城乡居民医保政策解读

第一篇：城乡居民医保政策解读

冠县城乡居民医保政策明白纸

11月14日，冠县召开2018居民医保征缴工作会议。

会议传达了聊城市居民医保征缴文件精神，通报2017年医保运行情况并解读了有关医保政策。2018城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为190元，比上增长20元。经县政府同意，冠县以县统计局2016年底人口数为基数，要求各乡镇街道参保率95%以上，力争100%，实现居民医保全覆盖。

会议要求，2018年居民医保征缴工作，包括信息采集、核对、录入以及制卡、发卡等工作，要在12月25日前全部完成，让参保群众在2018年1月1日按时享受医疗保险政策。各乡镇各有关部门要认清形势，切实增强征缴工作使命感;要狠抓落实，强化时间观念，做好宣传发动;强化信息核对，加强程序规范，切实避免重复参保;要摸清贫困人员底数，同时做好五保、优抚对象的参保工作，努力实现参保缴费新突破。

一、筹资政策

(一)缴费标准：2018年个人缴费标准为每人190元，政府补助资金标准待上级下达后公布。2017年的政府补助为每人450元。

(二)参保范围：具有冠县户籍的、除职工医保以外的城乡居民和在冠县长期居住的外县户籍人员。

(三)集中缴费期：每年9月1日至12月31日。

(四)缴费地点：户籍所在地村委会，城镇户籍的缴所在乡镇人社所。

(五)新生儿参保：新生儿父母任何一方参加本市医保，新生儿出生当年不缴费;新生儿出生当年或6个月内办理参保手续可自出生之日起享受待遇。6个月以后且不是出生当年办理参保缴费的，自参保缴费(含政府补助)之日起满3个月后享受医保待遇。

(六)新生儿参保需提供以下材料：(1)乡镇(街道)人社所开具介绍信;(2)出生证明和小孩户口页的原件、复印件;(3)一寸照片一张。

(七)补缴政策：集中缴费结束后又参保的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受待遇。

二、医疗待遇政策

2018年扩大药品、医疗目录范围，按照最新医保药品、医疗目录执行。

(一)门诊报销

1、普通门诊：在村级、乡镇级定点医疗机构报销比例50%，每人每年基金支付封顶120元。

2、门诊慢性病：①病种：恶性肿瘤的门诊放化疗;肾功能衰竭透析治疗;器官移植患者的抗排异治疗;白血病;血友病;帕金森综合征;扩张型心肌病;风湿性心脏病;慢性肺源性心脏病;肝硬化;脑瘫;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一);类风湿性关节炎(活动期);糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一);高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一);脑血管病;结核病(在治疗疗程内);重症肌无力;冠心病;重性精神疾病。②申报程序：持近三年以内的住院病历及相关检查单据、医保卡、身份证到当地乡镇卫生院申报，每年两次。③待遇：门诊医疗费按照65%的比例报销，内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与当年住院报销费用合并计算，共计12万元封顶，其它慢性病种报销1万元封顶。

3、学生儿童意外伤害待遇：①意外伤害门诊。学生、儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过100元以上的部分，由居民医疗保险基金支付90%，在一个保险内最高支付限额为1000元。 ②意外伤害住院。参保学生因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元

(二)住院报销

1、起付标准：一级医院(乡镇)200元，二级(县)医院500元、三级医院900元。内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。

2、报销比例：起付标准以上，乡镇医院报销80%(基本药物费用支付90%);县级医院报销70%;三级医院报销60%。因疾病住院，每人每年报销12万元封顶。意外伤害无第三方责任人的，起付线以上部分按50%报销，年封顶线6万元。

3、住院管理：①聊城市内凭居民医疗保险卡、身份证(户口簿)可自主选择定点医院。因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向县医保处备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。②参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，对恶性肿瘤治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内(或椎管)内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种，患者或家属可携带医疗保险证(卡)、近期诊断或检查结果等，直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种，转外就医需提供当地最高级别的定点医疗机构或本地三级综合医疗机构或市级专科定点医疗机构副主任医师以上开具的建议转诊证明。

三、大病保险

(一)地点：中国人民财产保险股份有限公司冠县支公司。

(二)材料：身份证或户口簿，医保卡，住院发票、城乡居民医保结算单，银行卡或存折，费用汇总明细，病历复印件。

(三)报销比例：全省统一，由省级确定。2017年，经医保报销后，内个人负担合规医疗费用累计1.2万元-10万元报销50%，10万元-20万元报销60%，20万以上部分报销65%。每人每年报销30万元封顶。

四、法律责任

参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

冠县医疗保险事业处 二〇一七年十一月

第二篇：舟山市普陀区城乡居民医保政策

一、统一参保办法。

城乡居民基本医疗保险基金筹集工作由县(区)政府负责，具体操作流程由县(区)负责制定。

1.城乡居民基本医疗保险参保费用每年征缴一次，参保对象应在规定时间内缴纳个人参保费用。

2.参保对象应以户为单位在户籍(或居住地)所在地办理参保手续，已参加基本医疗保险的除外。本市区域内就读的全日制中小学(幼儿园)和各类高等学校的学生，在所在学校办理参保手续。

