156例胆汁细菌培养和药敏分析

为监测本地区近期胆道疾病患者胆汁致病菌的分布特点及耐药情况,本研究选择2008年6月至2009年3月间在我院行胆道手术的156例患者,术中抽取其胆汁行细菌培养药物敏感试验,以期指导临床合理选择抗生素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

留取2008年6月至2009年3月在我院施行胆道手术的156例患者的术中胆汁,其中男性63例、女性93例,年龄17~89岁,中位年龄58岁。其中急性炎症40例,慢性炎症111例。

1.2 菌种鉴定和药物敏感试验

胆汁标本使用牛肉汤增菌培养,种植于上海伊华医学科技有限公司提供的血平板和麦康凯平板,于5%~10%CO2、35℃下培养48h,并经法国梅里埃公司自动化分析仪器鉴定菌种。药物敏感试验采用Kirby-bauer琼脂扩散法试验。培养基使用Mueller-hinton平板,药物敏感纸片由英国OXOID公司提供。质控菌株为金黄色葡萄球菌A T C C 2 5 9 2 3、大肠杆菌A T C C 2 5 9 2 2、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠杆菌产酶菌ATCC35218、粪肠球菌ATCC29212。结果判定按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的标准[1]进行。

1.3 超广谱β内酰胺酶(ESBLs)确证试验

采用NCCLS 1999年推荐的酶抑制剂增强纸片扩散试验,按K-B法操作,使用头孢他啶、头孢噻肟和头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟/克拉维酸的复合纸片进行试验,当任何一种复合纸片抑菌环大于或等于其单独药物敏感纸片抑菌环直径5mm时即确定该菌株为产ESBLs菌株。

1.4 统计学方法

运用SAS 6.12统计学软件,计数资料使用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培养细菌分布

156例胆道疾病患者中,胆汁培养阳性36例,培养阳性率为23%。其中混合感染11例,占培养阳性的23%。共培养出细菌55株,菌种16种。其中培养革兰阴性(G-)菌34株,占61.8%;革兰阳性(G+)菌19株,占34.6%;真菌2株,占3.6%。最常见致病菌依次为大肠杆菌(15/55,27.3%)、阴沟肠杆菌(7/55,12.7%)、粪肠球菌(7/16,12.7%)、屎肠球菌(6/55,10.9%),其他还有肺炎克雷件菌、葡萄球菌等。

2.2 混合性感染

混合感染11例,均为2种细菌混合感染。其中G+菌与G-菌混合感染7例,2种G-菌混合感染3例,G-菌与真菌混合感染1例。最常见类型为大肠杆菌和肠球菌的混合感染。混合感染患者中,慢性炎症组5例,急性炎症组6例,急性炎症组混合感染比例显著高于慢性炎症组,差异有统计学意义(P=0.024)。

2.3 G-菌耐药性调查

本组培养G-菌35株。对美罗培南的总耐药率最低(2.8%),其次为亚胺培南(5.6%)、头孢哌酮/舒巴坦(22.8%)、阿米卡星(28.7%)。而对青霉素类、喹诺酮类、一代二代甚至部分三代头孢菌素类表现出较高耐药率(>50.0%)(表1)。

2.4 G+菌耐药性调查

本组培养G+菌19株。对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺总耐药率为0。而对青霉素类、喹诺酮类、克林霉素表现出较高耐药率(>40.0%)(表1)。2株念株菌未行药物敏感试验。

2.5 产ESBLs大肠杆菌分布及耐药情况

本组培养产ESBLs大肠杆菌5株。大肠杆菌中产ESBLs菌株比例自2008年第三季度的1/10,2008年第四季度的2/4,升高至2009年第一季度的2/2。药物敏感试验发现,产ESBLs大肠杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率为0,其次为头孢哌酮/舒巴坦(1/5)、阿米卡星(2/5),对其余各类抗生素高度耐药(表1)。

3 讨论

通常认为正常胆汁是无菌的。我们认为健康人因胆肠反流的原因,胆汁中可能带菌,没有感染症状是由于胆汁冲刷、枯否细胞清除以及胆盐有抑制细菌的作用。而胆道梗阻后,上述各种保护机制被破坏,引起感染。

