第一篇：妇产科典型病例分析
《妇产科临床典型病例分析》
-妇产科典型病例分析
病例一、
先兆流产
病例二、
妊娠期高血压疾病
病例三、
卵管妊娠
病例四、
胎盘早剥
病例五、
胎儿宫内窘迫
病例六、
妊娠期糖尿病
病例七、
产后出血
病例八、
慢性盆腔炎
病例九、
宫颈癌
病例十、
子宫肌瘤
病例十一、
卵巢囊肿
病例十二、
绒
癌
先兆流产(2011.02)
病史
1.病史摘要：
王丽蓉，女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血一天。
患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，
精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5/30天;末次月经：2011-01-01(45天前)，量如平素，28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0，结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。
2.病史分析：
(1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。
(2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血;当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。
(3)病史特点：①已婚女性，停经45天，阴道流血。②无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。
体格检查
1.结果：
T
37.0℃，P
84次/分，R18次/分，Bp
ll0/70mmHg。
一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结无肿大;头颅五官无异常;颈软，甲状腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常;腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形.四肢关节正常;生理反射存在，病理反射末引出。
妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血;宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛;子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小;附件区未触及异常包块，无压痛。
2.体格检查分析：
(1)体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。
(2)阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：WBC
4.5×109/L
、
N
70%
，
Hb
110g/L
，
PLT
250×109/L。
(2)
尿妊娠HCG试验：阳性。
(3)
B超：宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心;孕囊周围见小的液性暗区，
附件无异常发现。
2.辅助检查分析：
根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，
胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。
诊断及鉴别诊断
1.
诊断：先兆流产
2.诊断依据：
(1)
育龄期女性患者，已婚，未产。
(2)
主诉：停经45天，少量阴道流血l天。
(3)
病史特点：停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。
(4)
体格检查特点：妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符;宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。
(5)
尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。
3.鉴别诊断：
(1)
异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性
与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。
(2)
功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。
治疗
1.治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。
2.治疗方案：
(1)
卧床休息，禁止性生活。
(2)
保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。
(3)
药物治疗：如维生素E
口服，黄体酮肌注;HCG
肌注等。
(4)
定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。
妊娠期高血压疾病(2011.01)
病史
1.病史摘要：
陈金玉，女性，24岁。主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。
患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4~5/35天，末次月经2010年04月01日，预产期2011年01月08日.停经40天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为145/90rnmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160/110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史.否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史;否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。
2.病史分析：
(1)患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点;而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。
(2)病史特点：①停经40周，发现血压升高一月加重一天。②产前检查血压为145/90rnmHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160/110mmHg。④既往体健。
体格检查
1.结果：
T
37℃，P
90次/分，R
20次/分，BPl60/110mmHg。
一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作;皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官正常，巩膜无黄染;甲状腺无肿大;胸廓无畸形，两侧乳房丰满;心肺检查未发现异常;妊娠腹型，肝脾肋下未及;四肢活动正常，下肢浮肿(++);外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。
专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次/分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开;骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。
2.体格检查分析：
(1)患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征;无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况;血压160/110mmHg，下肢水肿(++)。
(2)阳性体征：主要表现为血压升高160/110mmHg，下肢水肿(++);患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前;无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：WBC
7.4×109/L，Hb
133g/L、HCT
37.1%，PLT
170×109/L。
(2)
血PT、KPTT均正常。
(3)
血电解质：K+
4.62μmol/L、Na
+137.9μmol/L、C1
-106.5mmol/L。
(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。
(5)胎心监护NST：反应良好，评l0分。
(6)B超：胎儿双顶径(BPD)9.4cm;胎心140次/分;胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm;羊水指数(AFI)101mm，脐血流(S/D)2.2。
(7)ECG：窦性心率，90次/分，正常心电图。
(8)眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。
(9)尿常规：蛋白(++)，其余无异常。
(10)尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。
2.辅助检查分析
(1)患者NST反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。
(2)B超提示胎儿已成熟。
(3)眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。
(4)尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。
(5)尿雌三醇/肌酐(E/C)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：
(1)
第一胎零产妊娠40周待产，LOA
(2)
子痫前期：重度
2.诊断依据：
(1)
24岁已婚女性，第一次妊娠。
(2)
主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。
(3)
病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。
(4)
体格检查特点：血压160/110mmHg，下肢浮肿(++)，足月妊娠腹型，胎心140次/分。
(5)
辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)。
(6)
特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血;尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。B超提示胎儿已成热。
3.鉴别诊断：
(1)
原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。
(2)
慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。
治疗
1.治疗原则：
镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。
2.治疗方案：
(1)
监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
(2)
在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25%硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。
(3)
患者入院24小时血压波动于145/100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(++)，下肢浮肿(++)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常;宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经38+4周，B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ+级，尿E/c值15已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。
输卵管妊娠(2010.12)
病史
1.
病史摘要：
黄晓，女，25岁。主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。
患者平时月经规则，末次月经为2010年11月01日，2010年12月17日因停经47天、尿HCG阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2010年12月20日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。
既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期5/28天，量中等，无痛经，未避孕，2007年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。
2.病史分析：
(1)
本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等;即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。
(2)
病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术(手术记录不详)。②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
体格检查
1.结果：
T
37.3℃，P
104次/分，R
24次/分，BP
80/50rmnHg。
发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作;皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染;全身体表淋巴结未触及肿大;头颅五官无异常，巩膜无黄染;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，心肺未发现异常;腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常;脊柱四肢正常.神经系统检查正常。
妇科检查：外阴已婚未产式;阴道：畅，少量陈旧性血液;宫颈;光滑，举痛阳性;子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感;附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。
2.体格检查分析：
查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的表现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感;左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：Hb
65g/L，WBC
9×109/L，PLT
230×109/L。
(2)
尿HCG;阳性。
(3)
B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。
(4)
心电图：窦性心动过速，正常心电图。
(5)
肝、肾功能及出、凝血检查正常。
2.辅助检查分析：
血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血;尿HCG阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。
诊断及鉴别诊断
1.诊断：
(1)
异位妊娠
(左输卵管妊娠破裂)
(2)
失血性休克
2.诊断依据：
(1)
25岁已婚育龄妇女。
(2)
主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。
(3)
病史特点：有人工流产手术史(记录不详)，不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。
(4)
体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。
(5)
实验室检查：Hb65g/L，尿HCG阳性。
(6)
B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。
3.鉴别诊断：
(1)
妊娠流产;有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现;妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应，则更有利于排除流产的诊断。
(2)
黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。
(3)
卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血;常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐;腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块;妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限;B超检查发现盆腔包块;尿妊娠试验阴性。
(4)
卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克;体格检查腹部有明显的腹膜刺激征;妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失;患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。
.
(5)
急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐;腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张;血常规提示白细胞、中性粒细胞升高;妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B超子宫双附件无明显异常。
治疗
1.治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。
2.治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。
胎盘早剥(2010.11)
病史
1.病史摘要：
曾静静，女，30岁。主诉：停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。
患者既往月经规律，这次因停经约40余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性，停经后无不适感，停经4个月余感觉胎动至今;孕26周时行腹部B超检查未发现明显异常;定期行产前检查，也未发现明显异常。一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，l小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经量，休息后无好转来我院就诊。
既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。生育史：0-0-1-0。
2.病史分析
(1)
在产前出血的病史采集中，应重点询问出血的时间，出血是否合并腹痛，出血是否有诱因，出血量、性质等，通过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因，如常见的前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等。
(2)
体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别。鉴别要点为：胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血;前置胎盘往往为无痛性阴道流血;先兆临产见红常常为少量出血，少于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色;先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血。
(3)病史特点：①孕38周，一天前有外伤史，腹部着地。②出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。根据病史分析患者曾有外伤史，腹部着地，继而出现下腹痛、阴道流血，符合胎盘早剥的病史特点。
体格检查
1.结果：
T
36.7℃，P
100次/分，R
19次/分，BP
l20/90mmHg。
神志清楚，皮肤黏膜未见出血点;心肺检查无明显异常。
妇科检查：下腹轻度压痛，宫底脐上三指，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解;阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出，宫口未开。
2.体格检查分析：
(1)查体特点：皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，轻度板状腹，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。
(2)阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。符合胎盘早剥的体征，需进一步辅助检查确诊。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规;RBC
3.58×1012/L,、WBC
4.9×109/L,，Hb
95g/L
,
PLT
105×109/L。
(2)
凝血功能检查;3P试验阴性，凝血酶原时间8秒。
(3)
肝、肾功能正常。
(4)
B超检查：胎头双顶径为9.3cm，胎心规律，羊水中可见浮动的细小光点和光块，胎盘位于宫底前壁，左下方与宫壁间见一4.5cm×l.7cm的不规则液性暗区。
(5)
胎心监护示;胎心基线110~120
bpm，20分钟出现一次中度及一次重度变异减速。
2.辅助检查分析：
本患者实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常;盆腔B超提示胎盘位置正常，但其左下方胎盘与宫壁间见一4.5cm×l.7cm不规则液性暗区;胎心监护提示胎儿宫内窘迫;实验室检查无特征性改变。符合产前胎盘早剥的诊断。
诊断和鉴别诊断
1.诊断：
(1)
第二胎零产妊娠38周待产
(2)
胎盘早剥
(3)
胎儿宫内窘迫
2.诊断依据：
(1)
孕妇，停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。
(2)
病史特点：孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔倒，腹部有外伤史，1小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血，量多于月经量.
(3)
体格检查特点：下腹轻度压痛，宫体稍硬，持续不缓解的宫缩现象;阴道检查见较多鲜红色于宫出血，宫口未开。
(4)辅助检查：血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常。
(5)
盆腔B超：提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间见一4.5cm×l.7cm不规则的液性暗区，羊水中可见浮动的细小光点和光块的血性羊水征象。
(6)
胎心监护;提示胎儿宫内窘迫。
3.鉴别诊断：
(1)
前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，主要通过B超检查确定胎盘的位置，即可做出判断。该病人B超胎盘位置正常。
(2)
见红：是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，少于月经量，于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量多。鲜红色.多于月经量。
(3)
先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，患者常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部见子宫病理性缩复环。
治疗
1.治疗原则：对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对围生儿的预后至关重要，一旦确诊，应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、时间。
2.治疗方案：尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。
胎儿宫内窘迫(2010.10)
病史
1.病史摘要：
韩香，26岁。主诉：停经35周，胎动减少2天。
患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。
2.病史分析：
(1)
胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。
(2)
应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。
(3)
病史特点：①无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。
体格检查
1.结果：
T
37.2℃，P
80次/分，R
20次/分，BPl20/80mmHg。
孕妇身高1.56m，体重66kg;宫高36cm，腹围94cm，胎心120次/分;头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。
2.体格检查分析：
(1)
查体特点：胎心120次/分，宫高36cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。
(2)
无明显阳性体征。
辅助检查
1.结果：
(1)
B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。
(2)
胎心监护：胎心率120次/分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。
2.辅助检查分析：
本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限;B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：
(1)
GlP0，宫内孕35+4周头位
(2)胎儿宫内窘迫
2.诊断依据：
(1)胎动明显减少，表示胎儿危险。
(2)胎心监护NST无反应型。
3.鉴别诊断：
需与胎儿心动过缓鉴别;胎儿心率≤120次/分.胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。
治疗
1.治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。
2.治疗方案：
(1)
给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。
(2)
一般治疗：左侧卧位，间断吸氧.
