病证结合中医教育论文

〔摘要〕王行宽教授倡导张仲景“病脉证治”的中医学诊疗模式，首要辨病，次要辨证，证从脉出，然后处方。本文简要梳理了中医学诊疗模式的发展与演变，论述了对当下“辨证论治”诊疗模式的思考与困惑，对“病脉证治”的诊疗模式进行了探讨和展望。下面是小编为大家整理的《病证结合中医教育论文(精选3篇)》相关资料，欢迎阅读！

病证结合中医教育论文 篇1：

中医临床术语系统v2.0病证分类体系构建研究

摘要：目的 基于临床实用性，对中医临床术语系统病证分类体系框架进行整理研究。方法 基于系统整体框架的构建原则，参照中医病证相关国家标准、教材及医院实际分科情况，对中医临床术语系统v2.0（TCMCTS v2.0）病证分类体系进行探讨研究。结果 TCMCTS v2.0以国家标准为基础，结合教材和临床诊疗实际需要，目前形成中医疾病一级分类9个，证候一级分类10个;并根据临床实用性和证候概念的自身特点，形成了证候类概念多维度归类的原则。结论 TCMCTS v2.0病证分类体系的构建，使病证类概念结构更加系统和完善。采用多维度归类的方式对证候类概念进行归类，规范了分类方式，避免了分类不完整的问题。

关键词：中医临床术语系统;分类体系;中医病证

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2018.05.003

Study on Classification Frame of Disease and Syndrome of TCM Clinical Terminological System v2.0

JIA Li-rong， LIU Jing， LIU Li-hong， GAO Bo， ZHU Yan， BAO Lei， LI Hai-yan*

（Institute of Information on Traditional Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

Key words： TCM clinical terminological system; classification system; TCM disease and syndrome

基金項目：国家自然科学基金青年科学基金（61601521）;中国中医科学院基本科研业务费自主选题（zz110321）

第一作者：贾李蓉，E-mail： jialr@163.com

*通讯作者：李海燕，E-mail： li_haiyan01@126.com

中医临床术语系统（Traditional Chinese Medicine Clinical Terminological Systems， TCMCTS）是中国中医科学院中医药信息研究所2005年起开始研制的，专门面向中医临床的大型术语系统[1]。系统内容是经过编排的描述健康状况和中医医疗活动所需的术语集合，主要服务于中医临床、科研信息化工作，为病历书写与数据挖掘提供标准化术语支持。中医临床术语系统的建立在近10余年中医临床信息化过程中起到了非常重要的作用，解决了一些中医临床信息化问题[2]。但在使用过程中也发现了该系统自身的一些问题，如概念术语收集的书本化、系统结构的相对不合理性及整体系统的冗余现象严重等。随着技术的发展，以及对术语系统的研究和认识的提高，2017年，研究团队在系统框架、关系类型、定义方式等方面对原系统进行了重构和升级（http：//tcmcts.org/）[3]，于2018年1月正式发布中医临床术语系统v2.0（TCMCTS v2.0）。

中医临床术语系统中病证类包括的是“中医疾病”和“证候”，是中医诊疗过程中的核心内容。在TCMCTS v2.0的分类框架中，病证是18个顶层分类之一[4]。

1 资料与方法

1.1 参考依据

TCMCTS v2.0病证类分类既要符合中医理论分类方式，能够囊括病证类所有概念和术语，又要充分考虑临床实际使用需要。其主要参考依据有2种：一种是标准规范、中医药辞典（词典）、教科书、名词术语规范化研究成果等，主要有国家标准《GB/T 16751.1-1997 中医临床诊疗术语·疾病部分》《GB/T 16751.2-1997 中医临床诊疗术语·证候部分》《GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码》，行业标准《ZYYXH/T 4-49-2008 中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》，普通高等教育“十一五”“十二五”全国高等中医药院校规划系列教材，及《中医药学名词》《中医药学名词·内科学 妇科学 儿科学》《中医药学名词·外科学等六科》《中医大辞典》等;另一种是参考目前各级中医院的实际分科情况，如北京中医药大学东直门医院分科情况，以及《医疗机构诊疗科目名录》[5]。

1.2 分类原则与方法

1.2.1 指导总则 符合中医理论体系，且满足临床实际需要，保证分类体系的科学性、合理性、实用性。

1.2.2 病证体系构建方法 TCMCTS v2.0病证类包括“中医疾病”和“证候”2个子类。“中医疾病”描述中医理论指導下对异常健康情况的总结，表现为症状、体征、行为、病理变化等异常;“证候”指对疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质的概括。

1.2.2.1 中医疾病 中医疾病体系的构建首先考虑目前各级中医院的分科情况（参考《医疗机构诊疗科目名录》），其次参考国家标准和行业标准：《GB/T 16751.1-1997 中医临床诊疗术语·疾病部分》[6]、《GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码》[7]、《ZY/T 001.1～001.9-94中医病证诊断疗效标准》[8]，结合全国高等中医药院校规划系列教材（见表1、表2）。

