急性前壁心梗并发束支阻滞患者的预后观察

2006年3月至2009年10月, 通过收治急性前壁心梗患者236例。现将其近期及远期预后报道如下。

1 临床资料

本文236例患者均有典型AM1病史和胸痛表现。急性前壁心梗是冠心病的严重类型, 基本病因是冠状动脉粥样硬化。造成管腔严重狭窄和心肌供血不足, 而侧支循环未完全建立。病人入院后应立即做以下检查: (1) 记录12导联同步心电图, 并进行心电监护:第1天每8小时记录1次心电图。24h后每天记录1次, 待ST段恢复到等电位线后每周记录1次。 (2) 测定心肌酶如CPK、CPK-MB、AST、LDH, 对急性心梗采用溶栓治疗病人, 应每1~2小时测定心肌酶, (CPK及CPK-MB) , 根据这些酶峰值出现的时间可估计溶栓后是否已经再通。 (3) 超声心动图 (LVEF测定左室收缩、舒张功能及室壁收缩及运动异常。观察左室各部的运动状态和心肌各结构之间的相互关系及心脏的射血分数, 住院期间观察并发症及病死率, 出院后随访18~72个月, 每月记录1次心电图, 观察有无心室内传导阻滞及心脏突发事件发生情况。

2 治疗方法

(1) 对症治疗、心理指导、必要时对胸病患者给予吗啡镇静、止痛, 以减轻患者焦虑及自主神经系统活性, 从而减轻患者的不安, 并扩张外周血管, 降低心脏的前后负荷, 降低心脏的代谢需求。 (2) 持续吸氧氧流量2~4L/min为宜。 (3) 溶栓:6h内用尿激酶100~150万单位, 30min内静脉滴注。 (4) 抗凝:低分子肝素0.4m L皮下注射每日2次。 (5) 抗心律失常:首选胺碘酮, 首次注射150mg, 静滴300mg维持。 (6) 抗血小板聚集及活血化瘀:阿司匹林75~150mg口服, 每日1次。为了迅速达到治疗性血液中的药物浓度, 病人应咀嚼药片, 促进口腔颊部粘膜的吸收。丹参注射液20m L静滴, 每日1次。 (7) PTCA介入治疗。使相关的血管迅速再通, 并能消除固有的狭窄。也可用于溶栓失败或溶栓失败后遗留的严重狭窄病变。 (8) 急诊CABG:如心梗患者施行了溶栓治疗或PTCA后, 仍有持续的反复胸痛。冠状动脉造影显示高危冠状动脉解剖病变 (如左主干病变) , 可考虑行急诊CABG。

3 结果

本文发生束支阻滞 (A组) 58例, 占24.6%, 男38例, 女20例, 年龄42~86岁 (平均60岁) 。其中左前分支阻滞 (LAFB) 36例, (广泛前壁AMI21例, 前间壁AMI15例) , 右束支阻滞 (RBBB) 13例, (广泛前壁心梗6例, 前间壁心梗9例) , RBBB+LAFB7例, (均为前间壁心梗) 。发病24h内出现束支阻滞36例, 2~6d出现22例, 心功能Ⅲ级6例, Ⅰ~Ⅱ级52例。无束支阻滞 (B组) 178例, 占75.4%;男96例, 女82例, 年龄46~83岁 (平均56岁) 。广泛前壁心梗58例, 前间壁心梗79例, 前壁加下壁心梗2例。心功能Ⅲ级5例, Ⅰ~Ⅲ135例。住院期间A组∑S-T抬高 (10±8.0) mm, 和CK-MB峰值 (96.6±3.5) IU/L者均高于B组分别为 (7±6.0) mm和 (80±10.6) IU/L, 但均无显著性差异。A组并发症发生率高于B组, 其近期病死率为B组2倍。A组中12例 (78%) , LVEF<50%, B组25例 (2.7%) LVEF<50%, 2组有极显著差异 (P<0.01) 住院期间A组死亡6例, 其余出院时8例束支阻滞消失, 随访期间A组中LAFB半年后消失, 其余均为发展未严重的传导阻滞或发生心脏突发事件。B组住院期间死亡12例, 5例心律失常未完全纠正。出院后随访, 3例广泛前间壁心梗并发室壁瘤, 两例死于脑血管意外, 3例前间壁心梗半年后再发, 经2次住院后治愈。

4讨论

本文心梗伴束支阻滞的发生率为38%, 与文献报道相似。右束支常引起完全性传导阻滞, 而单一的左前分支或左后分支进展为完全性传导阻滞少见。心梗一旦发生束支阻滞, 其并发症和病死率均较高。室内传导阻滞 (尤其是右束支传导阻滞) 的心梗患者的高病死率与心衰及大面积心梗有关, 而与传导障碍的关系较小。因多数右束支与左前分支的血供来自左冠状动脉前降支近端闭塞, 心肌损伤范围广, 本文心梗伴束支阻滞患者的病死率为14%, 比有关报道45%低, 可能与我院早期应用溶栓治疗有关, 本文结果显示, 心梗伴束支阻滞患者近期预后较差, 提示急性期应尽早溶栓或PTCA或急诊CABG治疗, 提高心肌再灌注。本文远期预后良好, 无一例发展为严重传导阻滞。

摘要：目的 探讨急性前壁心梗合并束支阻滞的临床意义及预防。方法 住院治疗的发生束支阻滞的58例患者, 男38例, 女20例, 年龄42～86岁 (平均60岁) 。对照组:178例, 男95例, 女25例, 年龄46～83岁 (平均56岁) 。对2组并发症发生率和死亡原因与病死率的比较, 进行回顾性分析。通过记录同步12导联心电图, 特异性心肌酶的测定, 和超声心动图的影像改变, 观察其并发症和病死率。结果 本文急性前壁心梗合并束支阻滞的发生率为38%, 于文献报道相似。其预后与合并束支阻滞的程度有较大关系, 尤其是近期预后较差, 与不伴有束支阻滞组比较有显著差异。结论 急性前壁心梗合并束支阻滞发展为严重的传导阻滞或心脏突发事件较常见。因为多数右束支与左前分支的血供来自左冠状动脉前降支的第一分支, 一旦发生前降支闭塞, 则心肌损伤较广而严重, 所以治疗的关键在于尽快恢复心肌再灌注。尽快建立侧支循环。

关键词：急性前壁心梗,双束支阻滞