临床外科财务分析报告

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第一篇：临床外科财务分析报告

临床外科教案

胆囊结石病例

患者，女性，69岁，间断性右上腹痛2年，加重20小时入院。患者于2年前饭后和夜间发生右上腹痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛无放散，无发热和黄疸。在外院B超提示胆囊结石，采用保守治疗好转。入院前半年， 右上腹痛频繁发作，伴有恶心呕吐，发热，体温最高38.0oC。每次发作持续数小时，均不伴黄疸，采用保守治疗好转。患者于入院前20小时又出现持续性右上腹痛，大汗淋漓，伴有恶心呕吐和发热，体温最高39oC，大小便尚正常。 既往有高血压病史30年，间断服药，血压最高200/100mmHg, 患者86年患脑血栓，94年患脑出血。右侧肢体偏瘫，语言功能障碍。患冠心病十年，每年均有数次心绞痛发作，入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。

入院查体：T：38.50C, P:104次/分，R：22次/分，BP：153/86mmHg。患者神智清楚，言语不清，全身皮肤无黄染，巩膜可疑黄染。心肺阴性。全腹平坦，未见肠形和蠕动波。右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征(+)，肝区叩击痛(+)，右上腹高度肌紧张(+)。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。辅助检查：血WBC：17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L. ALB:28g/L 尿：尿胆原()，尿胆红素(-)。ECG正常，TnT(-). 胸片：心胸比例>0.6。右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。CBD直径：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺和脾脏未见异常。

诊断治疗经过：

入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石

急性右上腹腹膜炎

急性胆管炎? 脑出血，脑血栓后遗症 冠心病

血糖升高待查，应急状态?糖尿病?

营养不良，低蛋白血症。

入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG和SPo2监测，充分向家属说明手术风险，联系好SICU的床位，进行手术探查：腹腔内可见脓性浑浊黄色渗出液，量约200ml，主要位于右侧肝膈间隙和右上腹部，肝膈之间可见较多脓苔。右上腹部炎性包块，为充血水肿的胆囊与胃窦紧密粘连而被大网膜包裹形成。胆囊底部坏疽穿孔，破入胃窦形成内瘘。胆囊腔内多发结石，最大2厘米，其余为0.5~0.8厘米的胆固醇结石，胆总管外径约1.2cm。胆总管炎症不重，仅浆膜充血，切开胆总管用胆道镜探查，左右肝管及胆总管通畅，未见结石，取石网可顺利通过乳头。在胆总管内放入T管，进行胆道造影。胆道系统未见异常。术后一周内病人恢复顺利。 病例分析：

1. 结合本病例，说明急性结石性胆囊炎的发作诱因：

急性结石性胆囊炎往往在胆囊结石阻塞胆囊管时容易诱发。通常情况下，饱餐后，胆囊在CCK作用下收缩，促使较小的胆囊结石被挤入胆囊颈部或胆囊管而诱发急性胆囊炎。在夜间，病人平卧位时，胆囊结石容易移行到胆囊颈部或胆囊管，造成胆囊管的阻塞而诱发急性胆囊炎。该病人的急性胆囊炎发作为餐后和夜间符合此规律。因为上腹部疼痛的鉴别诊断有时是很复杂的，掌握急性胆囊炎的诱发因素有助于鉴别诊断。

2. 结合本例的临床资料，说明急性胆囊炎的病理变化。此例患者在术中探查证实为急性坏疽行胆囊炎伴穿孔，胆囊底部和胃窦内瘘形成，请问病人的哪些临床表现提示上述病变。

急性结石性胆囊炎的病理类型有(1)单纯性胆囊炎 当胆囊管梗阻未及时解除，胆囊的张力增高，压力升高，可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。(2)化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。(3)坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。(4)胆囊穿孔在(3)的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常其发生率约6～12%，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难。

患者在病史上有反反复复发作的胆囊炎病史，此次发作20小时体温最高39oC，入院查体，右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征(+)，肝区叩击痛(+)，右上腹高度肌紧张。血WBC：17200/UL, Neut: 89.1%。胸片：右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。分析这些临床表现，患者绝非单纯性胆囊炎，至少是急性化脓性胆囊炎，特别是胸片提示右侧膈肌抬高往往提示膈下有严重的感染，不能拿急性单纯性胆囊炎或急性化脓性胆囊炎来解释。穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染等。另外，B超发现肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。这是胆囊形成内瘘的主要线索，此外，有动脉硬化和糖尿病的病人容易引起胆囊穿孔。而此病人既往有高血压病史30年，冠心病十年，胸片：心胸比例>0.6。并患脑血栓，脑出血。入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。这些都让临床医师警惕病人胆囊穿孔。 3. 手术前的治疗方针是什么?为什么制定这样的治疗方针?