1.2.2.2 证候 TCMCTS v2.0证候体系的构建主要参考国家标准《GB/T 15657-1995中医病证分类与代码》证候部分[9]、《GB/T 16751.2-1997 中医临床诊疗术语·证候部分》及《中医诊断学》[10]的辨证部分（见表3）。证候（辨证）分类显示，证候分类多从中医理论的病因、病位、病性出发，根据证候发生的原因、部位和性质的不同而归类。

2 结果与分析

2.1 中医疾病体系构建

目前，各级医院医生在撰写病历时，其中的“中医诊断”要求使用《GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码》的疾病和证候名称作为中医疾病和证候的诊断，为了临床实际使用方便，TCMCTS v2.0疾病类框架构建首先要考虑与该国标保持一致。在此基础上，再考虑医院临床科室设置，增加了中医口齿科疾病，并与中医鼻疾病、中医耳疾病、中医咽喉疾病、中医眼疾病一起归为“中医五官科疾病”。另外，综合考虑行业标准及临床诊疗实际需要，将中医皮肤科疾病从中医外科疾病中独立出来。最后，根据《GB/T 16751.1-1997 中医临床诊疗术语·疾病部分》的收词，单独设置“传染病与寄生虫病”“中毒及其他疾病”，这两类疾病在临床中医诊疗中散在于内外妇儿各科，但它们具有各自的特点，单独归类更加方便诊疗使用。在一级分类基础上，又根据临床具体应用，增设二级分类。

综合国家标准、教材及《医疗机构诊疗科目名录》的分类方式，最终形成TCMCTS v2.0中医疾病的结构体系，一级分类9个，其中中医内科疾病、中医外科疾病、中医妇科疾病、中医儿科疾病、中医五官科疾病又设了二级分类若干（见表4）。

2.2 证候体系构建

TCMCTS v2.0证候体系构建充分考虑临床实用性，保证分类框架清晰。为了避免层级过多，将一个主题直接设为一级分类，例如，将《GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码》证候部分的“脏腑经络证候”拆分为“脏腑证候”和“经络证候”;《GB/T 16751.2-1997 中医临床诊疗术语·证候部分》的“基本虚证类”“基本实证类”和“虚实夹杂证类”合并为“八纲证候”。在此基础上再细分二级类，使具体证候概念能清楚归类（见表5）。

由于每个证候概念会包含多维度的含义，一个证候概念不仅归入一个分类中。例如，“肝气郁滞证”既可以归入“气滞证”下，也可以归入“肝系证候”下，即“肝气郁滞证”有2个广义概念（见图1）;“风热犯肺证”既属于“风热证”，也属于“肺系证候”。给每个证候概念多维度归类，更加方便用户使用，使每一类概念都完整清楚。

图1 TCMCTS v2.0“肝气郁滞证”展示图

3 讨论

TCMCTS v2.0病证分类体系的构建本着科学性、严谨性、实用性的原则，为系统内中医疾病和证候部分的概念赋予了合理的分类位置，使病证类概念结构更加系统和完善。并采用多维度归类的方式对证候类概念进行归类，规范了分类方式，避免了分类不完整的问题。

TCMCTS v2.0的升级与完善包括系统框架的重构和概念的重新选取。在系统框架重构方面，TCMCTS v2.0着重强调实用性与科学性的结合，使新一版的中医临床术语系统在符合传统中医理论知识框架的基础上，更加贴近临床使用需求。中医疾病的分类体系充分考虑到临床分科的实际情况，使之在临床电子病历的使用中更为便捷;证候的多维度归类方式也更为方便地为临床信息的结构化存储和应用服务。

中医临床术语系统的构建是一项长期的、动态的工作，根据临床术语使用变化、中医药信息化发展等因素而不断改进。本次修订充分调研了中医临床术语使用情况，并研究了近年来医学系统命名法-临床术语（Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms， SNOMED CT）的发展，使系统整体更加符合中医临床信息化需要，TCMCTS v2.0的修订是十余年来项目组成员研究的结果。但该系统并未真正投入临床信息化系统使用，以后将结合具体使用中遇到的问题继续修订和完善。

参考文献

[1] 董燕，李海燕，崔蒙，等.中医临床术语系统建设概况与改进措施[J].医学信息学杂志，2014，35（8）：43-48.

[2] 崔蒙，李海燕，杨硕，等.中医药信息学理论科学领域研究进展[J].中国中医药图书情报杂志，2015，39（5）：1-6.

[3] 董燕，李海燕，贾李蓉，等.2017版中医临床术语系统特点及应用前景[J].中国数字医学，2017，12（12）：2-6，12.

