股沟韧带内侧半上方1.5cm处。男性有精索通过，女性有子宫圆韧带通过。腹股沟管有四个壁及内、外两个口。

11、网膜孔

[考核要点] 网膜孔的位置及境界。

[错误解析] 境界及位置答不完全，即使完全有时也不够准确，要加强记忆。 [临床要点] 临床外科对肝脏手术时，往往在这个位置阻断入肝血流。网膜孔也是小腹膜腔(网膜囊)和大腹膜腔唯一通道。

[正确答案] 位于小网膜(或肝十二指肠韧带)游离缘(右缘)的后方，是网膜囊通向腹膜腔的唯一通道。前界是肝十二指肠韧带，后界是下腔静脉表面的腹膜，上界是肝尾叶，下界是十二指肠上部。

12、腹股沟三角

[考核要点] 腹股沟三角的部位及构成。

[错误解析] 主要是构成腹股沟三角的几个结构容易答错，另外要注意和腹股沟区相鉴别，两者容易混淆。

[临床要点] 腹股沟直疝即腹腔内容物直接由腹股沟三角向外突出形成，是位于腹壁下动脉内侧。而腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管，故腹壁下动脉可作为手术时鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志。

[正确答案] 为腹前外侧壁的一个薄弱部位，位于腹股沟韧带，腹壁下动脉和腹直肌外侧缘之间。疝囊经腹股沟三角突出者称为腹股沟直疝。

13、小网膜

[考核要点] 小网膜的位置及形成。

[错误解析] 往往对小网膜是位于哪几个结构之间记忆模糊，要准确掌握，并注意和大网膜的区分。

[临床要点] 小网膜右侧游离缘即肝十二指肠韧带内包含肝蒂的结构，肝脏手术可在这个部位阻断入肝血流，而且还要注意保护这些结构。

[正确答案] 由肝门至胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜形成，分为左侧的肝胃韧带和右侧的肝十二指肠韧带。

14、大网膜

[考核要点] 大网膜的位置及形成。

[错误解析] 对于大网膜具体由几层腹膜形成不够清晰，一定要准确记忆大网膜有前、后两叶，共四层腹膜。

[临床要点] 大网膜含有大量的吞噬细胞，是腹膜腔重要的防御器官。另外，由大网膜形成的胃结肠韧带后方靠近横结肠系膜，在幽门附近两者往往贴连，从此处切开胃结肠韧带时，慎勿伤及横结肠系膜中的中结肠动脉。 [正确答案] 由胃大弯下降至脐以下的前二层腹膜和返折至横结肠的后二层腹膜组成，并与横结肠系膜相延续。

15、腹股沟内侧窝

[考核要点] 腹股沟内侧窝的位置。

[错误解析] 准确掌握它是位于脐外侧壁的内侧，注意和腹股沟外侧窝鉴别。 [临床要点] 腹股沟内侧窝相当于腹股沟三角，此部位是临床直疝最易发生部位，注意和斜疝鉴别。

[正确答案] 位于脐内侧襞和脐外侧襞之间，相当于腹股沟三角的位置。

16、腹股沟外侧窝

[考核要点] 腹股沟外侧窝的位置。

[错误解析] 它是位于脐外侧壁的外侧，注意和腹股沟内侧窝鉴别。

[临床要点] 腹股沟外侧窝和内侧窝一样，都是腹前壁的薄弱点，而且相当于腹股沟管深环的位置，腹腔内容物由此突出，易形成斜疝。 [正确答案] 位于脐外侧襞(腹壁下动脉襞)的外侧，相当于腹股沟管深环的位置。

17、肝胃韧带

[考核要点] 肝胃韧带的位置及组成。

[错误解析] 位置答不准确，而且易漏掉其内走行的血管。 [临床要点] 胃大部切除术往往在肝胃韧带内游离胃左血管。

[正确答案] 为小网膜的左侧部分，由肝门连于胃小弯的双层腹膜组成。其中有胃左血管和胃右血管。

18、肝十二指肠韧带

[考核要点] 肝十二指肠韧带的位置及组成。

[错误解析] 位置答不准确，其内走行的肝蒂结构答不完全。

[临床要点] 临床进行肝脏手术时，在肝十二指肠韧带内游离肝蒂结构或阻断入肝血流。

[正确答案] 为小网膜的右侧部分，由肝门连于十二指肠上部的双层腹膜构成，其右缘游离，内有进出肝门的胆总管、肝固有动脉和门静脉通过。

19、联合腱(腹股沟镰) [考核要点] 联合腱的概念。

[错误解析] 主要是联合腱的构成不清楚，还是记忆不准确造成的。 [临床要点] 临床上加强腹股沟疝常用的部位。

[正确答案] 呈弓形，位于腹直肌下部的外侧缘，由腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜互相融合而成。构成腹股沟管内侧部分的后壁。 20、腹横筋膜

[考核要点] 腹横筋膜的定义。

[错误解析] 不清楚腹横筋膜具体是位于哪一个层次，必须和腹横肌腱膜、腹膜外筋膜以及腹膜壁层区分开。

[临床要点] 在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密，其上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜及盆筋膜，并在深环处呈漏斗形突出，这些内容对临床外科都有一定的指导作用。

[正确答案] 位于腹横肌深面的深筋膜，是腹内筋膜的一部分，其深方即为腹膜外组织和腹膜壁层。

21、腹膜

[考核要点] 这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析] 易答不全。

[临床要点] 腹膜是覆盖在腹、盆腔脏器上的一层浆膜，根据被覆腹膜的情况不同，可将腹、盆腔脏器分为腹膜内位器官、腹膜外位器官，腹膜间位器官。 [正确答案] 覆盖于腹腔内面、盆腔内面、膈下面及返折到腹、盆腔脏器表面的一层浆膜，分为壁层和脏层，两者在一定的部位相互延续。

22、腹膜腔

[考核要点] 这是一道概念题，要求概念准确。

[错误解析] 易答不全，漏答腹膜腔男女有不同之处。 [临床要点] 女性可通过生殖道引起腹膜炎。

[正确答案] 壁腹膜和脏腹膜所围成的潜在性腔隙称为腹膜腔，内含有少量浆液。男性腹膜腔是封闭的，女性腹膜腔通过输卵管腹腔口、输卵管、子宫和阴道与外界相通。

23、小肠系膜根

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析]易答不全，没答出其临床要点。 [临床要点]小肠系膜根是将空、回肠悬附于腹后壁的附着点，而另一端附着于空、回肠的系膜缘侧。由于肠系膜根和肠缘的长度相差悬殊，故有利于空、回肠的活动，对消化和吸收有促进作用，但活动异常时也易发生肠扭转、肠套叠等急腹症。 [正确答案] 由第2腰椎左侧斜向右下至右骶髂关节的两层腹膜构成，长约15cm，内含肠系膜上血管等。

24、肝肾隐窝

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。

[错误解析] 易掌握不全或不熟，或没答出它的临床要点。 [临床要点]在仰卧位时，肝肾隐窝是腹膜腔的最低部位，腹膜腔内的液体易积存于此。

[正确答案] 位于肝右叶与右肾之间，其左界为网膜孔和十二指肠降部，右界为右结肠旁沟。是仰卧时腹膜腔的最低部位。

25、胃脾韧带

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析]易答不全

[临床要点]胃脾韧带是连于胃与脾之间的一条韧带，对胃和脾有固定的作用。 [正确答案]由胃底和胃大弯上份连于脾门的双层腹膜，内含胃短血管和胃网膜左血管.参与网膜囊左界的组成。

26、十二指肠大乳头