医保公司范文

2022-05-18

第一篇：医保公司范文

公司社保、医保变更注意事项

医保、社保变更注意事项

一、医保

(一)增员：

1、

2、

3、

4、

5、

6、劳动合同;

身份证复印件(身份证正面贴在其中一张登记表后面); 照片2张;

泉州市医疗保险参保人员登记表2份(要贴照片，且不能复写); 基本医疗保险参保单位人员增减变动申报表; 社会保险基金缴费申报表;

注：IC卡每张15元;

泉州地区个人账户转移，其他地区可转移，IC卡重办，办移人员不用登记表。

(二)减员：

1、减员需公司开具解除劳动关系证明;

2、基本医疗保险参加单位人员增减变动申报表(2份);

2、社会保险基金缴费申报表(每人1100的基数); 注：每月20日前办理增加到下个月，减少下月。医保增减变动不要英林地税局盖章。

(三)挂失、损坏补卡

去医保局登记，同带公司开具丢失证明及本人身份证复印件;

医保续保问题：

1、若以前有办过医保，中间停交，后需要续保，则需将停保时间费用补交后，方能继续办理医保，否则，无法继续参保;

二、养老保险：

(一)增员：

1、

2、

3、照片1张;

参保单位职工社会保险增加花名册4份;

福建省企业职工基本养老保险登记表1张(可以不用带到社保局);

(二)减员：

1、参保单位减员社会保险缴费分解表4张

注：每月25日前办理增加到下个月，减少下个月。每年6月打前一的对账单。养老保险增减变动要英林地税局盖章。

(三)转移：

A、转入公司

1、由员工写申请加盖公司章递交当地社保局开具“商转涵”;;

2、由员工把商转涵快递至转出地(由负责办理人员收或者由本人回去办理转出手续)

3、转出地办理转出手续后会把转移清单发送至转入地(转入地社保局提供资金划入账号并加盖当地社保公章);

4、回执单再此发送至转出地(由此把金额划入转入地社保局)

5、由办事人员当地社保局办理录入手续;

B、转出公司

①跨统筹地区转移的参保人先让接收地社保局出具“商转涵”(商转涵里有一个接收地社保局的银行户口及帐号，用于转移养老个人账户)。

参保人停保后需携带以下资料到所属社保分局(最后参保的社保局，市属参保的在市局关系科)办理转移：

a、接收地社保局出具的“社会保险“商转涵”原件

b、填写《社会保险关系(基金)申请转移表》(原单位盖章，也可以个人签名 c、身份证原件和复印件(本人)

d、可以代办，代办人必须持本人身份证原件、复印件和上述资料办理注：转移的同时领取一次性失业保险生活补助、地方养老保险个人帐户。代领一次性失业保险生活补助、地方养老保险个人帐户的必须出具公证书(必须两人同时到公正机关办理)。因此代办转移时领取一次性失业保险生活补助、地方养老保险个人帐户的必须出具公证书。

②如是本地区转移，原交社保局停保，新增员社保局直接增员即可; 晋江地区非统筹地区间养老保险关系转移：

转入：

1、公司方按正常程序办理增员;

2、先由个人提供《基本养老保险参保缴费凭证》;

3、增员后填写晋江社保局的《基本养老保险养老关系转移接续申请表》，公司盖好章后提交社保局;

4、当地社保局与原缴纳社保局联系，将个人账户余额转过来;

5、确认社保局是否将原缴费款转过来，确认表《参保职工养老关系转入情况登记表》。

转出：

1、公司方按正常程序办理减员;

2、养老保险跨统筹地区转移提供证件：养老手册、离职证明、身份证复印件(当事人及经办人)到社保局开具《基本养老保险参保缴费凭证》;

3、需转移人提供转移关系至——省——市——县——局(中心)，留下个人电话号码;(登记备案用)

4、填写社保局提供的《基本养老保险关系转移申请书》，提交社保局;

5、转移人到新单位所在社保局办理转入手续。

C、如员工社保手册丢失如何办理补办手册;

职工养老保险手册因各种原因丢失的，职工在补办前应当先登报挂失原手册作废，然后持报纸、本人身份证、一张1寸彩色照片、公司证明到最后一个缴费单位所在地社会保险机构补办养老保险手册，需要审核1992年至1997年缴费基数的，到原缴费单位对应的社会保险机构审核养老保险手册。