[4] 董燕，朱玲，朱彦，等.中医临床术语系统分类与顶层本体分类的比较[J].中国数字医学，2017，12（8）：32-34，53.

[5] 医政医管局.关于下发《医疗机构诊疗科目名录》的通知[A/OL]. （1994-09-05）[2018-03-03].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/ s3577/200804/4e62749aefed4c679231f8c1a3015a95.shtml.

[6] 国家技术监督局.GB/T 16751.1-1997 中医临床诊疗术语·疾病部分[S].北京：中国标准出版社，1997：3.

[7] 国家技术监督局.GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码[S].北京：中国标准出版社，1995：7.

[8] 国家中医药管理局.ZY/T 001.1～001.9-94中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：6.

[9] 国家技术监督局.GB/T 16751.2-1997 中医临床诊疗术语·证候部分[S].北京：中国标准出版社，1997：3.

[10] 朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2007.

作者：贾李蓉 刘静 刘丽红 高博 朱彦 包蕾 李海燕

病证结合中医教育论文 篇2：

论“病脉证治”为中医学基本诊疗模式

〔摘要〕 王行宽教授倡导张仲景“病脉证治”的中医学诊疗模式，首要辨病，次要辨证，证从脉出，然后处方。本文简要梳理了中医学诊疗模式的发展与演变，论述了对当下“辨证论治”诊疗模式的思考与困惑，对“病脉证治”的诊疗模式进行了探讨和展望。

〔关键词〕 病脉证治;辨证论治;诊疗模式;王行宽

〔

〔

〔

中醫学诊疗模式是中医学临床思维最直接的体现，它的形成与发展过程也是中医学对生命、健康与疾病等不断认识深化的过程。中医学的根本在临床，中医临床想要永葆生命力，中医学诊疗模式必须链接时代发展成果，不断总结吸收、完善更新。王行宽教授非常重视中医学诊疗模式的构建，认为中医学诊疗模式的确立不仅关乎中医学临床实践的操作程序，更重要的是代表着中医学的特色。由此，王教授立足于中医学诊疗模式的发展和演变过程，结合自己多年的临证经验，曾于不同场合多次提到“病脉证治”的中医学诊疗模式，笔者虽生性拙钝，但闻之亦有云开拨雾之感，故整理此文，望能传递王教授思想之一二，以飨同道。

1 中医学诊疗模式的发展与演变

1.1  辨症状论治

在人类社会发展初期，人们对于疾病的认识仅仅停留在患者的外在症状上，对疾病的病因、病机演变认识较为粗浅，甚至有时会借助鬼神之说进行解释，所以当时的医事人员只能根据疾病外在症状特征归纳出一些病名进行模糊分类，譬如商代甲骨文里记载的“疾耳、疾首、疾目、龋”等，就是当时的医事人员根据疾病表现部位对疾病的简单分类。因此，这个阶段中医治疗就是基于疾病的症状，根据经验对症治疗，也就是“辨症状治疗”，这种诊疗模式从医药起源直至商朝，持续了相当长的时间。

1.2  辨病论治

作为总结秦汉以前中医学成就的《黄帝内经》，用了大量文字来论述疾病，所涉及的病名达100余种，其中尤其重视疾病的病因、病机和分类，以“痿”“痹”“咳”等为篇名深入阐述了疾病的过程和治疗方法。其次，记载用生铁落饮治疗狂病、用半夏秫米汤治疗失眠、用泽泻饮治疗酒风，这些一病一方的诊疗方法充分体现了“辨病论治”，这个时期由于中医学对疾病有了更全面的认识，所以诊疗模式已经脱离了初级的“辨症状治疗”，“辨病论治”的诊疗模式俨然成形。此外，《素问·至真要大论》中记载的“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，其实质就是要“审机论治”“治病求本”，也就是要明确中医学的“证”，虽然没有明确提出“辨证论治”，但是其思想已经萌芽。

1.3  病脉证治

“方书之祖”《伤寒杂病论》的问世，极大地促进了中医学诊疗模式的完善。《中医基础理论》认为《伤寒杂病论》的成书标志着“辨证论治”诊治理论的成立[1]，但是王行宽教授在反复诵读原文、验诸于临床的基础上更强调其确立了“病脉证治”的诊疗模式，张仲景诊病强调病、脉、证、治四个字，而“辨证论治”舍去病、脉二字，显然不尽符合张仲景原意，此亦基于张仲景在《伤寒杂病论》的每一篇章中，均开宗明义提出“某某病脉证并治”，如《辨太阳病脉证并治》《辨厥阴病脉证并治》《中风历节病脉证并治》《胸痹心痛短气病脉证治》《痰饮咳嗽病脉证并治》等。因此，《伤寒杂病论》开创了“病脉证治”诊疗模式之先河。