3.1 胆汁致病菌分布情况

本组胆汁培养阳性率为23%,培养细菌16种,菌株55株,G-菌占61.8%,G+菌34.5%,真菌3.6%,常见致病菌为大肠杆菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌、屎肠球菌等。2002年姜皓和施维锦[2]对245例胆总管切开取石患者行术中胆汁培养,阳性率9.8%,大肠杆菌是最主要致病菌。比较发现,本组胆汁培养阳性率较6年前高,大肠杆菌依然占第一位,提示胆道感染的预防和治疗重点仍在大肠杆菌。同时肠球菌明显增多,与Flores等[3]报告基本一致。本组发现急性胆道感染患者胆汁混合感染比例明显高于慢性炎症患者,提示治疗急性胆道感染应考虑到混合感染可能,按联合、足量、及时的原则使用抗生素。同样不可忽视厌氧菌合并感染,病情越严重混合感染比例越高[4]。

3.2 合理选用抗生素

胆道致病菌中大肠杆菌最常见。因此,经验性用药首选对大肠杆菌敏感的广谱抗生素。G-菌对头孢他啶和环丙沙星的耐药率在50.0%左右。轻度胆道感染时可以使用。药物敏感结果显示G-菌对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐药率低。因此,中重度胆道感染选用头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星。亚胺培南、美罗培南耐药率是各类抗生素中最低的,文献报道亚胺培南对G+菌敏感性极高[5],对厌氧菌也有良好的疗效,建议作为临床二线药物治疗其他药物无效的重度胆道感染和难治感染。对于G+菌感染或合并G+菌的混合感染,可改用或联用G+菌敏感的抗生素如万古霉素、替考拉宁。此外,胆道感染中胆汁厌氧菌感染率也很高。文献报道甲硝唑及替硝唑对厌氧菌敏感率可达95%以上[6]。

因此,在临床中要根据胆汁培养及药敏结果,有针对性、策略性地选择抗生素,避免滥用。

摘要：目的 分析胆道疾病患者胆汁致病菌的分布特点及耐药情况,以便合理选择抗生素。方法 抽取2008年6月至2009年3月在广丰县人民医院普外科行胆道手术的156例患者的术中胆汁,进行细菌培养及药物敏感试验。结果 156例胆道疾病患者胆汁培养阳性率为23%,其中混合感染率为25.0%。培养菌株55株,菌种16种,其中G-菌占61.8%,G+菌占34.6%,真菌占3.6%。主要致病菌为大肠杆菌(27.3%)、阴沟肠杆菌(12.7%)、粪肠球菌(12.7%)、屎肠球菌(10.9%)。药物敏感实验结果 显示:G-菌对美洛培南总耐药率最低(2.8%),其次为亚胺培南(5.6%)、头孢哌酮/舒巴坦(22.8%)、阿米卡星(28.7%)。对青霉素类、喹诺酮类、部分三代头孢菌素类等抗生素耐药率较高(>50.0%)。G+菌对万古霉素、替考拉宁总耐药率为0。对青霉素类、喹诺酮类、克林霉素等抗生素耐药率较高(>40.0%)。结论 (1)该院胆道感染以G-菌为主,主要致病菌为大肠杆菌,肠球菌有上升趋势。细菌混合感染多见于急性感染患者。(2)治疗胆道感染首选对大肠杆菌耐药率低的广谱抗生素。头孢他啶、环丙沙星可用于胆道轻度感染,中重度感染首选头孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星,亚胺培南、万古霉素可作为临床二线用药治疗其他药物治疗无效的感染。

关键词：胆道疾病,胆汁,感染,抗药性,细菌

参考文献

[1] 李小鹏,王治国.美国临床实验室标准化委员会标准与指南[J].中华检验医学杂志,2001,24:251～252.

[2] 姜皓,施维锦.245例胆汁细菌培养的临床意义[J].上海第二医科大学学报,2002,3:255～266.

[3] Flores C,Maguilnik I,Hadlich E,et al.Microbiology of choledochal bile inpatients with choledocholithiasis admitted to a tertiary hospital[J].J Gastroenterol Hepatol,2003,18:333～336.

[4] 黎沾良.抗生素在肝胆外科的合理应用[J].中国实用外科杂志,2003,23:767～768.

[5] 吕文才.368例胆道感染患者胆汁细菌培养结果与药物敏感分析[J].医师进修杂志(外科版),2004,27:32～43.

[6] 朱旭慧,陈如.胆汁细菌学检验及其对抗生素的耐药情况[J].同济医科大学学报,2000,29:469～470.