腰-硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用

腔内泌尿外科微创手术具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点, 深受广大患者的欢迎。但本手术以老年患者居多, 而老年患者常伴有心肺脑等病患, 心血管调节功能差, 因此应尽可能选择对生理功能干扰小, 安全范围广, 效果确切的麻醉方法和药物。2005年1月至2008年12月我院在腰-硬联合麻醉 (CSEA) 下行老年患者腔内泌尿外科微创手术1098例, 取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1098例老年患者 (≥66岁) , ASAII或III级, 无严重心肺病患者, 男919例, 女179例, 年龄66~96岁, 体重43~78kg。术前合并高血压702例, 冠心病合并心律失常65例, 糖尿病226例, 脑硬死16例, 呼吸系统疾病171例。术前完善各项检查, 对合并症予以对症治疗, 调整肝肾功能、电解质、凝血功能。

1.2 麻醉方法

术前均不用药。入室后常规检测ECG、BP、H R、S PO2。常规持续低流量面罩吸氧, 开放上肢静脉, 在麻醉前30min内输入复方乳酸钠300~500m L。取右侧卧位或患侧在下卧位, 头略高15~20°。于L3~4或L2~3椎间隙常规硬膜外穿刺 (输尿管中上段结石平面要求较高时选用两点, 选取T11~12硬膜外穿刺置管) , 穿刺确认成功后, 采用针内针法, 取25G腰穿刺针刺入蛛网膜下腔, 抽出针蕊, 见有脑髓液流出后, 根据患者身高体重鞘内缓慢注入重比重液2.0~2.5m L (0.75%布比卡因2m L+10%葡萄糖1m L) , 注药时间20~30s, 拔除腰穿针, 再向头侧置入导管3cm。平卧后调整麻醉平面严格控制在T8以下。所有患者均未给予镇静药, 术中常规面罩吸氧, 麻醉后如SBP低于90mm Hg或下降幅度大于基础值的30%时, 给予麻黄碱5~15mg静推;若HR慢于55次/min, 静注阿托品0.3~0.5mg.术中除输注平衡液外, 根据出血多少输注胶体及血液, 术毕酌情给予呋塞米10~20mg和3%浓氯化钠溶液。

1.3 监测指标

(1) 以患者进入手术室后的BP和HR为基础值 (T1) 连续监测给药后5min (T2) 、15min (T3) 、30min (T4) 、的BP、HR、SPO2。 (2) 记录头痛、恶心、呕吐、寒战、心动过度、低血压、低血氧等不良反应发情况。评估头痛程度采用视觉摸拟评分法 (VAS) 。

1.4 统计分析

计量数据以均数±标准准差 (±s) 表示, 行单因素方差分析;计数资料用χ2检验。

2 结果

所有患者麻醉效果满意, 阻滞范围最高达T8, 维持时间12 0~180min。26 6例输尿管中上结石未达预定麻醉平面, 硬膜外追加2%多卡因4~8m L。低血压15例 (1.37%) , 心动速度21例 (1.91%) 。所有患者围术期SPO2, 均维持97%以上。13例慢性支气管炎在手术中SPO2低于90%, 给予面罩手术辅助呼吸后开主98%。各时点sbp、DBP、HR, SPO2差异无统计学意义;给药前输入液体量为300~500m L, 总输液量1500~3500m L;术中出血量100~1200m L, 5例因出血较多输血400m L。

所有患者术后随访均无头痛, 恶心, 呕吐, 寒战, 低血压。低血氧等并发症。术后出现神经系统症状者6例 (0.55%, 表现为单侧下肤麻木, 经脱水, 激素, 营养, 神经药等对症治疗后多在1周左右好转) 。其中仅1例后出现下肢神经功能障碍, 大小便失禁, 经核磁共振诊断为硬膜外血肿, 内科保守治疗后上述症状好转, 门诊随访半年后消失。

3 讨论

腔内泌尿外科微创手术室经尿道对膀胱, 前列腺和尿道疾患诊断和治疗的技术, 术中需要尿道, 膀胱松弛也要充分, 便于手术操作;因手术特点易发生电切综合征 (TURS) , 术后膀胱痉挛出血等并发症, 要求患者数中清醒, 便于及时发现病情变化, 术后镇痛可有效避免膀胱痉挛, 出血等并发症。CESA具有麻醉用药量小, 起效迅速, 肌肉松弛充分, 效果确切, 骶尾神经阻滞完善, 对呼吸循环影响轻微, 减少腰麻后疼痛的发生, 便于术后镇痛, 降低麻醉失败率等优点, 是这类手术良好麻醉选择。