病人的病情很重(1)急性胆囊炎，右上腹腹膜炎诊断明确，怀疑胆囊穿孔，内瘘形成，(2)患者有腹痛，黄疸，发热，急性胆管炎不除外。(3)患者的一般情况差，患冠心病，高血压，脑血管病，手术风险很大，很可能在手术和麻醉的打击下出现上述的疾病加重，雪上加霜。因此手术前的治疗方针是采用对病人打击最小，最能控制腹膜炎和胆囊炎和内瘘以及胆管炎(如果有)的方法。在处理急性胆囊炎时，如果病人一般情况比较差，如手术前有严重的心肺疾病，或手术中出现循环不稳，血压下降等情况时，可以采用胆囊造瘘术来控制急性胆囊炎，二期进行胆囊切除或胆囊粘膜灭活术，并不强求一期切除胆囊，控制炎症应为主要目的。当然手术中病人病情平稳，Calot三角解剖关系尚好，要力争切除胆囊，因为二期胆囊切除增加了病人的痛苦和费用，胆囊粘膜灭活是不得已而为之，胆囊粘膜灭活治疗持续较长。

目前介入治疗较开腹手术简单，是微创治疗，该病人是否能用介入治疗?

病人不仅存在腹膜炎和胆囊炎，而且病情复杂，怀疑内瘘和胆管炎，所以很难通过简单的穿刺置管引流来达到控制这些病情的目的。而且这些介入方法置入的引流管内径往往较细，引流效果不满意。如果一味地追求微创和介入，就会造成延误时机加重病人病情。在此情况下，尽管手术风险较大，只有开腹手术是较可靠的选择。

4. 结合此病人说明胆总管切开探查的指征。

胆总管探查的指征是：①有梗阻性黄疸病史;②慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚者;③胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等;④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等;⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者;⑥肝胆管结石;⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段)有萎缩或肿大者;⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者;⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。10 BUS、CT、MRCP等影像学检查有阳性发现。

此病人手术前有腹痛，发热，和黄疸，不能除外急性胆管炎，B超：左肝内胆管积气。胆总管直径：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。手术中发现胆总管增宽，这些都强烈提示探查胆总管。但是病人的胆总管探查结果仅为尿胆原()，尿胆红素(-)，血ALP不升高。一般认为，胆道梗阻，ALP100%要升高。这些是胆管炎所不能解释的。(血急诊肝功无D-Bil)。结合手术探查我们可以理解这些现象。病人的诊断为胆囊炎，胆囊穿孔，就可以使得胆红素升高。病人的病史上有反反复复胆囊炎发作，胆囊的功能可能已经丧失，胆总管轻度扩张以代偿胆囊的功能。胆囊炎发作时Oddi括约肌痉挛，胆总管可以被动扩张。

5. 胆道探查的方式有哪些?此病例为什么采用切开探查?

(1)胆道切开探查，用胆道探子，取石器械，导尿管探查。如果能结合

术中胆道镜效果更佳，使用胆道镜可以降低胆道残余结石的发生率，防止金属探条对胆道的损伤。缺点是受胆道镜镜身直径的影响，不能探查胆道分级较高的胆管。(2)经胆囊管的胆道造影可以用来探查胆道。特别是在胆囊切除术中,胆囊多发小结石既往有黄疸、胰腺炎或胆囊多发小结石不合并黄疸,但术中见胆总管轻度扩张(1.0～1.5cm)病例,是否进行胆总管探查,临床有时难以决定.胆总管相对探查指征病例不探查,可能遗漏结石;阴性探查增加了患者的住院时间和住院费用,而且易发生胆道狭窄及其它并发症.对胆总管相对探查指征病例行术中胆道造影,可以避免不必要的切开胆道探查。缺点是在怀疑急性胆管炎时，胆道造影是禁忌症，因为胆道造影可以使胆道压力升高，毒素逆流入血，加重病人的全身反应，甚至危及生命。本病例怀疑胆管炎，未敢贸然使用胆道造影。

6. 从手术前的临床表现看，病人有发热、腹痛和黄疸，血胆红素升高，不能除外急性胆管炎。而从手术探查的结果来看，胆管的炎症并不重，是继发于胆囊的炎症。那么如何解释病人的血胆红素升高呢?在急性胆囊炎病人血胆红素升高有以下几种可能(1)胆红素通过受损的胆囊粘膜进入血液循环。(2)胆囊穿孔造成胆汁性腹膜炎，胆红素被吸收入血。(3)胆囊炎症引起Oddi括约肌痉挛。(4)急性胆囊炎合并Mirriz综合症。从病人的探查结果和尿液检查：尿胆原()，尿胆红素(-)来看，(1)，(2)的可能性大。

7. 病人在手术后一周，在翻身时不慎牵拉T管。病人没有明显腹痛，但是T管周围有血性渗出。查体：T：37.10C, 全腹软，右上腹局限压痛，无肌紧张和反跳痛。肠鸣音正常。腹腔引流管里有10-20ml胆汁样液。问：目前病人如何处理?

