急性颈椎间盘突出症致颈髓损伤手术护理

2022-09-11

急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史, 影像学证实有椎间盘破裂或突出, 而无颈椎骨折脱位, 并有相应的临床表现[1]。急性颈椎间盘突出症可引起不同程度的脊髓损伤, 早期手术是目前主要而有效的治疗手段。我院骨科于2003年2月至2008年3月共手术治疗急性颈椎间盘突出症伴颈髓损伤患者34例, 手术配合良好的护理, 疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例, 男26例, 女8例。年龄27~71岁, 平均46岁。急性起病, 除2例为自然发病外, 其余32例有不同程度的头颈部外伤史。发病至手术时间17h~3个月。患者入院时有不同程度的四肢及躯干麻木、疼痛、感觉障碍, 四肢肌力减退。脊髓功能Frankel分级, A级1例, B级2例, C级11例, D级20级。MRI显示单节段颈椎间盘突出11例, 两个节段突出20例, 3个节段突出3例。椎间盘突出部位脊髓明显受压, 出现脊髓T2加权高信号改变21例。

1.2 治疗方法

所有患者入院后给予颈托制动, MRI检查确认无严重椎管狭窄者给予颌枕带牵引, 应用甘露醇、地塞米松脱水消肿治疗。脊髓损伤较重且在伤后8h以内者 (6例) 给予大剂量甲泼尼龙。根据病情及影像学改变决定手术治疗方法及时机, 发病 (或受伤) 72h内手术15例, 72h以后手术者19例。所有手术均在气管插管全身麻醉下进行, 采用颈椎前路突出椎间盘切除, 椎体间植骨融合, 椎体前方锁定钛板内固定术, 2个节段和3个节段突出同时行一个椎体次全切除。术后应用抗生素预防感染, 颈托保护6~8周, 3~7d坐起, 脊髓损伤轻者逐渐下床活动。

2 结果

手术无脊髓和神经根的进一步损伤, 无喉返神经、喉上神经及颈动静脉等副损伤。术后并发窒息2例, 脑脊液漏2例, 肺内感染1例, 出现体温失调高热1例。术后随访6~50个月, 平均20个月。X线检查见融合节段均获骨性融合, 1例出现内固定螺钉松动1枚, 脱出约2个螺纹, 病人无任何不适症状, 未处理。手术后症状得到较好的改善, 1例Frankel分级A级改善至C级, 2例B级改善至D级, 11例C级者改善至D级7例, E级4例, 20例D级者除1例无变化外, 均改善至E级。

3 讨论

急性颈椎间盘突出症致颈髓损伤主要为突出间盘组织压迫颈髓导致脊髓血运障碍和组织水肿, 尽早手术减压有助于脊髓功能的恢复。突出间盘组织从前方压迫颈髓, 前路手术减压是首选手术方式, 而围手术期正确的护理对患者康复非常重要[2]。

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

急性颈椎间盘突出症致颈髓损伤有不同程度四肢瘫痪, 病人除因手术风险大, 对手术恐惧外, 还存在一种担心, 即瘫痪能否恢复, 术后是否可以正常工作生活。因此, 必须强调心理护理, 说明尽早手术的意义, 介绍成功病例, 增强病人战胜疾病的信心。

3.1.2 术前适应性训练

教会病人及家属气管、食管推移训练方法;进行卧床生活指导、如床上排便训练、仰卧饮食饮水等;呼吸功能训练, 教会用力排痰方法。因病人入院后均采用颈托制动或颌枕带牵引, 并药物治疗, 多数早期进行手术, 所以术前很少能进行正规的适应性训练, 以至术后发生并发症, 如喉头水肿窒息和肺内感染, 这就要求在进行积极治疗的同时, 护理尽可能到位, 以配合手术治疗。