(3)
经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。
妊娠期糖尿病(2010.09)
病史
1.病史摘要：
李丽红，女，26岁。主诉：停经33+2周、多饮多食、消瘦2个月，伴恶心、呕吐1天。
患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在当地医院检查时发现血糖升高(具体结果不详)，未行进一步诊治。近2月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。
2.病史分析：
(1)
关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。
(2)
体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特点;①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。
体格检查
1.结果：
T
37.5℃,P
120次/分，R
19次/分，BP
80/50mmHg。
晚孕体态，痛苦面容.反应迟钝，神智尚清楚，可应答问，查体合作;身高160cm，体重73kg;眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差;双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音;心率120次/分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软，肝脾未触及;双下肢无浮肿。
产科检查;宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次/分;骨盆外测量各径线在正常值范围。
2.体格检查分析
(1)
查体特点：胎儿心率136次/分，宫高33cm，腹围103cm，胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。
(2)
无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。
辅助检查
1.结果：
(1)
血生化：空腹血糖346mg/L，阴离子间隙18mmol/L、CO2CP
17.5mmol/L;BUN
18mg/L，肌酐0.8mg/L。
(2)
动脉血气：pH
7.25、HCO-3
9mmol/L，尿酮体150mg/L。
(3)
NST：基线150bpm，变异幅度10bpm，胎动后胎心加速5bpm;延长监护时间40分钟以上无改善。
(4)
ECG：窦性心动过速。
(5)
眼底检查：无明显异常。
(6)
B超：宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级;PI
0.98，RI
0.45，AD
2.17;BPS
5分(胎动1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。
(7)
血常规：WBC
8.7×109/L、N
78%，Hb
130g/L，PLT
187×109/L。
2.辅助检查分析：
空腹血糖300mg/L，尿酮体150mg/dl，动脉血pH值7.25，阴离子间隙18mmol/L，CO2CP
l7.5mmol/l，HCO-3
9mmol/l，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒;NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期;B超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级;PI
0.98、RI
0.45、AD
2.17，BPS
5分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。
诊断和鉴别诊断
1.诊断：
(1)
GlP0宫内孕33+2周，LOA
(2)
妊娠期糖尿病
(3)
糖尿病酮症酸中毒
(4)
胎儿宫内窘迫
(5)
羊水过多
2.诊断依据：
孕前无糖尿病史，其母患糖尿病;停经25周时血糖升高，未进一步诊治。孕晚期逐渐出现多饮多食、消瘦、乏力;停经33+2周，多饮多食、消瘦、乏力2个月，头晕、眼花、恶心、呕吐1天，体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差;空腹血糖>300
mg/L，尿酮体150mg/L，动脉血pH7.25，阴离子间隙18
mmol/L
，CO2CP
l7.5mmol/L，HCO-3
9
mmol/L，呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒;NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期;B超提示宫内孕单活胎，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级;PI
0.98,
、RI
0
.45、AD
2.17，BPS
5分。
3.鉴别诊断：
(1)
饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史;二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。
(2)
糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同;由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。
治疗
1.治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
2.治疗方案：
(1)
大量补液，纠正低血容量。
(2)
小剂量胰岛素静脉点滴。
(3)
纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
(4)
孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。
(5)
孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。
产后出血(2010.08)
病史
1.病史摘要：
吴珊，女，32岁。主诉：产后阴道大量出血20分钟。
患者因宫内妊娠39周，阴道流液1小时入院;入院后24小时因未出现宫缩，故予催生素静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴，体重约4000g，身长53cm，Apgar评分l0分;5分钟后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，随后阴道出现大量出血，色鲜红，伴血块，持续性，共计800ml，立刻给予宫缩剂促进子宫收缩，子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现。
2.病史分析：
(1)
关于产后出血的病史采集，应重点询问分娩时的具体经过，如产程是否顺利、第三产程胎盘剥离情况，阴道流血发生的时间、量等相关表现，初步判断和逐一排除产后出血的主要原因，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍。
(2)
体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别：胎儿娩出后立即发生阴道出血，颜色鲜红且伴血块，子宫收缩良好，可大致排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红，持续性，胎儿较大，有催产素引产产程，应考虑软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，常与胎盘因素相关。胎盘娩出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关。持续性的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍;阴道流血不多，但是产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。
(3)
病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即阴道出现大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。
体格检查
1.结果：
T
36.8℃，P115次/分，R
21次/分，BP
95/60mmHg。
神志清楚，面色苍白，轻度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点;心肺体检无异常;腹平软，宫底平脐，宫体质硬;阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。
2.体格检查分析：宫底平脐，宫体质硬;阴道检查：宫颈4点位有长约3cm裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的原因为软产道损伤。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：RBC
2.88×1012/L，WBC
7.9×109/L，Hb
85g/L，PLT
106×109/L。
(2)
凝血功能检查：3P试验阴性，凝血酶原时间11.8秒。
(3)
B超：宫腔内未见强回声光团。
2.辅助检查分析：
该患者的实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示宫腔内未见明显残留。产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特征性改变，当有贫血时，则出现血红蛋白下降。盆腔B超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：产后出血
2.诊断依据：
(1)
产后阴道大量出血20分钟。
(2)
病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。
(3)
体检特点：宫底平脐，宫体质硬;阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。
(4)
血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常。
(5)
B超检查：宫腔内未见胎盘残留征象。
3.鉴别诊断：
(1)
子宫收缩乏力：往往发生于胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出;检查发现子宫体软，轮廓不清，也可因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。
(2)
胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血;如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血;如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连;如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊需行病理检查。
(3)
凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块，相关的病史和化验检查可提供诊断依据。
治疗
1.治疗原则：针对出血原因，迅速止血;补充血容量，纠正失血性休克;防止感染。
2.治疗方案：开放静脉通路，备新鲜血，必要时输血纠正贫血;行宫颈修补术;术后应用抗生素预防感染。
慢性盆腔炎(2010.07)
病史
1.病史摘要：
张苗，女，40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3月余，发现腹部包块1月。
患者平素月经规则，6/28天。3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.0℃左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”，于孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗;之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳，大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16岁，6/28天，23岁结婚，2-0-2-2，育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。
2.病史分析：
(1)慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。
(2)病史特点：①3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。②时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。③B超发现“盆腔包块”。④半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。⑤精神差，食欲下降，体重下降约5kg。
体格检查
1.结果：
T
37.9℃，P
108次/分，R
20次/分，BP
l00/70mmHg。
一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志清楚;颈部皮肤见散在针尖大小的出血点，全身皮肤未见黄染;腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样;头颅无畸形，眼睑口唇苍白，巩膜无黄染;颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大;胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音;腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下lcm，脾脏未触及肿大，右下腹可触及约10cm×7cm×6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛;全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音正常;脊柱四肢正常，双下肢无浮肿;生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查：外阴(一)，阴道内见少许咖啡色分泌物，无明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+);左侧附件区增厚;三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。
2.体格检查分析：
患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大，腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳，有压痛，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)，左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块，子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：RBC
2.3×1012/L，Hb
68g/L，WBC
12.9×109/L、N
85%，PLT214×109/L。
(2)尿常规：红细胞6~7/HP，余(一)。
(3)生化检查：肝肾功能正常。
(4)肿瘤标志物;CA125
851U/ml
，CEA、CAl99均为正常值高界，AFP、血β—HCG正常。
(5)B超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方探及9cm×5cm×5cm的囊实性包块，内部见不规则回声增强光团，包块外形不规则，与子宫无明显界限，盆腔内见少量积液。
(6)结核菌素试验(+)，抗结核抗体(一)。
(7)诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜，可见细菌菌落。
(8)肠镜及胃镜：未发现异常。
2.辅助检查分析：
血常规提示贫血及感染;超声检查下腹部见囊实性包块，CAl25值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性是存在的;肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：
慢性盆腔炎急性发作
2.诊断依据：
(1)
主诉：下腹痛伴不规则阴道出血病史3个月余，发现腹部包块1个月。
(2)
病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术;3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午有时低热，在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。
(3)
体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。
(4)
白细胞总数和中性粒细胞升高。
(5)
诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，所以盆腔炎性包块的诊断成立。
3.鉴别诊断：
(1)
子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等表现。患者B超提示子宫未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除肌瘤的诊断。
(2)
妊娠子宫：患者血β—HCG正常，排除了与妊娠有关的疾病。
(3)
结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。
(4)
卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水，生长慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是：双侧、实性、固定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水，生长快，患者的一般状况差。该患者有慢性消耗症状，B超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。
综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助诊断;在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹探查术。
治疗
1.治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断。
2.治疗方案：
(1)
支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限;给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。
(2)
药物治疗：抗生素治疗。
(3)
手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后，于入院后2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连，右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm×6cm×5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连;左侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，子宫略大，表面充血。在分离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。
宫颈癌(2010.06)
病史
1.病史摘要：
刘洁，女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。
患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。
患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。
2.病史分析：
(1)患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。
(2)病史特点：①阴道接触性出血半年。②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。③16岁开始性生活，有多个性伴侣。
体格检查
1.结果：
T
36.8℃，P
80次/分，R18次/分，BP
100/65mmHg。
一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作;皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形，巩膜无黄染;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音;心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音;腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常;四肢活动正常，无畸形，无浮肿;神经系统检查无异常。
妇科检查：外阴已婚未产式;阴道：通畅，穹隆存在;宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚;宫体：如正常大小、无压痛、活动好;附件：未触及包块。
2.体格检查分析：
(1)患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。
(2)体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。②其余未发现其他异常体征。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：RBC
3.3×109/L，Hb
l05g/L，WBC
4.3×109/L。
(2)
肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。
(3)
B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。
(4)
CT：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。
(5)
宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。
2.辅助检查分析：
B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：宫颈癌(Ⅰb期)
2.诊断依据：
(1)
阴道接触性出血半年。
(2)
22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。
(3)
妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。
(4)
CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。
(5)
B超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。
(6)
宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。
3.鉴别诊断：
(1)
宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。
(2)
宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史;可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来;宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。
(3)
宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。
(4)
宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。
治疗
1.治疗原则：患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。
2.治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。
子宫肌瘤(2011.03)
病史
1.病史摘要：
张丽英，女，40岁。主诉：月经量多三年。
患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经：13岁初潮，周期7/30天，量中等，轻度痛经，白带正常;生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。
2.病史分析
(1)
在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2)
体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
(3)
病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。
体格检查
1.结果：
T
37.2℃，P
90次/分，R
20次/分，BP
ll0/80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作;皮肤黏膜苍白，无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，心肺体检未发现异常;腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式;阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2.体格检查分析：
(1)患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。
(2)体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：RBC
2.9×109/L，
Hb
54g/L，WBC
4.3×109/L，PLT
l89×109/L。
(2)
B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。
(3)
肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。
2.辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1.诊断：
(1)
多发性子宫肌瘤
(2)
继发性贫血
2.诊断依据：
(1)
患者40岁，已婚已育女性。
(2)
主诉月经量多三年。
(3)
病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。
(4)
体格检查特点;子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
(5)
血常规;血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。
(6)
B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。
3.鉴别诊断：
(1)
妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(2)
子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
(3)
功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。
(4)
子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
治疗原则：纠正贫血，手术治疗。
病例
卵巢囊肿
(2011.04)
病史
1.病史摘要：
韩虹，女，35岁。主诉：左下腹不适、隐痛2月。
患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。既往月经正常，5/27~29天，末次月经为17天前，量同前。孕产史1-0-2-1，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康;宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史。
2.病史分析：
(1)患者为育龄期妇女，除左下腹不适2月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变;因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。
(2)病史特点：①左下腹不适、隐痛2月，无放射痛，无阴道流血。②无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。③无发热等其他伴随症状，未用任何药物治疗。
体格检查
1.结果：
T
37.0℃，P
96次/分，R16次/分，BPl20/70mmHg。
一般情况可，身高162cm，体重约65kg.营养良好，无痛苦病容，神志清楚，查体合作。颈软，甲状腺无肿大，气管居中;乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音;心界叩诊无扩大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音;腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。
妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常;宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛;左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。
2.体格检查分析：
(1)患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。
(2)体检特点：①左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件区的病变。②体格检查无其他阳性发现。
辅助检查
1.
结果：
(1)血常规：WBC
7.9×109/L，RBC
3.5×109/L，Hb
l10g/L。
(2)尿HCG：阴性。
(3)B超：见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚;借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大。
(4)胸片、心电图及肝肾功：未见异常。
2.辅助检查分析：
尿HCG检查结果排除与妊娠有关的临床问题。B超见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚;借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大，该囊肿因直径大于正常成熟卵泡，且根据月经史和B超检查发现的子宫内膜的形态，应是处于黄体期的阶段，这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。
3.诊断性治疗：
给予短效避孕药口服3个周期共2l天，3个周期后复查B超，提示囊肿消失。
诊断和鉴别诊断
1.诊断：左卵巢囊肿
2.诊断依据：
(1)
34岁，已婚，l-0-2-l，宫内避孕环避孕。
(2)
育龄期妇女，既往月经周期正常，6个月前体格检查盆腔B超未发现任何异常。
(3)
以左下腹不适、隐痛2个月就诊。
(4)
盆腔检查发现左侧附件区增厚，压痛。
(5)
阴道B超提示左卵巢内直径3cm包膜光滑无回声囊肿。
(6)
3个月口服短效避孕药后囊肿消失。
3.鉴别诊断：
(1)
卵巢肿瘤：卵巢肿瘤的早期一般无症状或症状轻微，多在妇科检查或B超检查时偶然发现，良性肿瘤生长比较缓慢，随着囊肿的增大有局部胀痛不适的感觉;B超检查可见囊肿包膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影像;服用避孕药3个周期后一般不会消失。本例的卵巢囊肿的病史不足6个月，口服避孕药3个周期后囊肿自行消失，考虑滤泡囊肿的可能性较大。
(2)
盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症，常伴有畏寒发热，血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感;宫颈举痛明显;B超检查常表现为盆腔积液，附件区有不均质包块，如果有输卵管积水，则可见到卵巢外无回声暗区，有时与卵巢囊肿较相似，抗生素治疗有效。
(3)
异位妊娠：一般有停经史，有不规则的阴道流血和下腹痛;异位妊娠未破裂时常仅表现为一侧下腹部隐痛不适;盆腔检查可扪及一侧附件区压痛.B超提示宫腔内不见妊娠囊，附件区可见血块形成的不均质包块，有时可附件区妊娠囊，常观察到一侧卵巢有黄体囊肿;尿HCG阳性。
治疗
治疗原则：﹤5cm的卵巢肿瘤患者可予随访观察，必要时行诊断性治疗;如卵巢肿瘤持续增大，则应考虑手术探查。
绒
癌(2011.05)
病史
1.病史摘要：
藤俊英，女，26岁。主诉：不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。
患者近一个月来出现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛，无放射痛，无发热，末次月经为45天前，月经量和行经天数均正常;同时伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则，5～6/30天;生育史：0-0-1-0，2年前因停经45天早孕人工流产一次;否认其他疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史;家族史无特殊。
2.病史分析：
(1)
患者既往月经正常，末次月经为45天前;近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血，两年前人工流产一次。育龄妇女出现异常阴道流血，首先应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的可能。
(2)
体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCG，明确是否与妊娠相关;还需行B超检查，证实是否为正常妊娠;患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的原因。
(3)
病史特点：①不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。
体格检查
1.结果：
T
37.2℃，P
68次/分，R18次/分，Bp
110/70mmHg。
一般情况可，神志清楚，皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结未触及;双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率68次/分，律齐，未闻杂音;腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。
妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物;宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛;双侧附件区无明显异常.
2.体格检查分析：
查体特点为：①子宫如孕4月大小，质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：WBC
8.6×l09/L、N
67%，Hb
l09g/L，
PLT
l67×109/L。
(2)
尿HCG：(+)。
(3)
血HCG：>32
000
IU/L。
(4)
胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。
(5)
妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀、可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清楚;双附件区无明显异常。
(6)
腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常.
