有机磷中毒救治与护理进展

2022-09-10

有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂, 我国生产和使用的有机磷农药多数属于高毒性和中等毒性, 近年来有机磷农药中毒事件频繁发生, 严重威胁到人民的生命健康。因此, 本文复习了近几年的文献报道, 对急性有机磷农药中毒的特点、急诊救治与护理进展作综述如下。

1 急性有机磷中毒的特点

1.1 毒理特点

急性有机磷农药中毒是常见的急诊病症, 多是突发意外, 病情危重。有机磷农药的毒理作用主要是抑制体内乙酰胆碱酯酶的活性, 导致胆碱酶神经元突触间隙乙酰胆碱积聚[1]其结果引起胆碱能受体活性紊乱, 而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

1.2 中毒途径

有机磷可经消化道、呼吸道或皮肤3个途径进入人体, 也有二次中毒。可为单独、家庭或集体中毒。

1.3 诊断标准

有机磷农药中毒的诊断标准[2]: (1) 有明确的接触史和服毒史; (2) 口腔、呼气、呕吐物或体表有蒜臭味; (3) 有瞳孔缩小、肌束震颤、血压升高或降低, 肺水肿, 脑水肿等胆碱能神经兴奋的表现; (4) 血胆碱酯酶活性降低。

1.4 临床表现

(1) 毒碱样症状。这组症状出现最早, 恶心、呕吐、腹痛、严重时发生肺水肿, 还可引起大小便失禁、瞳孔缩小、流泪、多汗等。 (2) 烟碱样症状。病人皮肤血管收缩, 面色苍白, 心率增快, 血压增高, 肌束震颤, 肌力减退, 晚期可因呼吸肌麻痹而致死。 (3) 中枢神经系统症状。早期可有头晕、头痛、倦怠无力, 进而出现烦燥不安、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。

2 评估要点

(1) 有明确的药物接触史; (2) 突发以恶心、呕吐、腹痛、流涎、胸闷、瞳孔缩小、呕吐物明显农药味。

3 救治与护理

(1) 彻底、快速清除毒物是服毒患者抢救成功的主要环节之一, 对服毒患者做到尽早洗胃, 洗胃是彻底清除胃内尚未吸收毒物的一项重要措施, 是口服有机磷农药中毒患者成功的关键[3]。对有意识障碍及呼吸衰竭或反复抽搐者应在气管插管呼吸机通气支持下进行洗胃, 禁忌催吐[4]。洗胃后从胃管内注入50%硫酸镁或20%甘露醇进行导泻。用清水彻底清洗口腔、鼻腔和头面部等可能沾毒物的部位, 并做好口腔护理。另外, 严格洗胃液的配置, 尽量采用等渗洗胃液可避免洗胃过程中大量淡水渗透而稀释血液, 降低中间综合征的发生[5]。但使用大量洗胃液时注意避免速度过快、液量多, 进出量不平衡而引起的水中毒[6]。物理化学因素的作用对救治效果的影响。洗胃机的正负压、大量洗胃液的反复冲洗, 洗胃管对胃粘膜的损伤等, 常引起胃粘膜出血, 严重者不得不中止洗胃, 影响救治效果[7]。

(2) 快速吸氧:中毒患者均有不同程度缺氧, 尤其抽搐时更为严重, 因此高流量 (4～5L/min) 氧气吸入, 必要时面罩加压供氧。

(3) 迅速建立静脉通道:进行快速穿刺时应尽量选择远离关节且较粗的血管, 可提高穿刺成功率且易固定, 穿刺成功立即给20%甘露醇250mL快速静脉滴注, 但不能大剂量和长期使用, 据国内文献报道, 大剂量长期使用甘露醇可致急性肾衰[8]。

(4) 保持呼吸道通畅:中毒早期, 呼吸道有大量分泌物和恶心呕吐物易致呼吸道阻塞, 因此病人取平卧位, 头偏向一侧, 勤吸痰, 痰液黏稠者可用超声雾化, 给予盐水30mL、a-糜蛋白酶4000u雾化吸入保持呼吸道通畅, 防止痰液阻塞呼吸道, 出现呼吸道阻塞或麻痹时, 立即行气管插管或气管切开术。并注意做好气管插管和气管切开的护理, 妥善固定, 防止人工气道的移位、脱开和阻塞, 保持气管切开伤口干净, 注意气道分泌物外观, 及时留取分泌物样品作痰培养及药敏试验。同时做好呼吸机管路系统的管理及消毒, 这是防止呼吸机相关肺炎发生的一项措施。