3.2 术后护理

3.2.1 体位护理

搬运患者时保持颈部中立位, 不能扭转、过伸、过屈, 以防植骨块滑脱和内固定松动。卧床休息时颈部两侧放沙袋固定。脊髓损伤较重者应防止褥疮的发生, 保持床单整洁, 定时翻身, 每2~3h翻身1次, 并按摩骨突出部位, 翻身时保持头、颈、躯干纵轴一致。

3.2.2 密切观察病情

尤其在术后24h之内, 监测生命体征, 注意血压、脉搏的变化, 保持呼吸道通畅, 根据血氧饱和度调节氧流量。呼吸情况的观察非常重要, 本组发生两例窒息, 1例为引流管脱出形成椎前血肿压迫气管所致, 经再次手术清除血肿而治愈;另1例为喉头水肿, 行气管切开治疗好转。因此, 术后床旁常规准备气管切开包, 对于呼吸困难的病人, 要及时通知医生, 找出原因, 立即处理。

3.2.3 切口及引流管的护理

注意切口敷料渗出情况, 保持引流管通畅, 避免引流管扭曲、受压及脱出。观察引流液颜色, 记录引流量。引流液颜色变淡, 量逐渐增多, 说明可能有脑脊液漏。本组发生脑脊液漏2例, 每日引流出脑脊液达500m L, 在引流过程中间断夹闭引流管, 开始时切口敷料渗出较多, 逐渐夹闭至切口无渗出时而拔除引流管, 分别于术后7d、12d拔管治愈。

3.2.4 饮食护理

病人为气管插管全麻手术, 术中又牵拉气管食管, 术后多数病人咽部不适, 我们主张术后当日补液治疗。无咽部不适者于麻醉清醒后6h适当进流食, 术后第1天开始清淡、易消化软食, 逐渐过度为普通饮食。进食时防止呛咳、吞咽困难和窒息。

3.2.5 预防肺内感染和尿路感染

颈髓损伤呼吸功能减弱, 应用大剂量甲泼尼龙治疗者机体抵抗力更减弱, 很容易发生肺内感染, 本组发生1例。预防措施除应用有效抗生素外, 还应做好口腔护理, 扣背排痰, 尽早坐起并下床活动。防止尿路感染需做好会阴护理, 因排尿功能障碍而留置尿管者, 下尿管时要严格无菌操作, 每日膀胱冲洗, 定时开放尿管, 以尽早拔除尿管。

3.2.6 康复训练

积极的锻炼可以减轻肌肉萎缩、关节僵直, 改善萎缩肌肉的力量, 促进脊髓功能的恢复[3]。鼓励病人术后第1天开始进行肌肉主动收缩及关节主动和被动练习, 术后第3天让病人带颈托坐起, 并逐渐下床行走, 注意保护患者, 避免跌倒等意外发生。

3.2.7 出院指导

治疗顺利, 无并发症者, 一般在术后2周内出院。出院指导: (1) 颈部颈托保护, 6~8周后可去除。 (2) 继续进行四肢的康复练习。 (3) 神经营养药物的应用按医嘱执行。 (4) 3个月复查, 根据植骨愈合情况逐渐进行颈部伸、屈及旋转活动, 循序渐进, 防止外伤。 (5) 出现任何异常情况应随时复诊。

摘要：目的总结急性颈椎间盘突出症致颈髓损伤手术治疗的护理经验。方法2003年2月至2008年3月手术治疗急性颈椎间盘突出症伴颈髓损伤34例, 术前重视心理护理, 尽可能做好适应性训练;术后严密观察病情变化, 对并发症进行针对性护理及处理, 指导饮食, 加强康复训练。结果患者症状得到较好的改善。手术后并发窒息2例, 脑脊液漏2例, 肺内感染1例, 体温失调高热1例, 均经适当处理而治愈, 无死亡病例。结论尽早采用前路手术减压治疗急性颈椎间盘突出症伴颈髓损伤, 配合良好的术前、术后护理及观察, 可取得较好的治疗效果。

关键词：颈椎间盘突出,脊髓损伤,外科手术,护理