(7)
磁共振检查：脑部无明显异常。
2.辅助检查分析：
血HCG、妇科B超及胸片提示本病例可能的诊断为绒毛膜癌及肺转移。HCG测定及妇科B超检查是主要的辅助检查方法，胸片、脑部磁共振及腹部B超可以进一步判断有无机体其他器官的转移病灶。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：绒癌(III
11期)
2.诊断依据：
(1)
主诉不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。
(2)
血HCG：>32
000
IU/L。
(3)
胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。
(4)
妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀，可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清楚，双附件区无明显异常。
3.鉴别诊断：
(1)
侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损，其中含有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛结构，滋养细胞有不同程度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死.癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛结构。
(2)
胎盘部位滋养细胞肿瘤：是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床经过，一般不发生转移，预后良好;可继发于足月产、流产和葡萄胎;镜下见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构;临床表现为停经后不规则阴道流血及月经过多，血HCG常为阴性或轻度升高。
治疗
治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅。
妊娠期糖尿病(2011.06)
病史
1.病史摘要：
黄丽英，女，30岁。主诉：停经38周、发现“血糖高”3个月。
患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在我院检查时发现血糖升高(OGTT阳性)，嘱饮食控制，无多饮、多食、头晕、眼花、恶心、呕吐，今临近预产期，入院待产。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。
2.病史分析：
(1)
关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。
(2)
体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特点;①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，嘱饮食控制。③无自觉症状。
体格检查
1.结果：
T
37℃,P
92次/分，R
19次/分，BP
110/70mmHg。
晚孕体态，神智清楚，查体合作;身高160cm，体重73kg;全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性可;双肺呼吸音清晰，呼吸正常，双肺底未闻干湿啰音;心率92次/分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软，肝脾未触及;双下肢无浮肿。
产科检查;宫高35cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次/分;骨盆外测量各径线在正常值范围。
2.体格检查分析
(1)
查体特点：胎儿心率136次/分，宫高35cm，腹围103cm，胎儿发育与孕周相符。
(2)
无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。
辅助检查
1.结果：
(1)
OGTT示：空腹血糖为4.90mmol/l、服糖后1小时血糖为11.95mmol/l、2小时后血糖为10.44mmol/l、3小时后血糖为7.40mmol/l。
(2)
NST：8-9分，反应型。
(3)
ECG：窦性心动过速。
(4)
眼底检查：无明显异常。
(5)
B超：宫内孕单活胎，(胎儿双顶径9.3cm，胎儿股骨长7.6cm羊水指数23.2cm)胎盘II度。
(6)
血常规：WBC
8.7×109/L、N
78%，Hb
110g/L，PLT
187×109/L。
2.辅助检查分析：
结合OGTT可明确诊断。
诊断和鉴别诊断
1.诊断：
(1)
GlP0宫内孕38周，LOA
(2)
妊娠期糖尿病
2.诊断依据：
孕前无糖尿病史，其母患糖尿病;停经25周时血糖升高，嘱饮食控制，现血糖控制可，无自觉症状。
3.鉴别诊断：
(1)
饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史;二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。
(2)
糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同;由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。
治疗
1.治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
2.治疗方案：
(1)
大量补液，纠正低血容量。
(2)
小剂量胰岛素静脉点滴。
(3)
纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
(4)
孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。
(5)
孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。
先兆流产(2011.07)
病史
1.病史摘要：
患者黄仁韩，女，26岁，主诉：停经11+3周，阴道出血半天。
系第1胎未产，平素月经规则停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反应。入院前半天无诱因出现阴道出血，量少，色暗红，无含血块，无腹痛、阴道排除肉样组织及水泡样组织，无鼻衄、牙龈出血等，自述于本院门诊查B超示“早孕(未见单)”。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5-6/30天;，末次月经2011.04.03，量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，0—0—0—0，未避孕。
2.病史分析：
(1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。
(2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血;当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。
(3)病史特点：①已婚女性，停经11+3周，阴道出血半天。②无腹痛，阴道流血无缓解，无肉样组织及水泡样组织排出，阴道持续流血无缓解。③平素月经正常，规则，未避孕半年。
体格检查
1.体格检查结果：
T
36.8℃，P
84次/分，R18次/分，Bp
90/62mmHg。
一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结无肿大;头颅五官无异常;颈软，甲状腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常;腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形.四肢关节正常;生理反射存在，病理反射末引出。
妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色血迹，未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满;宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛;子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，表面光滑，无压痛，活动可;附件区未触及异常包块，无压痛。
2.体格检查分析：
(1)体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。
(2)阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：WBC
34.5×109/L
、
N
70%
，
Hb
110g/L
，
PLT
250×109/L。
(2)
尿妊娠HCG试验：阳性。
(3)
本院门诊查B超示“早孕(未见单)”。
2.辅助检查分析：
根据实验室检查结果确定妊娠，本院门诊查B超示早孕(未见单)。
诊断及鉴别诊断
1.诊断：先兆流产
2.诊断依据：
(1)
育龄期女性患者，已婚，未产。
(2)
主诉：停经11+3周，阴道出血半天。
(3)
病史特点：停经11+3周，于半天前有少量阴道流血，无腹痛，阴道持续流血无缓解，无组织块排出。
(4)
体格检查特点：妇科检查子宫如孕3个月大小，与停经月份相符;宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。
(5)
尿妊娠试验阳性，B超示早孕(未见单)，依此可确诊早孕。
3.鉴别诊断：
(1)
异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性
与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。
(2)
功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。
治疗
1.治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。
2.治疗方案：
(1)
卧床休息，禁止性生活。
(2)
保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。
(3)
药物治疗：如维生素E
口服，黄体酮肌注;HCG
肌注等。
(4)
定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。
妊娠期糖尿病(2011.08)
病史
1.病史摘要：
张美金，女，26岁，住院号419298。主诉：停经37+1周，发现“血糖高”2月余。
系第2胎未产，末次月经：2010.11.11，预产期：2011.08.18,孕期于我院产前检查10次，未发现明显异常，入院前2月余于我院门诊“糖筛查”试验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量试验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考虑“妊娠期糖尿病”，予饮食控制及定期监测血糖，入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，建议住院治疗，遂拟“1.G2P0孕37+1周LOA待产2.妊娠期糖尿病3.胎儿宫内窘迫待排”收住产科。
2.病史分析：
(1)
关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。
(2)
体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特点;①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。
体格检查
1.结果：
T
36.8℃
P
80次/分
R
20次/分
BP
110/84mmHg
神清，心肺未见明显异常，腹隆起，软，无压痛，肠鸣音4次/分。产科情况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，预计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。产科检查;宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次/分;骨盆外测量各径线在正常值范围。
2.体格检查分析
(1)
查体特点：胎儿心率134次/分，宫高103cm，腹围37cm，预计胎儿体重3811g，胎儿较大，考虑“巨大儿”可能。
(2)
无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。
辅助检查
1.结果：
2011.05.02于我院门诊“糖筛查”试验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量试验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。
2.辅助检查分析：OGTT试验阳性，得出“妊娠期糖尿病”诊断。入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，考虑“胎儿宫内窘迫”可能。
诊断和鉴别诊断
1.诊断：(1).G2P0孕37+1周LOA待产(2).妊娠期糖尿病(3).胎儿宫内窘迫待排。
2.诊断依据：1、停经37+1周，发现“血糖高”2月余。2、产科情况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，预计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，外阴发育正常。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。3.
OGTT阳性。
3.鉴别诊断：(1)、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，与患者不符，故可排除。(2)、死胎：无胎动及胎心为特点、B超可鉴别。(3)、臀位、横位妊娠：可扪及胎头位于上腹部或侧腹部，B超可鉴别。
治疗
治疗原则：(孕期治疗)：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。分娩方式：本病本身不是剖宫产指征，有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。分娩时机：原则应尽量推迟终止妊娠时间，血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内情况良好，应等待至38-39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、FGR等及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即终止妊娠。
本患者已孕足月，应注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，必要时使用胰岛素。加强胎儿监护。若胎儿宫内情况良好，可等待至38-39周终止妊娠，因胎儿偏大，可考虑剖宫产终止妊娠。
子宫肌瘤(2011.09)
病史
1.病史摘要：
任丽平，女，33岁。主诉：发现子宫占位3年，经量增多1年。
平素月经规则6-7/30，量中，无痛经。入院前3年于外院体检查B超示：“子宫占位(直径约3cm)，考虑肌瘤可能”，无伴月经紊乱、痛经、发热、头晕，无腹痛、腹泻、便秘、纳差、消瘦等，无服药治疗，随访B超发现子宫占位体积渐增大。入院前1年始出现经量增多，约为原来的1倍，伴有血块，色暗红。经期延长至9-10天，月经周期无改变，经期第1日起有下腹间歇性闷
痛不适，约持续2-3天后可自行缓解，无阵发性加剧及向他处转移放射。无伴面色苍白、头晕、晕厥、白带增多、阴道异常排液，无接触性阴道出血，无鼻衄、牙龈出血、便血、血尿等全身他处出血，无腹泻、排便困难、纳差、消瘦等。未重视诊疗。入院前5个月余曾求诊外院，复查B超示：子宫体低回声团(大小分别约27mm×18mm、38mm×36mm)，考虑：肌瘤可能。双侧附件未见明显异常。自服中药治疗，症状无明显改善。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经：15岁初潮，周期5/30天，量中等，无痛经，白带正常;生育：1-0-0-1。家族史无特殊情况。
2.病史分析
(1)
在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2)
体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
(3)
病史特点：①1年来月经周期虽然正常，但经期延长至9-10天。②月经逐渐增多至原来的1倍。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。
体格检查
1.结果：
T
37.2℃，P
90次/分，R
20次/分，BP
ll0/80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作;皮肤黏膜苍白，无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，心肺体检未发现异常;腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式;阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2.体格检查分析：
(1)患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。
(2)体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：RBC
2.9×109/L，
Hb
54g/L，WBC
4.3×109/L，PLT
l89×109/L。
(2)
B超：2010、4、22九五医院B超示：子宫体低回声团(大小分别约27mm×18mm、38mm×36mm)，考虑肌瘤可能，
双侧附件未见明显异常。宫内节育器居中。
(3)
肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。
2.辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1.诊断：
(1)
多发性子宫肌瘤
(2)
继发性贫血
2.诊断依据：
(1)
患者40岁，已婚已育女性。
(2)
主诉发现子宫占位3年，经量增多1年。
(3)
病史特点：月经量多1年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。
(4)
体格检查特点;子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
(5)
血常规;血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。
(6)
B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。
3.鉴别诊断：
(1)
妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(2)
子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
(3)
功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。
(4)
子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
治疗原则：纠正贫血，手术治疗。
胎儿宫内窘迫(2011.10)
病史
1.病史摘要：
陈芳，19岁。主诉：停经40+5周，自觉胎动减弱2天。
患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。
2.病史分析：
(1)
胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。
(2)
应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。
(3)
病史特点：①无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。
体格检查
1.结果：
T
37.2℃，P
80次/分，R
20次/分，BPl20/80mmHg。
孕妇身高1.56m，体重66kg;腹围94cm，宫高34cm，胎位LOA，FHR140次/分，先露头、定，预计胎儿体重3446g，胎儿评分2分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分，外阴发育正常，无水肿、静脉曲张，肛查：宫口开1cm，先露头，S-3，胎膜未破。
2.体格检查分析：
(1)
查体特点：胎心140次/分，宫高34cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。
(2)
无明显阳性体征。
辅助检查
1.结果：
(1)
B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。
(2)
胎心监护：胎心率140次/分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。
2.辅助检查分析：
本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限;B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：
(1)
GlP0，宫内孕40+5周头位
(2)胎儿宫内窘迫
2.诊断依据：
(1)胎动明显减少，表示胎儿危险。
(2)胎心监护NST无反应型。
3.鉴别诊断：
需与胎儿心动过缓鉴别;胎儿心率≤120次/分.胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。
治疗
1.治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。
2.治疗方案：
(1)
给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。
(2)
一般治疗：左侧卧位，间断吸氧.
(3)
经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。
宫颈机能不全(2011.12)
病史
1.病史摘要：
患者，陈凤宝，女，25岁，主诉“停经16周，阴道少许出血1天”。
患者末次月经2010.6.26，停经35天出现早孕反应，停经40天自测尿妊娠试验阳性。入院前1天无明显诱因出现下腹轻微闷痛，可忍受,伴少许阴道出血，无下腹痛及肉样组织物排出，无鼻衄、牙龈出血等全身它处出血。0-0-3-0。第一胎孕6个月出现阴道出血流产，第二胎孕4个月阴道出血流产。第三胎孕5个月阴道出血流产，均无明显腹痛。末次流产2009-4-20，未避孕。
2.病史分析：
(1)
患者已有3次自然流产病史，此次妊娠再次于孕4个月出现阴道出血的流产先兆。
(2)
应详细询问既往流产病史、症状发生的时间顺序，如出血、疼痛、破膜及宫颈扩张，每次流产的详细时间顺序及孕周。了解病因，如：孕期有无有害物质及射线接触史。有无子宫畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗体阳性。
体格检查
1.结果：
T
37.2℃，P
80次/分，R
20次/分，BPl20/80mmHg。
神清，心肺未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛。妇检：外阴正常，内见少许暗红色血迹，宫颈着色，光滑，无举痛，宫口闭，未见肉样组织物堵塞。宫体前位，如孕4个月大，质软，表面光滑，无压痛，活动好。双附件未触及明显包块、压痛。
2.体格检查分析：
(1)
除阴道少许出血外无明显阳性体征。
辅助检查
1.结果：2010-09-21B超提示：1.单胎头位存活(BPD28mm)。2.胎盘0度。
2.辅助检查分析：B超提示：胎儿存活。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：(1).晚期先兆流产(2).习惯性流产(3).宫颈机能不全(4).慢性宫颈炎。
2.诊断依据：(1)停经16周，阴道少许出血1天，(2)妇检：外阴正常，内见少许暗红色血迹，宫颈着色，光滑，无举痛，宫口闭，未见肉样组织物堵塞。宫体前位，如孕4个月大，质软，表面光滑，无压痛，活动好。双附件未触及明显包块、压痛。(3)2010-09-21B超提示：1.单胎头位存活(BPD28mm)。2.胎盘0度。
3、分析：宫颈机能不全在临床上，表现中期妊娠无明显腹痛及阴道出血，宫颈扩张，羊膜囊鼓出、破裂，至胎儿娩出。超声有一定价值，20-24周颈管长度<2cm，颈管内口>1.5cm,。非孕时7号扩颈器无主力通过。
4.鉴别诊断：难免流产：腹痛剧烈、阴道出血多。妇检见宫口开大大于2cm。若B超提示：无胎心。则考虑“稽留流产”，可鉴别。
治疗
宫颈机能不全还象一个难解的迷。在临床实践中，尚缺乏事实与理解，这一空白被浅薄的判断和争论所替代。宫颈机能不全这一领域还是一片真空，诊断方法可重复性较差，治疗多是基于准随机的、小样本、临床表现复杂的研究。历史上，宫颈机能不全的识别有确定的家系，同时也通常是被过度诊断的。子宫口太松以至于不能有力的收缩来保存自己的胚胎;主要是由于流产、艰难的流产或生产，子宫的纤维相互断裂，子宫的内口过度松弛。常用的广为接受的定义包括无痛性宫颈扩张随后发生胎膜早破，导致中期流产或早早产。孕16周经阴道超声提示宫颈内口扩张(1)由于宫颈无力宫颈全长扩张(2)，胎头位于其上(3)。缝合前窥具检查显示胎膜膨出(4)。最终患者在妊娠26周分娩，胎儿存活。在非孕期，9号Hegar括宫棒可以无阻力的通过宫颈作为诊断的替代方法。最初无痛性的、进展性的宫颈扩张，不采取干预治疗早产在临床上。
经阴宫颈环扎术手术主要步骤上推膀胱,尽量靠近宫颈内口缝合。亦不要求膀胱反折,
McDonald环扎术方法(a)荷包缝合宫颈，不分离阴道粘膜。(b)在前方打结。一小部分患者不适合经阴道操作。需经腹宫颈环扎术，通常在孕9至13周进行。手术主要步骤在中线处横行打开膀胱宫颈腹膜反折。由于膀胱反折在峡部的水平(通常不需要打开)。手指确认子宫血管和峡部。双边2-gauge尼龙线(Ethicon，UK)穿40-mm圆针。手指抓住峡部来稳定子宫。在宫骶韧带上方、子宫峡部的水平，自宫颈侧壁至宫颈管从后向前缝合，而不是从中部向子宫血管缝合重新穿针，在对侧从后向前重复缝合。将线结打在前面，覆盖以疏松的腹膜并关腹。随诊包括妊娠20周时胎儿畸形筛查和胎儿生长监测。有合并症者继续进行辅助治疗，如合并有抗心磷脂综合症(APS)者给与低分子肝素和小剂量阿斯匹林;林可霉素霜治疗细菌性阴道病。妊娠进展到超过可存活期后行剖宫产分娩;如果患者还想要下一胎则保留缝线。
经过分析与咨询后，接受经腹宫颈环扎术的妇女包括：有前次经阴道宫颈环扎失败史、或宫颈病损严重无法施行经阴道环扎的、诊断为宫颈无力的妇女。术前咨询包括仔细的分析前次失败的原因、既往手术史带来的并发症，如经典的剖宫产，宫颈沙漏状收缩及邻近大血管、肠管和膀胱损伤，需要两次大的手术。所有这些因素均应该告知患者，使其在认知前获得全部的相关信息，并懂得经腹宫颈环扎可以被看作是最要的办法。
程序
经腹宫颈环扎术通常在孕9至13周进行。
在中线处横行打开膀胱宫颈腹膜反折。由于膀胱反折在峡部的水平，通常不需要打开。手指确认子宫血管和峡部。
双边2-gauge尼龙线(Ethicon，UK)穿40-mm圆针。手指抓住峡部来稳定子宫。在宫骶韧带上方、子宫峡部的水平，自宫颈侧壁至宫颈管从后向前缝合，而不是从中部向子宫血
孕期和孕前行经腹宫颈环扎术的差异。在非孕状态下，可以对组织有更多的操作和更换的路径。消减该优势的是，有在孕10周前早期流产的可能，且自发性早产可发生缝合线将妊娠的宫颈撕裂。此外，在最常见的血栓形成倾向APS中，胎儿丢失率增高，吸宫可能对于孕前经腹的环扎产生威胁。在非孕状态下子宫的血管不容易识别，更加难以确认其未被缝合。另外，宫颈的组织不够软，圆针难以由宫颈组织通过。在拆除缝线时行急诊经典的剖宫产术，随后到达下段的入路很差。
早产(2012.01)
病史
1.病史摘要：
孕妇，徐丽琴，主诉：停经33+5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。
此系第3胎已产，平素月经规则，末次月经2011.5.8，预产期2012.2.15，孕早期顺利，孕18周始胎动至今，每12小时约30次，于外院及我院行产前检查4次，发现“剖宫产史”，余无明显异常。入院前1小时无明显诱因出现阴道出血，量少于平时月经量，色红，无血块，伴下腹闷痛，无阵发性加剧，无放射至他处，无伴阴道流水、胎动减弱，急诊我院，拟“G3P1孕33+5周先兆早产”收住产科。2008年因”头盆不称”于外院行剖宫产术。