社保续保问题：

1、社保与医保是两个系统，续保无关;

2、社保如果要续保，只可以补缴当年的，跨年的无法补缴; 例：

某员工2010年9月份离职，2011年8月份入职，则，医保需要将所缺时间全部补上去，社保补缴只能补2011年1-8月份，2010年的无法补缴;

医保跨统筹地区转移问题：

1、先办理减员;

2、医保减员次月6号后方可办理转移手续;

3、只需接收地区的社保提供的一张联系函即可。新参加医疗保险单位须提供材料：单位登记材料：

1、泉州市医疗保险参保单位登记表(一式二份)

2、企业法人营业执照、批准成立证件或其他核准成立证件复印件(一份)

3、组织机构统一代码证书复印件(一份)

4、地税税务登记证副本复印件(一份)(如果副本上没有体现地税电脑编码则必须提供近期地税税单复印件)

5、开户许可证复印件(一份)

参保人员登记材料：

1、社会保险基金缴费申报表(一式二份)

2、基本医疗保险参保单位人员增减变动申报表(一式二份) 增员：

1)晋江市医疗保险参保人员登记表(在泉州区域内未参加职工基本医保的人员)(一式二份)

2)职工与单位签订的劳动合同复印件(机关事业单位正式职员提供行政介绍信)(一份)

3)职工身份证复印件(18位数) 4)两张一寸免冠彩照备注：

1)每月1-20号办理

2)相关表格可以在本网站表格下载-医保相关表格中下载。http:///NewsShow.asp?id=242 3)参保前，身体为健康状态，不存在重大疾病，不能选择性参保。

三、超龄人员(缴费不满15年)办理退保手续如下：

1、职工养老保险手册;

2、企业有办减员;

3、单位证明(注明该人员已达到退休年龄);

4、参保人身份证原件及复印件一份;

5、提供本人本地工商银行存折或企业银行账号; 达到退休年龄系统就没办法缴费了。社保个人缴纳相关问题：

4、若本人已不在单位上班，但想自己缴纳社保，可以否? 答：若户口是泉州市的，则可以自行缴纳，外市的则不行。

5、个人如何缴纳社保?

答：填写《灵活就业人员认定表》(一式三份)，其中灵活就业方式可不予填写;填写后需到社区(村)、镇、街道劳动保障事务机构盖章，再到晋江市社保机构个人缴费窗口办理;后到当地地税机关缴纳费用;

6、费用如何?

答：根据基数800缴纳养老、失业保险(工伤、生育个人无法缴纳)，需全年一次性缴纳2640元/年;

7、需携带材料有哪些?

答：居民户口簿、身份证及复印件、一寸照片、社保手册

8、医保办理条件?

答：

1、本地户口;

2、社保同时缴纳;

9、医保办理程序?

答：本人亲自带着社保手册(第一页复印)、工行存折(第一页复印)、医保卡(第一次办理需要登记表、1寸照片、身份证复印件)到社保局办理;

10、医保费用如何?

答：每人97.5元/月(基数1146.6*8.5%，即个人及公司部分都由个人缴纳);

社保窗口：0595-85689776 医保窗口：0595-85678061 英林地税丁局长电话：135 1505 9000

第二篇：公司员工领取医保卡介绍信

在不断进步的`社会中，很多情况下我们需要用到介绍信，介绍信是机关、团体、企事业单位介绍本单位的人员到其他单位接洽、联系、磋商工作和事情等所写的一种专用书信。你知道介绍信怎样才能写的好吗?下面是小编帮大家整理的公司员工领取医保卡介绍信，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。公司员工领取医保卡介绍信1

xx社保局：

兹委托我公司员工xx(身份证号码：)前往贵局领取xx、xx医疗保障卡，望接洽!委托期限为xxx-xxx，受托人出示同时本委托书及身份证复印件方为有效。

委托人：xxx(加盖单位公章)

日期：20xx年xx月xx日公司员工领取医保卡介绍信2

xx市医保中心：

兹我公司(社保号：_____)派____(身份证号码：________)、____(身份证号码：________)两位员工到贵中心全权办理领取医保卡事宜，望贵中心给予办理相关事宜。特此证明