老年患者采用蛛网膜下腔阻滞常易引起低血压和呼吸抑制等并发症, 但是近年来随着该金属的发展与成熟, 测量减少了手术和麻醉的并发症。许多研究证明只要患者术前无严重心肺疾病, 妥善术中麻醉管理, CESA用于合并多种内科疾病的老年患者的腹部及下肢手术室是安全可行的, 特别是对原有高血压, 冠心病患者的心血管有一定的保护作用[1]。我们也观察到CESA在老年患者内泌尿外科微创手术中对心肺功能损害较少, 术中肌松效果完善尿道膀胱松弛充分, 手术操作顺利, 取得了很好的效果, 且CESA患者术中处于清醒状态, 易于观察早期发现可能出现的并发症, 本研究中所有患者均获得了确切满意的麻醉效果, CSEA采用布比卡因重比重液有效地控制了麻醉阻滞范围, 经过入室后充分供氧, 麻醉前扩容和血管活性药物的合理应用, 对患者呼吸影响较小, 血液动力学基础平稳。低血压是CSEA中发生较高的并发症。老年患者因自己神经系统调节能力下降, 麻醉后容易发生低血压及心动过慢等并发症。有研究认为小剂量布比卡因重比重液较等比重液容容易出现平面扩散广, 低血压等并发症, 而carpenter等[3]研究认为蛛网膜下腔麻醉阻滞平面向头测扩散与腰骶部脑脊液的容量有相当大的关系。提示老年患者麻醉手术期间血流动力学不稳定性与脑脊液容量和局麻药剂量及其向头侧的扩散有关。本组病例采用0.5%重比重液均严格控制麻醉平面在T8以下, 且在麻醉前30min内输入复方乳酸钠300~500m L, 出现低血压时及时给予麻黄碱处理, 故然发生严重的低血压事件。

头痛和神经功能障碍时椎管麻醉后常见的并发症, 自从CESA在临床引用以来后, 头痛发生率有明显降低, 国内报道为0.82%~2.3%[4]本组未见腰麻后头痛发生病例, 椎管内麻醉后, 神经损伤发生的原因和治疗一直是临床麻醉工作者关心的问题[5], 本组患者术后神经功能和障碍发生率为0.55%。对其原因还不能产明, 可能与所注射的麻醉药的毒性穿刺针或置管不当, 导致的直接神经阻滯损伤感染缺血或肿物压迫引起的脊髓损伤等因素有关, 另外与手术有关的操作不当, 截石体位或患者厚有身体状况也可表现为区域麻醉的并发症, 老年患者推管内麻醉后易出现移过性呼吸抑制注意供氧, 密切监测SPO2避免低氧血症。

摘要：目的 观察重比重布比卡因腰-硬联合麻醉 (CSEA) 在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用。方法 回顾性总结CESA先下择期行腔内民泌尿外科微创手术的老年患者1908例的麻醉效果, 比较麻醉前后BPAR、SPO2等生命体征的变化, 记录麻醉后头痛, 低血压, 神经损伤等不良反映及并发症的发生率。结果 全组患者麻醉效果满意。术中所有患者均有不同程度的BP下降, 经扩容和应用麻黄碱后恢复平稳。结论 CESA起效快, 麻醉完善, 对循环、呼吸影响相对较小, 可安全地应用于老年患者的腔内泌尿外科微创术。

关键词：腰-硬联合麻醉,微创手术,老年

参考文献

[1] GLANT2, Drebger B, GozalY, Peratiremyvcardical iachemai in cataract surgery patients:general versus local anesthesia[J].Anesth Analg, 2009, 1:1415～1419.

[2] 陈家翠.前列腺增生症患者行尿道气化电切术的麻醉[J].临床麻醉学杂志, 2007, 25:430.

[3] Carpemter RL, Hogan QH, Liu SS, et al.Lumbosacral cerebrospinal fluidVolume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia[J].Anesthesiology, 1998, 89:24～29.

[4] 王明山, 罗爱伦.腰-硬联合麻醉的不良反应[J].国外医学.麻醉学与复苏手册, 2002, 23:161～162.

[5] Holocker.TT.Complications of spinal and epidural anesthesia[J].Anesthesiol clin North America, 2000, 18:461～485.