肺血栓栓塞症的过度诊断原因浅析

现就2009年5月至今我科收治的曾被误诊为肺栓塞的6例患者, 就其误诊原因进行浅析。

1 临床资料

1.1 一般资料

6例患者中男4例, 女2例。年龄50~83岁, 平均64.5岁。发病到排除诊断时间3~40d。

1.2 患者基础疾病

有下肢静脉曲张1例, 原发性高血压病1例, 冠心病房颤2例, 脑梗死2例, 慢性阻塞性肺疾病2例, 骨折后长期卧床1例。临床表现:呼吸困难5例, 胸痛3例, 咯血2例, 咳嗽4例, 休克1例, 胸腔积液2例, 哮喘样发作1例, 发热4例。查体:呼吸急促5例, 心率>100次/min2例, 血氧饱和度下降3例, 休克2例, 发绀6例, P2亢进伴分裂10例, 肺部干、湿啰音4例, 双肺呼吸音减低3例, 心音强弱不等2例, 单侧下肢肿胀1例。辅助检查:动脉血气分析Pa O2<60mm Hg6例, Pa CO2<35mm Hg5例。心电图检查中窦性心动过速3例, T波倒置2例, 右束支传导阻滞1例。X线胸片:肺部浸润影6例, 肺不张2例, 胸腔积液2例。6例患者均疑诊后经肺动脉造影排除肺栓塞。2例患者均疑诊后仅给予低分子肝素钙抗凝, 排除后停止。

2 讨论

2.1 过度诊断的原因

(1) 对本病缺乏正确的认识是造成误诊的主要原因。某些临床医生对本病过度重视造成诊断思路不开阔, 只考虑到有肺栓塞的可能, 未应考虑到临床症状类似的疾病。另有一些临床医师片面相信辅助检查结果, 没有仔细分析临床症状和辅助检查是否相符。 (2) 本病的临床症状不典型, 且与恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等其它高凝状态疾病相互交联。其临床表现多种多样, 与冠心病、心绞痛、肺炎、支气管炎、胸膜炎等极为相似, 可造成临床假象, 使一些临床医师被迷惑, 易造成误诊。据报道临床有典型呼吸困难、胸痛、咯血三联征常不足1/3。本资料显示的临床症状:呼吸困难、发绀、胸痛、咯血、难以解释的胸腔积液、休克、哮喘样发作等亦没有特异性。 (3) 缺乏简单、安全有效的检查手段。目前, 肺动脉造影被公认为诊断肺栓塞的“金标准”。但其创伤性相对较大, 技术性强, 临床应用受限, 不宜作为首选方法[3]。肺通气及灌注扫描显像尽管在国际上已被公认为是诊断肺栓塞的标准筛选检查, 但其敏感性差。传统观点曾认为经超声心动图、肺通气及灌注扫描等检查未发现肺栓塞, 即认为可排除诊断, 但实际只能排除中央型肺栓塞, 而不能排除周围型肺栓塞[4~5]。虽然快速酶联免疫吸附法检测血浆中D-二聚体可作为肺栓塞首选筛选试验[6], 但存在假阴性可能。肺栓塞的心电图改变多为一过性的, 动态观察只有助于诊断, 动脉血气分析亦是如此。

2.2 通过误诊为肺栓塞病例有以下几点体会

(1) 对肺栓塞诊断和鉴别诊断有足够的认识, 防止只见树木, 不见森林。 (2) 对疑诊病例应常规检查动脉血气分析、D-二聚体、超声心动图和放射性核素肺扫描, 必要时抓住时机尽快做螺旋CT肺动脉造影。总之, 我们提高肺栓塞的诊断意识同时应防止过度诊断的倾向。

摘要：肺血栓栓塞症为广义肺栓塞的最常见类型, 在世界上有着较高的患病率和病死率。国外文献报道急性肺血栓栓塞症病死率为23%～38%[1～2]。该病常与其它疾病合并存在, 其临床表现复杂多样导致漏诊和误诊率极高, 严重地影响了患者的治疗和预后。1998年后随着国内医院对该病的重视和认识加深以及专家的呼吁, 已经发展成为一种常见、多发的心肺血管疾病, 但近几年肺血栓栓塞症有过度诊断的倾向。

关键词：肺血栓栓塞,过度诊断,原因

参考文献

[1] Yvo M, Smulders.Contribution of pulmonary vasoconstriction to haemodynamic instability after acute pulmonary embolism impli-cations for treatment[J].Netherlands J Medi, 2001, 58:241～247.

[2] Arcasoy SM, Kreit JW.Thrombolytic therapy of pulmonary embolism[J].Chest, 1999, 115:1695～1707.

[3] Van Rossum AB, Pattynama PM, Ton ER, et al.Pulmonary embolism:validation of spiral CT angiography in149patients[J].Radiology, 1996, 201:467～470.

[4] 张镭, 邓鑫, 王亚杰, 等.双螺旋CT精细诊断肺血栓栓塞症的临床影像学研究[J].中华结核和呼吸杂志, 2002, 25 (7) :412～416.

[5] 李保军, 许志强.表现为哮喘发作的肺栓塞误诊16例分析[J].中国误诊学杂志, 2006, 6 (17) :3364～3365.

[6] 董怀平, 李庆敏.血浆D-二聚体测定在排除肺栓塞诊断的临床价值[J].山东医药, 2006, 46 (20) :55.