2.病史分析：
(1)
阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。
(2)
应详细询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道出血量
，有无阴道流水、发热等，有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。
(3)
病史特点：1、生育期妇女
2、停经33+5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。
3、产检可扪及不规则宫缩，弱，肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。
4、患方要求保胎治疗，入院后予地塞米松促进胎肺成熟、安宝安胎等处理;查NST：反应型。经安宝保胎后，目前患者情况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。
体格检查
1.结果：
T
37.2℃，P
80次/分，R
20次/分，BPl20/80mmHg。
孕妇身高1.60m，体重66kg;神志清楚，双肺呼吸音清，心律齐，腹隆起，下腹可见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕，偶可扪及不规则宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况：腹围90cm，宫高28cm，偶可扪及不规则宫缩，弱，先露头，浮，胎位LOA，FHR140次/分，预计胎儿体重2.270kg,
骨盆外测量各进径线均正常;肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。
2.体格检查分析：
(1)
查体特点：胎心140次/分，宫高28cm，腹围90cm，胎儿发育与孕周相符。
(2)余无明显阳性体征。
辅助检查
1.结果：
(1)
B超：宫内单胎头位存活，胎盘位于前壁近宫底部。
(2)
胎心监护：胎心率基线130次/分，胎动反应好。
2.辅助检查分析：
本患者胎心监护为反应型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：
(1)
1.G3P1孕33+5周LOA先兆早产(2).疤痕子宫。
2.诊断依据：
(1)
停经33+5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。
(2)
既往剖宫产病史，
(3)查体：下腹可见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕，偶可扪及不规则宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况：腹围90cm，宫高28cm，偶可扪及不规则宫缩，弱，先露头，浮，胎位LOA，FHR140次/分，预计胎儿体重2.270kg,
骨盆外测量各进径线均正常;肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。
3.鉴别诊断：早产临产：停经大于28周，小于37周，出现规则宫缩及阴道出血，检查发现宫口开大大于2cm。可鉴别。
治疗
(一)治疗原则：
胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破---尽可能抑制宫缩，维持妊娠(保胎)
胎膜已破，早产不可避免----设法提高早产儿的存活率
(二)处理：治疗措施
1.卧床休息
2.抑制宫缩:
1)沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小时口服2.4-4.8mg，直到宫缩抑制时停药。
2)硫酸镁：用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。首次用硫酸镁16-20ml加25%GS20
ml缓慢静脉注射(10min↑),
继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。
注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时不少于600ml、
3)利托君：150mg加于5%葡萄糖液500ml，稀释为0.3mg/ml静滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h内滴完，待宫缩抑制后至少持续滴注12小时，再改为口服10mg，每日4次。
4)硝本地平：钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10mg，qid，24小时量不超过60mg。
5)消炎痛：开始25mg，每8小时口服1次，24小时后改为每6小时一次，使用周期要小于1周，因对胎儿肾功可能有一定影响，故目前少用。
3.控制感染
4.促胎肺成熟，预防新生儿RDS：地塞米松
5.分娩的处理：
(三)早产儿的处理：患儿出生后若有必要予行新生儿抢救，如深部吸痰、加压给氧，气管插管、胸外心脏按压等抢救措施，并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。
胎膜早破(2012.02)
病史
1.病史摘要：
孕妇，朱素花，主诉：停经33+5周,阴道流水2小时。
此系第1胎未产，平素月经规则，末次月经2011.6.8，预产期2012.3.15，孕早期无患病服药史及毒物及放射性物质接触史。停经后无明显早孕反应。孕18周始觉胎动，约30次/12小时，持续至今，后下腹渐隆起。于本院行产前检查3次，未见明显异常(未见单)。孕中晚期无双下肢浮肿、头痛、眼花、双下肢浮肿等。入院前2小时无明显诱因出现阴道流水，量约50ml，色清，无腹痛、阴道流血、自觉胎动频繁或减弱，无外阴脱出索条状物质等，求诊本院。素健，0-0-0-0。
2.病史分析：
(1)孕周不足37周。阴道流水2小时，但无伴规则腹痛，为早产的先兆症状。
(2)
应详细询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道流水量及颜色，有无伴发热、阴道出血等，有无腹部外伤、性交及阴道炎病史。
(3)
病史特点：1、生育期妇女
2、停经33+5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。
3、产检可扪及不规则宫缩，弱，肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。
4、患方要求保胎治疗，入院后予地塞米松促进胎肺成熟、安宝安胎等处理;查NST：反应型。经安宝保胎后，目前患者情况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。
(4)分析：胎膜早破症状表现为：1.不能控制的阴道流液
孕妇突感较多液体自阴道流出，不能控制。流液多少与破口大小及位置有关，有时在流液中可见到白色胎脂块，有助于诊断。
2.肛诊或阴道检查
触不到前羊水囊，上推先露时流液增多。
3.阴道流液酸碱度测定
阴道分泌物pH值为4.5～5.5，尿液为5.5～6.5，羊水为7.0～7.5，用硝嗪试纸或石蕊试纸检查流液的酸碱性，如pH值在7.0以上可能为羊水。
4.阴道流液涂片检查
阴道流液干燥片染色检查有羊齿植物叶状结晶、胎儿皮肤脂肪细胞及毳毛可确定为羊水。
5.羊膜腔镜检查
可直视胎先露，看不到前羊膜囊。
体格检查
1.结果：
T
37.0℃
P80次/分
R20次/分
BP110/70mmHg。
神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下触诊不满意,双下肢无浮肿。产科情况:
腹围102cm，宫高32cm，子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.014㎏，胎儿评分3分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。
2.体格检查分析：
(1)
查体特点：胎心140次/分，宫高32cm，腹围102cm，胎儿发育与孕周相符。
(2)
肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。
辅助检查
1.结果：
(1)
B超：2012.2、4我院B超示：1.单胎头位存活2.胎盘II度。
(2)
胎心监护：胎心率基线130次/分，胎动反应好。
2.辅助检查分析：
本患者胎心监护为反应型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：
(1)
G1P0孕33+5周LOA胎膜早破
2.诊断依据：
(1)
停经33+5周,阴道流水2小时。
(2)查体：腹围102cm，宫高32cm，子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.014㎏，胎儿评分3分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。
3.鉴别诊断：(1).腹盆腔巨大肿物：无停经史，无胎动史，B超检查亦可鉴别。(2).死胎：无胎动及胎心为特点，B超可鉴别。(3).尿失禁：查尿道口见尿液流出，胎膜未破者PH试纸未变色可鉴别。
4、分析：胎膜在临产前破裂称胎膜早破。其病因：
1.先露与骨盆衔接不良
如胎位异常、骨盆狭窄、头盆不称等。
2.胎膜本身病变
如胎膜炎、胎膜发育不良等，使胎膜弹性降低。
3.子宫颈内口松驰
使胎囊失去正常支持力。
4.羊膜腔内压力过高
如双胎、羊水过多等。
5.机械刺激
如性交，腹部受撞击，突然增加腹压，羊膜腔镜检查等。
治疗
1.住院待产，密切观察胎心。先露未衔接者，应绝对卧床休息，取侧卧位或臀高位，防止脐带脱垂。已临产者不应阻止产程进展，破膜超过12小时者应给抗生素预防感染。
2.产科处理
(1)妊娠超过37周，多于破膜后短时间内自行发动分娩，无需干预。若破膜超过12小时无产兆者应引产，合并产科指征者行剖宫产。
(2)妊娠大于28周，不足37周无产兆亦无感染征象者，应保持外阴清洁，给予抗生素，争取适当延长孕龄。
(3)妊娠28周以下，胎儿小，成活率低，为预防感染应尽快终止妊娠。
(4)胎膜早破合并感染，无论孕期长短，胎儿是否成熟均应及早终止妊娠。
预防：1.加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期禁止性交，宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。
2.加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息，取臀高位，尽量减少肛诊检查的次数。
3.积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎，以免影响胎膜发育。
子宫肌瘤(2012.03)
病史
1.病史摘要：
陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。
患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经：14，5-6/30，量中等，轻度痛经，白带正常;生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。
2.病史分析
(1)
在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2)
体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
(3)
病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。
体格检查
1.结果：
T
37.4℃，P
80次/分，R
20次/分，BP
ll0/80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作;皮肤黏膜苍白，无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，心肺体检未发现异常;腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式;阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2.体格检查分析：
(1)患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。
(2)体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：RBC
2.8×109/L，
Hb
54g/L，WBC
4.3×109/L，PLT
l89×109/L。
(2)
B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。
(3)
肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。
2.辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1.诊断：
(1)
多发性子宫肌瘤
(2)
继发性贫血
2.诊断依据：
(1)
患者40岁，已婚已育女性。
(2)
主诉月经量多三年。
(3)
病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。
(4)
体格检查特点;子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
(5)
血常规;血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。
(6)
B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。
3.鉴别诊断：
(1)
妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(2)
子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
(3)
功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。
(4)
子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
治疗原则：纠正贫血，手术治疗。
输卵管妊娠(2012.4)
病史
1.
病史摘要：
李金玉，女，25岁。主诉：停经50天，腹痛2小时。
患者平时月经规则：3-4/30，末次月经为2012年2月9日，2012年4月8日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。
既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期3-4/30，量中等，无痛经，未避孕，2010年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。
2.病史分析：
(1)
本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。
(2)
病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史。②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
体格检查
1.结果：
T
37.3℃，P
104次/分，R
24次/分，BP
80/50rmnHg。
发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作;皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染;全身体表淋巴结未触及肿大;头颅五官无异常，巩膜无黄染;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，心肺未发现异常;腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常;脊柱四肢正常.神经系统检查正常。
妇科检查：外阴已婚未产式;阴道：畅，少量陈旧性血液;宫颈;光滑，举痛阳性;子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感;附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。
2.体格检查分析：
查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的表现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感;左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：Hb
65g/L，WBC
9×109/L，PLT
230×109/L。
(2)
尿HCG;阳性。
(3)
B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。
(4)
心电图：窦性心动过速，正常心电图。
(5)
肝、肾功能及出、凝血检查正常。
2.辅助检查分析：
血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血;尿HCG阳性，宫外孕的可能性较大。
诊断及鉴别诊断
1.诊断：
(1)
异位妊娠
(左输卵管妊娠破裂)
(2)
失血性休克
2.诊断依据：
(1)
25岁已婚育龄妇女。
(2)
主诉：停经50天，腹痛2小时。
(3)
病史特点：有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。
(4)
体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。
(5)
实验室检查：Hb65g/L，尿HCG阳性。
(6)
B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。
3.鉴别诊断：
(1)
妊娠流产;有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现;妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应，则更有利于排除流产的诊断。
(2)
黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。
(3)
卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血;常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐;腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块;妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限;B超检查发现盆腔包块;尿妊娠试验阴性。
(4)
卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克;体格检查腹部有明显的腹膜刺激征;妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失;患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。
.
(5)
急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐;腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张;血常规提示白细胞、中性粒细胞升高;妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B超子宫双附件无明显异常。
治疗
1.治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。
2.治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。
先兆流产(2012.05)
病史
1.病史摘要：
林晓楠，女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血2天。
患者停经45天，于2天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，2天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，
精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5/30天;末次月经：2011-03-25(45天前)，量如平素，28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0，结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。
2.病史分析：
(1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。
(2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血;当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。
(3)病史特点：①已婚女性，停经45天，阴道流血。②无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。
体格检查
1.结果：
T
37.0℃，P
84次/分，R18次/分，Bp
ll0/70mmHg。
一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结无肿大;头颅五官无异常;颈软，甲状腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常;腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形.四肢关节正常;生理反射存在，病理反射末引出。
妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血;宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛;子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小;附件区未触及异常包块，无压痛。
2.体格检查分析：
(1)体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。
(2)阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：WBC
4.5×109/L
、
N
70%
，
Hb
110g/L
，
PLT
250×109/L。
(2)
尿妊娠HCG试验：阳性。
(3)
B超：宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心;孕囊周围见小的液性暗区，
附件无异常发现。
2.辅助检查分析：
根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，
胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。
诊断及鉴别诊断
1.
诊断：先兆流产
2.诊断依据：
(1)
育龄期女性患者，已婚，未产。
(2)
主诉：停经45天，少量阴道流血2天。
(3)
病史特点：停经45天，于2天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。
(4)
体格检查特点：妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符;宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。
(5)
尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。
3.鉴别诊断：
(1)
异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性
与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。
(2)
功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。
治疗
1.治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。
2.治疗方案：
(1)
卧床休息，禁止性生活。
(2)
保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。
(3)
药物治疗：如维生素E
口服，黄体酮肌注;HCG
肌注等。
(4)
定期随访，治疗1周后阴道流血停止，嘱继续随访，定期产检。
绒
癌(2012.07)
病史
1.病史摘要：
林瑞妹，女，26岁。主诉：不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。
患者近一个月来出现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛，无放射痛，无发热，末次月经为45天前，月经量和行经天数均正常;同时伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则，5～6/30天;生育史：0-0-1-0，2年前因停经45天早孕人工流产一次;否认其他疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史;家族史无特殊。
2.病史分析：
(1)
患者既往月经正常，末次月经为45天前;近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血，两年前人工流产一次。育龄妇女出现异常阴道流血，首先应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的可能。
(2)
体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCG，明确是否与妊娠相关;还需行B超检查，证实是否为正常妊娠;患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的原因。
(3)
病史特点：①不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。
体格检查
1.结果：
T
37.2℃，P
68次/分，R18次/分，Bp
110/70mmHg。
一般情况可，神志清楚，皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结未触及;双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率68次/分，律齐，未闻杂音;腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。
妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物;宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛;双侧附件区无明显异常.
2.体格检查分析：
查体特点为：①子宫如孕4月大小，质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：WBC
8.6×l09/L、N
67%，Hb
l09g/L，
PLT
l67×109/L。
(2)
尿HCG：(+)。
(3)
血HCG：>32
000
IU/L。
(4)
胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。
(5)
妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀、可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清楚;双附件区无明显异常。
(6)
腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常.
