下呼吸道病原体三种采集方式对比分析

2022-09-11

下呼吸道感染是临床最常见的感染部位, 在一项调查研究中表明医院感染现患率排在第一位[1], 它包括声门以下的气管、支气管、肺实质及肺间质, 由于气道开放的生理性及病理生理特性, 各类人群均有罹患下呼吸道感染的可能。临床抗感染药物的广泛应用导致机体下呼吸道正常菌群发生变化, 产生较多条件致病菌。目前推荐已明确的下呼吸道感染患者在入院后1 h内使用抗感染治疗可有效治疗疾病并降低死亡率, 而在应用抗感染药物以后经咳嗽留取的呼吸道分泌物标本与临床感染的相符性即有所下降, 故找到一种临床易于操作并利于明确致病体检测的呼吸道分泌物标本的采集方式具有较好的临床意义。为探讨何种方式利于正确诊断下呼吸道致病菌, 该院自2010年1月—2012年12月采用的3种呼吸道标本留取方式共197例次患者的病原体阳性率结果进行研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有入选病例均符合肺炎诊断标准[2,3], 包括社区获得性、医院获得性及呼吸机相关性肺炎。根据患者意愿, 不同意行纤维支气管镜检查者为常规组, 即以漱口后用力咳痰标本或一次性无菌吸痰管吸取痰液标本;同意行纤维支气管镜检查者随机分为防污染刷检 (PSB) 组及肺泡灌洗 (BAL) 组。常规组共67例, 男性41例, 年龄22~87岁, 平均年龄 (62±17) 岁, 女26例, 年龄19~85岁, 平均 (57±14) 岁;PSB组共66例, 男43例, 年龄26~83岁, 平均年龄 (64±15) 岁, 女23例, 年龄21~86岁, 平均 (60±12) 岁;BAL组共64例, 男40例, 年龄23~85岁, 平均年龄 (63±12) 岁, 女24例, 年龄21~85岁, 平均 (59±13) 岁。

1.2 方法

按照卫生部医政司编《全国临床检验操作规程》第3版方法操作。

常规组无人工气道患者晨起常规刷牙, 依次用0.9%氯化钠溶液、双氧水、0.9%氯化钠溶液各20 m L漱口, 深咳留痰 (无痰者可用3%高渗氯化钠溶液雾化诱导留痰) , 留有人工气道患者使用一次性无菌吸痰管吸取痰液标本。PSB组在常规组留痰方式基础上另行纤维支气管镜检察, 镜下观察到达影像学所提示的感染部位后以防污染毛刷采集标本[4]。

BAL组在常规组留痰方式基础上另行纤维支气管镜检察, 镜下观察到达影像学所提示的感染部位后以0.9%氯化钠溶液20 m L灌洗目标肺段, 立即回收灌洗液, 回收量85%以上。

3组痰标本收集后2 h内送检, 进行痰涂片检察, 合格标本为光镜下观察鳞状上皮细胞<10个/LP, 白细胞>25个/LP, 或二者比例<1∶2.5为合格标本。对合格痰标本进行细菌接种。分纯后的细菌鉴定及药敏测定采用美国威士达公司细菌鉴定仪、药敏板, 按其操作流程进行 (用标准4区划线法接种作半定量培养) 。

1.3 判定标准

人工气道吸引的痰液为标本培养的病原菌浓度称半定量培养 (++) ;支气管肺泡灌洗液 (BALF) (+~++) 、防污染毛刷 (+) 、咳出的痰为标本需经2次以上培养, 显示出相同菌株并应与痰液涂片镜检一致。真菌感染判别参照“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准及治疗原则 (草案) ”[5]。

