2010—2012年度儿童下呼吸道感染的病原菌及耐药性分析

据WHO资料, 每年约400万5岁以下儿童死于急性呼吸道感染, 是发展中国家导致5岁以下小儿死亡的主要疾病[1]。儿童急性下呼吸道感染病原有细菌、病毒、肺炎支原体及衣原体等, 随着广谱抗生素在临床上广泛的使用, 细菌感染在构成以及药物敏感性上产生了巨大的变化, 细菌对抗菌药物的耐药性逐渐加强, 临床治疗越来越难。目前细菌耐药性和耐药细菌已经变成全球关注的热点问题, 已经成为人类新世纪抗感染治疗的巨大挑战。为探讨该院儿童下呼吸道细菌感染及耐药状况, 指导临床合理使用抗菌药物, 有效控制耐药菌的蔓延及院内感染的发生。该研究将该院2010年10月—2012年11月儿童下呼吸道感染呼吸道标本分离出的细菌及耐药情况进行分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

因下呼吸道感染在该院儿科住院的614例患儿纳入该研究, 均符合诸福棠实用儿科学的急性下呼吸道感染诊断标准[2], 并除外合并其他系统疾病的患儿作为临床观察对象。

1.2 呼吸道分泌物标本的采集

患儿入院后于静脉使用抗生素前, 留取呼吸道分泌物标本。具体操作如下:年龄小患儿, 使用无菌生理盐水清洁口腔, 采用一次性负压吸痰管进行吸取下呼吸道深部痰标本;有咳痰的患儿应在采集标本前刷牙, 用清水进行漱口, 将第1口痰弃去, 留下第2口痰置入无菌皿中。标本于2 h内送至检验科细菌室。

1.3 细菌的培养及鉴定

细菌培养依据《全国临床检验操作规程》进行, 将标本接种于培养血平板、巧克力平板, 放于35℃培养箱中培养, 巧克力平板置于5%CO2、在35℃培养箱中培养18~24 h。观察菌落形态, 进行革兰染色以及菌落计数。菌落计数≥105/m L的G-杆菌和≥104/m L的G+球菌, 使用合肥恒星HX-21微生物鉴定仪鉴定细菌种类。

1.4 药敏试验

使用合肥恒星HX-21细菌鉴定/药敏分析系统鉴定菌种以及及药敏试验, 操作和结果解释参照美国临床实验标准化委员会 (NCCLS) 标准执行[3]。

2 结果

2.1 临床资料

纳入研究的有614例患儿, 其中男339例, 女275例, 男女比例为1.23∶1;年龄范围为1个月~14岁, 平均年龄2.8岁, 其中1~12月358例 ( (58.30%) , 1~3岁142例 (23.13%) , 4~6岁71例 (11.65%) , 7~14岁43例 (7.00%) 。614例患儿中支气管炎233例, 支气管肺炎146例, 毛细支气管炎31例, 支气管哮喘并肺部感染204例;病程1~26 d (平均8 d) 。

2.2 病原菌检测结果

614份呼吸道分泌物标本中共分离出105株病原菌, 阳性率为17.11%, 其中G-菌73株, 占69.52%, G+球菌32株, 占30.48%。革兰阴性菌中, 第1位是大肠埃希菌26株 (占35.62%) , 肺炎克雷伯菌23株 (31.51%) , 流感嗜血杆菌11株 (15.07%) , 阴沟肠杆菌2株 (2.74%) , 铜绿假单胞菌2株 (2.74%) , 洛菲氏不动杆菌1株 (1.37%) , 产气肠杆菌1株 (1.37%) , 其他革兰阴性细菌7株 (9.59%) 。革兰阳性菌中包括金色葡萄球菌10株, 表皮葡萄球菌2株, 溶血葡萄球菌1株。

2.3 药物敏感情况

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌等5种病原菌对阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦均敏感。大肠埃希菌对喹诺酮类、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、第三代头孢菌素中的头孢他啶高度敏感, 对广谱青霉素、半合成青霉素和第一代、第二代、第三代头孢菌素 (头孢他啶除外) 普遍耐受, 耐药率在65.42%以上, 但对第四代头孢菌素的敏感性较好, 敏感率达75.14%以上。肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌对半合成青霉素类和第二、三、四代头孢菌素均有很好的敏感性, 敏感率达81.21%以上。阴沟肠杆菌和洛菲氏不动杆菌对常用抗菌药物相对较敏感, 耐药率一般在15%左右。产气肠杆菌和铜绿假单胞菌对阿米卡星、左氧氟沙星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林、头孢他啶、头孢克肟的敏感率达100%, 对其他抗生素有不同程度的耐药性。大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 阳性株15株, 阳性率57.70%;肺炎克雷伯杆菌中ES-BLs阳性株5株, 阳性率21.74%。G+菌耐药率低, 青霉素和头孢类抗生素普遍敏感。

