胎儿窘迫359例临床分析

2022-09-10

胎儿窘迫是指在孕妇、胎儿或者胎盘等高危因素引起的胎儿缺氧、酸中毒为主要特征, 常常危及胎儿的健康和生命[1]。胎儿缺氧后引起酸中毒, 可造成多脏器及脑组织不可逆损伤, 遗留后遗症, 甚至引起胎儿死亡。胎儿窘迫主要发生在临产过程, 也可发生在妊娠后期, 准确及时诊断和处理胎儿窘迫, 是降低围产儿病死率的重要手段。按发生的时间可分为妊娠期胎儿窘迫和分娩期胎儿窘迫。现对我院2009年1月至2010年1月358例胎儿宫内窘迫进行临床分析, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2009年1月至2010年1月分娩总数3625例, 其中发生胎儿窘迫358例, 发生率为9.8%, 年龄在19～39岁, 平均年龄29.1岁。孕周35～41+3周, 平均孕期39+5周;多胎妊娠3例, 其余单胎妊娠;经产妇62例, 初产妇296例;妊娠期291例, 占81.3%。分娩期67例, 占18.7%;剖宫产256例, 占71.5%。阴道分娩102例, 占29.5%。

1.2 病因分析

(1) 脐带因素:脐带脱垂、扭转、打结、过细等, 共142例 (39.7%) ; (2) 产力因素:产程过长、宫缩过强、过频以及不协调等, 共110例 (30%) ; (3) 胎盘因素:胎盘发育不良、广泛钙化、胎盘早剥等, 共51例 (14.2%) ; (4) 羊水因素:原发羊水过少或胎膜早破引起的羊水过少等, 共41例 (11.1%) ; (5) 母体因素:严重贫血、肺部疾病、心脏病等, 共38例 (10.6%) ; (6) 胎儿因素:胎儿心脏畸形、胎儿溶血、宫内感染等, 共9例 (2.5%) ; (7) 不明原因70例 (19.5%) 。

1.2 诊断标准[2]

(1) 胎心率:持续<120次/min或>160次/min。 (2) 胎心监护:NST无反应型, 监护20min胎动<3次, 胎心基线变异<5bpm, 胎动时胎心率加速<15bpm, 持续时间<15s。OCT可见频繁变异减速或晚期减速。 (3) 胎动异常:胎动频繁或显著减少。 (4) 羊水胎粪污染:Ⅰ度为淡绿色、稀薄;Ⅱ度深绿色、较稠;Ⅲ度为黄褐色、粘稠, 有胎粪。 (5) 胎儿生物物理评分:根据B型超声监测胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力、羊水量, 结合NST综合评分 (每项2分) , ≤3分提示胎儿窘迫, 4～7分为胎儿可疑缺氧。 (6) 宫高、腹围:持续慢性胎儿缺氧, 使胎儿宫内生长受限, 各器官体积减小, 胎儿体重低, 表现为宫高、腹围低于同期妊娠第10个百分位。

1.3 处理

(1) 积极寻找病因并予以治疗:如仰卧位低血压终合征者, 立即左侧卧位;若孕妇严重摄入不足, 水电解质紊乱或酸中毒时, 应予以纠正;若缩宫素致宫缩过强者, 应立即停用缩宫素, 必要时使用抑制宫缩的药物;严重贫血者, 给予少量多次输血。 (2) 吸氧:面罩或者鼻管导管持续给氧, 每分钟流量10L, 能明显提高母血含氧量, 使胎儿氧分压提高。 (3) 5%葡萄糖500mL加维生素C3.0g静脉滴注, 提高胎儿血液携氧能力, 增强胎儿对缺氧的耐受性。 (4) 加强胎儿监护, 做好新生儿复苏准备。 (5) 期待治疗:慢性胎儿窘迫, 孕周小、估计胎儿出生后存活可能小, 可采取保守治疗, 以期延长孕周, 同时促胎肺成熟, 并向家属说明, 期待治疗中, 胎儿可能随时胎死宫内。 (6) 终止妊娠:阴道分娩, 短时间能经阴道分娩可予以继续试产或阴道助产 (初产妇宫口开全, 先露棘下2～3cm;经产妇胎儿中等大小, 宫口开大4cm以上) 。 (7) 剖宫产:短时间内无法经阴道分娩者或胎儿偏大可能存在难产者或不足月未临产胎肺已成熟者均应行剖宫产术终止妊娠。

2 结果

(1) 妊娠期胎儿窘迫67例 (18.7%) , 全部剖宫产术终止妊娠, 新生儿1min apgar评分<4分的6例, 占妊娠期病例的8.9%。4～7分的17例, 占妊娠期病例的22.3%; (2) 分娩期胎儿窘迫291例 (81.3%) , 新生儿1min apgar评分<4分的9例, 占分娩期病例的3.1%。4～7分的43例, 占分娩期病例的14.7%;无死胎、死产病例。新生儿死亡1例, 此例为妊娠期病例, 剖宫产术后, 新生儿评分<4分, 新生儿复苏抢救无效死亡;以上病例多数合并羊水粪染, 对于羊水少而粘稠者, 胎儿更容易出现重度窒息;少部分病例羊水清亮, 多为脐带受压打结、脐带脱垂、频繁及长时间宫缩、羊水过少、产前大量出血、胎盘早剥所导致的急性胎儿窘迫, 立即终止妊娠后, 新生儿预后良好。1min apgar评分4～7分的新生儿随访, 未见后遗症发生;1min apgar评分<4分的新生儿随访 (共15例) , 4例出现脑瘫后遗症表现, 其中3例为妊娠期胎儿窘迫, 1例为分娩期胎儿窘迫。