(7)
磁共振检查：脑部无明显异常。
2.辅助检查分析：
血HCG、妇科B超及胸片提示本病例可能的诊断为绒毛膜癌及肺转移。HCG测定及妇科B超检查是主要的辅助检查方法，胸片、脑部磁共振及腹部B超可以进一步判断有无机体其他器官的转移病灶。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：绒癌(III
11期)
2.诊断依据：
(1)
主诉不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。
(2)
血HCG：>32
000
IU/L。
(3)
胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。
(4)
妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀，可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清楚，双附件区无明显异常。
3.鉴别诊断：
(1)
侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损，其中含有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛结构，滋养细胞有不同程度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死.癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛结构。
(2)
胎盘部位滋养细胞肿瘤：是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床经过，一般不发生转移，预后良好;可继发于足月产、流产和葡萄胎;镜下见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构;临床表现为停经后不规则阴道流血及月经过多，血HCG常为阴性或轻度升高。
治疗
治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅。
妊娠期高血压疾病(2012.07)
病史
1.病史摘要：
苏美娟，女性，24岁。主诉：停经40周，发现血压升高一周，加重一天。
患者为第一次妊娠，现停经38+4周，平素月经规则、4~5/35天，末次月经2011年10月01日，预产期2012年07月08日，停经40天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为135/80rnmHg，尿常规检查正常，未用药。入院前1周检查发现血压升高：145/90mmHg，尿常规正常，嘱注意休息。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160/110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史.否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史;否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。
2.病史分析：
(1)患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点;而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。
(2)病史特点：①停经40周，发现血压升高一周，加重一天。②产前检查血压为145/90rnmHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160/110mmHg。④既往体健。
体格检查
1.结果：
T
37℃，P
90次/分，R
20次/分，BPl60/110mmHg。
一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作;皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官正常，巩膜无黄染;甲状腺无肿大;胸廓无畸形，两侧乳房丰满;心肺检查未发现异常;妊娠腹型，肝脾肋下未及;四肢活动正常，下肢浮肿(++);外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。
专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次/分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开;骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。
2.体格检查分析：
(1)患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征;无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况;血压160/110mmHg，下肢水肿(++)。
(2)阳性体征：主要表现为血压升高160/110mmHg，下肢水肿(++);患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前;无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：WBC
7.4×109/L，Hb
133g/L、HCT
37.1%，PLT
170×109/L。
(2)
血PT、KPTT均正常。
(3)
血电解质：K+
4.62μmol/L、Na
+137.9μmol/L、C1
-106.5mmol/L。
(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。
(5)胎心监护NST：反应良好，评l0分。
(6)B超：胎儿双顶径(BPD)9.2cm;胎心140次/分;胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm;羊水指数(AFI)111mm，脐血流(S/D)2.2。
(7)ECG：窦性心率，90次/分，正常心电图。
(8)眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。
(9)尿常规：蛋白(++)，其余无异常。
(10)尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。
2.辅助检查分析
(1)患者NST反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。
(2)B超提示胎儿已成熟。
(3)眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。
(4)尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。
(5)尿雌三醇/肌酐(E/C)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：
(1)
第一胎零产妊娠38+4周待产，LOA
(2)
子痫前期：重度
2.诊断依据：
(1)
24岁已婚女性，第一次妊娠。
(2)
主诉：停经40周，发现血压升高一周，加重一天。
(3)
病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一周，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。
(4)
体格检查特点：血压160/110mmHg，下肢浮肿(++)，足月妊娠腹型，胎心140次/分。
(5)
辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)。
(6)
特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血;尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。B超提示胎儿已成热。
3.鉴别诊断：
(1)
原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。
(2)
慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。
治疗
1.治疗原则：
镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。
2.治疗方案：
(1)
监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
(2)
在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25%硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。
(3)
患者入院24小时血压波动于145/100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(++)，下肢浮肿(++)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常;宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经38+4周，B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ+级，尿E/c值15已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。
先兆流产(2012.08)
病史
1.病史摘要：
林必金，性别：女，年龄：22岁，主诉：停经88天，反复阴道出血1个月，腹痛3小时。
平素月经规则，5-6/30，末次月经2012.05.21，入院前1个月起出现阴道少量暗红色出血，无血块，无伴发热、腹痛、阴道肉样组织物排出等，求诊外院，予保胎治疗(具体不详)，症状反复。入院前3小时出现下腹不规则闷痛，可自然缓解，无阵发性加剧及向他处转移、放射。伴阴道少许暗红色出血，无阴道肉样组织物排出，无发热、恶心、呕吐、腹泻等。求诊我院查B超示：1.单胎存活，2.胎盘0-Ⅰ度，3、胎盘前置状态(边缘性)。门诊拟“早期先兆流产”收住院。PE:BP：121/75mmHg，神清，心肺未见异常，腹平软，未扪及包块。无压痛。妇科情况：外阴未见异常，阴道畅，见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。宫颈：光滑，着色，无肥大，无触痛，宫口闭，宫颈口未见组织物堵塞。宫体前位，如孕2个半月余大小，质软，表面光滑，边界清楚，活动好，无压痛。双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。
2.病史分析：
(1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。
(2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血;当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。
(3)病史特点：①已婚女性，停经88天，阴道流血。②无腹痛，反复阴道出血1个月，腹痛3小时，无肉样组织物排出。③平素月经正常，规则。
体格检查
1.结果：
T
37.0℃，P
84次/分，R18次/分，Bp
121/75mmHg。
一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结无肿大;头颅五官无异常;颈软，甲状腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常;腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形.四肢关节正常;生理反射存在，病理反射末引出。
妇科检查：外阴未见异常，阴道畅，见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。宫颈：光滑，着色，无肥大，无触痛，宫口闭，宫颈口未见组织物堵塞。宫体前位，如孕2个半月余大小，质软，表面光滑，边界清楚，活动好，无压痛。双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。
2.体格检查分析：
(1)体格检查特点：阴道畅，见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。子宫增大与停经日期相符，质地软，附件区无异常。
(2)阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。
辅助检查
1.结果：
(1)
2012、8、16B超：单胎存活，胎盘0-Ⅰ度，3、胎盘前置状态(边缘性)。
(2)
入院后查血常规(2012-08-16)、凝血功能无明显异常。生化全套(2012-08-16)示：糖9.30mmol/L,余大致正常。
(3)
(2012-08-16)：人绒毛膜促性腺激素(稀释)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。
2.辅助检查分析：
根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，
胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。
诊断及鉴别诊断
1.诊断：先兆流产
2.诊断依据：
(1)
育龄期女性患者，已婚，未产。
(2)
主诉：停经88天，反复阴道出血1个月，腹痛3小时。
(3)
病史特点：停经88天，入院前1个月起出现阴道少量暗红色出血，无血块，无伴发热、腹痛、阴道肉样组织物排出等，求诊外院，予保胎治疗(具体不详)，症状反复。入院前3小时出现下腹不规则闷痛，可自然缓解，无阵发性加剧及向他处转移、放射。伴阴道少许暗红色出血，无阴道肉样组织物排出，无发热、恶心、呕吐、腹泻等。
(4)
体格检查特点：妇科检查子宫如孕88天，与停经月份相符;阴道畅，见少量暗红色血液。宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。
(5)
人绒毛膜促性腺激素(稀释)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。
3.鉴别诊断：
(1)
异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性
与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。
(2)
功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。
治疗
1.治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。
2.治疗方案：
(1)
卧床休息，禁止性生活。
(2)
保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。
(3)
药物治疗：入院后予静滴硫酸镁解痉、止血敏止血、黄体酮保胎、阿莫西林预防感染治疗。因白带检出霉菌，予使用克霉唑阴道片塞阴治疗。
(5)
经治疗1周，阴道流血停止，腹痛缓解，办理出院。嘱门诊随访，定期产检。
早产(2012.09)
病史
1.病史摘要：
孕妇，吴梅芳，主诉：停经35+3周,阴道少许出血1小时余。
系第1胎未产，末次月经2010.10.18，EDC2011.07.25，孕早期无有害物质接触史，停经2月起有轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续1个月余后自行缓解。孕4个月始出现胎动，约30次/12小时，之后下腹渐隆起，行产前检查5次，发现大三阳病史，2月前发现频发室性早搏，无特殊处理，未发现明显异常。入院前14天无明显诱因出现下腹闷痛，无阵发性加剧，无他处转移，无伴阴道出血、阴道流水、胎动异常等，就诊本院，拟“G1P0孕33+3周LOA先兆早产”收住院，给予“硫酸镁解痉，地塞米松促胎肺成熟”等处理(详见旧病历号413324)，予6.13要求出院。入院前1小时余无诱因出现阴道少许出血，色暗红，仅粘裤底，无血块，无腹痛、阴道流水、胎动异常等，就诊本院，拟“1、G1P0孕35+3周LOA先兆早产”收住院。
2.病史分析：
(1)
阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。
(2)
应详细询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道出血量
，有无阴道流水、发热等，有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。
(3)
病史特点：1、生育期妇女
2、停经35+3周,阴道少许出血1小时余。
3、产检未扪及宫缩，肛查：宫口未开，S-4，胎膜未破。
4、患方要求保胎治疗，入院后予硫酸镁解痉安胎及止血敏止血处理;查NST：反应型。经治疗后，目前患者情况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。
体格检查
1.结果：
T
：36.8℃
P：80次/分
R：20次/分
BP：100/60mmHg
孕妇身高161cm
体重：56.5Kg;神志清楚，双肺呼吸音清，心律齐，腹隆起，软，未扪及宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况：腹围90cm，宫高34cm，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，半定，预计胎儿体重3.060kg，胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张等。肛查：宫口未开，S-4，胎膜未破。
2.体格检查分析：
(1)
查体特点：胎心140次/分，宫高34cm，腹围90cm，胎儿发育与孕周相符。
(2)余无明显阳性体征。
辅助检查
1.
结果：床边B超示：1、单胎头位存活(BPD86mm，Fl65mm)，2、胎盘II度早。
2.
胎心监护：胎心率基线130次/分，胎动反应好。
2.辅助检查分析：
本患者胎心监护为反应型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：
G1P0孕35+3周LOA先兆早产。
2.诊断依据：
(1)
停经35+3周,阴道少许出血1小时余。
(2)查体：腹隆起，软，未扪及宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况：腹围90cm，宫高34cm，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，半定，预计胎儿体重3.060kg，胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张等。肛查：宫口未开，S-4，胎膜未破。
(3)、床边B超示：1、单胎头位存活(BPD86mm，Fl65mm)，2、胎盘II度早。
3.鉴别诊断：早产临产：停经大于28周，小于37周，出现规则宫缩及阴道出血，检查发现宫口开大大于2cm。可鉴别。
治疗
(一)治疗原则：
胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破---尽可能抑制宫缩，维持妊娠(保胎)
胎膜已破，早产不可避免----设法提高早产儿的存活率
(二)处理：治疗措施
1.卧床休息
2.抑制宫缩:
1)沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小时口服2.4-4.8mg，直到宫缩抑制时停药。
2)硫酸镁：用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。首次用硫酸镁16-20ml加25%GS20
ml缓慢静脉注射(10min↑),
继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。
注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时不少于600ml、
3)利托君：150mg加于5%葡萄糖液500ml，稀释为0.3mg/ml静滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h内滴完，待宫缩抑制后至少持续滴注12小时，再改为口服10mg，每日4次。
4)硝本地平：钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10mg，qid，24小时量不超过60mg。
5)消炎痛：开始25mg，每8小时口服1次，24小时后改为每6小时一次，使用周期要小于1周，因对胎儿肾功可能有一定影响，故目前少用。
3.控制感染
4.促胎肺成熟，预防新生儿RDS：地塞米松
5.分娩的处理：
(三)早产儿的处理：患儿出生后若有必要予行新生儿抢救，如深部吸痰、加压给氧，气管插管、胸外心脏按压等抢救措施，并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。
胎儿宫内窘迫(2012.10)
病史
1.病史摘要：
王冰琴，26岁。主诉：停经35周，胎动减少2天。
患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。
2.病史分析：
(1)
胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。
(2)
应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。
(3)
病史特点：①无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。
体格检查
1.结果：
T
37.2℃，P
80次/分，R
20次/分，BPl20/80mmHg。
孕妇身高1.56m，体重66kg;宫高36cm，腹围94cm，胎心120次/分;头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。
2.体格检查分析：
(1)
查体特点：胎心120次/分，宫高36cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。
(2)
无明显阳性体征。
辅助检查
1.结果：
(1)
B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。
(2)
胎心监护：胎心率120次/分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。
2.辅助检查分析：
本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限;B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：
(1)
GlP0，宫内孕35+4周头位
(2)胎儿宫内窘迫
2.诊断依据：
(1)胎动明显减少，表示胎儿危险。
(2)胎心监护NST无反应型。
3.鉴别诊断：
需与胎儿心动过缓鉴别;胎儿心率≤120次/分.胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。
治疗
1.治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。
2.治疗方案：
(1)
给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。
(2)
一般治疗：左侧卧位，间断吸氧.
(3)
经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。
输卵管妊娠(2012.11)
病史
1.
病史摘要：
张晶晶，女，25岁。主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。
患者平时月经规则，末次月经为2012年9月20日，2012年11月7日因“停经47天、尿HCG阳性”，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2012年11月10日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。
既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期5/28天，量中等，无痛经，未避孕，2010年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。
2.病史分析：
(1)
本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等;即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。
(2)
病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术(手术记录不详)。②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
体格检查
1.结果：
T
37.3℃，P
104次/分，R
24次/分，BP
80/50rmnHg。
发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作;皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染;全身体表淋巴结未触及肿大;头颅五官无异常，巩膜无黄染;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，心肺未发现异常;腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常;脊柱四肢正常.神经系统检查正常。
妇科检查：外阴已婚未产式;阴道：畅，少量陈旧性血液;宫颈;光滑，举痛阳性;子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感;附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。
2.体格检查分析：
查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的表现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感;左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：Hb
65g/L，WBC
9×109/L，PLT
230×109/L。
(2)
尿HCG;阳性。
(3)
B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。
(4)
心电图：窦性心动过速，正常心电图。
(5)
肝、肾功能及出、凝血检查正常。
2.辅助检查分析：
血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血;尿HCG阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。
诊断及鉴别诊断
1.诊断：
(1)
异位妊娠
(左输卵管妊娠破裂)
(2)
失血性休克
2.诊断依据：
(1)
25岁已婚育龄妇女。
(2)
主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。
(3)
病史特点：有人工流产手术史(记录不详)，不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。
(4)
体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。
(5)
实验室检查：Hb65g/L，尿HCG阳性。
(6)
B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。
3.鉴别诊断：
(1)
妊娠流产;有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现;妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应，则更有利于排除流产的诊断。
(2)
黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。
(3)
卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血;常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐;腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块;妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限;B超检查发现盆腔包块;尿妊娠试验阴性。
(4)
卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克;体格检查腹部有明显的腹膜刺激征;妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失;患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。
.
(5)
急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐;腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张;血常规提示白细胞、中性粒细胞升高;妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B超子宫双附件无明显异常。
治疗
1.治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。
2.治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。
绒
癌(2012.12)
病史
1.病史摘要：
周元元，女，26岁。主诉：不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。
患者近一个月来出现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛，无放射痛，无发热，末次月经为45天前，月经量和行经天数均正常;同时伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则，5～6/30天;生育史：0-0-1-0，2年前因停经45天早孕人工流产一次;否认其他疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史;家族史无特殊。
2.病史分析：
(1)
患者既往月经正常，末次月经为45天前;近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血，两年前人工流产一次。育龄妇女出现异常阴道流血，首先应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的可能。
(2)
体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCG，明确是否与妊娠相关;还需行B超检查，证实是否为正常妊娠;患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的原因。
(3)
病史特点：①不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。
体格检查
1.结果：
T
37.2℃，P
68次/分，R18次/分，Bp
110/70mmHg。
一般情况可，神志清楚，皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结未触及;双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率68次/分，律齐，未闻杂音;腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。
妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物;宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛;双侧附件区无明显异常.
