腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中应用临床效果观察

近年来剖宫产率有上升的趋势, 麻醉是剖宫产的主要组成部分, 对剖宫产妇女实施麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全[1], 剖宫产术对麻醉的要求是产妇镇痛完善, 对其生理功能影响小, 对胎儿无明显抑制及其它不良影响[2], 麻醉要求较高。本文对我院来剖宫产妇女实施腰麻-硬膜外联合麻醉, 效果满意, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2009年6月至2010年6月我院ASAI～Ⅱ级剖宫产产妇560例, 年龄19～39岁, 身高152～174cm, 体重55～86kg, 术前检查均无明显心肺疾患。560例产妇随机分成腰麻-硬膜外联合麻醉和单纯硬膜外麻醉组各260例, 2组产妇年龄、身高、体重、手术及麻醉医生等一般资料比较无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 麻醉方法

(1) 单纯硬膜外阻滞组。经L1～L2椎间隙穿刺硬膜外腔, 头向置管3～4cm, 注入试验量2%利卡多因4mL, 观察5～12min无腰麻征象后注入2%利卡多因10～12m L, 按手术需要及患者情况每隔30～60mim追加2%利多卡因5～7mL, 术中根据患者牵拉反应的程度于胎儿取出后, 辅以不同的麻醉性镇痛药。 (2) 腰麻-硬膜外联合麻醉组经L2～L3椎间隙穿刺硬膜外腔, 当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔, 确定脑脊液流出后根据情况缓慢注入局麻药 (0.75%布比卡因1～1.2mL用脑脊液稀释至3m L) 拔出腰穿针, 然后迅速头向置硬膜外导管3～4mL, 固定好导管, 让患者平卧调节麻醉所需的平面 (5～10min之内调节) , 如果麻醉平面不能达到要求, 可酌情于硬膜外腔注入试验量2%利卡多因4～6mL, 控制阻滞平面在T6以下, 注意在穿刺之前要先扩容 (用平衡液300mL) , 并同时准备好麻黄碱及其他急救准备。

1.3 观察指标

(1) 麻醉显效时间; (2) 从镇痛、肌松效果、牵拉反应三方面评价麻醉效果分级[3]:Ⅰ级:镇痛效果差、疼痛较剧、腹肌紧, 牵拉反应重;Ⅱ级:镇痛效果一般、轻度疼痛、腹肌较紧, 轻微牵拉痛;Ⅲ级:镇痛效果良好, 腹肌稍紧;Ⅳ级:镇痛效果好, 腹肌松软; (3) 低血压; (4) 不良反应:恶心、呕吐及术后头痛等; (5) 新生儿Apgar评分。

1.4 统计学处理

SPSS 13.0统计软件包进行处理, 计量资料以表示, 应用t检验, 计数资料应用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与腰麻-硬膜外联合麻醉组比较单纯硬膜外麻醉组起效慢、麻醉效果较差 (P<0.05) ;腰麻-硬膜外联合麻醉组低血压比例较高 (P<0.05) ;2组比较麻醉不良反应、新生儿Apgar评差异无显著性差异 (P>0.05) , 具体见表1。

3 讨论

剖宫产手术要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛, 有利于手术的顺利进行, 同时也对胎儿有利, 控制麻醉平面要求在T6～S4之间共需阻滞15对以上脊神经, 这样才能使腹肌松弛, 肠管塌陷, 基本可以消除牵拉、翻转子宫引起的胃痛、恶心、呕吐、鼓肠等不良反应[4], 择期剖宫产选择硬膜外麻醉, 其操作方便, 对循环影响转轻, 本组观察也发现低血压发生率低, 阻滞时间可控允许按需逐长, 但从临床实践看也存在不足, 单纯硬膜外阻滞法的完全阻滞平面大多在T8～L4之间, 无法完全阻滞盆腔神经丛, 因此常可出现比较明显或严重的内脏牵拉反应;同时起效时间缓慢, 阻滞不完全, 用药较大等, 因此单纯硬膜外麻醉失败率和阻滞不全在剖宫产手术中高达25%以上[4], 对产妇及新生儿产生许多不利影响, 少数可发生中毒及宫内窘迫, 因此有必要寻找一种更好的方法, 因此利用率已逐渐受限制[5]。

腰麻-硬膜外联合麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻的特点, 腰麻-硬膜外联合麻醉具有起效迅速、镇痛肌松确切、术后便于硬膜外镇痛等优点, 目前已被临床广泛使用于下腹部及盆腔手术中, 本文结果显示腰麻-硬膜外联合麻醉效果好, 起效快, 与单纯硬膜外麻醉比较两组不良反应、新生儿Apgar评分差异比较无统计学意义, 也显示了腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的优势。但与单纯硬膜外麻醉比较, 腰麻-硬膜外联合麻醉对循环干扰相对较大, 本文腰麻-硬膜外联合麻醉组低血压发生率高于单纯硬膜外麻醉组, 与腰麻起效快导致广泛的交感神经阻滞而使下半身的血管快速扩张不能回流到心脏有关[6], 但是腰麻-硬膜外联合麻醉的血压下降多为一过性, 通过采取控制麻醉平面、扩充血容量、采用左倾体位等综合措施, 能有效地预防低血压的发生, 本文通过上述处理低血压均得到控制在正常范围内。

总之, 对于剖宫产手术, 腰麻-硬膜外联合麻醉具有起效快、镇痛完全、肌松满意的优点, 可连接术后镇痛泵, 应作为剖宫产术的首选麻醉方法[7], 但应加强麻醉管理, 防止低血压的发生。

摘要：目的 探讨腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中应用的临床效果。方法 剖宫产产妇560例随机分成2组各260例, 分别实施单纯硬膜外麻醉及腰麻-硬膜外联合麻醉。结果 与腰麻-硬膜外联合麻醉组比较单纯硬膜外麻醉组起效慢、麻醉效果较差 (P<0.05) ;腰麻-硬膜外联合麻醉组低血压比例较高 (P<0.05) ;2组比较麻醉不良反应、新生儿Apgar评分差异无显著性差异 (P>0.05) 。结论 腰麻-硬膜外联合麻醉具有起效快、镇痛完全、肌松满意的优点, 应作为剖宫产术的首选麻醉方法, 但应加强麻醉管理, 防止低血压的发生。

关键词：硬膜外麻醉,腰麻,-,硬膜外联合麻醉,剖宫产

参考文献

[1] 安福香.剖宫产围手术期的麻醉管理与监测的重要性[J].山西医药杂志, 2008, 37 (9) :862～863.

[2] 徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2005:137:323～324.

[3] 王炜华, 孙建国.腰硬联合麻醉与单纯硬膜外麻醉用于剖宫产手术的比较分析[J].新疆医学, 2009, 39 (1) :76～77.

[4] 陈桂英.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在剖宫产术中麻醉效果比较[J].西南军医, 2009, 11 (4) :674～675.

[5] 张闻宇, 姜延航.腰麻硬膜外联合麻醉用于剖宫产术[J].吉林大学学报 (医学版) , 2004, 30 (5) :830.

[6] 唐生友.腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J].医学临床研究, 2008, 25 (l1) :2100～2101.

[7] 吕洁, 陈霞, 刘秀芳, 等.腰麻硬膜外联合麻醉在剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志, 2006, 22 (6) :474.