《伤寒杂病论》的精义在于“病脉证治”诊疗模式，这种理念启发影响了一大批人，被历代医家所接受。因此，自《伤寒杂病论》诞生后，中医学主流的诊疗模式都是“病脉证治”，这在历朝历代的名医验案中均有痕迹可循。“病脉证治”即在辨病的基础上，重视脉诊技术，分析症状和体征确立证，然后依据证来提出基本治则治法，随之处方开药的诊疗模式。虽然在相当长的时间里面中医学临床诊疗模式均是“病脉证治”，但是自张仲景之后鲜有人对“病脉证治”详细论述。

1.4  辨证论治

遍览诸书，《周慎斋遗书·卷二》首载“辨证施治”一词，其中的“证”同“症”，与今日之“辨证施治”内涵相去甚远[2]。再就是“辨证论治”一词，自《黄帝内经》《难经》以下至唐、宋、元、明诸家著作中均未见其记述，首见于清·陈当务《证治要义》，其出处有二，一是在卷七“药方”中：“凡集中辨证论治，旁边有厶角圈者，即是药方”;二是在戴第元“叙”中：“若喜惠民之学，辨证论治，妙义天开，能使不知医者，亦能知病之原委”。继见于清·章虚谷《医门棒喝·论景岳书》：“窃观景岳先生，才宏学博，平生著作数十万言，……不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉。”从这两家的著作中虽可寻到“辨证论治”，但对其实质均未阐述。“辨证论治”作为中医学固定术语，1955年被任应秋首次提出：“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题，主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立”。两个月后任应秋再次发文：“辨证论治是中医临床上不可缺少的基本知识，所以张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两书数十篇无一篇不贯以‘病脉证并治’或‘病脉证治’的题目”。任应秋在论述“辨证论治”的同时提到了“病脉证治”，但是他基于其自身知识、见解与时代背景，特地将“病脉证治”移易为辨证论治。又过了两年，秦伯未进一步提出“辨证论治是中医的诊疗规律”的观点，并进一步总结了“辨证论治纲要”。秦伯未与任应秋观点的相继提出，得到了当时中医学界的广泛赞同，使得“辨证论治”为中医学诊疗规律的观点迅速传播，直到1974年出版的《中医学基础》四版教材将“辨证论治”作为中医学“特色”之一写进了教科书后，至今有相当一部分人认为“辨证论治”就是中医学的基本诊疗模式[3-4]。

2 “辨证论治”诊疗模式的思考与困惑

从中医学诊疗模式发展演变过程中，可以看到“辨证论治”仅兴起于近几十年，处于东、西方文明角力，东方文明从全面居下风后进入逐渐上升的时期。在这个历史背景下，印有中华文明深刻烙印的中医学也开始枯木逢春，为了尽快消除“中医不科学”的历史偏见[5]，进一步解决人民群众的基本医疗问题，学术界将“辨证论治”这一中医学诊疗的关键步骤上升为中医特色之一。“辨证论治”的提出无疑是中医学诊疗模式构建的巨大进步，它将疾病细分为不同类型，对于疾病的认识更为全面和精准，促进了中医学临床诊疗水平的提高，具有重大意义。然而随着时间的推移和中西医的全面比较，单纯强调“辨证论治”使得人们有了越来越多的思考和困惑[6]，在此背景下有人呼吁卸下“辨证论治”的负担，客观看待辨证论治的作用[7]，还有人根据临床需要提出了“辨证论治与辨病论治相结合”[8]“辨体质、辨病、辨证相结合”[9]“辨时论治”[10]“辨构论治”[11]等。关于“辨证论治”的问题，兹考虑如下，以供商榷。

2.1  “辨证论治”是普遍的诊疗规律，但不是唯一

在近代中医院校规划教材的统一教育下，新时代的中医师都是辨证论治的拥趸，人人遵循辨证论治，但是在中医院校教育之前的中医师诊病思路差异较大，有“但见一证便是，不必悉具”的辨症状论治，也有像疫情时根据发病地域使用协定处方的辨病论治，还有像季德胜蛇药那样根据病因进行治疗等等，在不同的情况下非“辨证论治”也能够又快又准地诊疗疾病。秦伯未说的“辨证论治是中医的诊疗规律”，并不是要求我们过分强调辨证论治，需根据情况灵活变通。

2.2  “辨证论治”能治已病，难治未病及防病

历史发展到今天，人民对于健康的要求已经不满足于“治已病”，更需要“治未病”和 “养生”。“辨证论治”是疾病形成，辨已有之“证”，对疾病某一阶段、某一类型的精准辨治，“辨证论治”在时间维度上的狭隘使得这一诊疗模式不适用于中医学“上工治未病”“未病先防、既病防变、瘥后防复”的要求。