3 讨论

胎儿窘迫可分为急性和慢性。急性胎儿窘迫多发生在分娩期[3]。急性胎儿窘迫对临床医生而言相对容易判断, 因为在分娩期急性胎儿窘迫的临床表现更为典型以及直观, 临床医生可以直接通过观察羊水性状以及通过敏感性更高的OCT (相对于NST) 判断是否存在胎儿窘迫以及胎儿窘迫的严重程度, 以便做出正确的判断和处理, 更因为如此, 急性胎儿窘迫的新生儿多因为处理及时, 预后良好。慢性胎儿窘迫多发生在妊娠期。慢性胎儿窘迫表现多样且不典型, 且观察不到羊水性状, 胎心监护选择敏感性及特异性不高的NST而不是OCT或CST;同时, 部分待产孕妇忽视产检以及胎动使得缺氧胎儿没有得到及时处理。对于慢性胎儿窘迫, 医生更需要用综合的手段进行判断。结合超声提示的羊水量、羊水透光性、胎盘分级、S/D比值、有无脐带缠绕、胎儿生长速度、胎动、胎心范围以及多次的NST来综合判断。即便如此, 医生仍然经常无法确定一些病例是否真实的存在胎儿窘迫。这些病例可能存在以上多种监测中一项或少数几项的异常, 但这不足以做出胎儿窘迫的诊断。对于这些病例, 医生给予持续的监测以及高度警惕。不过, 医生仍然会经常判断错误。很多怀疑胎儿窘迫的病例行剖宫产终止妊娠后, 并未发现胎儿异常。而另外有很多病例是在孕妇要求择期手术时术中才发现存在胎儿窘迫的, 这些病例在术前没有胎儿窘迫的依据或者仅存在NST的轻微异常改变。一些没有明显胎儿窘迫表现的待产孕妇, 住院多日后出现了显著的胎动减少并且出现胎动后胎心显著降低的表现, 这些病例在终止妊娠前是没有过多关注的, 然而在手术终止妊娠后, 多半出现了新生儿窒息。

胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力。轻、中度或一过性缺氧时, 往往通过减少自身及胎盘耗氧量、增加血红蛋白释氧而缓解, 不产生严重代谢障碍, 亦不减少中枢神经系统血供氧供;但是长时间的重度缺氧则可引起严重并发症, 并影响中枢神经系统血供氧供, 导致脑水肿及出血、脑细胞变性坏死, 产生神经系统损伤后遗症。不论是急性还是慢性胎儿缺氧, 都是一个渐进的过程, 时间越长, 损害越严重。所以, 医生对胎儿窘迫是否存在以及严重程度的及时判断, 是影响胎儿预后的关键。妊娠期出现胎儿重度窒息的几率高于分娩期。对于已临产病例胎儿窘迫诊断以及严重程度, 医生有着明确的判断, 予以谨慎分析后才给予继续试产的机会;部分待产病例终止妊娠后出现新生儿重度窒息, 这些病例医生没有给予足够的关注或者这些病例此前并没有显著的胎儿窘迫的表现, 当发现存在明显的胎儿缺氧表现时, 胎儿缺氧已经处于失代偿期, 故此类新生儿容易出现重度窒息;而那些很快明确胎儿窘迫诊断的病例, 因为处理及时, 新生儿出生1min apgar评分多>7分, 预后良好。胎儿窘迫并不可怕, 及时诊断处理后, 与非胎儿窘迫出生的新生儿无显著差别。不过, 胎儿窘迫的诊断很多时候存在困难, 需要各方面进行综合分析判断, 而且医生的警惕性以及丰富的经验尤为重要。医生除了要对临产后的孕妇予以密切监测, 同时也要重视对待产孕妇监测, 避免严重胎儿窘迫的出现, 减少新生儿死亡率以及严重并发症的发生。

摘要：目的探讨导致胎儿窘迫的主要病因, 如何及时诊断以及处理, 以尽量避免死胎、死产、重度新生儿窒息、严重的新生儿并发症以及新生儿死亡的发生。方法对358例胎儿窘迫病例进行分析, 采用综合方法诊断胎儿窘迫, 并对胎儿窘迫尤其是有重度胎儿宫内缺氧的病例作出及时判断和处理。结果分娩期胎儿窘迫的几率明显高于妊娠期;但妊娠期重度胎儿宫内缺氧的几率高于分娩期;脑瘫后遗症仅发生在重度胎儿宫内缺氧的病例。结论加强对胎儿的监护, 对胎儿窘迫的及时诊断和处理, 可减少重度新生儿窒息和严重的新生儿并发症的出现, 减少围产儿的死亡。

关键词：胎儿窘迫,新生儿窒息