3.本市户籍新生儿出生后，可在户籍所在地申请参加当城乡居民基本医疗保险，参保时需全额缴纳当个人参保费用，其中出生三个月内参加的，自出生之日起享受当年新参保人员待遇;出生三个月后参加的，自参加之日起享受当年新参保人员待遇。

4.本市户籍退伍军人、大中专毕业生等人员，可在缴费截止后，在户籍所在地申请参加当城乡居民基本医疗保险，参保时需全额缴纳当个人参保费用，在缴费次月起，享受当年新参保人员待遇。

5.持有《最低生活保障证》、《困难群众救助证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员，经当地有关部门确认后应保尽保，个人参保费用由当地财政部门负责解决。

二、统一医保。

从2012年起，城乡居民基本医疗保险统一为当年的9月1日至次年的8月31日。

三、统一筹资标准。

建立与经济社会发展相协调、与城乡居民医疗需求相适应的城乡居民基本医疗保险筹资增长机制，逐步提高筹资水平和保障水平，按照个人缴费和政府适当补助的方式，筹集城乡居民基本医疗保险基金。

1.城乡居民基本医疗保险基金的组成： (1)个人缴纳; (2)政府补助;

(3)公民、法人、其他组织的捐赠; (4)其他收入。

2.筹资标准为：成年人每人每年560元，其中个人缴纳200元，各级财政补助360元。未成年人每人每年460元，其中个人缴纳150元，各级财政补助310元。市财政按照各县(区)实际参加城乡居民基本医疗保险的人数，给予每人每年15元补助。

四、统一待遇水平。

城乡居民基本医疗保险定点单位指定点医疗机构和定点零售药店，定点医疗机构分市内定点医疗机构和市外定点医疗机构，市外定点医疗机构分市外我市定点和市外我市未定点当地医保定点，定点零售药店仅限市内。参保人员在定点单位发生的医疗费用按规定办法享受医疗待遇，在非定点单位发生的医疗费用不纳入基金支付范围。成年人在市外我市未定点当地医保定点的医疗机构就医，发生的符合医保支付规定的医疗费用，先由个人承担10%，再按相应规定比例享受医疗待遇。

1.基金最高支付限额。基金最高支付限额为参保时上全市城镇居民人均可支配收入的6倍。在同一医保内，成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和住院分娩医疗费用的报销之和不得超过基金最高支付限额。未成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、意外伤害门诊医疗费用、意外伤害残疾及意外伤害身故的报销之和不得超过基金最高支付限额。

2.成年人医疗保险待遇。

(1)住院医疗待遇。成年人在定点医疗机构住院，起付标准为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构800元，二级以下及相应医疗机构300元。同一医保内第二次及以上住院的，其起付标准为相应级别定点医疗机构的50%，且不低于300元。

成年人在市内定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：二级以下及相应医疗机构，起付标准以上部分，支付80%。二级及相应医疗机构，起付标准以上部分，支付70%。三级及相应医疗机构，起付标准以上至6万元(含6万元)部分，支付55%;6万元以上部分，支付60%。在市外定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：起付标准以上至6万元(含6万元)部分，支付45%;6万元以上部分，支付50%。

成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的，以90天为一次结算周期。

(2)普通门诊医疗待遇。成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：首次参保的支付10%，连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付10%。

(3)特殊病种门诊待遇。成年人患特殊病种经确诊后，在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关门诊医疗费用，基金支付50%。

(4)异地居住人员在办理异地居住手续后，在市外定点医疗机构住院和普通门诊发生的医疗费用，按市内相应定点医疗机构支付比例报销。参保人员外出期间在医疗机构急诊发生的医疗费用，按市内相应定点医疗机构支付比例报销。

3.未成年人医疗保险待遇。

(1)住院医疗待遇。未成年人在定点医疗机构住院，其住院医疗待遇享受不分医院等级和市内外定点，住院起付标准统一为300元;发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：起付标准以上至1万元(含1万元)部分，支付70%(二级以下及相应医疗机构支付80%);1万元以上至3万元(含3万元)部分，支付80%;3万元以上部分，支付90%。 未成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的，以90天为一次结算周期。

(2)普通门诊医疗待遇。未成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付的比例为：首次参保的支付10%;连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付10%。

(3)特殊病种门诊待遇。未成年人患特殊病种经确诊后，在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关门诊医疗费用，基金支付60%。

(4)意外伤害门诊。未成年人(限在校学生)在参保期间因意外伤害在定点医疗机构门诊治疗，发生的符合医保支付规定的门诊医疗费用超过50元以上部分支付80%，基金最高支付限额为5000元，超过此限额外的门诊医疗费用按普通门诊支付比例报销。

(5)意外伤害身故。未成年人在参保期内因意外伤害导致死亡的，基金支付2万元。

(6)意外伤害残疾。未成年人(限在校学生)在参保期间因意外伤害引起残疾的，按残疾程度支付残疾保障金，基金最高支付限额为2万元，支付标准参照《中国人民银行关于下发人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》(银发〔1998〕322号)规定。