(5) 控制抽搐:有机磷中毒时因全身肌肉持续抽搐导致呼吸肌麻痹或窒息是其死亡的主要原因, 因此, 控制抽搐是挽救患者生命, 提高抢救成功率的关键。常用地西泮成人10mg/次;儿童2～5mg/次 (0.25～0.5mg/kg·次) , 缓慢静注, 注射速度成人≤5mg/min, 其抽搐控制不满意者10～20 mi n可重复使用, 或以2mg/min的速度持续滴注, 直到控制抽搐为止, 24h总量不得超过l00mg。

(6) 拮抗剂及复能剂的应用:该组患者全部应用阿托品并达到“阿托品化”, 达到“阿托品化”的时间在就诊后0.5～4h, 此后继续减量维持, 应用阿托品时重点观察体温、心率、呼吸、意识状态、瞳孔以及精神状态、有无尿潴留等。防止阿托品用量不足和阿托品中毒。应用复能剂 (氯磷定或解磷定) 3～4d。观察指标是肌束震颤、肌力减退等烟碱样表现。

(7) 血液净化疗法:血液灌流是急性中毒时最常用效果最好的血液净化技术, 目前研究证实血液灌流能大限度地降低血清中有机磷浓度, 疗效与血液灌流治疗时选用的炭肾吸附剂制剂有关, 比大制剂炭肾 (155～200g) 清除体内毒物作用明显, 较小制剂炭肾 (60g) 疗效好[9]。因此, 在维持血液动力学稳定的前提下, 应尽可能选用大制剂炭肾进行血液灌流, 有助于提高疗效。在血液净化过程中, 需要便用抗凝剂来防止血滤器和血液管路凝血, 正确掌握抗凝剂用量, 既要保证血路正常动转, 又要避免抗凝剂对全身的不良影响[10]。临床中常应用低分子肝素钙抗凝, 低分子肝素能刺激内源性针溶酶原激活释放, 促进血栓溶解, 增加抗凝效果[11]。

4 支持疗法及护理

将患者安置在监护室, 严密观察生命体征变化, 严密观察神志状况、瞳孔直径大小及肺部啰音, 尿量及呼吸困难、紫绀情况[12]。 (1) 建立2条静脉通道, 保证液体和药物的输入, 液体以晶体为主。 (2) 昏迷患者应取平卧位, 头偏向一侧, 保证呼吸道通畅, 呼吸衰竭者要做好气管插管、气管切开的护理[13]并随时吸痰, 避免因呼吸道分泌物排出不畅而诱发或加重肺部感染。 (3) 持续高流量吸氧 (4～5L/min) , 保护脑组织, 增加脑组织供血供氧。 (4) 禁饮食, 口腔护理, 2次/d, 口腔内放牙垫, 避免抽搐时舌咬伤。 (5) 保持床铺清洁干燥, 定时翻身按摩, 以防发生褥疮。 (6) 保持病室安静, 光线应暗, 以防诱发抽搐。

5 心理疏导

有机磷中毒患者大多数均有不同程度的心理障碍和精神创伤。常见自卑、焦虑、烦燥、孤独、拒绝治疗等情绪。对此我们从服务态度着手, 用亲切的语言, 真诚的爱心, 良好的技术对待他们, 鼓励他们树立起生活的信心, 正确面对问题, 解决问题, 配合治疗。同时进行健康教育[14]。对神志清醒者应做好心理护理, 与其谈心, 消除恐惧紧张情绪, 积极配合治疗。并做好院前急救中呼吸阶梯管理[15]。并请其亲属等共同进行心理疏导, 以利于早日康复, 并尊重患者隐私, 实行医疗保护。

摘要：有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂, 与人民的生活关系密切, 急性有机磷农药中毒多是突发意外, 严重威胁到人民的生命健康。本文的目的在于了解急性有机磷的的中毒毒理特点、中毒途径、诊断标准、临床表现, 总结救治、护理以及后期的心理疏导方法。

关键词：有机磷,中毒,救治,护理管理