1.4 统计方法

采用SPSS11.5统计软件对数据进行分析, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

应用SPSS13.0对3组数据进行两两比较, 常规组67例标本合格数 (合格率) 为42 (62.69) , 阳性数 (阳性率) 为22 (32.84) ;PSB组66例采取PSB方式的标本合格数 (合格率) 59 (89.39) 与阳性数 (阳性率) 51 (77.27) 均显著高于常规组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;BAL组64例采取BAL方式的标本合格数 (合格率) 62 (93.94) 与阳性数 (阳性率) 49 (76.56) 均显著高于常规组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;PSB组采取PSB方式的标本合格率与阳性率与BAL组采取BAL方式的标本合格率与阳性率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。PSB组采取PSB方式的标本合格率与阳性率均显著高于自身对照标本合格数 (合格率) 为39 (59.09) , 阳性数 (阳性率) 为23 (34.85) , 差异有统计学意义 (P<0.05) ;BAL组采取BAL方式的标本合格率与阳性率均显著高于自身对照标本合格数 (合格率) 35 (54.68) 与阳性数 (阳性率) 21 (32.82) ;差异有统计学意义 (P<0.05) ;3组中采用同样方式留取的标本在合格率及阳性率上经比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

如前所述, 确诊下呼吸道感染患者在入院后1 h内即应用抗感染药物可有效控制感染, 但甚少患者有条件在应用抗感染药物之前已留取呼吸道分泌物行病原体检查, 因此势必会影响此后以常规方式留取痰标本的阳性结果, 即便采取最科学严谨的留痰方式, 按照呼吸病学会制定的标准, 常规痰标本合格率仅为33.9%[6], 由于抗感染药物的早期应用, 培养阳性率更加偏低, 对照结果亦表明3组患者采取常规方式留痰合格率及培养阳性率均显著低于PSB组的PSB方式及BAL组的BAL方式。这是由于定量培养标准对于常规痰标本要求高, 致病菌浓度需≥107CFU/m L, 若≤104CFU/m L则考虑为污染菌, 介于两者之间则需行二次培养, 既延迟了明确病原菌种类时间, 又因为采样前使用过抗感染药物而出现假阴性。在PSB组及BAL组中应用各自特殊方式所留取的下呼吸道分泌物标本中, 由于其未经过上呼吸道, 难以被口咽部细菌污染且不会因唾液稀释标本, 而培养定量标准却又低于常规方式, 分别是PSB为≥105CFU/m L及BAL为≥104CFU/m L, 同时因为在镜下所观察到感染部位直接采样, 标本合格率及阳性率更高, PSB敏感性为70%~100%, 特异性60%~100%, BAL敏感性为72%~100%, 特异性69%~100%, 由于此2种方式特异性高, 在出现与常规方式留标本阳性结果不一致时以PSB及BAL为准[7]。

4 结论

该研究中两种特殊方式取样方式, 经纤支镜防污染刷检 (PSB) 及支气管肺泡灌洗 (BAL) 只要严格按照纤维支气管镜检查的适应症及禁忌症开展此项检查, 提高技能熟练程度, 临床中可避免不良反应及意外。由于均在纤维支气管镜直视下进行, 直接到达病灶部位, 取得的标本细菌浓度较高, 培养阳性率就高, 同时防止了口咽部定植菌的污染, 提高了致病菌诊断的特异性, 可以更早、更准确地明确病原学诊断, 尤其对于重症、难治性或医院获得性肺炎的病原学诊断确立, 对临床治疗中抗生素的合理选择具有重要的指导价值, 从而降低患者的病死率及耐药菌的产生。此项应用具有在临床工作中的推广意义。

摘要：目的探讨何种方式利于正确诊断下呼吸道致病菌。方法对比该院自2010年1月—2012年12月底2年间采用咳痰 (吸痰) 、纤支镜防污染毛刷 (PSB) 支气管肺泡灌洗 (BAL) 及3种方式留取呼吸道标本共197例次患者的病原体阳率结果, 从而找到容易确立下呼吸道致病菌的留取标本方式。结果 PSB及BAL标本合格率及阳性率均高于常规方式留标本, 差异有统计学意义 (P<0.05) , PSB及BAL间差异无统计学意义。结论 PSB及BAL优于常规方式留取下呼吸道标本阳性率高, 特异性强, 可以及早确立下呼吸道感染的病原菌。

关键词：下呼吸道感染 (Lower respiratory tract infection) ,防污染毛刷 (protected specimen brush) ,支气管肺泡灌洗 (bronchialalveolar lavage)