意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保内基金最高支付金额为2万元。

4.特殊病种范围。(门诊特殊病种的诊断标准和治疗规范另行制定) 本办法规定的特殊病种为： (1)白血病;

(2)全身各系统恶性肿瘤;

(3)先天性心脏病和慢性肺源性心脏病; (4)心功能不全三级及以上; (5)再生障碍性贫血; (6)血友病;

(7)肝硬化功能失代偿期;

(8)慢性肾功能衰竭(尿毒症期); (9)脑血管意外后遗症;

(10)颅脑及脊柱外伤后遗症; (11)颅内及椎管内占位性病变; (12)精神分裂症;

(13)重症情感性精神障碍; (14)儿童孤独症; (15)系统性红斑狼疮; (16)重症肌无力;

(17)肺结核(免费政策外治疗费用);

(18)10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买特制的低苯丙氨酸奶粉费用; (19)器官移植术后抗排异治疗;

(20)艾滋病机会感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)。

要求享受特殊病种门诊医疗待遇人员，须由各县(区)社会保险经办机构鉴定并办理确认手续。

6.推进和落实城乡居民重大疾病医疗保障试点工作，提高城乡居民重大疾病的综合保障力度，有效减轻重大疾病患者的医疗负担。全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染8类大病保障工作，参保人员在重大疾病医疗保障指定医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，基金支付75%。具体办法及其他重大疾病保障与救助另行规定。

7.健康体检。参保人员可按有关规定享受免费健康体检服务。

五、统一经办规程。

统一全市城乡居民基本医疗保险业务经办规程和管理制度，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息管理体系，实现全市城乡居民基本医疗保险“一卡通”结算。

1.参保人员在实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用，应凭医保卡等相关证明，按医保有关规定在定点医疗机构刷卡结报，个人只付自负部分医疗费用，按规定应由基金支付部分，由各县(区)经办机构与定点医疗机构结算。

2.参保人员在未实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用，先由个人自理，再凭本人有效身份证明、医保卡、医疗费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院小结、门诊病历等到各县(区)经办机构服务窗口结报。

3.县(区)经办机构间开展医疗费用代办结报服务。参保人员在未实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用，可选择在户籍地或居住地经办机构办理结报手续，代办结报支付的资金，由代办地县(区)经办机构向户籍地县(区)经办机构结算。

4.参保人员在市外定点医疗机构就医，需在县(区)经办机构办理转诊转院手续。市级社会保险管理经办机构负责对县(区)社会保险经办机构的业务指导，制定和规范城乡居民基本医疗保险业务经办规程，实现经办业务规范化、标准化和专业化，提升管理服务水平和能力。

六、统一定点监管。

统一和扩大全市定点医疗机构范围，明确准入和退出机制。原城镇居民医疗保险和新型渔农村合作医疗确定的定点医疗机构和定点零售药店，原则上均为全市城乡居民基本医疗保险定点单位。加强定点单位监管，促进定点医疗机构规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。

七、统一基金管理。

合并城镇居民医疗保险和新型渔农村合作医疗基金，建立城乡居民基本医疗保险基金。建立完善基金预算管理，建立健全基金征缴、财政补助和基金拨付等关键环节的管理制度，加强对城乡居民基本医疗保险基金的监督管理。继续完善定点医疗机构协议控费和按病种付费等管理制度，探索实施总额预算管理下的复合型支付制度改革，建立基本医疗保险对医疗费用增长的制约机制和对医疗服务质量的控制机制。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留、挤占和挪用。建立健全行政监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对城乡居民基本医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控，确保城乡居民基本医疗保险基金保值增值和健康运行。

第三篇：城乡居民医保工作会议

2010年5月7日上午，城乡居民医保工作会议在长寿湖狮子滩大酒店举行，全区十八个街镇分管医保工作的领导、社保所所长和经办人员参加了会议。

会上，医保中心就2009城乡居民医保基金运行情况，网络平台建设和维护，定点医疗机构监管保障基金安全三个方面进行通报。凤城街道、江南街道和海棠镇分别作了大会交流发言，介绍各自在2009筹资工作中的亮点和做法。大会还对2009居民医保工作中涌现出来一大批优秀工作者进行了表彰。

医保中心主任操中亚总结了2009年医保工作并对2010年的工作做布置，要求大家继续努力工作，把居民医保这项惠民工作落到实处，共同构建居民医保和谐发展的新局面。

第四篇：城乡居民医保定点单位申请材料

申请新农合定点医疗机构的条件及需提供的材料

一、申请定点医疗机构应具备以下基本条件：

(一)依法取得《医疗机构执业许可证》满一周年，并具有相关部门颁发的准入许可证，经登记机关校验合格;

(二)从业人员均具备相应的执业资格;

(三)遵守国家有关法律、法规、规章和规范，严格执行国家和物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准，内部有比较健全的医疗服务管理与财务管理制度和规范。

(四)服务质量和服务态度好，社会评价较高，医疗服务和医疗质量近一年内无突出问题;