3 讨论

由于婴幼儿各器官和免疫功能发育尚不完全成熟等内因, 急性呼吸道感染的发病率高, 是儿童住院的第一位原因。儿童急性下呼吸道感染的主要临床表现为发热、咳嗽, 初为干咳, 后逐渐出现痰;部分严重患儿可出现气促、紫绀及呼吸困难等, 肺部可闻及湿罗音。发达国家儿童急性下呼吸道感染病原以病毒为主, 主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等;发展中国家则以细菌为主, 细菌感染以流感嗜血杆菌以及肺炎链球菌较常见见, 其次是葡萄球菌, 肺炎杆菌和大肠埃希菌等在婴幼儿较为少见[1]。

上世纪70年代, 儿童下呼吸道感染的主要病原菌是G+球菌 (如肺炎链球菌) ) 逐渐演变成为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌以及克雷伯菌;80年代至今, G-菌已逐渐占主导地位[4]。该研究中, 标本病原菌阳性率为17.11%, 其中G-菌73株, 占69.52%, 第一位为大肠埃希菌, 其次是肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌。南宁地区前5位病原菌为克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和产气肠杆菌[5]。贵阳地区为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌[6], 成都地区病原检出率依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌[7], 浙江大学地区依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌[8]。这提示, 不同时期和不同地区, 儿童下呼吸道感染的病原谱不同。近年来大肠埃希菌感染率在逐年增加, 金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌逐年降低, 这可能与抗生素的广泛使用有关。大肠埃希菌本来是肠道中很重要的正常菌群, 但当在宿主免疫力下降时, 细菌便可入侵肠外组织器官而变成机会致病菌, 导致肠道外的感染。该研究中, 69份阳性标本中47例患儿在入院前已在该院或当地医院就诊, 并已使用过抗菌药物;这可能是该研究中大肠埃希菌感染率最高的原因之一。

产ESBLs是大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对β-内酰胺类抗生素及第三代头孢菌素耐药的主要机制之一。ESBLs作为丝氨酸蛋白酶的衍生物, 是细菌染色体外的蛋白质, 不仅可以水解青霉素以及第一代至第三代头孢菌素, 还可以水解单酰胺类抗菌药物, 能以质粒形式在细菌之间传播[9]。针对革兰阴性菌中的产ESBLs阳性菌株, 较理想的选择是头霉素类和碳青霉烯类, β-内酰胺类+酶抑制剂部分敏感, 需要根据药敏结果选择。

该研究中G+菌共检出32株, 占30.48%, 主要为葡萄球菌, 药物敏感试验显示, G+菌耐药率低, 头孢类抗生素普遍敏感;临床治疗效果好。

综上, 儿童下呼吸道感染的病原菌种类以及其对抗生素的敏感性会因不同地区、同地区不同医院而有所差异。临床上需要及时了解本地区、本医院的常见病原菌以及其药敏试验结果, 指导临床合理使用抗生素, 预防耐药菌株的形成, 对疾病的治疗具有重要意义。

摘要：目的 探讨儿童下呼吸道感染的病原学特点及药物敏感性, 指导临床合理使用抗生素。方法 2010年10月—2012年11月间在该院儿科住院的下呼吸道感染的呼吸道分泌物标本中分离病原菌并进行药物敏感性监测。结果 614份呼吸道分泌物标本中共分离出105株病原菌, 阳性率为17.11%, 其中G-菌73株, 占69.52%, G+球菌32株, 占30.48%。革兰阴性菌中, 第3位分别为大肠埃希菌26株 (占35.62%) , 肺炎克雷伯菌23株 (31.51%) , 流感嗜血杆菌11株 (15.07%) 。革兰阳性菌中金色葡萄球菌感染率最高。G-菌对阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦均敏感。G+菌耐药率低, 头孢类抗生素普遍敏感。结论 该地区儿童下呼吸道感染的病原菌以G-菌为主, 且对常用抗生素有不同程度的耐药, 提醒临床医生应依据药敏试验结果合理选择抗菌药物。

关键词：儿童,下呼吸道感染,致病菌,药物敏感试验,耐药性

参考文献

[1] Hayden FG.Respiratory viral threats[J].Curr Opin Infect Dis, 2006, 19 (2) :169-178.

[2] 胡亚美, 江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版, 北京:人民卫生出版社, 2002:808.

[3] Wayne PA.clinical and laboratory standard institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility[J].eighteenth informational supplement, CLSI, 2009:80-81.

[4] 郭辉, 王军刚.下呼吸道感染病原菌分布情况分析[J].黑龙江医学, 2008, 32 (9) :689-690.

[5] 方敏, 何邱.儿童下呼吸道感染217株细菌分析及药物敏感趋势监测[J].儿科药学杂志, 2012, 18 (5) :41-44.

[6] 汪希珂, 崔玉霞, 罗湘蓉, 等.贵阳市893例小儿下呼吸道感染的细菌及药敏分析[J].中国当代儿科杂志, 2009, 11 (12) :946-966.

[7] 王太森, 吕洁.儿童下呼吸道感染常见病原菌分布及耐药分析[J].四川医学, 2011, 32 (9) :1351.

[8] 华春珍, 愈惠民, 陈志敏, 等.小儿下呼吸道感染的细菌病原学分析[J].中国当代儿科杂志, 2006, 8 (5) :365-368.

[9] 李昌崇, 林立.儿童下呼吸道感染常见细菌病原分布及耐药现状[J].临床儿科杂志, 2010, 28 (2) :106-110.