由于病人有明显的牵拉T管的过程，T管周围有血性渗出，右上腹压痛，腹腔引流管里有胆汁样液，所以考虑T管从胆总管里脱出。如何处理?在正常情况下，T管周围的窦道需要2周才能形成，当然还应考虑病人的年龄，营养状态等因素。窦道形成后拔出T管，才不至于造成胆汁性腹膜炎。此病人手术后一周，窦道尚未形成，所以要积极处理。经胆道造影显示T管已经从胆总管里脱出，造影剂流到右上腹腹腔里。病人是否需要手术治疗放置T管?这主要取决于胆漏是否局限。如果胆漏不局限，病人体温升高，全腹腹膜炎明显，要考虑再次开腹手术。目前病人体温不高，查体右上腹局限性压痛，无肌紧张。说明胆漏局限。所以我们请介入科在透视下经T管向胆管里插入导丝，然后拔出T管，顺导丝将引流管放入胆管里，引流出胆汁，避免了开腹手术。但是仍要仔细观察病人的一般情况和腹部体征，因为通过介入手段置入的引流管可能与胆管壁间仍存在间隙，如果胆漏加重，仍然要手术治疗。经过几天观察，病人体温不高，右上腹部压痛减轻，腹腔引流管里胆汁量减少，说明胆漏局限。

Mirriz综合症 ，急性化脓性梗阻性胆管炎

患者，女性，71岁，反复右上腹痛10年，加重伴高热黄疸20小时入院。患者于10年前无诱因出现反反复复的右上腹疼痛，疼痛为顿痛，向右侧肩背部放射。伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热黄疸。在其它医院诊断为慢性胆囊炎，胆囊结石，患者拒绝手术治疗。患者于入院前20小时，无明显诱因再次出现右上腹痛，为持续性疼痛，向后背正中放射， 伴有恶心呕吐，同时伴寒战，高热体温最高达到390C，同时出现皮肤巩膜黄染。尿色变黄。发病以来未解大便。入院查体：T：39.50C，P：120次/分，R:20次/分，BP：90/60mmHg。病人神智淡漠，皮肤巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺阴性。腹部平坦，未见肠形和蠕动波，上腹部明显的压痛，伴有肌紧张，右上腹部最重。Murrphy征(+)，肝区叩击痛(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。化验检查：血WBC：22000/ul, Neut:90.3%, HB: 12.3%, PLT:15万/ul，ALT：179U/L, AST:150U/L, TBil:98umol/L, DBil: 66umol/L, ALP:407U/L. AMY:34U/L。尿:尿胆原()，尿胆红素(++)。ECG正常，TnT(-). 胸片心肺未见异常。BUS:胆囊10.2×4.5厘米，壁增厚，约0.5厘米，腔内见多个强回声，最大1.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管轻度扩张。胆总管直径：1.8厘米, 胆总管远端可见两个0.5厘米大小的强回声。胰腺和脾脏未见异常。 诊断治疗经过：

入院诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎，休克前期

胆总管结石， 急性胆囊炎，胆囊结石

入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG和SPo2监测。同时进行手术前准备，随后进行手术探查：胆囊12×4.5厘米，充血水肿，Calot三角解剖关系不清，胆囊颈部与胆总管紧密粘连，胆总管直径2.0厘米，管壁充血明显。穿刺出脓性的胆汁，切开胆总管，壁增厚，约0.5厘米，质硬，切取少量送冰冻，报告为：炎性病变，未见肿瘤细胞。于胆总管下段内取出4枚结石，直径0.4-1.5厘米。左右肝管未及结石，胆总管下段未取出结石，12-14号导尿管和金属探条未能通过Oddi括约肌。胆道镜探查: 左右肝管未见异常, 胆总管无结石, 取石网可以通过Oddi括约肌, 胆囊颈部与胆总管之间形成瘘，直径大约1。0厘米。劈开胆囊，取出结石数枚，0.8~1.5厘米，与胆总管内的结石相似。将胆囊的游离部分切除，残余的粘膜面电烧灭活，将胆囊与胆总管内瘘口缝合关闭。胆总管内置入20号T管引流。术后一周内病人恢复顺利。 病例分析： 1. 本病例诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)即重症急性胆管炎，AOSC有什么临床特点，其诊断标准是什么。

本病起病急剧,突发性剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛,继则寒战及弛张高热,伴恶心,呕吐.多数病人出现轻重不等的黄疸.半数病人很快出现淡漠,烦躁,谵语,昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现.体检可发现剑突下及右上腹部明显压痛及腹肌紧张,有肝区叩痛,有时可扪及肿大的胆囊及肝脏.白细胞升高,中性粒细胞左移,可出现中毒颗粒。 急性胆管炎的主要症状是：①腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热：体温高达40～41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后12～24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病1～2天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科氏(Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨(Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或谓重症急性胆管炎(Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治疗不及时，可在1～2天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 1983年全国胆道外科座谈会制定的AOSC诊断标准为: 出现休克(休克<70mg)或下列二项以上者,即可诊断为本病:

1.精神症状.