(五)建立与城乡居民医保管理相适应的内部管理制度和城乡居民医保计算机信息管理系统，配备必要的管理人员和设施。

二、申请城乡居民医保定点医疗机构，应向县级经办机构提出书面申请，并提供以下材料：

(一)执业许可证副本原件及复印件。

(二)医疗机构等级证明材料。

(三)运行一年以上的证明材料(县级主管部门出具的无严重违规违纪证明和年检证明，财务管理相关凭证，医务管理相关资料等)。

(四)主要部门、科室设置、医疗项目(包括大型医疗仪器清单)和床位设置情况。

(五)法定代表人或主要负责人的身份证及复印件、联系电

话。

(六)医疗机构营业用房产权或使用证明材料及平面图。

(七)计算机设备及网络设备清单。

(八)医务人员和财务人员执业资格证书、注册证书、职称证书原件及复印件。

(九)省、市、县级经办机构规定的其他材料。

第五篇：县城乡居民医保中心2018工作总结

一年来，在县委、县政府的正确领导下，在市县人社局的关心和支持下，在各乡镇(街道)和各职能部门的密切配合下，我中心全体干部职工深入贯彻落实十九大精神和中央、省、市、县关于打赢健康脱贫攻坚战的战略部署及以人民健康为中心发展理念，认真学习贯彻落实国家、省、市人社部门异地就医直接联网结算工作的安排部署及《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，做实拓展“12条业务监管举措”，立标准、强手段、聚合力、建体系，严厉打击欺诈骗保行为，严格控制不合理医疗费用发生，切实维护基金安全，守护好广大参保人员“看病钱”“救命钱”。实现了“政府得民心，群众得实惠”的良好局势，为全县经济发展和社会稳定做出了积极贡献，也为大力推进县委提出的“融郴达江、产业强县、幸福共享”三大战略的实施创造有利条件，并得到了上级有关部门和领导的充分肯定。现将工作开展情况总结如下:

一、主要工作成效

全县城乡居民医保工作推进有序，运行良好，实现了“三提升”。

(一)提升参保覆盖率：2018年全县参保人数为697600人(其中建档立卡贫困户35572人，县财政全额资助参保基金640万元)，城乡居民常住人口参保率为99.6%，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会考核指标。2018年我县建档立卡贫困人口进行了多次动态调整，我们及时在医保系统上更新了建档立卡贫困户数据，确保了全县建档立卡贫困人口100%参保。

(二)提升基金安全度：在基金管理上，我们继续通过采取科学调控、严格监管、创新措施等方式切实加大对基金使用各个环节的监管，并取得较好成效。2018年，共筹集基金47043.8万元，上年结余21226.4万元，累计可用基金68308.46万元。1-12月基金支出49080.65万元(含大病保险上解基金2860.16万元)，目前可用基金14515.63万元(未含风险金4673.92万元)，基金使用安全平稳，实现了保基金安全和保群众受益的双赢效果。

(三)提升群众受益感：一是保基本医疗。1-12月，全县共有1155368人次享受了医保补偿，补偿基金46220.49万元，其中住院补偿129881人次，补偿基金39593.02万元;门诊补偿1025487人次，补偿基金6627.47万元。二是持续推进大病保险工作开展。1-12月，大病保险补偿(中国人寿保险公司承办)4943人次，补偿基金2302.16万元。三是对建档立卡贫困人口的普通门诊取消起付线，同时对住院和普通门诊的报销比例提高10%。1-12月我县建档立卡贫困户普通门诊补偿93398人次，补偿基金582.71万元，住院补偿15111人次，补偿基金5769.63万元;四是对建档立卡贫困人员、低保户大病保险补偿起付线降低50%(起付线10000×50%)，1-12月共补偿822人次，补偿金额424.27万元。五是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。

二、主要工作亮点

(一)健康扶贫“一站式结算”暖民心。根据中央、省、市、县脱贫攻坚相关工作要求，一是我们通过早谋划早实施了健康扶贫一站式工作，实现了“一揽子政策保障、一张清单明白结算”的方便快捷服务模式。2018年我县建档立卡贫困人口有25618人次享受了县域内外健康扶贫“一站式”即时结算，总费用12984.3万元，补偿11713.2万元，补偿率90.21%。二是对建档立卡贫困人口的住院费用按基本医疗规定政策补助及大病保险等补偿后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额3万元;特殊疾病门诊费用按城乡医保政策补助后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额1500元。1-12月我县建档立卡贫困户医保再次补偿共2693人，再次补助基金502.44万元。

(二)特门“即时结报”得民意。根据省市相关文件精神，为更好落实参保群众看病就医报账少跑路，让医保网络信息多跑路要求，我中心把以往特殊门诊报账由每年12月份集中办理改为即时结报，备案一年一审改为三年一审，这不但有利于加强医保基金实时监管，而且极大方便参保群众看病就医购药报账等“一站式”服务，并得到了参保群众的一致好评。2018年3-12月，有88602人次享受特殊门诊“即时即报”，门诊总费用4953.92万元，补偿3092.4万元。