(单位名称、盖章)：

20xx年xx月xx日

第三篇：XXX医药公司中心药店医保自查报告

XXX医药有限责任公司文件

Xxx[2014]89号签发人：xxx

XXXX医药有限责任公司关于中心药店 “2014年医保定点服务机构专项检查”的自查报告

XXX县人力资源和社会保障局：

XXX医药有限责任公司于二〇一四年六月十三日收到云人发

[2014]128号文。收到文件后，公司及时组织药店员工进行了认真学习，使其知晓文件要求。同时，药店及时展开了自查自纠活动，现将相关情况报告如下：

一、药店基本情况

XXX医药有限责任公司中心店位于XX县云江大道XXX号，营业场所面积500㎡，从业人员20人，其中、药师、中药师各1人。药店依法取得了《营业执照》、《药品经营许可证》和《GSP认证证书》。《药品经营许可证》核定经营范围是：处方药、非处方药：化 1

学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材、中药饮片、生物制品(限口服、栓剂)。药店系医保定点药店。

二、对照云人发[2014]128号文《关于印发〔2014年医疗保险定点服务机构专项检查实施方案〕的通知》的自查自纠情况

1、营业员资质情况

药店现有营业员20人，其中，药师、中药师各1人，取得(医药商品营业员)职业资格证书人员20人。药店人员资质符合相关从业规定。

2、药品来源及进、销、存情况。

中心药店系XXX医药有限责任公司的直营药店。中心药店所需药品均由公司调拨，药店不具有在其他单位自行采购的权利。药品的进销存实行了电脑管理，药店的电脑系统接入了重庆XXX有限责任公司(重庆总部)信息中心数据库，进销存数据真实、可靠。

3、药品质量管理情况

XXX医药有限责任公司的药品主要来源于重庆XXXX有限责任公司，我公司在购进药品时，按照食药监局及《药品经营质量管理规范》的规定，认真审核了供货方的资质(营业执照、药品生产(经营)许可证、GSP认证证书或GMP认证证书、税务登记证、组织机构代码证、法人授权委托书、销售员身份证、职业资格证、质量保证协议、银行开户许可证、质量体系调查表、供货单据、供货税票)以及药品品种的生产资质，保证了药品的质量。同时、药店对销售退回药品也有严格规定，不是本店售出的药品(通过核对品名、生产厂名、药品批号确定)以及虽是本

店销售药品，但已开封不能保证质量的药品、冷藏冷冻药品非质量问题和近效期药品，不能够退货，换货，从而杜绝不合格药品的入库和销售。

4、执行药品价格政策情况

药店根据所经营品种的情况，严格执行了国家的药品价格政策。国家指导价品种，执行国家指导价，不突破国家规定价格范围，企业定价品种实行毛利差额顺加规定。

5、票据管理情况

药店对销售发票实行了严格管理，做到了未购药品不能开据发票，顾客够多少药，就开多少金额的发票，凭购药“电脑小票”开具正式发票。购买非药品不能够开具发票。

6、执行医保政策及《医保服务协议》情况

药店严格执行了《XXX市医疗保险定点药店服务协议》，杜绝了套取参保人员账户资金的行为，避免串换药品行为，以及禁止顾客购买非药品刷医保卡等违规行为。

7、医保目录库对照更新情况

公司及时按照医保局规定更新了医保目录库。

特此报告

二〇一四年六月十八日

第四篇：医保工作医保工作管理规定

一.根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院市医保中心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。

二.医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。

四.出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。

五.综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。

六.门诊治疗管理:门诊处方坚持"急三慢七,最长不超过2-4周量"的原则;严禁分解门诊处方; 次均门诊费用不得超过规定金额。

七.住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八.特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九.科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整(包括检查报告单).应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性. 十.医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告. 十一.医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。

十三.本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一.为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险(简称医保)的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法

二.我院所有正式职工(含退休人员)从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外, 三.医院对参保职工实行补助参照公务员执行。四.本院职工就诊须知

(一)本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。

(二)门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元. (三)参保职工就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

(四)参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行. (五)本管理办法,由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法

一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[2000]210乙类根据号)规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