2.脉搏>120次/分.

3.白细胞>20 x109/L

4.体温>39度或<36度

5.胆汁为脓性伴有胆管内有明显增高.

6.血培养阳性. 2. 肝内外胆管炎的鉴别诊断

肝内胆管梗阻的重症胆管炎病人往往多是由于肝内、外胆管结石而行胆道手术残留肝内胆管结石和狭窄引起,有一次或多次胆道手术史,病情复杂,如肝外胆管无结石且不扩张,增加了手术难度。肝内胆管炎同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石;一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样出现夏科氏三联征及ACST。B超，CT和MRCP均能帮助进行鉴别诊断。肝内型ACST 虽有同样的危险性,但临床上往往没有典型的三联症。肝内胆管梗阻的ACST 腹痛较轻,梗阻部位越高越不明显甚至无痛。一侧肝内胆管梗阻, 健侧胆管可代偿性排胆而不出现黄疸,腹部多无明显压痛及腹膜刺激征,容易误诊或对其的严重性认识不足,未采取积极有效的措施而延误治疗时机。所以没有黄疸的肝内胆管结石病人同样要警惕ACST 的发生,密切注意病人神志、血压、体温等变化,以免延误诊断和治疗时机。

3.正如在本例探查过程中AOSC往往合并急性胆囊炎，处理顺序如何?

重症胆管炎是外科最常见的危重症之一,在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上,肝网状内皮系统功能破坏,致大量细菌及内毒素从肝窦入血,引起机体的炎症反应,释放多种炎症介质,造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭,有较高的死亡率。胆管内压力增高在ACST 的发展中起着极其重要的作用,实验证明当胆管内压> 219 kPa 时,细菌及其毒素即可反流入血而出现临床感染症候。我们在急性重症胆管炎的手术中也发现胆道减压后病人的血压很快回升,所以对急性重症胆管炎胆道减压是一种非常重要的治疗措施。故本病例先切开胆道进行减压。

对肝内胆管结石的外科治疗,应尽可能做到除去病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅胆流和防止胆道感染的原则。胆总管切开只能解除胆管远端梗阻,并不能满足对高位胆管梗阻的治疗要求,要解除肝内胆管梗阻还应探查左右肝管,将结石取出,将引流管置于狭窄以上扩张、积脓的肝管内。ACST 病情危重,手术应力求简单、有效。

4.AOSC的辅助治疗措施

抗生素选择需注意ACST 胆道梗阻和肝功损害严重影响抗菌药物的胆道排泄和胆汁中的浓度,应选择有效、胆道浓度高的抗生素,并联合用药。要积极抗休克,维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定,保护脏器功能。早期短时大剂量使用皮质激素仍不失为ACST 的有效辅助治疗。

5.关于应用PTCD、EST和ENBD微创治疗AOSC的讨论。

对于老年病人常伴心血管、肺及脑等重要脏器疾病,并可引起肝肾功能损害,导致急性肾功能衰竭或凝血机能障碍,使手术的危险性明显增加。肝内型 AOSC 胆管梗阻病变主要位于肝内,且常有胆管手术史,肝门区广泛黏连,在危重症情况下急诊手术难度较大、耗时长,对梗阻性病变常无法一次性彻底解 决。由于病人对麻醉、手术的耐受性差,急诊手术风险大,术后病死率高达20 %～40 % ,且术后并发症多,对有严重合并症的老年患者,其术后死亡率更高。为挽救病人生命,可先行PTCD ,待其临床症状缓解,病情稳定后,再择期手术治疗,为手术创造有利条件,从而提高手术成功率,降低手术风险。使病人渡过高危期,有条件

行择期手术,提高了成功率,降低了死亡率。因此,急诊PTCD 治疗老年AOSC 是一种安全有效的方法。由于PTCD 只是一种应急的引流手段,但不能彻底解除胆管梗阻。经过治疗,病情稳定后应在PTCD 术后7～10 d内手术治疗,以彻底解除