(三)医保实时监管保民生。医保基金关系到广大群众的切身利益，为确保医保基金安全，今年以来，我中心采取多项举措，实现了对城乡居民医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是我们一直把医保刷卡就医看病当做基金监管的重要环节来抓，对县乡协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医或购药，这不但让参保群众及时享受安全、快捷的服务，而且有效杜绝参保对象借证套取基金和医疗机构套取基金行为。二是我中心积极主动汇报，争取县委县政府高度重视和大力支持，建设人脸识别和移动查房系统(app手机查房)，分批为协议医药机构和县乡经办机构配备了人脸识别高拍仪,实现对患者的实名认证及在线实时图像采集及对比分析，防止未参保人假冒参保人骗取医保基金，防止不法分子非法获取住院资料来套取医保基金行为，真正做实名认证、实名报销，达到精准识别，确保医保基金安全。三是我们一直安排财务股工作人员对省外2万元以上住院费用和特门患者门诊发票额度较大、次数较多通过与就诊医院医保科电话回访核实，及时查实了7份报账资料造假，我们当场拒付总补偿金额106065.9元，并及时锁定其参保信息。对这7份报账资料6位患者追溯以往报账情况，现追回6215.4元。四是继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用(2万元以上)的真实性勘查服务。2018年共调查38起，已核实了38起住院是真实的。

(四)创新医保监管手段维护群众切身利益。一是今年我中心针对各协议村卫生室存在分布广，数量多，监管难等现象，于今年3月份专门成立了稽查大队。3-12月，共督查119个协议定点村卫生室，对违规的78个协议定点村卫生室，依法依规处罚25.17万元，其中取消两家协议定点村卫生室定点资格，监管效果非常显著，维护了基金安全和广大群众利益。二是我中心通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”，加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障事业可持续发展。并对存在问题的协议医药机构约谈一批、处理一批、警示一批、震慑一批，共检查了44家协议医药机构，约谈并通报批评12家协议医药机构，根据《中华人民共和国社会保险法》与《湖南省基本医疗监督管理办法》相关规定，对存在问题的协议医药机构，除追回医保基金78433.56元，并处罚金额73133.8元。切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠”的良好局势。

(五)创新医保政策宣传拉近医患关系。2018年我中心积极加强与县广播电视台“村村响”栏目组合作，利用543个播音喇叭给全县22个乡镇街道，543个自然村或社区，约92万人口及时送去2018年城乡居民医保政策、异地联网就医结算指南、《湖南省基本医疗监督管理办法》、2019年城乡居民医保缴费通知、健康扶贫“一站式”结算政策等政策法规法律，并每天分三个时段滚动播放，通过通俗易懂的宣传方式，让参保群众在家里、在田间里随时随地收听各种医保政策，拉近与参保群众之间距离，更让老百姓潜移默化中熟知医保政策。

(六)多措并举落实便民利民惠民政策。一是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。二是我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项;累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。

三、主要重点工作

(一)抓筹资工作，提升参保覆盖面。城乡居民医保筹资工作是实现城乡居民医保事业健康持续发展核心工作。为抓好这项工作，我们主要采取以下措施：1、抓好宣传引导，确保应保尽保，我们从2017年9月份开始充分利用张贴海报、电视广播、网络微信、县乡村层层召开筹资动员会议等多种形式，多层次、全方位地宣传城乡居民基本医疗保险制度优越性、新的筹资标准、补偿政策、报销办法，做到家喻户晓、人人皆知，营造踊跃参加城乡居民基本医疗保险的氛围。2、抓好汇报协调，落实保障措施。一方面积极主动汇报，争取了县委县政府的高度重视，将其列入各乡镇综合目标考核内容。另一方面争取了县财政局和县人社局大力支持和关心，落实了筹资工作经费，2018年争取4元/人，增加了70万元。3、在筹资期间，由县人社局局长牵头，我中心主任带队下到每个乡镇抓筹资进度督查，并全程跟踪，每周把全县各乡镇筹资进度进行排名，并把排名情况一是及时汇报给县人社局及县委县政府领导，二是以短信的方式发给各乡镇主要领导。4、我们及时协调县政府督查室对各乡镇(街道)的筹资工作加强督查，对工作不力、进度缓慢的乡镇，将在全县进行通报，并在县电视台公告，我县2018年参保筹资任务在全市率先完成。2019年我县筹资工作于2018年9月份全面启动，截至2019年1月18日已完成96.7%筹资任务，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会95%考核指标。