2.体格检查分析：
查体特点为：①子宫如孕4月大小，质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：WBC
8.6×l09/L、N
67%，Hb
l09g/L，
PLT
l67×109/L。
(2)
尿HCG：(+)。
(3)
血HCG：>32
000
IU/L。
(4)
胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。
(5)
妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀、可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清楚;双附件区无明显异常。
(6)
腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常.
(7)
磁共振检查：脑部无明显异常。
2.辅助检查分析：
血HCG、妇科B超及胸片提示本病例可能的诊断为绒毛膜癌及肺转移。HCG测定及妇科B超检查是主要的辅助检查方法，胸片、脑部磁共振及腹部B超可以进一步判断有无机体其他器官的转移病灶。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：绒癌(III
11期)
2.诊断依据：
(1)
主诉不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。
(2)
血HCG：>32
000
IU/L。
(3)
胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。
(4)
妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀，可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清楚，双附件区无明显异常。
3.鉴别诊断：
(1)
侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损，其中含有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛结构，滋养细胞有不同程度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死.癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛结构。
(2)
胎盘部位滋养细胞肿瘤：是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床经过，一般不发生转移，预后良好;可继发于足月产、流产和葡萄胎;镜下见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构;临床表现为停经后不规则阴道流血及月经过多，血HCG常为阴性或轻度升高。
治疗
治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅。
子宫肌瘤(2013.01)
病史
1.病史摘要：
黄雪红，女，40岁。主诉：月经量多2年。
患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近2年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经：13岁初潮，周期7/30天，量中等，轻度痛经，白带正常;生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。
2.病史分析
(1)
在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2)
体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
(3)
病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。
体格检查
1.结果：
T
37℃，P
90次/分，R
20次/分，BP
ll0/80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作;皮肤黏膜苍白，无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，心肺体检未发现异常;腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式;阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2.体格检查分析：
(1)患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。
(2)体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：RBC
2.9×109/L，
Hb
64g/L，WBC
4.3×109/L，PLT
l89×109/L。
(2)
B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。
(3)
肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。
2.辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1.诊断：
(1)
多发性子宫肌瘤
(2)
继发性贫血
2.诊断依据：
(1)
患者40岁，已婚已育女性。
(2)
主诉月经量多2年。
(3)
病史特点：月经量多2年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。
(4)
体格检查特点;子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
(5)
血常规;血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。
(6)
B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。
3.鉴别诊断：
(1)
妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(2)
子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
(3)
功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。
(4)
子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
治疗原则：纠正贫血，手术治疗。
妊娠期高血压疾病(2013.02)
病史
1.病史摘要：
陈淑钦，女性，28岁。主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。
患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4~5/35天，末次月经2012年5月18日，预产期2013年02月25日.停经42天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为145/90rnmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160/110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史.否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史;否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。
2.病史分析：
(1)患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点;而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。
(2)病史特点：①停经40周，发现血压升高一月加重一天。②产前检查血压为145/90rnmHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160/110mmHg。④既往体健。
体格检查
1.结果：
T
37℃，P
90次/分，R
20次/分，BPl60/110mmHg。
一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作;皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官正常，巩膜无黄染;甲状腺无肿大;胸廓无畸形，两侧乳房丰满;心肺检查未发现异常;妊娠腹型，肝脾肋下未及;四肢活动正常，下肢浮肿(++);外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。
专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次/分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开;骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。
2.体格检查分析：
(1)患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征;无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况;血压160/110mmHg，下肢水肿(++)。
(2)阳性体征：主要表现为血压升高160/110mmHg，下肢水肿(++);患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前;无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。
辅助检查
1.结果：
(1)
血常规：WBC
7.4×109/L，Hb
133g/L、HCT
37.1%，PLT
170×109/L。
(2)
血PT、KPTT均正常。
(3)
血电解质：K+
4.62μmol/L、Na
+137.9μmol/L、C1
-106.5mmol/L。
(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。
(5)胎心监护NST：反应良好，评l0分。
(6)B超：胎儿双顶径(BPD)9.4cm;胎心140次/分;胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm;羊水指数(AFI)101mm，脐血流(S/D)2.2。
(7)ECG：窦性心率，90次/分，正常心电图。
(8)眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。
(9)尿常规：蛋白(++)，其余无异常。
(10)尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。
2.辅助检查分析
(1)患者NST反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。
(2)B超提示胎儿已成熟。
(3)眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。
(4)尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。
(5)尿雌三醇/肌酐(E/C)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。
诊断与鉴别诊断
1.诊断：
(1)
第一胎零产妊娠40周待产，LOA
(2)
子痫前期：重度
2.诊断依据：
(1)
24岁已婚女性，第一次妊娠。
(2)
主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。
(3)
病史特点：患者为28岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。
(4)
体格检查特点：血压160/110mmHg，下肢浮肿(++)，足月妊娠腹型，胎心140次/分。
(5)
辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)。
(6)
特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血;尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。B超提示胎儿已成热。
3.鉴别诊断：
(1)
原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。
(2)
慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。
治疗
1.治疗原则：
镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。
2.治疗方案：
(1)
监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
(2)
在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25%硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。
(3)
患者入院24小时血压波动于145/100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(++)，下肢浮肿(++)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常;宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经40周，B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ+级，尿E/c值15已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。
妊娠期糖尿病(2013.03)
病史
1.病史摘要：
陈梅香，女，26岁。主诉：停经33+2周、多饮多食、消瘦2个月，伴恶心、呕吐1天。
患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在当地医院检查时发现血糖升高(具体结果不详)，未行进一步诊治。近2月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。
2.病史分析：
(1)
关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。
(2)
体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特点;①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。
体格检查
1.结果：
T
37.5℃,P
120次/分，R
19次/分，BP
80/50mmHg。
晚孕体态，痛苦面容.反应迟钝，神智尚清楚，可应答问，查体合作;身高160cm，体重73kg;眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差;双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音;心率120次/分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软，肝脾未触及;双下肢无浮肿。
产科检查;宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次/分;骨盆外测量各径线在正常值范围。
2.体格检查分析
(1)
查体特点：胎儿心率136次/分，宫高33cm，腹围103cm，胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。
(2)
无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。
辅助检查
1.结果：
(1)
血生化：空腹血糖346mg/L，阴离子间隙18mmol/L、CO2CP
17.5mmol/L;BUN
18mg/L，肌酐0.8mg/L。
(2)
动脉血气：pH
7.25、HCO-3
9mmol/L，尿酮体150mg/L。
(3)
NST：基线150bpm，变异幅度10bpm，胎动后胎心加速5bpm;延长监护时间40分钟以上无改善。
(4)
ECG：窦性心动过速。
(5)
眼底检查：无明显异常。
(6)
B超：宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级;PI
0.98，RI
0.45，AD
2.17;BPS
5分(胎动1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。
(7)
血常规：WBC
8.7×109/L、N
78%，Hb
130g/L，PLT
187×109/L。
2.辅助检查分析：
空腹血糖300mg/L，尿酮体150mg/dl，动脉血pH值7.25，阴离子间隙18mmol/L，CO2CP
l7.5mmol/l，HCO-3
9mmol/l，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒;NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期;B超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级;PI
0.98、RI
0.45、AD
2.17，BPS
5分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。
诊断和鉴别诊断
1.诊断：
(1)
GlP0宫内孕33+2周，LOA
(2)
妊娠期糖尿病
(3)
糖尿病酮症酸中毒
(4)
胎儿宫内窘迫
(5)
羊水过多
2.诊断依据：
孕前无糖尿病史，其母患糖尿病;停经25周时血糖升高，未进一步诊治。孕晚期逐渐出现多饮多食、消瘦、乏力;停经33+2周，多饮多食、消瘦、乏力2个月，头晕、眼花、恶心、呕吐1天，体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差;空腹血糖>300
mg/L，尿酮体150mg/L，动脉血pH7.25，阴离子间隙18
mmol/L
，CO2CP
l7.5mmol/L，HCO-3
9
mmol/L，呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒;NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期;B超提示宫内孕单活胎，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级;PI
0.98,
、RI
0
.45、AD
2.17，BPS
5分。
3.鉴别诊断：
(1)
饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史;二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。
(2)
糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同;由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。
治疗
1.治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
2.治疗方案：
(1)
大量补液，纠正低血容量。
(2)
小剂量胰岛素静脉点滴。
(3)
纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
(4)
孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。
(5)
孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。
—
END
—
第二篇：产科病例分析
一、某初产妇， 27岁，停经28周，因阴道流血1天收入院。患者于1日前无明显诱因出现阴道流血，量较多无腹痛。入院检查：血压120/75mmHg，尿蛋白(-)，下肢水肿(—)，血红蛋白82g/L。B超提示胎盘位于子宫右后壁延至前壁覆盖宫颈内口，为前置胎盘。该孕妇现接受期待疗法治疗。
请综合以上资料，为该孕妇确定2个主要的护理诊断，并制定相应的护理措施。 1.组织灌注量的改变：与前置胎盘所致的出血有关。 2.有感染的危险：与孕妇贫血有关。 护理措施：
① 绝对卧床休息，左侧卧位、吸氧;保证营养;保持卫生;避免刺激(禁做阴道、肛门检查);
② 监测阴道流血、生命体征、胎儿情况; ③ 遵医嘱(治疗、检查); ④ 心理支持。
二、26岁初产妇，孕期检查均正常。孕38周，开始出现规律宫缩8小时，宫口开大6cm，S=+1胎膜已破，估计胎儿大小为3000g，血压130/80mmHg，胎心144次/分。2小时后肛查：宫口6cm边薄，先露S=+1，宫缩弱，20s/5-6分，胎心好。经检查，未发现头盆不称。
(1)此产妇目前产程进展情况的诊断是什么?最佳的处理方法是什么? (2)列出两项可能的护理诊断并制定相应的护理措施。
(1)子宫收缩乏力、活跃期停滞：加强宫缩 (2)①有胎儿受损的危险：与活跃期停滞有关 ②有感染的危险：与胎膜早破有关
护理措施：一般护理(营养、水分、镇静、纠酸);加强宫缩(排空膀胱、安定静推、缩宫素静点)
三、孕妇，35岁，孕2产0，平素月经规律，周期为28-31天，持续3-5天，末次月经为1月10日，于今晨(9月15日)乘车上班途中，汽车突然刹车，
腹部撞击前排座位后，突感有一股液体自阴道流出.来医院检查发现，仍有阴道流液，液体pH值为7.0，干燥后可见羊齿状结晶.孕妇及其丈夫异常慌张，不知到底发生了什么事情，孕妇说单位还有许多工作没有安排。请根据上述情况找出两个主要的护理诊断，并制定相应的护理措施。 1.可能的护理诊断：
①有感染的危险：与胎膜早破、细菌病毒上行性感染有关;②潜在并发症：早产、胎儿窘迫、脐带脱垂。
护理措施：住院待产;绝对卧床休息，抬高臀部，保持外阴清洁;监测胎心、羊水性状、宫缩、体温、血常规;当破膜超过12小时，及时使用抗生素预防感染;予地塞米松促胎肺成熟;心理护理。
四、30岁初产妇，足月临产，产程进展顺利.宫口开全1小时后胎心100次/分，检查胎头在S+2，LOT位，羊水粪染，行手转胎头，低位产钳助产娩出胎儿4000g.随即阴道有活动性新鲜血流出，约200ml，胎盘自娩，检查胎盘胎膜完整，但阴道出血仍多，伴血块约300ml. 1)引起出血的最可能的原因是什么?
2)列出两项护理诊断或合作性问题，并制订护理措施? 1)软组织裂伤;2)①软产道撕裂;
②潜在并发症：失血性休克;③有感染的危险：与手术操作、出血及全身抵抗力下降有关。
护理措施：产房观察2小时监测生命体征、子宫收缩、阴道流血;提供安静的环境，产妇平卧、保暖、吸氧;及时建立良好的静脉输液通路;协助医生止血;遵医嘱给予子宫收缩药、抗生素等，注意疗效与反应;心理护理。
五、孕妇35岁，G1P0，孕36周，浮肿(++)，血压21.3/14.6kPa(160/110mmH蛋白尿(++)，一天前出现头痛，恶心。入院诊断为重度妊高征，先兆子痫。 (1)试写出此孕妇3个主要的护理诊断。 (2)该孕妇目前应接受哪些护理措施。
(3)目前用硫酸镁治疗，写出硫酸镁使用的注意事项。 (1)知识缺乏：缺乏对妊高征处理的相关知识 有母儿受伤的危险：与子痫发作时病人意识丧失有关 焦虑：与担心高血压及其对母儿的影响有关 (2)
1、卧床休息，以左侧卧位为宜
2、指导病人摄入足够的水和富含纤维素的食品，及足够蛋白质的摄入
3、硫酸镁的用药护理
4、重度妊高征患者，保持病情稳定、预防子痫发生，为分娩做好准备①将病人安排在安静、光线较暗的病室，医护活动尽量集中;②准备下列物品：呼叫器、放好床档防坠床、急救药物用物、产包。 (3)
硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，故在使用过程中严密观察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超过2g/h。同时监测以下指标：
1、膝腱反射必须存在;
2、呼吸不少于16次/分钟;
3、尿量不少于25ml/h;尿少提示肾脏排泄功能受到抑制，镁离子蓄积，故应随时备好10%葡萄糖酸钙，及时给予解毒。
某孕妇，32岁，孕产史为：G-4-P-0，孕期检查均正常。现孕39周，10小时前开始出现规律宫缩，胎膜已破，宫口开大6cm，S=+1，估计胎儿大小3750g，血压130/80mmHg，胎心144次/分。2小时后肛查：宫口7cm，边薄，先露S=+1，宫缩强度较弱，持续20～30秒，间隔5～7分钟。经检查，未发现头盆不称表现。请回答以下问题： (2)目前采取的最佳处理方法是什么?
(3)列出2项可能的护理诊断并制定相应的护理目标和措施。
某孕妇,27岁 ,停经34周,孕产史为:G-3-P-1。曾经早产一男婴,出生后2周夭折。此次因夜间突发阴道流血2小时,无腹痛急诊收入院。入院检查:血压100/50mmHg,尿蛋白(-)，下肢水肿(-)，血红蛋白80g/L。腹部检查:太心148次/分,胎方位为左枕前。B超提示胎盘位于子宫右后壁延至前壁覆盖宫颈口,为前置胎盘。孕妇和家属都很着急,不知发生了什么事情。 请根据上述条件: 1)列出目前可能采取的处理原则。
2)为该孕妇确定2个主要的护理诊断或合作性问题,并针对每一护理诊断(或合作性问题)制定相应的护理目标及主要的护理措施。
第三篇：妇产科典型病例题
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1、16岁，发现左下腹部包块3个月，生长迅速。彩超：宫体：(-);左附件区：囊实性肿物9×8cm大小，血运丰富，附件：右卵巢及子宫回声正常，腹水(+)，AFP：明显升高。
根据组织学分类你考虑是哪种卵巢肿瘤? 来源于卵巢生殖细胞的恶性肿瘤： 内胚窦瘤
此类肿瘤(生殖细胞肿瘤)常见有几种?