胆管梗阻。AOSC(肝内型) 病人中行PTCD 术,要注意如合并坏疽性胆管炎、胆道穿孔、弥漫性腹膜炎,腹腔穿刺抽出胆汁性腹水,则不宜行PTCD 术; (4) 虽然PTCD 是一低损伤性减压措施,在B 超定位下,配合细针穿刺,操作相对简单,安全性高,但仍需积极预防并发症,并做好手术探查准备。主要并发症有腹腔出血、引流管脱落和堵塞。如有严重的腹腔出血, 应迅速进行手术。

EST和ENBD是解决肝外型AOSC较好的方法，但对于复杂的肝外胆道梗阻同PTCD一样，只是一种应急的引流手段,但不能彻底解除胆管梗阻。 能迅速有效起到减压引流的作用,达到治疗目的。鼻胆管可留置几天或几周,用于引流、胆道灌洗及择期胆管造影,经鼻胆管胆道造影可了解病变的性质、范围和部位,帮助确定治疗方案,在病人平稳渡过危重期后,得到确定诊断再择期手术,增加手术彻底性。我们的研究表明处理原发性肝内胆管结石必须彻底处理胆道上游的病变。EST不能降低原发性肝内胆管结石病的胆管炎和ACST的发生率，而且造成病人医疗费用增加。原发性肝内胆管结石禁忌行EST治疗。

5.本例诊为Mirrizi综合症，什么是Mirrizi综合症?

即胆囊结石的病例，因结石位于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿外压肝总管引起黄疸，称之为Mirrizi综合症。其发病机理：一般认为形成Mirrizi综合征有以下几个条件：(1)胆囊管比较长且与胆总管并行一

段;(2)胆囊管或胆囊颈部有嵌顿的结石;(3)嵌顿结石压迫胆管;(4)胆囊三角有炎症。胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成。 6.Mirrizi综合症的分型

1982 年,Mcshery根据ERCP 所见是否有胆囊胆管瘘,将Mirizzi 综合征分为两型: Ⅰ型无胆囊胆管瘘, Ⅱ型有胆囊胆管瘘。其中Ⅰ型根据解剖情况又分为Ⅰa 和Ⅰb 两个亚型: Ⅰa 型是指胆囊管或胆囊颈巨大结石嵌顿压迫肝总管:Ⅰb 型指的是胆囊管结石长期压迫,使胆囊管完全消失,其内结石压迫肝总管、胆总管,即“三管汇合征”; Ⅱ型是指结石部分或完全地突破入肝总管,形成胆囊胆管瘘。目前,西方国家大多沿用Mcshery 的分类方法。本病例属于II型。Csendes则将Mirizzi综合征分为四型。Ⅰ型：胆囊管或胆囊颈结石嵌顿，压迫肝总管。Ⅱ型：胆囊胆管内瘘形成，瘘口直径小于胆总管周径的1/3。Ⅲ型瘘口直径超过胆总管周径的2/3。Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆管壁。本病例属于II型。

第二篇：临床外科专业实习鉴定

本人是xx医科大学临床外科专业xx级的学生，在学校的组织安排下我来到xx人民医院外科为期一个月的实习。充实而紧张的实习转眼间就结束了，这次经历可谓收获颇丰，使自己对医学的认识有了质的飞跃，下面就是对实习的个人鉴定。

在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客观标准，指导补液速度和评估血容量。

在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。

通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。

这次宝贵的实习对临床经验上十分欠缺的我来说就是雪中送炭，在实习过程中我保持谦虚、认真的学习态度，积极主动的学习。对从医者整体素质也有比较深刻的了解，为我以后的学习道路指明了方向。

第三篇：外科免缝拉链临床

对於外科 ™ 外科免缝拉链用於外科皮肤闭合进行的前瞻性研究(普外科手术) Reyal, F., Hasse, F.M., Fingerhut, A., Rademacher, C., Bokel, G. Universitède Paris, Centre Hospitalier Intercommunal Poissy, France Service de Chirurgie Gèneralèet Digestive, Chirurgische Klinik der Stadtischen Kliniken Dortmund, Germany, Assal Medical Products GmbH, Unna, Germany.