(二)抓日常审核和监管工作，提升基金安全高效使用。城乡居民医保基金是农民群众的救命钱，是不可触越的高压线，为维护参保群众的利益，确保城乡居民医保基金运行安全高效。我们一直把查处和打击城乡居民医保违规违法行为作为大事抓，形成了打击套取骗取城乡居民医保基金行为的高压态势。重点抓了以下工作：一是进一步完善医保相关规章制度。一方面继续完善内部管理制度和干部职工业绩管理考核办法，将协议医药机构审核监管量化到组，量化到人，并与班子成员分管领导、股室负责人、股员、驻乡审核员层层签定责任状，保证人人身上有担子，人人身上有责任，人人身上有风险的责任落实机制，审核监管工作成效与干部职工年终绩效及年终考核挂钩。同时进一步完善了审核制度、财务管理制度、督查报告制度、例会制度等。另一方面及时出台了《桂阳县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施办法》(桂人社发〔2018〕7号)《桂阳县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施办法》(桂人社发〔2018〕8号)《桂阳县人力资源和社会保障局协议医药机构管理办法》(桂人社发〔2018〕39号)等规范性文件,2018年我们一边依照上述文件进一步严格规范所有的协议医药机构，落实了认定与退出机制，并对新申请协议医药机构严格按照文件规定，符合要求的，按程序办理，不符合的，坚决不予办理;另一方面督促各协议医药机构组织干部职工对医保法律法规加强学习，同时向各协议医药机构和各村组发放大小宣传资料各10万份，并在有条件的协议医药机构利用电子显示屏滚动宣传医保各项法律法规政策，从而使各协议医药机构形成学习政策法规宣传政策法规贯彻政策法规浓厚氛围。二是我们继续严格设定控费指标，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。根据各医疗机构服务能力，设定住院床位数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹指标等总额预付医保支付目标。三是进一步加强日常审核监督。在日常督查中，我们通过常规抽取住院病历核查和重点回访相结合的督查方式，对定点医疗机构存在不规范医疗服务行为的，按照协议规定予以处理，今年1-12月共核减四个不合理费用98.3万元入基金专户，并分别约谈了部分定点医疗机构的主要负责人，加强警示教育，对存在问题及时督促他们整改。同时在日常的审核过程中，严格执行次均费用(按季度考核)和住院床日数(按月考核)控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户，今年1-12月共核减79.85万元入基金专户。四是我们在所有的协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医和购药，借用社保卡功能加强城乡居民医保监管。不仅能对参保居民进行身份识别，还能有效杜绝参保居民借证和医疗机构造假套取骗取医保基金行为，而且能发挥“一卡通”的金融功能，方便群众即时结报。五是继续加强实名查验和补偿公示的监管，该项工作是我们纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容之一。由于医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。六是我县进一步加强与商业保险对意外伤害责任方外调勘查合作。1-12月共计办理意外伤害补偿服务7536人次，其中拒付有责任方意外伤害982人次，拒付医保住院总费用441.9万元。七是通过互联网+监督公示参保群众住院和门诊补偿信息，我们收到投诉举报25件，大部分投诉件通过调查核实，因参保群众不了解医保政策而造成的误解，我们与参保群众及时沟通，得到了理解。其中3个投诉件通过调查核实，发现协议医疗机构存在违规或者冒名顶替报账，我中心已经根据《协议机构服务协议》处罚到位。我们充分利用互联网+监督不但加强对各协议医药机构城乡居民医保补偿信息社会监督，而且更好维护参保群众的基金安全运行。八是为了更好的落实“12条业务监管举措”，我中心集中精干力量分四个组开展专项稽查活动，查处违规金额31970.46元入基金专户。其中对一家协议零售药店违规违纪情况予以暂停3个月服务协议执行，并处罚金额210062.88元入基金专户。九是我们在全县城乡居民医保经办机构与协议医药机构开展基金监督自查自纠行动，发现一个问题，整改一个，扎实推进自查自纠工作。十是我们通过在县、乡、村建立三级公示制度，及时公示门诊和住院报账情况，充分发挥广大群众的社会监督作用。

(三)抓干部队伍建设，提升服务能力和整体形象。用好城乡居民医保基金需配备政治坚定、作风过硬的领导干部队伍。为此，我们做了几个方面工作：一是突出服务，我们以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，及时召开全体干部职工作风建设会议，通过集中或个别约谈等方式，不断强化干部职工的廉政意识和服务意识。县乡经办机构坚定不移地贯彻执行窗口服务的各项规定和要求，本着干净、干事、干成事的原则，严格执行首问负责制、限时办结制、责任追究制、一次告知制等制度。二是突出重点，有效解决了一批群众关注的热点难点问题。如在城乡居民医保运行过程中遇到了的问题(六类意外伤害报账问题、特慢门诊补偿政策统一问题等)，为维护好社会稳定，保证参保群众利益不下降，在不违背医保政策与确保基金安全的前提下，我们通过及时召开班子成员扩大会议和定期与不定期的意外伤害联席会议，找到合理合法的解决方案，并把解决问题建议报上级主管行政部门备案。另外2018年我中心在全县27个协议医药机构与县医保经办机构开通特殊门诊即时结报。通过采取以上措施，极大方便参保群众办理医保补偿手续。三是突出管理，一方面切实加强干部作风建设。县乡医保经办机构切实转变作风、优化服务，切实做到了服务零距离、零投诉、零上访。我中心服务窗口共接待参保群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银划拨等业务7.8万余人次(件)，我中心公共服务业务量，位居全县前列。另方面我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项;累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。

(四)抓部门联动，完善健康扶贫“一站式”工作机制。我中心积极与相关部门协调，督促各相关部门在各自职责范围内各司其职、各负其责、相互沟通、协调联动，有效保障了健康扶贫工作的顺利开展。按照上级要求，在我们原有“一站式”即时结算基础上，一是积极将全省健康扶贫“一站式”结算工作向县委县政府主要领导汇报，争取县委、县政府重视和支持;二是与县财政局协调于7月18日开设了健康扶贫“一站式”专户;三是紧跟协调财政、大病保险承办公司(中国人寿保险公司桂阳分公司)、特惠保承办公司(中国财保公司)将民政救助、财政兜底、大病保险、特惠保两个月预拨金于7月28日全部划转入专户;四是与县民政局、县扶贫办协调，将贫困人员(建档立卡贫困户、城乡低保户、特困人群、贫困残疾人)身份精准识别，并在医保系统上进行精准标识;五是协调医保系统信息公司将“一站式”结算政策做好系统全面维护，确保了我县健康扶贫“一站式”结算工作于8月1日全面推行。