无性细胞瘤
卵黄囊瘤又称内胚窦瘤 未成熟性畸胎瘤
此患的治疗原则及治疗方法?
方法：术前常规检查、肠道准备、备血
手术治疗—可行全面确定分期的手术如对侧卵巢、子宫正常可保留，切除病侧附件、大网、阑尾、腹膜后淋巴结及转移灶切除，使残余灶直径越小越好。 术后用BEP、BVP、VAC化疗3-6个疗程 用AFP、肛诊、彩超监测病情
原则： 此患年轻16岁，手术基本原则是无论期别早晚只要对侧卵巢和子宫未被肿瘤浸润,在进行全面手术分期的基础上，均可行保留生育功能手术。
此类肿瘤中哪种对放疗最敏感? 无性细胞瘤
卵巢恶性肿瘤的辅助诊断方法有哪些?
影像学检查：B型超声
腹部X线摄片
CT、MRI、PET检查
肿瘤标志物：血清CA1
25、AFP、β-HCG、性激素 腹腔镜
细胞学：腹水、腹腔冲洗、胸腔积液
2、59岁，56岁绝经，1孕0产，阴道排液及不规则流血半年，BP：150/110mmHg，血糖：12 mmol/L。妇检：阴道有少量血液;宫颈：肥大外口松，宫颈管有小的赘生物，触之出血;宫体：前位，鹅卵大，软、活动;附件：(-);主韧带：(-);骶骨韧带：(-)
此患的初步诊断? 子宫内膜癌
如何进一步诊断?
– B型超声(经阴道B型超声)
– 分段诊刮：最常用最有价值的诊断
– 细胞学：宫腔细胞学(宫腔冲液、宫腔刷、宫腔吸引涂片) – 宫腔镜
– CA1
25、CT、MRI、(LAG)淋巴造影
此患经诊刮，宫颈管活检诊断：子宫内膜癌转移至宫颈
1、此患诊断期别?
2、此患如何治疗?
– II期
– 术前常规检查、阴道准备、肠道准备、备血 、控制血糖
术式：行改良根治性子宫切除及双侧附件切除;盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术
术后辅助治疗：术后放疗：深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者术后均需加用放疗
随访：75%~90%复发在术后2~3年内，每3 个月随访1次。包括：盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线、CA125 、CT、 MRI
• 子宫内膜癌发病相关因素中，哪种病理类型为雌激素依赖型，哪种病理类型为非雌激素依赖型?
雌激素依赖型：子宫内膜样腺癌
非雌激素依赖型：子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌 • 此病的鉴别诊断?
绝经过度期功血
萎缩性阴道炎
子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉 宫颈管癌、子宫肉瘤、输卵管癌
•
3、60岁，5孕5产，绝经10年，阴道排液及不规则流血及接触性出血4个月，查体：阴道穹窿消失，硬韧;宫颈：菜花状，直径5 cm、质脆，接触性出血;宫体：前位，常大，活动;附件：阴性;主韧带、骶骨韧带未触及异常。 此患如何确诊?属于哪期?
宫颈活体组织检查(宫颈病灶部位取材)
IIa
如何治疗?
– 术前腔内照射或辅助化疗，用于缩小局部病灶及控制亚临床转移
– 病灶缩小后行子宫根治术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结有转移者做腹主动脉旁淋巴结切除或取样。
– 术后证实有淋巴结或宫旁组织有转移或切断有癌细胞残留，术后放疗 – 术后随访：术后2年，3个月一次，3~5年内6个月一次，第6年每年一次。内容包括：盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X线、血常规等
宫颈癌的癌前病变是什么?宫颈上皮内瘤变(CIN) 如何治疗?
CINI：有明显病灶切除或冷冻激光，无明显为病灶随访按炎症处理 CINII：物理疗法，宫颈环形电切除术(leep)
CINIII：子宫全切(无生育要求)
年轻要求生育：leep、术后密切随访
此病的鉴别诊断?
– 宫颈良性病变：宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核
– 宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤
– 宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性癌
此病的辅助检查方法有哪些?
– 宫颈刮片细胞学检查
– 宫颈碘试验
– 阴道镜检查
– 宫颈、宫颈管活检
– 宫颈锥切术
4、23岁，停经三个月，近半个月有阴道不规则流血，量时多时少，时出时停，反• •
• •
•
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• • •
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•
•
•
• 复发生。并时有下腹部阵发生疼痛，可忍受。查体：宫体：平脐，未闻及胎心。B超：宫腔呈“落雪状”回声，肌层正常，双卵巢8×
8、7×8 cm大小囊肿，β-HCG：500KIU/L。 此患初步诊断?
葡萄胎;双侧卵巢黄素囊肿
如何治疗?
– 全身检查
– 清除宫腔内容物，输液备血准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，子宫明显缩小后改用刮匙轻柔刮宫。
– 术中催产素的应用：充份扩张宫颈管，和开始吸宫后使用。
– 一周后行用二次刮宫，因此患刮宫明显大于12周。
– 每次刮宫内容物均送病理检查。
– 预防性化疗，因此患①β-HCG﹥100KIU/L ②子宫体积明显大于孕周 ③卵巢黄素囊肿>6cm
– 术后随访二年
术后避孕一年，避孕方法推荐避孕套和口服避孕药 完全性葡萄胎的临床表现及高危因素?
– 停经后阴道流血 – 子宫异常增大 – 妊娠呕吐
– 子痫前期征象
– 卵巢黄素化囊肿 – 腹痛
– 甲亢
– β-HCG﹥100KIU/L – 子宫体明显大于相应孕周 – 卵巢黄素化囊肿直径﹥6 cm – 年龄大于40岁 – 重复性葡萄胎
葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的主要诊断依据是什么?
β-HCG测定是葡萄胎后滋养细胞肿瘤主要诊断依据，符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠即可诊断
血β-HCG测定4次呈平台状态(±10%)持续3周或更长时间(
1、
7、
14、21) 血β-HCG测定3次升高(>10%)并至少持续2周或更长时间(
1、
7、14) 血β-HCG水平持续异常达6个月或更长
5、40岁，月经周期缩短，经量增多，经期延长一年，尿频半年。妇检：外阴：(-)，宫颈：圆柱状，肥大，颗粒状糜烂II°，无接触性出血，宫体：前位，儿头大，质硬，表面凸凹不平，前壁突出一鹅卵大结节，附件：(-)HB：70克/L 此患的初步诊断?
– 子宫肌瘤，继发贫血 – 慢性宫颈炎
如何治疗?
– 常规检查：血、尿常规、生化系列、肝炎系列、凝血功能、心电、胸透
– 纠正贫血
– 术前阴道准备
•
•
• – 择期手术：子宫全切除术，卵巢外观正常保留卵巢 此患为什么做子宫全切除术?
– 子宫大于妊娠2.5月大小
– 症状明显：贫血，压迫症状(尿频)
此病的鉴别诊断?
– 妊娠子宫 – 卵巢肿瘤 – 子宫腺肌病
– 盆腔炎性包块、卵巢子宫内膜异位囊肿及子宫畸形
此病的临床症状有哪些?
– 月经改变：经量增多及经期延长
– 下腹包块：子宫超过3月妊娠大时可触及 – 白带增多
– 压迫症状
– 其他：下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重可引起不孕或流产
6、女，27岁，闭经9周时确诊早孕，闭经10周阴道有少许流血，轻微腹痛，口服多力妈保胎，休息治疗好转，闭经18周有褐色分泌物，无自觉胎动。妇检：宫颈口未开，宫体：超鹅卵大，常硬，无压痛，多普勒未闻及胎心。 此患的诊断? 稽留流产
此患做何种辅助诊断协助确诊? B型超声—确诊胎儿是否存活
此患如何处理?
– 检测测血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验、3P试验
– 输血准备
– 凝血功能正常口服炔雌醇1mg二次/日或乙烯雌酚5mg三次/日，连服五日 – 此患行刮宫术：术中注射缩宫素小心仔细操作，防止穿孔，一次刮不净五~七日再次刮宫。
– 如凝血功能障碍应尽快纠正，再行刮宫术
流产合并感染的治疗原则及治疗方法?
原则：控制感染的同时，尽快清除宫内残留物。 流血不多时，应用广谱抗生素2—3日控制感染后再行刮宫术，术后继续应用抗生素。
流血量多，静点抗生素及输血同时用卵圆钳钳出宫腔内大块残留组织，切不可全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散，术后继续给抗生素，感染控制后再行全面刮宫。
若合并感染性休克，积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。 感染严重，盆腔脓肿形成应行手术引流，必要时切除子宫。 流产的临床类型?
– 先兆流产 – 难免流产 – 不全流产 – 完全流产 – 稽留流产 •
• • •
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• •
•
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•
•
•
• •
• • • • – 习惯性流产 – 流产合并感染
7、27岁，第一胎于妊娠8周后行人工流产术，术后发烧，腹痛。诊断急性盆腔炎，抗炎后好转。人流后二年未孕。现闭经45天，突然右下腹疼痛，肛门坠感、伴恶心、呕吐三小时入院。查体：BP：80/60mmHg，阴道：少量血液，后穹窿饱满，触痛、宫颈举痛，宫体：稍大、软、活动好，有漂浮感，右侧附件软性包块，移动浊音(+)
此患的初步诊断?
异位妊娠(输卵管妊娠)
失血性休克
为进一步诊断此患应做哪些主要检查? 血β-HCG：异位妊娠较宫内妊娠水平低
超声：阴道B超准确性高
阴道后穹窿穿刺：适用于腹腔内出血患者 此患如何治疗?
积极纠正休克同时，迅速开腹手术治疗 术式—输卵管切除术
此病的病因?
– 输卵管炎症
– 输卵管手术史
– 输卵管发育不良或功能异常 – 辅助生殖技术 – 避孕失败
– 子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫输卵管 此病化学药物治疗的适应症? 目前使用哪些药物?
– 无药物治疗禁忌症
– 输卵管妊娠未发生破裂或流产 – 输卵管妊娠包块≤4cm – 血β-HCG<2000U/L – 无明显内出血
– 药物为甲氨蝶呤(MTX) –
8、妊娠30周，反复无痛性出血，量较多，今晨起来后大流血，伴有头昏，来院检查。BP：80/50mmHg,p:100次/分，弱，胎心：134次/分。 此患的初步诊断是什么?
– 前置胎盘 – 失血性休克
此患诊断最安全、最简便、准确性高的方法是什么? 禁止作何检查?
B型超声检查 禁止做肛诊
试述此病的临床分类?此患可能为哪类型?
– 完全性前置胎盘
• • •
•
•
• – 部分性前置胎盘 – 边缘性前置胎盘
– 此患可能为完全性前置胎盘
此患采取何种分娩方式?
剖宫产
此病剖宫产、阴道分娩、期待疗法的指征?
(一)阴道分娩指征： 边缘性前置胎盘 枕先露
阴道流血不多，无头盆不称和胎位正常，估计短时间可结束分娩
(二)期待疗法指征：
1、妊娠<34周
2、胎儿体重<2000克，胎儿存活
3、阴道流血不多，孕妇一般情况好。
(三)剖宫产指征：
1、完全性前置胎盘，持续阴道大量流血;
2、部分和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮、短时间内不能结束分娩;
3、胎心异常
前置胎盘对妇儿影响?
1、产后出血
2、植入性胎盘
3、产褥感染
4、早产及围产儿死亡率高
9、29岁，妊娠38周，37周行产前检查发现BP：170/110mmHg, 尿蛋白6.0g/24h。今晨自觉头晕、眼花，持续性腹痛伴阴道少量流血入院。查体：BP：80/60mmHg，P：100次分，弱，浮肿+++，宫体板状硬，胎位扪不清，胎心消失。宫颈未消失，宫口可容一指，先露S-2，头位。 此患的诊断?
– 妊娠38周，重度子痫前期 – 胎盘早期剥离III度
– 失血性休克
如何治疗?
– 纠正休克补充血容量，最好输新鲜血，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量30ml/h – 急检血常规、血型、血小板及凝血功能，肾功、CP-CO2 – 及时终止妊娠
– 采取措施，预防治疗并发症 此病剖宫产的指征是什么?
– II度胎盘早剥，初产妇不能在短时间内结束分娩 – I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫须抢救胎儿者
– III度胎盘早剥，产妇情况恶化，胎儿已死不能立即结束分娩 – 破膜后产程无进展者 此病的并发症? •
•
•
•
• – DIC和凝血功能障碍 – 产后出血 – 急性肾衰 – 羊水栓塞
• 此病的辅助检查?
1、B型超声检查
2、实验室检查：
(1)全血细胞计数，凝血功能检查
(2)Ⅱ、Ⅲ度患者检测肾功能、二氧化碳结合力、DIC筛选实验包括血小板计数，凝血酶原时间，血纤维蛋白原测定。
(3)结果可疑者做纤溶确诊试验包括：凝血酶原时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验
10、25岁，妊娠37周，孕1产0，自觉持续性头痛及上腹部不适二周。查体：BP：160/110mmHg,尿蛋白2.0g/24h。ALT、AST升高，血小板〈100×109/L，血LDH升高。胎心144次/分，双顶径9.6cm，骨盆入口前后径：8 cm，骶耻外径16 cm，宫颈未消失，宫口未开。 • 此患的诊断?
– 妊娠37周，孕1产0 – 子痫前期(重度)
– 骨盆入口平面绝对性狭窄
• 此患的治疗原则?
– 休息：充足的睡眠，左侧卧位 – 镇静：地西泮、冬眠 – 解痉：首选药物为硫酸镁 – 降压
– 扩容、必要时利尿、密切监测母婴状态 – 适时终止妊娠：是治疗的有效措施
• 此患终止妊娠的方式是什么?
为什么?
– 剖宫产术
– 原因：1)产科指征：绝对性骨盆狭窄
2)妊娠已超过34周 (37周)
• 子痫前期患者终止妊娠的指征是什么?
– 子痫前期患者积极治疗24—48小时无明显好转者 – 子痫前期患者孕周已超过34周者
– 子痫前期患者孕周不超过34周，胎盘功能减退，胎儿成熟
– 子痫前期患者孕周不超过34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促进胎肺成熟后终止妊娠 – 子痫控制后2小时可终止妊娠
• HEIIP综合征的特点是什么?