2.3  传统“辨证论治”难以链接现代科学发展成果

近代以来，社会快速变革，近两百年的发展已经超越过去几千年的发展，西方医学乘着科技发展的东风迅速成为了当代社会的主流医学。两相对比下，中医药虽然也在发展，但是其发展速度显然慢于时代发展速度，因为人们对于疾病的认识不再单纯靠自身的感觉系统，各种科技手段的应用使得人们对疾病的时空认识范围大幅度地增大。在这种背景之下，基于人体自身感觉系统的“辨证论治”临床诊疗模式过分强调中医证候，难以吸收、消化现代科学在疾病研究方面的成果，发展缓慢。

2.4  重证轻病，易致误诊

“辨证论治”临床诊疗模式中“疾病”诊断的精准性差，“有是证，用是方”，证变成了主要诊断，病的概念可有可无，若单凭“辨证论治”，就容易造成误诊。如胃癌早期，出现胃痛、胃胀、食欲不振、便血等症状，与胃溃疡的临床表现是一致的，如果轻视疾病诊断，将两者混淆，极易造成严重误诊。

2.5  證候消失，疾病未必痊愈

证候表现是“辨证论治”的基本依据，因此从某种意义上来说“辨证论治”其实改善的是患者的异常症状和体征，中医学认为：“有诸内，必形诸外”，但是在某些情况之下，有诸内，形诸外，医者未必能及时地察觉到。例如高血压病所引起的头晕头痛，有可能经治疗后头晕头痛消失，但是血压高的情况仍然存在，如果此时不再继续治疗，病情又会反复。

3 “病脉证治”的诊疗模式构建思路

“病脉证治”包含了“辨证论治”，自《伤寒杂病论》问世以来，历代医家所遵循的都是张仲景“病脉证治”的诊疗模式，只是在20世纪60年代，把“辨证论治”理论进行了更规范、更深刻的构建，所以时至今日我们感觉到仅靠“辨证论治”有些临床问题难以解决。王教授在几十年的临床实践中，注重中西医临床并重，师古而不泥古，响应时代需要，再次提出了“病脉证治”的诊疗模式，将“病”放在首位，强调 “病”与“证”同等重要，对于“病”和“证”的判断更重视中医脉诊在其中所发挥的作用。“病脉证治”诊疗模式承自张仲景，参考了中医传统的临床诊疗模式，但是与传统的诊疗模式又有不同，以下从“病”“脉”“证”构建思路分别介绍。

3.1  病

张仲景将疾病分为“伤寒”和“杂病”两类，“伤寒”又粗分为“太阳”“阳明”等6种疾病。此基于不同的指导理论而有不同的划分方法，难以有截然不同的优劣之分。事实上，随着“西学东渐”等影响，中医学有必要在诊断上进一步规范严谨。如中医学“腹痛”可以是现代医学的消化不良、急慢性胃肠炎、腹部肿瘤等，临床表现可能同样是“腹痛”，但是起病、发展、预后转归相去甚远。所以，王教授认为在今日科技发展极尽精微的情况下，中医学的“病”应当依据其发病的病机关键更精准、更精细地链接现代科学发展成果进行分类与总结，如王教授将高血压病归为中医的“风眩”，并将血压升高的程度与肝阳亢盛的程度进行关联[12]。因此统一中医学病名，开展中医学病名规范化是构建“病脉证治”诊疗模式极为重要的一环。

3.2  脉

中医脉诊作为代表性的中医诊断技艺，一直伴随着中医学的发展，最主要的原因就是脉诊既能辨病又能辨证，且准确度极高，故从张仲景开始，医家便经常用脉诊来对疾病进行诊断，如《伤寒杂病论》中“太阳之为病，脉浮”“脉浮者，病在表”“咳而脉浮者， 厚朴麻黄汤主之;脉沉者，泽漆汤主之”“太阳病，得之八九日……脉微缓者，为欲愈也;脉微而恶寒者，此阴阳俱虚……”，这样的论述比比皆是。然而传统脉诊技术，以取象比类的形式进行记载，概念模糊，含义复杂，难以传授和掌握，临证时医家多存在着“心中了了，指下难明”的状况。令人兴奋的是，近年来现代脉诊研究涌现了诸多成果，部分当代中医师在在吸收了现代科学成果后对中医脉诊技艺进行了诸多创新，使得中医脉诊技术更容易掌握[13]，极大促进了中医脉诊诊断功能在“西医疾病”[14-15]“七情致病”[16]等方面的应用拓展。现阶段随着对疾病病理变化、病因病机认识的加深，“病脉证治”诊疗模式对“脉”的诊断功能有更高的要求，所以不仅要积极吸纳新的脉诊成果，还要对其功能作进一步探索。