(五)抓简化转诊方式，高效推进异地联网结算。一是我们制定了异地就医联网直接结算实施方案，成立了异地就医结算工作领导小组，由中心主任任组长，分管副职任副组长，信息人员与结算人员为成员，责任落实到人。同时把人民医院和中医院的分管业务院长及医保科主任一并纳入异地结算工作推进的责任人。二是我们结合“一次性”办结工作改革，不断优化备案流程、简化备案手续，列为零上门服务事项。采取多种方式和渠道方便群众办理异地就医手续，如：电话，微信，短信，设立专门的窗口(县乡经办机构);帮助、指引办理社会保障卡;智慧人社网络申请审批。目前，我们基本涵盖了全国各地省、市、县各级跨省异地就医联网结算医疗机构。我县人民医院和中医医院已经开通了跨省联网结算。

(六)抓宣传力度，提升医保政策知晓率。一是县乡医保经办机构、县乡协议医疗机构、乡镇(街道)、村(社区)利用有线电视、广播、面对面发放宣传资料等多种形式、多层次、全方位地宣传异地联网结算和健康扶贫“一站式”结算政策的目的意义、补偿政策、报销办法，做到贫困户家喻户晓、人人皆知，营造浓厚的宣传氛围;二是驻乡审核员充分利用乡村两级干部会议进行异地联网结算和医保扶贫政策讲解及培训，并结合乡村两级干部贫困户走访对贫困户进行面对面的异地联网结算和医保扶贫政策宣传;三是于今年2月开展以“异地就医直接结算政策深入千万家”为主题的政策宣传月活动,并积极参与县人社局12333全民参保日宣传活动，与老百姓面对面进行医保政策和异地就医联网结算宣传。四是在全县各劳保站、各行政村、各乡镇卫生院、各协议医院醒目位置张贴一张“异地就医直接结算”图册，制作“政策宣传图册”2000份、“宣传手册”2000份。印制表述直白、简洁、通俗、易懂的《桂阳县城乡居民医保异地就医办理及直接结算指南》和《健康扶贫“一站式”结算政策宣传单》各6万份，各乡镇均已领取并下发到各村(社区)，按要求各乡镇村干部对全县贫困户逐户发放并张贴一份健康扶贫“一站式”结算政策宣传单，并逐一进行宣教。县乡经办机构及各级医疗机构设置异地联网结算或健康扶贫“一站式”结算窗口等标识72个，异地联网结算和健康扶贫政策宣传栏50个，广泛宣传异地联网结算和健康扶贫政策，营造了浓厚的氛围。通过多方式、多渠道、多层次的宣传，社会的知晓度高。目前，我县外出农民工、外来就业创业人员、异地长期居住人员、异地转诊人员均纳入了异地就医联网直接结算范围。

四、存在的问题及建议

(一)监管难度大，医保基金支出逐年增大。一是医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入，部分医疗机构及医务人员常常打政策擦边球，以增加创收为目的，利用医保的应补偿费用过度医疗(如过度检查、延长住院天数等)，做出了有损参保群众利益和医保基金安全的行为。二是医疗机构的药品和耗材等涨幅过快，医疗费用增幅过快，使得医保补偿政策得不到更好的体现，影响了老百姓补偿受益度的提升。三是部分医疗机构不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，特别是基层卫生院扩大住院指针、小病大治、挂床住院依然存在。四是参保人员健康意识和就医需求较前增强，增加了医保基金的支出。建议上级部门牵头组织县卫计、县发改、县食品药品监督等部门加大医疗药品进购的渠道监管与价格的控制，降低老百姓的医疗费用负担，减少医保资金的支出。

(二)经办人员专业培训不足。除基层经办机构内部每年自行组织几次培训外，经办人员均是靠自学成才或师带徒模式，省市级经办机构对县乡及经办机构工作人员培训严重缺乏。相当部分基层经办机构工作人员缺乏具备卫生管理、医保管理、临床规范诊疗、物价管理、计算机知识等复合知识储备的专业人才，对不合理医疗费用精准识别与认定难度大，基层经办队伍能力已经远远滞后所履行责任。当前具体难题是缺乏权威专业的不合理医疗费用审核认定标准，如，常见疾病入院指征;各检查项目的检查指征;各物价收费标准与内涵(目前比较零散，变动比较大);合理用药指征等。建议上级部门牵头组织相关部门进一步加大医保教育培训投入，建立完善定期对市县乡三级审核业务培训与指导机制，具体包括专业培训课程和开展三级联动审核(工作传帮带)。

