急性心肌梗死伴完全性左束支传导阻滞24例分析

2022-09-11

对我院2002年1月至2009年12月共诊治的AMI伴CLBBB24例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例如24例, 其中男20例, 女4例。年龄62~83岁, 其中60~70岁4例, 70岁以上20例, 24例急性AMI伴CLBBB患者临床资料见表1。

1.2 诊断标准

根据临床表现、心电图动态观察、心肌坏死标志物检查符合AMI的诊断标准[1]。CLBBB心电图诊断标准参照黄宛主编的《临床心电图学》[2], 并排除既往心电图有CLBBB的表现。

1.3 治疗方法

入院后均给予硝酸酯类、抗凝、抑制血小板聚集、调酯、β受体阻滞剂等治疗, 有溶栓指征者给予静脉溶栓。

2 结果 (表2)

24例患者中18例抢救成功, 6例死亡。

3 讨论

AMI是临床上常见病、多发病发病有逐年增加的趋势, 其特点是病情危重, 来势凶险, 死亡率高。随着人们对心肌梗死的认识以及诊治水平的提高, 急性期住院病死率由过去的30%左右降至4%[3]。死亡多发生在第1周内, 尤其在数小时内, 发生严重心律失常、休克或心力衰竭, 其中最容易发生心律失常, 发生率达75%~95%, 多发生在24h内, 急性心肌梗死并发心律失常中以室性心律失常最为常见, AMI伴CLBBB远较其它分枝为少, 有人[4]报告发生率为0.9%, 较右束支传导阻滞的发生率明显减少, 而且多发生在前壁, 原因是前壁供血主要来源于左前降支, 而冠心病合并CLBBB已有研究[5~6]提示与左前降支可能有关。前壁心梗合并CLBBB约占领2.5%~4%, CLBBB在心肌梗死前已经存在占85%~90%, 较少发展为完全性房室传导阻滞[7]。心电图上诊断有一定困难, 因为此时除极向量已发生, 发生CLBBB时心肌梗死心电图可被掩盖, Q波或某些导联的ST-T变化来诊断时受到一定限制。因此根据ST-T有规律的演变外, 还应多结合临床及实验室心肌酶学测定, 血肌钙蛋白等帮助诊断。另外从表1可知AMI合并CLBBB多发生年龄在>70岁、合并有高血压、糖尿病、高血脂、COPD、吸烟史的患者, 易伴发心力衰竭或心源性休克。

从表2可见AMI伴CLBBB死亡率较高达25%, 有人报道[8]:AMI伴CLBBB的7病例中有5例死亡, 2例抢救成功, 死亡率高达71.4%。有人认为[9]AMI患者具有以下任何一项者可被确定为高危者: (1) 年龄>70岁; (2) 前壁MI; (3) 2个以上部位; (4) 伴有血液动力学不稳定如低血压, 窦性心动过速、严重心律失常、快速心房颤动, 肺水肿或严重心律失常等; (5) 左右源于束支传导阻滞急性心肌梗死者; (6) 既往有急性心肌梗死者; (7) 合并有糖尿病和未控制的高血压。由此可见AMI合并CLBBB本身属于高危者, 如同时再合并有其它的高危因素, 那危险性更高, 所以死亡率高。不接受溶栓治疗预后差, 这与闭塞的血管没有及早再通, 心肌得不到再灌注有关。另外与CLBBB出现的时间有关, 本组死亡的例病人中有2例发生入院后2~6h才发生, 笔者考虑死亡原因与以下因素有关: (1) 梗死范围延展; (2) 心室重构, 泵功能衰竭; (3) 侧枝循环未能及时建立; (4) 相关危险因素高血压糖尿病等未能控制。

AMI伴CLBBB者, 预后不良, 死亡率高, 故要高度重视, 及时处理, 有介入条件的医院在发病12h时间者如无禁忌证应尽早行介入手术如行支架置入术, 或行冠状动脉搭桥术。基层医院无介入条件有溶栓治疗条件在12h时间内行溶栓治疗, 而且越早越好, 目的是及早再通闭塞的血管使心肌得到再灌注, 挽救濒死的心肌或缩小心肌梗死的范围等。同时要注意处理好每一个环节, 包括休息、吸氧、保持大小便通畅、抗休克、镇静等, 并做好各种抢救措施, 提高抢救成功率, 降低死亡率。

摘要：目的探讨急性心肌梗死 (AMI) 伴完全性左束支传导阻滞 (CLBBB) 的临床特点及其预后。方法回顾分析24例AMI伴CLBBB病例。结果 AMI伴CLBBB临床诊断较困难, 易发生心力衰竭或心源性休克, 死亡率高, 其预后与发病年龄、合并症、梗死部位、梗死范围、侧枝循环的建立以及治疗是否及时等因素有关。结论 AMI伴CLBBB患者在发病过程中并发症多, 病情多危重, 要高度重视, 从而降低死亡率。

关键词：急性心肌梗死,完全性左束支传导阻滞,临床特点,预后