– 溶血 – 肝酶升高 – 血小板减少 •
第四篇：产科病例讨论
妇产科病历讨论1 病史摘要：
女性，31岁，工人，因―停经25+2周，发现血压升高1月余，全身皮肤瘙痒1周，发现双胎6天‖，于2001年3月26日13时50分入院。LMP：2000年9月29日。EDC：2001年7月6日。停经后有较重的早孕反应，3月后反应自行消失，停经3+个月诉自觉胎动。孕3+月第一次产前检查，测血压为110/70 mmHg。孕4月时产前检查发现血压升高，为135/90mmHg，无自觉症状，予口服降压药治疗。3月18日无明显诱因感胸腹部皮肤瘙痒。3月20日复查B超示―宫内孕，双活胎‖。患者感全身皮肤瘙痒，于3月26日收入我院。平素月经规则，孕4产0，第二次妊娠因重度妊高征，孕中期测血压收缩压200 mmHg，全身水肿，行引产术(具体不详)，产后1周血压恢复正常。第三次妊娠为异位妊娠，曾行输卵管修补术。既往体健，否认肝炎、肾脏病史。
查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压155/85 mmHg。神清, 胸前区及腹部皮肤可见红色小丘疹，有抓痕。五官正常，颈软，气管居中。双肺呼吸音清，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹正中有一长约10 cm的陈旧性手术疤痕，软、无压痛及反跳痛，肝、脾扪不清楚，移动性浊音(一)，肾区无叩痛，肠鸣音正常，水肿(++)。子宫较孕月大，宫高25 cm，腹围98 cm，胎心率158/154次/分，无宫缩。外阴经产式，肛查未作。骨盆外测量：24—27—21—8(cm)。
辅助检查：血常规：白细胞11.1×109/L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.23，血红蛋白133 g/L，血小板149×109/L。尿常规：尿蛋白(+++)，白细胞0～2/HP。24小时尿蛋白定量3.54克。
生化检查：谷丙转氨酶(ALT)41.4 U/L，尿素氮(BUN)2.3 mmol/L.肌酐(Cr)68.1μmol/L，胆汁酸(TBA)13.1μmol/L。B超检查：宫内双活胎，胎方位ROP/LSP，双顶径61/58 mm。
入院予以相应治疗后，27+1周时患者出现尿少(400 ml/24小时)、气促等症状，血压控制在140～150/80～90mmHg，偶有160/100mmHg，右下肺可闻及少量湿罗音，心界不大，心率80～90/分，律齐，心尖区、肺动脉瓣区有I～Ⅱ级收缩期杂音。移动性浊音(±)。水肿(+++)。血红蛋白进行性下降，降至88 g/L。尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白4.12克。ALT 394.3 U/L，BUN 10.56 mmol/L，Cr 141.8μmol/L，甘油三脂(TG)3.34 mmol/L，总胆固醇(CHOL)6.10 mmol/L，白蛋白(ALB)27.28 g/L，TBA 56.7 μmol/L，Na+138.6 mmol/L，K+4.3 mmol/L，CI-115.6 mmol/L，Ca++1.89mmol/L，CO2CP14.7 mmol/L。纤维蛋白原浓度7.68 g/L。眼底检查：高血压视网膜病变，动脉痉挛期。心电图：窦性心动过速。腹部B超：胆囊炎性改变，少量腹水。4月5日复查B超：胎方位ROP/LOP，双顶径68/64mm。 分析思考与讨论：
1、诊断，诊断依据是什么?应与哪些疾病相鉴别?
2、治疗原则是什么?
3、终止妊娠的时机、方式是什么?
参考答案： 1 诊断：⑴ G4P0+3 27+1周宫内孕 ROP/LOP双活胎
⑵ 重度妊高征
⑶ 妊娠期肾病综合征
⑷ 妊娠肝内胆汁淤积症
⑸ 珍贵儿
诊断依据：重度妊高征：孕期血压升高，尿蛋白(+++)，水肿(++)，肝肾功能损害，眼底改变
妊娠期肾病综合征：有―三高一低‖表现(高脂、高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症)
妊娠肝内胆汁淤积症：全身皮肤瘙痒症状，TBA升高，ALT亦升高
2.治疗原则：解痉、降压、扩容、利尿、护肝、降胆酸、促胎肺成熟及胎儿生长;控制出入水量，防止心力衰竭发生;预防感染;小剂量肝素改善高凝状态。动态监测肝肾功能、凝血功能、电解质，防止并发症。鉴于胎儿珍贵，在严密观察积极治疗的同时继续妊娠。 3.终止妊娠的时机：在保证母亲安全的前提尽量延长孕周。 本文来源于中国妇产科网http://www.china-obgyn.net,
妇产科病历讨论2 病历摘要：
患者31岁，因人工流产术后反复阴道流血6月余，于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日，因停经39天，阴道流血5天在当地医院查尿HCG(+)，B超检查示―宫腔内未见明显胚囊‖，诊断为：先兆流产，给予保胎治疗无效，行清宫术，仅刮出少许组织，未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。11月7日再次B超检查，提示―宫内见孕囊‖，考虑为漏刮，再次行人工流产，刮出组织见绒毛，术后3天血净。术后18天(11月25日)开始出现阴道流血，B超检查未见异常，行第三次清宫，未见组织，之后阴道流血仍未净，时有时无，时多时少，于2004年1月30日到另一家医院检查，B超检查示―子宫内膜不光滑，宫内回声不均匀‖，尿HCG(+)，行第四次清宫，未刮出组织。20天后再次出现阴道流血，量少于月经，查尿HCG(—)，予抗感染、止血治疗后，阴道流血量减少，10天后阴道流血量再次增多，B超检查提示：―宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声‖，行宫腔镜检见―絮状物‖，取出送病理检查，结果为―血凝块‖。此后阴道流血仍淋漓不净，遂转入我院。月经史、婚育史：14岁5~7/28天，经量中，无痛经，24岁结婚，G6P0，人工流产1次，药物流产2次，自然流产3次(约孕40天流产)
检查身体：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸21次/min，血压110/70mmHg。心、肺、腹未见异常。妇科检查：外阴已婚未产式;阴道通畅，见少量暗红色血液;宫颈光滑;宫体前位，6周孕大小，质中，活动;双侧附件未见异常。 辅助检查：盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变。血HCG<10U/L。血常规、肝肾功能未见异常。
分析思考：
1.讨论该病人的诊断
2.为明确诊断还应做哪些检查? 3.治疗措施?
病案讨论答案 简要病史 人工流产术后反复阴道流血6月
因漏刮和阴道出血反复清宫4次，宫腔镜检查1次 尿HCG由阳性转为阴性
B超检查提示：―宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声 ‖ 宫腔镜检见―絮状物‖
病理检查，结果为―血凝块‖ 一般情况和全身体检未见异常 妇检
–
外阴已婚未产式
–
阴道通畅，见少量暗红色血液 –
宫颈光滑
–
宫体前位，6周孕大小，质中，活动 –
双侧附件未见异常
–
盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变
–
血HCG<10U/L
初步诊断
l
阴道流血待诊 –
妊娠组织残留?
–
胎盘部位滋养叶细胞肿瘤? –
功能失调性子宫出血?
检查结果
l
超声
–
未见异常血流 l
宫腔镜
–
子宫颈无异常
–
子宫前位，宫腔深8.5cm –
宫底部可见一不全纵隔，约3cm长，将宫腔分为两部分 –
左侧宫腔未见异常
–
右侧宫腔见一白色纤维组织样絮状物，约4cm3cm2cm大小，表面不规则。
最后诊断
妊娠组织残留伴机化 子宫畸形：纵隔子宫 l
混淆因素
–
多次清宫未刮出组织 –
第一次宫腔镜结果不明
–
B超未发现子宫纵隔，并提示子宫内占位病灶位于肌壁间
鉴别诊断(1)
l
滋养细胞肿瘤 –
阴道不规则出血，包括流产后 –
子宫较正常增大 –
HCG阳性或阴性
–
彩色多普勒：血流丰富，血管集中粗大，呈红蓝相间，并可有血窦形成
病程半年，B超病灶无增大，血流不丰富;HCG由阳性转为阴性，因此，滋养细胞肿瘤可能性小
滋养细胞肿瘤
l
继发于葡萄胎、流产和足月产的绒癌分别占69.1%、15.2%和15.7% l
潜伏期
–
继发于葡萄胎后潜伏期在1年内的占总数的1/4 –
流产和足月产后潜伏期在1年内的占总数的1/2 l
临床症状
–
阴道持续不规则出血 –
大出血 –
转移症状
滋养细胞肿瘤诊断
―凡产后、流产后，尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血，子宫复旧不好，较大且软，血或尿HCG呈持续阳性，应考虑绒癌的可能‖
足月产或流产后尿HCG持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性者，应高度怀疑有绒癌的可能
鉴别诊断(2)
l
功能失调性子宫出血
–
流产后内分泌功能紊乱可出现不规则出血 –
通过激素检测
但超声检查提示宫内占位，因此，排除之。
治
疗
l
雌孕激素序贯治疗后撤退性出血
l
宫腔镜下子宫纵隔切除术+清宫术
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妇产科病历讨论3 病历摘要： 病员廖××,34岁,农民,孕2产1+1,末次生产13年前,末次流产9年前(取环绝育),末次月经89年7月3日。因下腹痛伴腹部包块进行性长大2+月，于89年7月21日入院。病员入院前2+月开始感下腹胀不适，自己扪及下腹包块约鸡蛋大小，未作特殊检查和处理，以后感腹胀进行性加重，自觉包块生长迅速，同时伴食欲明显减退，体重减轻。一月前月经延后一周来潮，初始量较多同平时，但减少后持续不尽，成淋漓状，无腹痛及其他不适，半月前当地医院诊刮(刮宫情况不详)，医生说：―量少无特殊异常‖，术后仍有少量阴道流血，用一般止血药无效，故来我院诊治。
既往无心、肝、肾病史,无结核病史,其母患直肠癌已基本治愈。月经17岁初潮，5/28～30，量中，无痛经。
查体：T 37.40C，P 90次/分，R 20次/分，BP 15/8KPa。消瘦，贫血貌。神清，无水肿征象，右锁骨上可扪及活动质硬淋巴结，心肺未发现异常，腹膨隆，下腹正中扪及5+月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊(+)。妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹补扪及约5+月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。 辅助检查：血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66%，淋巴 33%，带核。 肝肾功均正常。HbsAg阴性。血沉43mm/h。阴道细胞学巴氏I级。 腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54 腹水常规：WBC 575 分类中性30%，淋巴65%，上皮5%，RBC 6310，雷乏它阳性。病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。 心电图:正常。
腹部B超:子宫前倾，稍长大(6.5×4.5×4.1),回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。
胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。
分析思考与讨论：
1、临床特点?
2、尚需作哪些检查?
3、诊断与鉴别诊断?
4、治疗措施?
病案讨论答案 1.临床特点： ⑴ 生育期女性，病程较短; ⑵ 腹胀痛伴腹部包块进行性长大2+月，食欲减退，体重减轻。阴道不规则出血1+月; ⑶ 无心、肝、肾脏病史,无结核史,其母患直肠癌已治愈; ⑷ 月经17岁初潮，5/28-30，量中，无痛经，G2P1，绝育9年; ⑸ 查体： 体温37.4。C，P：90次/分，R：20次/分，BP：15/8KPa。消瘦，贫血貌。无水肿，右锁骨上淋巴结活动、质硬，心肺(-)，腹膨隆，下腹正中扪及5+月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊(+)。
妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹部扪及约5+月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。 ⑹ 实验室检查：
血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66%，淋巴 33% 肝肾功正常，HbsAg阴性，血沉43mm/h 阴道细胞学巴氏I级
腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54
腹水常规：WBC 575 分类中性30%，淋巴65%，上皮5%，RBC 6310，雷乏它阳性 病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。 心电图正常
―B‖超：子宫前倾，稍长大(6.5×4.5×4.1),回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及
12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。
胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。
2.尚需作哪些检查 ⑴ 肿瘤标记物检查：CEA、CA1
25、CA19
9、a-FP、hCG、类固醇激素; ⑵ 再次抽腹水查找癌细胞 ⑶ 查大便常规、潜血;
⑷ 胃镜、纤维结肠镜; ⑸ CT扫描; ⑹ 肿瘤的放射免疫显像; ⑺ OT试验; ⑻ 腹腔镜检。
3.诊断及鉴别诊断 ⑴ 卵巢癌：
盆腔内包块，生长快、质地不均匀，腹部胀痛伴阴道内流血，血性腹水，消瘦、体重降低，后陷凹有融合结节。尚有待于进一步病理诊断。 ⑵ 盆腹腔结核：
盆腔包块，体重进行性下降，腹部疼痛，腹水(常为淡黄色)，后陷凹触痛结节，腹水中查见大量淋巴细胞，未见癌细胞。但该病人无结核病史，感右下腹疼痛，血性腹水，尚有待于进一步检查 ⑶ 子宫内膜异位症：
盆腔包块进行性增大，疼痛(部分破裂)，妇检：包块压痛、粘连，后陷凹有触痛结节，极少出现腹水。但该病人无痛经史，贫血，大量血性腹水不支持该诊断。
⑷ 胃肠道肿瘤：
患者有直肠癌家族史，右下腹包块，食欲下降，腹部胀痛，腹水。尚有待于进一步诊断。 ⑸ 子宫肌瘤恶变：
盆腔包块增大迅速，疼痛，阴道不规则流血，晚期腹腔内转移可出现血性腹水、低热、重度贫血或恶病质。但该病人无子宫肌瘤病史，腹水内未查见癌细胞。 ⑹ 转移瘤：
患者盆腔内包块可能系其它部位的肿瘤(如胃肠道肿瘤、乳腺肿瘤)转移到卵巢继续生长，有待于进一步检查确诊。 4.治疗措施 (1) 剖腹探查：术中取腹水进一步查癌细胞，探查腹部及盆腔，取盆腔包块组织送冰冻检查，确定进一步手术方案。冰冻报告为：卵巢浆液性乳头状囊腺癌。
(2) 行细胞减灭术：尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径在1.5-2.0cm以下。包括全子宫+双附件+大网膜+兰尾+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，必要时还包括肠道及膀胱部分切除。
(3)化疗：上皮性卵巢癌一般采用如下方案
CP方案：CTX 500mg/m2 iv ，DDP 50mg/m2 iv或ip 每3-4周重复一次。 紫杉醇+DDP方案：紫杉醇135-250mg/m2 iv 第一天，DDP 80mg/m2 iv或ip 第二天，3周一次。
紫杉醇化疗：在用药前12小时及6小时口服地塞米松20mg;30分钟前肌肉注射苯海拉明50mg,静脉推注西咪替丁300mg预防可能发生的过敏反应。 腹腔化疗：
优点：使药物在一定时间内保持较高浓度与肿瘤直接接触;全身毒副作用低;加大腹腔化疗的剂量增加抗肿瘤效果;有利于肝转移的治疗。 方法：留管法和单穿法
药物选择：分子量大、水溶性高;对腹膜刺激小;直接或通过代谢杀死肿瘤细胞。常用药物有5-FU、DDP、平阳霉素、塞替哌等。
化疗疗程数：取决于肿瘤的临床分期、残留灶大小、病理组织类型和肿瘤的分化程度。早期卵巢上皮性癌患者1年内化疗选择6疗程，晚期选择9疗程。停止化疗后1年内每月复查血清CA1
25、阴道B超及妇科检查一次，第二年2-3月复查一次，以后每半年一次。 本文来源于中国妇产科网http://www.china-obgyn.net,
第五篇：产科疑难危重病例讨论制度
***医院
产科疑难危重病例讨论制度
一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院3天内不能确诊病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
二、产科疑难危重病例讨论，由妇产科举行，同时可邀请其他科室参与。科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医护人员或相关人员参加。需多科室联合讨论的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。相关医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。
五、产科疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、主要诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难魏总病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后附病历上，经主持人签字后，归入病历。《疑难危重病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。
***医院
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