(一)甲类

1.恶性肿瘤化学治疗和放射治疗; 2.重症尿毒症透析; 3.结核病规范治疗; 4.器官移植抗排异反应治疗; 5.精神分裂症治疗; 6.危重病的抢救; (二)乙类

7.高血压病Ⅱ期、Ⅲ期; 8.糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型; 9.再生障碍性贫血; 10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级); 11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

(二)凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工(其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批: 1.(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊断证明书; 3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行; 4.本人IC卡; 5.一寸正面、免冠近期彩照1张: (三)批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

(四)自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

(一)参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件),所发生的医疗费用全年合并计算(一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

(二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。

四.就医管理

(一)门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。

(二)参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

(三)享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五,关于门诊特殊病种执行规定

(一)严格按照"医保"门诊特殊病种诊治范围诊治 ★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围: (1)肿瘤化疗;

(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗; (3)化疗后局部或全身反应的对症处理; (4)化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围: (1)肿瘤放疗; (2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗; (3)放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式: (1)放射源种类:放射性同位素;X线治疗机和各类加速器; (2)照射方式:外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目: (1)抗结核病的药物治疗; (2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查; (3)常规的保肝治疗; (4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术) 1.器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围: (1)抗排斥的药物治疗:如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等;

(2)药物治疗期间的检查:肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测;

(3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法 1.高血压病诊疗范围: 降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂;血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。

2.对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。

3.高血压病门诊检查范围:血常规、尿常规:血脂;血糖:肾功能,血肌，电解质:血尿酸;眼底检查与心电图。

(必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:B超/X线、胸片) ★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法 1.糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围: 可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂):胰岛素及有关中药等。 2.对糖尿病并发症:如眼、肾、神经系统损害的诊疗 3.糖尿病门诊诊疗项目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.(必要时做心电图:胸部Ⅹ线:血脂:肾功能;尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查) ★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法

1.再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。

2.对再生障碍性贫血并发症:如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。 3.再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目: (1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞; (2)肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体; (3)肝脾B超、心电图、X线胸片; (4)骨髓象检查、骨髓活组织检查; ★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法 1.慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目: (1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂; (2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超; (3)必要时做血气分析、动态心电图; 2.门诊治疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂)、抗心律失常药及相关中药. 3.对侵性心功能衰竭并发症的治疗:如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等. ★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法 1.系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目: (1)血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉; (2)肾功能、心电图、胸片 (3)血清蛋白; (4)免疫球蛋白; (5)抗核抗体试验(ANA); (6)抗双链DNA抗体(抗ds-DNA); (7)抗Sm抗体; (8)狼疮细胞检查; (9)皮肤活检; 2.系统性红斑狼疮门诊药物治疗; 非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。

3.多脏器功能损害的各种治疗 ★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法

1.急性重症尿毒症透析指征:临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。 (1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L; (2)血肌酐>530.4mmol/L;

(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者; (4)代谢性酸中毒(HC03(s10mimol/L); (5)尿毒症症状:如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等; (6)有液体潴留或早期充血性心衰表现;

在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征: 具备下列(1)(2)(3)中两项以上,其中(1)项中需有三项以上：

临床症状:a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C.恶心、呕吐; d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留(浮肿、心包积水等) (2)化验室检查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L: (3)活动能力:日常工作有困难。

3.重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序：凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师(含副主任医师)作出, 医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。

4.重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目：血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过(包括系列连续性肾脏替代治疗); 重症尿毒症并发症的治疗:如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出; 进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。二.严格执行用药规定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。) 三.特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明"特殊病种"字样。

四.享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。五.违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。医保就医指南就诊程序

一、挂号: 1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费: 参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准

三、结算: (一)门诊医疗费用(除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

(二)住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分

1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2.属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用(即:统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分)扣除个人负担部, 具体规定如下：

①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元;第二次住院为500元;第三次及以后的住院不再设立起付标准。

②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限) 满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元. ③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下: 医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准四.门诊特殊病种: (一)特殊病种项目; (1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗; (2)重症尿毒症透析; (3)结核病规范治疗; (4)器官移植抗排异反应治疗; (5)精神分裂症治疗; (6)危重病的抢救 (7)高血压病Ⅱ、Ⅲ期 (8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型 (9)再生障碍性贫血

(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级) (11)系统性红斑狼疮

三级医院在职退休13%7.80%10%6%5%3% (一)特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

