腹腔肿块外科处理的临床决策

2022-09-11

腹腔结构复杂, 一般腹腔肿块初期不易被发现, 且难以诊断。本文就如何能尽早明确肿块的位置、性质、所累计的脏器以便做出科学正确的临床决策论述如下。

1 收集临床资料

1.1 询问肿块发生的时间、部位、有无伴随的症状

认真询问患者有无腹痛、发热、局部不适等, 以及有无外伤史、肿瘤家族史等。如肿块发生前有短暂性的腹痛、局部腹膜刺激征和全身感染性症状者, 可疑为炎性肿块。如病人曾有结核病史、长期低热、食欲不振、伴有腹痛, 则可能为结核性肿块。若肿块生长缓慢且患者无其他不适, 多为良性肿瘤;反之, 若肿块生长迅速、病人显著消瘦, 则多疑为恶性肿瘤。

1.2 有无消化道症状

腹部肿块多为消化道本身肿瘤或肠道外肿块压迫引起。如患者反复呕吐, 提示肿块位于胃窦部或十二指肠;若患者呕吐咖啡样残渣多见于胃癌患者;如反复呕吐, 提示胃窦部或十二指肠病变;若患者伴有便血和排便习惯改变, 肿块多位于结肠、直肠或肛管。若腹腔肿块患者伴有黄疸, 包块多考虑来至肝脏或胆道附近。

1.3 有无其他伴随症状

泌尿系的肿块常出现尿急、尿频、血尿等症状。如肾癌患者常伴有腰痛和肉眼血尿。女性生殖系肿块多伴月经周期及行径量的改变或阴道不规则出血, 如子宫肌瘤病人可有腹痛、月经量增多等症状。

2 临床检查

2.1 体格检查

我们首先要排除生理性的腹腔肿块。如充盈的膀胱、妊娠的子宫、干结的粪便等;同时准确记录肿块的数量、大小, 以及边界、硬度、部位、囊性还是实行等。体检即要注意局部情况, 又要注意全身情况。

2.2 器械检查

随着医学科技的发展, 医疗器械检查对鉴别病变的性质有决定性帮助。经过询问病史及体格检查结果, 有针对性的选择如下几种器械检查以明确诊断。

(1) X线检查:对疑为消化道肿块患者, 经钡餐透视或钡剂灌肠后, 根据胃肠道有无充盈缺损或肠壁压迹, 推断肿块属于消化道还是为肠腔外肿块。在观察肠腔充盈缺损情况时, 还能鉴别肿块属于良性还是恶性。对于深部肿块通过做泌尿系造影, 可以鉴别病变位置在肾脏、腹膜还是肿块来源于与输尿管。对于怀疑胆道系统疾病时, 可通过口服胆囊造影剂或静脉胆道造影, 必要时还可作逆行胰胆管造影检查 (ERCP) 、经皮肝穿胆胰管造影 (PTC) 等操作进行鉴别;对于疑为肾脏肿块时, 可通过行静脉或逆行肾盂造影可帮诊断。 (2) 超声波检查:超声波不仅可以推断肿块的性质是囊性还是实行同时还能测出肿块大小及其位置的深浅。 (3) 内窥镜检查:对疑为胃及十二指肠肿块的患者, 可行胃镜及十二指肠镜的检查。对肿块位于下腹部并伴有肠道症状的患者, 可使用电子纤维结肠镜进行检查。 (4) CT及MRI:为明确病灶所在部位与周围组织或器官的相互关系, 临床上需要得到比超声波检查更明确、清晰的立体影像。由于肿块与其周围正常组织的密度有所不同, 特别是强化后更能对比出不同的组织密度, 故对病灶的大小、部位、性质能够清楚地显示。CT与MRI在临床的应用, 对于肝、肾、胰以及腹膜后实性肿块的诊断提供了很大的帮助。 (5) 腹腔镜:腹腔镜是近年来开展起来的一项新技术, 对来源和性质不明腹腔内肿块可行腹腔镜检查, 必要时可取出活体组织进一步明确检查。 (6) 其他检查:随着检查手段及方法的不断提高, 诊断的正确率也逐渐提高, 但仍有很大一部分肿瘤不具备典型的影像学特点, 临床诊断困难。穿刺活检因其操作简便, 并发症低, 准确率高, 已成为骨与软组织肿瘤获取组织病理诊断的主要方法。此外放射性核素扫描对腹部肿块的诊断有一定意义。

3 诊疗决策

腹部肿块的诊断依靠详尽的病史、细致的检查、准确的化验结果和必要的特殊检查。对于少数患者虽经上述步骤仍难以确定诊断者, 如无手术禁忌证, 可行剖腹探查, 以便做出正确临床决策。

依据腹腔肿块的可能的性质, 决定治疗原则, 一般可以归纳如下:

(1) 炎性肿块:可行穿刺抽脓、留置导管引流, 必要时可切开引流并使用抗生素治疗。

(2) 肿瘤性肿块:良性肿瘤有包膜者连同包膜完整切除, 以减轻肿瘤的压迫。恶性肿瘤需做根治手术并将与肿瘤浸润、无法分离的器官和组织一并切除, 同时术中在肿瘤部位做标记, 以便术后放疗的精确定位。

(3) 损伤性肿块:小血肿无继续出血倾向的可保守治疗。但是如肝脾破裂、损伤性动脉瘤应及时进行手术治疗。

(4) 其他肿块:如胰腺假性囊肿早期多进行保守治疗, 后期囊肿长大后可行手术;内脏下垂和病理性肿大先行保守治疗, 肿块影响功能时再行手术治疗。

摘要：腹腔包块可以是生理性的也可以是病理性的。临床通常所说的腹部肿块, 是指后者而言。发现腹腔肿块是外科病人常见的就诊原因。对于来源、性质不清的腹腔内肿块, 外科医生在诊治过程中通过认真详细的询问病史、仔细的体格检查、恰当的运用器械进行辅助检查然后汇总所有临床信息并进行综合分析、鉴别诊断做出正确的临床决策。

关键词：腹腔肿块,外科处理,临床决策