摘要

这项研究对 103 位病人使用了一种用於外科伤口闭合的无创伤性皮肤闭合系统 ( 外科 ™ 外科免缝拉链 ) ，并在手术後的第二周和第六周至第八周进行评估，评估的项目有安全性、操作、伤口愈合情况、病人的接受程度、瘢痕的形成情况、治疗质量和美容效果。外科 ™ 外科免缝拉链的平均应用时间为 2.1 分钟 ( 0.7590 岁 ) 。所有病人都得到了有关这项研究的信息，并签署了叁加同意书。

图 1 方法

按照生产商的使用说明书的要求，在上述手术程序完成之後，皮肤伤口使用了外科 ™ 外科免缝拉链系统来闭合 [ 图 2 ] 。

图 2 外科 ™ 外科免缝拉链的皮肤闭合器必须比伤口长 2-4 厘米，即它必须超出伤口的每一端 1-2 厘米。

在用手把伤口拉成细长形状以後，在距离伤口边缘 0.5 厘米的皮肤上贴上拉链其中一面黏贴带 ( 拉链处於拉开状态 ) 。

在轻轻拽紧拉链後端拉环的同时拉上拉链。更深层组织结构 ( 腹膜，肌肉和筋膜 ) 的伤口闭合，可根据外科医生的选择，加以使用可吸收的缝合材料，另外，亦可在皮下或真皮进行缝合以确保深层组织的伤口边缘的接合，并使伤口两边的高度等同 ( 减少形成梯阶的可能性 ) 。之後，从手术後的第二天开始，通过拉开然後又拉上外科拉链程序，对伤口进行了临床监控 ( 包括愈合进展、感染和适应性的情况 ) 。根据病症情况，这个程序在以後几天内重复进行了多次最多达到了 6 次，按照模拟等级， 1 = 很好， 6 = 不满意，负责治疗的外科医生评估了操作的容易程度和瘢痕质量 ( 美容方面 ) ，并记录了应用拉链和检查伤口所需的时间。

每一个外科 ™ 外科免缝拉链留在皮肤上的时间长短，视各自愈合进展和病症的情况而定，对有关拆除外科 ™ 外科免缝拉链的时间以及在治疗期间所用的包扎材料和器具的任何额外消耗的评估结果，本研究都一一作了记录，在应用拉链期间和之後都拍了照片，以便对结果进行完整的评估。 结果

伤口平均长度为 17.3 厘米 ( 34 分钟 ) 。治疗师报告说，有 89 例 ( 86% ) 的拉链应用操作的容易程度为很好到好，尽管有一些实例中血块凝固在拉链齿上，但仍有 84 例 ( 82% ) 的伤口检查期间操作容易程度被护理人员评估为很好和好， 15 例 ( 14.2% ) 是令人满意， 4 例 ( 3.8% ) 是差 [ 图 3 ] 。

图 3

平均来说，检查伤口所花的时间为 1.3 分钟 ( 0.5Eine kontrollierte klinische Studie zum Vergleich beider Hautverschlussmethoden. Chirurg; 56 : 151- 155

9. Schumpelick V., Bleese N.M., Mommsen U., (1994). Chirurgie 3 neuüerarbeitete Auflage, S.34-35, Stuttgart, Ferdinand Enke Verlag

10. Soisson A.P. et al (1993). Prevention of Superficial Wound Separation with Subcutaneous Retention Sutures Gynecologic Oncology; 51 : 330-334

11. Volkers H-U., (1988). “Nordener Wundreissverschluss” -Inaugural-Dissertation, Universitat Gottingen

第四篇：医院外科临床工作总结范文

本人从事外科临床工作11年来，在思想上与行动上时刻能与党的路线、方针、政策保持一致，能自觉遵守法律法规和院方各种规章制度。能单独处理外科上各项业务工作，至今未发生一起医疗差错事故。具体体现以下几个方面：

社会主义社会是全面发展，全面推进的社会，社会主义事业是物质文明与精神文明相辅相成，协调发展的事业。在目前在市场经济冲击下，部分人思想出现腐蚀堕落，这是一种缺乏政治学习的综合表现。通过“五心三满意活动”、“三个代表学习”我个人从端正学习态度，结合个人实际认真作了整改，进一步在职工中树立了良好的自身形象。

基层医院在条件设备及人员相对紧缺情况下，我作为一名业务带头人，身先士卒，接受群众的监督，长年工作在一线，坚持又上行政班又上业务班，从不以任何理由推诿工作之事，没有享受休息过一个好的节假日。记得去年大年三十晚上接诊一例鞭炮炸伤腹部病人，病人当时因创伤面严重并发休克，通过积极组织医务人及时抢救并给予手术治疗，手术时间长达4小时，术后病人安返病房，经过13天精心治疗，病人康复出院，此时我内心总算松了口气，并没因工作耽误春节休息而产生任何怨言。

近5年来在分管业务工作中，深感自己责任重大，自己在业务上要带好头，还要组织、督促好大家加强业务学习，不断更新专业知识。在当前这种市场经济社会，各行业日新月异在突飞猛进，目前医疗纠纷频繁发生。只有不断加强业务学习，才能提高业务技术水平，从而避免医疗纠纷及差错事故的发生。我曾多次外面培训、学习，不但充实和完善自己。通过99年赴武汉学习回院后成功开展肝破裂修补术，脾破裂切除术，胆囊切除术，肠梗阻，甲状腺手术等，赢得了院方及群众认可，为单位和个人取得了良好的社会反响，曾多次被上级主管单位授予先进表彰。