3.3  证

“证”是根据人体症状和体征的集合而由此及彼、由表及里归纳出来的疾病某一阶段的病机本质。传统中医学囿于时代局限性，只能搜集到人体能够感知到的症状和体征，从任应秋提出“辨证论治”至今的七十余年里，司外揣内的“辨证论治”理论得到了充分的构建。而现在随着科学技术的发展，医师有更多机会直接观察人体内部，患病时体内细微的症状和体征也得以为我们所获知，那么直接“查内”的“辨证论治”理论也是需要构建的，现在中医学者将此部分内容称为“微观辨证”[17-18]。因此，王教授非常重视总结“微观辨证”的规律[19-20]，进一步扩大了“辨证论治”在临床上的应用范畴。

4 结语

“辨证论治”诊疗模式盛行只有几十年的历史，关于它是否能代表当下中医学临床诊疗模式的问题需进一步商榷。相反，我们认为在当代对人体生理病理认识渐趋深刻的情况下，“病脉证治”作为中医学临床诊疗模式更为妥当。但是“病脉证治”中医学诊疗模式的构建需要解决以下几个问题：一是中医学病名的进一步规范;二是中医脉诊技术指导辨证价值的进一步挖掘;三是微观辨证理论的进一步完善。

参考文献

[1] 孙广仁，郑洪新.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2012：5.

[2] 刘佳缘，王  宇，陈艳焦，等.“辨证论治”词语源流考[J].上海中医药杂志，2016，50（6）：28-34.

[3] 李西海，贾良良，刘献祥.从辨证论治与精准医学初探未来医学的诊疗模式[J].中华中医药杂志，2018，33（11）：4789-4792.

[4] 郑勇强，杨晓琼.辨证论治是中医惟一诊疗模式吗？[J].医学争鸣，2015，6（1）：60-62.

[5] 张效霞.提倡“辨证论治”的历史背景[N].中国中医药报，2015-03-20（4）.

[6] 邸若虹，李永健，崔花顺，等.辨证论治的困惑与思考[J].中国中医基础医学杂志，2005，11（4）：259-260.

[7] 马冠军.卸下“辨证论治”的负担[J].中华中医药杂志，2016，31（1）：55-57.

[8] 马继征，姚乃礼.论辨证论治与辨病论治相结合[J].中华中医药杂志，2015，30（12）：4251-4253.

[9] 张耀夫，赵进喜，蒋里，等.赵进喜辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊治甲状腺功能减退症经验[J].中华中医药杂志，2020，35（4）：1875-1877.

[10] 滕  晶.辨时论治失眠的理论依据及临床意义[J].中医药学刊，2005，23（1）：178-179.

[11] 孙雅蕙，郭  锰，齐  伟.基于辨构论治的颈部调衡法治疗颈性眩晕的临床疗效观察[J].时珍国医国药，2021，32（3）：649-651.

[12] 毛小靜，范金茹，陈  彤，等.王行宽治疗风眩经验[J].河南中医，2020，40（5）：733-734.

[13] 齐向华.系统辨证脉学培训教程[M].北京：人民军医出版社，2013.

[14] 金  伟.金氏脉学[M].济南：山东科学技术出版社，2000.

[15] 许跃远.象脉学[M].太原：山西科学技术出版社，2015.

[16] 寿小云.寿氏心理脉学与临床[M].北京：中国中医药出版社，1998.

[17] 宋美芳，陈家旭，彭晨习，等.论中医微观辨证[J].中华中医药杂志，2019，34（7）：2867-2869.

[18] 韦  尼，陈自佳，李苏茜，等.类风湿关节炎的微观辨证[J].北京中医药，2019，38（2）：133-136.

[19] 微观辨证思维不可少[N].健康报，2018-04-25（5）.

[20] 王小菊，胡国恒，刘柏炎，等.全国名中医王行宽辨治过敏性紫癜性肾炎经验[J].湖南中医药大学学报，2021，41（4）：599-602.

作者：李甲民 王小菊 吴彬才 邱华安 胡国恒 王行宽

病证结合中医教育论文 篇3：

胆病从肝论治 医药携手创新

方邦江，上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、急救医学研究室主任、急诊医学教研室主任，主任医师、教授，医学博士、博士后，博士研究生导师，博士后合作导师。现兼任上海市医学会急诊分会副主任委员、上海市中医药学会急诊分会主任委员、中华医学会急诊分会全国常务委员、中国医师协会全国常务委员、中华中医药学会急诊分会副主任委员、中国中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员、中国医师协会中西医结合急救专委会副主任委员、世界中医药学会联合会急症专业委员会会长等学术职务。国家卫生与计划生育委员会国家重点临床专科中医急诊学科带头人，国家中医药管理局重点专科急诊学科带头人，国家中医药管理局重点学科中医急诊学科带头人，国家中医药管理局重点专科中医急诊协作组组长，全国中医、中西医结合急诊临床基地主任，中国中西医结合急救医学继续教育基地主任。并担任国家科技部奖励评审专家、国家自然科学基金项目评委、国家食品药品监督管理总局新药评审专家、教育部学位与科技奖励评审专家、卫生部医院等级评审专家、国家中医药管理局项目评审专家、上海市科学技术委员会项目评审专家，上海市医疗事故鉴定委员会专家等社会职务。