五、2019年工作计划

(一)工作目标

1、突出抓重点工作：继续抓好城乡居民医保筹资缴费、健康扶贫“一站式”结算、异地联网就医结算等工作，并衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保2019年筹资目标任务完成96%以上，全面完成省市全面建设小康社会和重点民生实事指标任务。

2、突出抓难点工作：继续加大力度抓好基金使用各个环节监管，确保年末基金节余率达25%以上。

3、突出抓作风建设：继续以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，紧抓干部职工作风建设不松懈，力争再创“文明窗口”单位。

(二)工作措施

1、坚持抓健康扶贫与异地联网结算等医保政策和法律法规宣传，进一步引导群众主动参保、异地就医结算、贫困人口健康扶贫住院“一站式”结算，不断提升协议医药机构和经办机构法律意识。一是把政策宣传,引导群众参保贯穿于日常工作全过程，坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体和典型示范作用，多途径、多形式开展健康扶贫、异地联网结算等医保政策宣传。特别是加强对医保政策变化，相关业务办理、报销政策调整和参保方式等的宣传工作。二是加强协议医药机构和经办机构学习《湖南省基本医疗保险监督管理办法》《协议医疗机构“十不准”及违法责任》《协议零售药店“九不准”及违法责任》《参保人员“八不准”及违法责任》、郴州市医疗保险处《关于印发郴州市医疗保险处医保监管“百日攻坚战”工作方案》的通知等法律法规，并对照上述文件规定，进行自查自纠，严格落实医保相关规定。三是充分利用电视媒体、网络、微信公众号、宣传资料大力宣传异地就医即时结算制度，针对其特点与优越性，通过通俗易懂的方式进医院、进乡镇、进社区等全方位的宣传。四是充分发挥医保主阵地作用，在建档立卡贫困人口大力开展健康扶贫政策宣传，提高政策知晓度和群众满意度。五是我们将在智慧人社app开通城乡居民医保参保补偿查询功能及开发手机城乡居民医保缴费功能，不但极大方便参保群众及时查询和缴费城乡医保，而且更好地确保城乡居民医保基金的安全。

2、坚持抓筹资工作。2019年筹资工作我们继续做好如下工作;一是抓宣传引导，通过电视广播、网络微信、海报宣传资料等多种方式进行全方位的宣传，另外及时在县乡村层层召开筹资动员会议，明确目标，压实责任。二是继续加强与县委县政府的汇报，争取县财政局与县人社局大力支持，确保筹资经费的落实。三是继续衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保全面完成2019城乡居民医保筹资任务。

3、坚持严格执行医保政策，维护好参保群众根本利益。

我们始终坚持严格执行省市统一的医保政策，坚持公平、公正、公开执行政策。让参保群众公平享受医保政策，并做实做细精准扶贫工作，一是我们将继续对建档立卡贫困人口中符合条件的患者进行摸排，做到应补尽补，确保一个不漏、一个不错。二是进一步加强各部门沟通协调机制，一是通过相关职能部门定期或不定期召开协调会议，对健康扶贫“一站式”结算工作运行中出现的难点和问题，一起商讨，一起出谋划策，及时解决。三是加强与省市主管部门汇报对接，力争医保扶贫项目考核走在省市前例。

4、坚持强化基金监管，保障基金安全。一是继续加强对市、县、乡、村协议医疗机构的监管，重点是抓好协议零售药店、民营医院、协议村卫生室的管理。二是继续强化部门联动机制，即由纪检监察、财政、审计、人社及城乡居民医保中心等部门组建的监管机构，开展集中整治群众反映突出，医保部门反映重点线索的协议医疗机构与零售药店，抓典型案例进行严查严处，切实维护参保群众利益和基金安全。三是充分发挥乡镇(街道)纪委，人大代表、政协委员对乡村两级协议医疗机构医保政策执行情况的民主监督和依法监督力度。四是进一步加强与商业保险公司协作，对县外住院大额补偿的审核勘查力度。五是充分发挥医保信息网络平台和“互联网+”纪检监督平台，认真分析上传数据，严密监测协议医药机构服务行为。六是我们利用在协议医药机构和经办机构建立的人脸识别系统和移动查房系(app手机查房)，实现即时审核监督，极大发挥好基金审核效能。七是继续加强县乡经办机构人员与协议医药机构医保工作人员的培训和廉政教育，通过交流和派遣学习，提升经办人员业务审核，监管能力、财务管理、信息管理各方面能力水平。八是我们继续对各协议医药机构按照文件要求严格执行住院床日数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹控制指标，达到总额预付等医保支付目标。这些措施不但利于医保基金控费，更好地维护了参保群众的利益。

5、继续加强异地联网结算工作，一是要求县乡医保经办窗口对外出就医的参保群众及时做到及时告知，及时办理转诊，落实异地联网结算政策。二是进一步简化异地联网结算办理流程，通过电子转诊、微信、电话、互联网等手段及时为参保群众办理。三是建立异地就医直接结算工作群。加强交流，信息互通，遇到问题能及时解决。

6、坚持抓好工作作风建设，着力提升城乡居民医保队伍整体素质。继续以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，紧抓干部职工作风建设，全面提升干部职工工作作风和整体素质，争创“文明窗口”单位。