通过业务上不断学习，不断完善。现开展的新技术、新业务工作，取得了良好的两个效益。于今年从山东省肛肠研究所学习高新科技做痔疮技术后，回院对开展近43例痔疮病人跟踪随访，绝大部分病人反映该技术术中及术后的确痛苦小，术后恢复快，弥补原传统手术方法不足。

卫生工作过硬的技术是保证质量的前提。服务质量好坏能直接影响治疗效果，在日常工作中，接诊任何一名病人我本着认真、仔细并采取跟踪服务。在接诊病人过程中难免部分病人进院后不知诊疗常规程序，经常带领病人进行导诊，至到处理完毕后再给予详细讲解回家后治疗注意事项，手术病人术后活动有些不便，为了方便病人，经常在病房巡回期间帮助病人给予正确讲解活动方法及进行必要日常生活帮助，如：打开水、冲便盆、拿药等，通过自己真实行动，感化了职工及病人与其家属的信任与支持，得到大家一致良好口碑。

近几年来，虽然在工作中取得了一些成绩，感谢领导支持，群众信任，但今后还需进一步学习，不但弥补自生不足，医学是一门高科技并无止境学科，我还得续继努力，从点滴做起，并发扬老一辈无私奉献精神，为确保本社区人民身体健康，为社会发展进一步作出我应有的贡献。

医院外科临床工作总结范文的延伸内容：工作总结的结构形式是什么?它的内容又包括哪些?

年终总结(含综合性总结)或专题总结，其标题通常采用两种写法，一种是发文单位名称+时间+文种，如《铜仁地区烟草专卖局2004年工作总结》;另一种是采用新闻标题

的形式，如松桃县大兴访送部的卷烟零售户诚信等级管理专题总结：《客户争等级，诚信稳销量》。

正文一般分为如下三部分表述：

1、情况回顾

这是总结的开头部分，叫前言或小引，用来交代总结的缘由，或对总结的内容、范围、目的作限定，对所做的工作或过程作扼要的概述、评估。这部分文字篇幅不宜过长，只作概括说明，不展开分析、评议。

2、经验体会

这部分是总结的主体，在第一部分概述情况之后展开分述。有的用小标题分别阐明成绩与问题、做法与体会或者成绩与缺点。如果不是这样，就无法让人抓住要领。专题性的总结，也可以提炼出几条经验，以起到醒目、明了。

运用这种方法要注意各部分之间的关系。各部分既有相对的独立性，又有密切的内在联系，使之形成合力，共同说明基本经验。

3、今后打算

这是总结的结尾部分。它是在上一部分总结出经验教训之后，根据已经取得的成绩和新形势、新任务的要求，提出今后的设法、打算，成为新一年制订计划的依据。内容包括应如何发扬成绩，克服存在问题及明确今后的努力方向。也可以展望未来，得出新的奋斗目标。

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第五篇：神经外科临床实习具体要求

(一) 概述

临床实习时间一个月，每个实习医师直接由一名带教教师负责，带教教师具体由住院医师、临床型高年级硕士研究生、临床型博士研究生构成。依据神经外科现有条件，能够保证每个住院医师6-8张床位。实习医师在带教教师带领下，参加该住院医师管辖组的病人的全部医疗工作，包括日常查房，收治病人，病历书写，术前术后病人准备和处理，换药，拆线以及其他临床工作，在医疗实践中实习。直接带教教师要承担全部带教责任。

(二) 工作时间

1.每天07：35到病房，07：45交班，08：00早查房;13：30到病房，16;00晚查房;实习医师如无特殊情况须同带教医师一起参加值班工作，要主动和带教教师一起在病房巡视病人，参加各科会诊，学习和参与急诊病人的处理;晚上在没有急诊手术的的前提下，可以在23：00离开病房，鼓励并赞成实习医师同带教教师一起值班(24小时);

2.早查房前要求独立了解病人前一天情况，化验结果，检查结果，了解病人当天情况，结合病情作出自己的处理意见并向带教教师汇报。晚查房前要求独立了解病人上午情况，化验回报结果，明确早查房后医嘱执行情况并根据病情作出调整意见并向带教教师汇报;

3.每周五14：00参加全科大查房，要求提前准备好所管病人的查房病例摘要，并在查房过程中协助带教医师记录查房内容;

4.周六08：00参加全科周末查房，了解所管病人基本情况，处理好周末及下周一所需要开的化验单，检查申请单等;