2016年4月18日，2015年度上海市科学技术奖励大会在上海展览中心举行。上海中医药大学附属龙华医院（以下简称龙华医院）急诊科主任、《上海医药》杂志编委方邦江教授领衔完成的“基于病证结合胆石病防治的系列研究与应用”项目荣获上海市科学技术进步奖一等奖，这也是上海市中医、中药和急救医学学科2015年度唯一获得一等奖的奖项。

胆石病是危害人类健康最常见的疾病之一，由于我国膳食结构西方化和人口老龄化，其发病率明显上升，给家庭和社会带来了沉重的负担。因此，胆石病的防治研究具有重要的科学和社会意义。

目前胆石病主要以手术治疗为主，但肝内胆管结石、胆色素结石在我国仍然常见且难治，远期疗效差，并且手术后容易结石残留、复发和引起重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿、重症胰腺炎等严重并发症，制约了外科手术的开展。中医药治疗胆石病“标本兼治”，融消炎、排石、溶石、防石、降脂为一体，尤其对肝内胆管结石、胆色素结石和结石的复杂、再生方面优势显著，并能避免手术所造成的医源性损害和手术并发症。

自20世纪70年代开始在著名海派中医“顾氏外科”顾伯华教授的带领下，龙华医院开始了长达40余年的临床研究，朱培庭教授率先提出了“胆病从肝论治”的学术思想，建立了“碎—排—溶—切—取—防”的整体治疗体系。实现了三代人在中医胆病领域的持续创新。

成功研制出具有良好临床疗效的上海市第一个国家中药新药“胆宁片”等3个国家级中药新药，促进了学科发展，探索出了一条以中医辨证论治为先导、产学研同步协调发展的中医现代化之路。

病证结合创新说

中医认为，胆与肝相连，附于肝之短叶间，有经脉互为络属，构成表里关系。胆汁来源于肝之余气，胆汁的正常排泄和发挥作用，亦依靠肝的疏泄功能。现代解剖、生理学认为，胆囊借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内，其血管、神经均来源于肝脏的分枝；胆道系统由胆囊、胆囊管、各级肝内胆管、肝脏毛细血管胆管组成；胆汁由肝细胞和胆管分泌而成。可见，肝与胆密不可分。

胆道疾病发生的根源在于肝脏，中医认为胆的生理功能主要是贮藏排泄胆汁，而胆汁的形成来源于肝之精气，乃肝之余气，泄于胆，聚而为。胆汁的正常分泌，有赖于肝阴的生化，胆汁贮藏排泄收于肝的疏泄、调节。

以胆道疾病最常见的胆石病、胆道感染为例，全国名中医、著名中医胆病专家朱培庭教授在长达半个世纪的研究中发现，其主要的病机为肝胆气郁、肝阴不足、肝胆湿热，研究团队分别采用了疏肝利胆、养肝利胆、清肝利胆相应的治疗方法，取得了良好的临床疗效。实验研究发现：胆结石豚鼠肝脏存在严重的脂肪变性、水肿，通过基因芯片筛查发现，胆石病肝脏多条胆固醇脂质转运与代谢基因表达异常。这些都充分证明了“胆病从肝论治”学术理论的科学性。

在提出“胆病从肝论治”的学术理论之前，胆石病临床证型主要认为是肝胆气郁。后来进一步通过临床调查研究发现，慢性胆囊炎、胆石病辨证主要归结为肝胆气郁和肝阴不足两型，并以肝阴不足型居多，而且肝阴不足的发生与患者的年龄密切相关， 尤其是50岁以上的中老年胆石病患者明显多于肝胆气郁型。

临床研究发现治疗胆石病的关键，不仅要清除胆石异物本身，并且要恢复肝脏的正常功能，防止病理性胆汁的产生，杜绝胆石的再生和复发。胆石病必须从肝论治才能正本清源。

基础研究立杆头

为了进一步阐释胆石病发病机制和中药治疗的机理，研究团队在胆石病基础研究领域进行了持续大胆而有益的探索，先后获得上海市和国家科学研究基金资助，多项研究处国内或国际领先水平。

在对117例肝郁气郁结证胆石症的患者进行临床观察研究中，收集了患者胃动素（MTL）、胆汁相对黏度、胆囊收缩素（CCK）以及胆囊收缩素A受体的基因相对表达量等数据，并进行统计、分析。结果显示，胆石症患者存在一定程度的胆囊收缩功能障碍。而根据中医辨证论治，采用疏肝利胆类中药治疗后，患者病情明显好转，相应提示胆囊收缩功能的临床指标也有改善。所以推测疏肝利胆类中药治疗胆石症起效的机制和途径可能与提高胆囊收缩功能有关。