(二)门诊特殊病种就医:持医保中心签发的专用诊疗证和本人IC卡就诊。 (四)特殊病种费用结算: 属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用,视同住院医疗费用,一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下,主要从统筹基金支付,其起付标准、最高支付限额及个人分担比便参照住院标准执行。

第五篇：医保工作各小组和医保相关制度

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通

知

全院职工：

为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。

附件1：医保工作领导小组成员及工作职责附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：医保管理细则

附件5：履行医保协议具体措施附件6：参保患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医保违规行为内部处理制度附件9：医保工作定期总结分析制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医保政策宣传及培训制度附件13：医保病人就诊流程

西林县普合苗族乡卫生院

— 1 — 附件1

医保工作管理小组成员及工作职责

为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：

组长：岑学堂(副院长)

副组长：班林(医务科科长、信息系统管理员)

李科(临床科室主任) 成员：王晓娜(挂号、收费人员)

黄铃(信息系统维护人员)

下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。工作职责：

1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。

3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、检查临床各科医保管理制度的执行情况;结合医院总量 — 2 —

控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。

5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

7、做好和医保中心的费用核算。

8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。

9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度;

10、完成院领导交办的其他工作。

— 3 — 附件2：

医保信息系统管理小组成员及工作职责

为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：

组长：岑学堂成员：黄玲

下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。工作职责：

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。

5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

— 4 —

附件3

医保管理工作制度

1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，

— 5 — 确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

— 6 —

附件4

医保管理细则

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：

(一)门诊接诊医保病人规定

1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。

2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。(如患者为多种疾病，必须写明多种诊断)。

3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。

(二)住院部接诊医保病人规定

— 7 —

1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。

2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。

3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。

4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,经治医生承担一半。

5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品(如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药)。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经 — 8 —

治医生承担一半。

6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药(如白蛋白、脂肪乳等)，一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理(平诊病人严禁使用控制性药品)。

7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量(结核病除外)的原则带药(针剂不得外带)，否则所发生费用由医生全额承担。

8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担;因病人原因所致，出院结算时核减相应费用;办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。

9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。

10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间;两次住院之间要间隔十五天以上(15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用)，严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为;同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担

— 9 — 30%。(特殊情况需立即向医务科及医保办报告)。

11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。

12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊(转院)手续，对符合转诊(转院)条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。

13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。

14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。

15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续(具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行)，否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。

— 10 —

附件5

履行医保协议具体措施

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。

三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配

— 11 — 药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过15日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按照《病历管理制度》有关规定执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

六、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或者服务不足。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、 — 12 —

累计计费(如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

十一、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传;全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织培训。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

— 13 — 附件6

参保患者知情同意制度

为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。

1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。

4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。

5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。

6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。

— 14 —

附件7

处方、病历审核制度

1、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

2、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。

3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历;

4、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全;

5、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等;

6、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象;

7、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

— 15 — 附件8

医保违规行为内部处理制度

为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：

1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的;

2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的;

3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;

4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的;

5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的;

6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的;

7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为;

8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金;没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分;情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

— 16 —

附件9

医保工作定期总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。

2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。

3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。

4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。

5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。

— 17 — 附件10

医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1.医保管理中心的信息，如会议、文件等; 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等; 3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等; 4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等;②各种医保有关文件、政策、通知等。

5.医保中心的各种联系、沟通。

二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。

五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

— 18 —

附件11

医保信息系统管理制度

1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

4、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

— 19 — 附件12

医保政策宣传及培训制度

为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。

(一)医保政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;

3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。

(二)医保政策培训制度

1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。

2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。

3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。

— 20 —

附件13

医保病人就诊流程

(一)门诊

1、病人持有效证件(医保卡)前往定点医疗机构门诊;

2、医保工作人员(挂号收费人员)查验证件后挂号;

3、医生诊疗，开具处方;

4、收费室划价，刷卡;

5、药房审核用药是否正确、经济、合理;

6、药房发药，指导病人用药。

(二)住院

1、病人持有效证件(医保卡、身份证)前往定点医疗机构;

2、医保工作人员(挂号收费人员)查验证件后挂号;

3、医生诊疗，符合入院条件开具入院证;

4、医保工作人员(挂号收费人员)审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续;

5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督;

6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续;

7、患者出院，携相关材料前往收费室办理相关手续。

— 21 —

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