5.实习医师必须参加病房各种学术活动和业务学习，参加各种医疗操作(不仅限于本组病人)。

(三) 临床工作要求

1. 病历书写

(1) 按照教育处要求，每周书写一份病历，第一周书写一份完整的住院记录(大病历)，第二周起每周书写一份完整的入院记录。住院病

1 历由带教教师指定适合病例给实习医师书写，带教教师给予指导，修改。入院记录由带教教师按照本教研室的教学目标尽可能指定适合的病例给实习医师书写，包括病程，术前讨论，手术志愿书，术后病程，出院记录等，带教教师严格监督指导，修改，纳入正常病历之中;实习医师对新入院病人，要求在24小时内完成完整病历，急诊病人应及时完成病历书写，要求概念明确，重点突出，文字通顺，记录真实、全面、及时，合乎医院病历书写规范; (2) 要求完成一篇英文病历;

(3) 协助带教教师完成各种医疗文书的书写，负责粘贴并标示化验单及检查单结果，按医院规则整理病历，注意各种医疗文书的先后秩序。

2. 临床医疗工作

(1) 熟练掌握神经外科疾病的病史采集技巧;

(2) 熟练掌握神经系统查体技能，包括颅神经、感觉系统、运动系统、共济运动、脑膜刺激征，生理和病理反射，植物神经系统等;

(3) 熟悉神经外科各种化验及特殊检查的意义，如CSF检查，CT，CTM，CTA，DSA，MRI，MRS，MRA，MRV， fMRI，DTI等，并初步掌握基本读片技能，能够阅读常见疾病的CT，MRI 影像资料;

(4) 熟练掌握神经外科常见疾病，多发疾病的诊断依据，鉴别诊断，处理原则等，具体包括颅内肿瘤，椎管肿瘤，颅内感染，颅脑损伤，脑血管病，功能神经外科等，掌握垂体腺瘤的诊疗常规;熟练掌握神经外科急诊的处理技巧和原则;熟练掌握各种外科基本技能如换药，拆线，腰椎穿刺等，了解伤口换药内容，伤口拆线时间;掌握术前准备，术后处理要点如体位，轴线翻身，各种引流管留置时间，引流管护理等;

(5) 熟练掌握病例汇报技巧，每天早查房须向主治及以上职称医师汇报病历，现场检查病人，分析病情，进行定性定位诊断，阅读影像资料，并给出诊断依据，鉴别诊断，及下一步需要进行 2 的化验和检查，并给出初步诊治计划和原则;带教教师须有目的的进行指导，分析，提问，讨论;

(6) 手术：原则上实习医师必须参加自己所管的病人的手术，依据实习医师所在小组的实际情况，至少安排实习医师参加2-3次手术，让实习医师了解神经外科手术的特点如高精度，高强度，复杂性，先进性(包括导航，术中电生理监测等等)。如带教医师值班当日有急诊手术，必须参加。要求实习医师熟练掌握手术无菌操作原则(刷手，消毒铺巾)，熟练掌握打结，切开，缝合等基本技能。认识神经外科基本手术器械，基本掌握固定头架，安装显微镜及导航设备，连接术中监测设备等神经外科特有操作。基本掌握神经外科手术中手术切口特点，术前设计，术中改变以及改变的意义。观察手术中操作，如切开，钻孔，锯骨，止血，脑组织的分离，肿瘤切除方式，如何对脑组织，血管，神经进行保护。基本了解各种神经外科常见手术步骤，如经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术，脑室穿刺外引流术，开颅颅内血肿清除术，钻孔血肿引流术，开颅颅内肿瘤切除术，寰枕减压术，动脉瘤夹闭术等;

(7) 实习医师负责病房每天早采血工作，当日负责实习医师须06：00到病房采血，并熟练掌握其技巧;能独立完成动脉血气标本的取材;

(8) 实习医师须学习和病人交流技巧，不能单独和病人及家属交待病情，但是应多和病人及家属交流，及时将意见反馈给带教教师。主动参与带教教师同病人及家属的谈话，并记录内容。掌握神经外科常见疾病的交流技巧。

(四) 教学要求

每周一次本病房(或专科)全部见习/实习医师的讲课，病历交流，讨论;每周一次本病房(或专科)全部见习/实习医师的教学巡诊(由主治医师及以上职称医师负责组织病房的教学查房);每周一次门诊实习。按本病房或教研室的教学目标，由病房教学责任人负责组织， 3 选题或既往病例资料，有目的的进行讨论。

(五) 科研要求

要求实习医师熟练掌握文献检索技能。鼓励并赞成实习医师多利用业余时间学习，了解神经外科最新知识，最新技术，最新科研成果等等。鼓励并赞成实习医师学习医学论文书写的基本常识。实习医师在实习期间至少完成一例所管病人的病例分析,并在查阅文献后写出与该种疾病有关的简易综述.

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