实验证明了胆石病存在胰岛素抵抗的现象，并发现了胆石病胰岛素抵抗的信号转导通路的异常是其重要的病理机制。利胆中药改善胰岛素抵抗是治疗胆石病潜在的作用靶点。

性腺外雌激素合成代谢发现：脂肪组织芳香化在胆固醇性腺外雌激素合成代谢中具有重要作用，利胆中药干预性腺外雌激素合成代谢防治胆石病的形成可能是其新的机制。

有关胆道动力学的研究发现血液CCK、胆囊组织三磷酸肌醇（IP3）含量和Ca2+的浓度降低，胆囊组织细胞Gs、Gi、Cap蛋白及其mRNA的表达水平异常，是引起胆石病胆囊平滑肌细胞动力信号转导功能障碍、导致胆囊收缩能力下降的重要病理分子机制。G蛋白介导的Ca2+/Cap信号转导通路在胆石病形成中具有重要作用，利胆中药对其多靶点的干预作用是其治疗有效的主要作用机理。

肝脏是机体进行胆固醇代谢的主要器官，通过基因筛选发现胆固醇结石肝脏多条的代谢基因表达异常，这些发现有望成为治疗胆石病的新靶点。

研究团队建立了利胆中药的指纹图谱，并筛选出有效组分，实验还证明多种有效组分能减轻胆石症肝细胞的氧化损伤。

通过半个多世纪的胆石病研究，提出了“胆病从肝论治”的学术理论，建立了胆石病的证候标准、诊疗规范，完成了三个新药的开发，并从代谢和胆道动力学途径揭示了中药治疗胆石病的作用机制。

产学研结合走新路

顾伯华老先生当年说过“中医治疗急腹症是中医外科的发展”。70年代开始以顾伯华教授为核心，就建立了中医治疗胆石病的临床研究团队。当时外科急腹症病谱发生了改变，急性胆道感染、胆石病的发病呈上升趋势，甚至有的医院急性胆胰疾病的发病占到外科急诊的第一位。

20世纪60年代，在毛泽东主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召下，在医院领导的安排下，顾老身体力行亲自带领急腹症研究组一行4人到农村基层蹲点开展中医治疗急腹症的科研工作。顾老将20世纪50年代治疗急性阑尾炎的复方“大黄牡丹汤”，从9味中药已取得满意疗效的基础上进行了全国最早的中药剂型改革，到1966年1月成功研制中药制剂锦红片，成功救治了1 213例急性单纯性、早期化脓性阑尾炎及243例血吸虫病阑尾炎患者，1977年获得了卫生部部级成果奖和上海科学大会重大科技成果奖。顾老的实践告诉我们两点：中医不仅能治慢病，中医同样可以治疗急病；中医要发展、要创新应该走小复方和剂型改革的道路。

20世纪70年代起，外科急腹症病谱发生了改变，急性胆道感染、胆石病的发病呈上升趋势，甚至有的医院急性胆胰疾病的发病占到外科急诊的第一位。在调查了胆石病中医辨证分型规律基础上，研究团队走上了产学研结合的道路，从中医辨证分型出发，开展对气郁型胆石病和肝阴不足型胆石病的系列新药开发之路。经过上海市科委、卫生局领导的支持，经过学校与医院方方面面的协作，经过团队兄弟们的艰苦努力，终于在一个科室内成功开发了三个国家级中药新药：新药政法颁布以来上海地区第一个国家级的中药新药、治疗气郁型胆石病的胆宁片，同属治疗气郁型胆石病的升清胶囊，以及治疗肝阴不足型胆石病的芍杞颗粒。

目前市场份额最大的就是胆宁片。胆宁片的主要成分包括大黄粉、虎杖、青皮 、陈皮 、郁金等，具有“疏肝利胆、清热通下”之效，是由龙华医院与原上海中药一厂的同志们历时8年，几经周折，终于于1991年开发成功，在上海药材公司开创的销售记录中，轰轰烈烈地于当年做到了1 300万的销售额。胆宁片的治疗从缓解慢性胆道感染、胆石病的临床症状，发展到今天能起到消炎、排石、溶石、防石、降脂、保护肝细胞、治疗便秘、脂肪肝、肝胆管结石、胆道术后综合症等多方面、多层次的作用，溶防治于一体，并与西药熊去氧胆酸（UDCA）与胆通同期比较，达到疗效居优的地位，成为胆道疾病的首选药物。目前“上药牌”胆宁片在全国各省市建立了销售网络，年销售额超亿元，被列入国家基本医疗保险目录（乙类）、国家低价药品目录和部分省市的基本药物目录，圆了当年上海市科委领导提出的年销售额过亿的梦。

作者：肇晖