第一篇：妇产科病历书写规范
妇产科病历书写要求
妇 科
病史：
一、现病史：
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
三、个人史：
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容：
外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常;异常。
阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。
辅助检查：
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT)，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等)，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
产 科
病史：
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始时间;
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。 6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
体格检查：
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。 1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠(阴道)指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
辅助检查：
转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
(B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等)
入院诊断：
按下列次序排列：
1.妊娠周数(周数后加天数如39周，37周+3)，孕次、产次、胎方位、临产否。
如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。 3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。
出院诊断：
1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。 2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。
注意内容：
1.病理产科入院需书写首次病程记录及病程记录。
2.正常分娩病人(无产科合并症者)填写产科住院记录单，产后填写产后观察记录表(包括宫底高度、子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容)，可不写首次病程记录，但病程中有异常情况需随时记录。
3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。
4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热，肛门是否排气，留置尿管是否通畅，肛门排气和拔除尿管后需注意大小便情况，腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录乳房是否饱满，乳汁量多少，宫底高度、质地，恶露颜色、量、有无异味。
第二篇：妇产科病历书写质量要求
妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。
一、妇科病历书写的重点要求
妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。
(一)病史
1.现病史：(1)主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经的关系数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况;是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查(如诊断性刮宫，宫腔镜)结果如何。(2)主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。(3)主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。(如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。)(4)主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，(如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状)，注意与妊娠、腹水及尿
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频留等鉴别(5)主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状(闭经早孕反应等)腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状(如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等)治疗情况以及以往有无发作史及手术史。
2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。 3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。
4.婚育史，婚姻及持续的年令，是否近亲结婚，男方健康状况、性病史以及双方同居情况，足月产、早产、流产次数以及现存子女数，分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况，末次分娩或流产日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有无副作用或并发症，对于恶性滋养细胞病者，应答明末次妊娠性质。
二、体检检查：除一般体检检查外，妇科检查为其检查重点。 1.外阴：阴毛分布情况，发育、阴蒂、前庭大限，会阴，尿道口情况，有无赘生物，畸形，产式还是未产式，有异常发现时应详加描述。
2.阴道：发育，粘膜情况是否通畅，有无畸形、裂痕分泌物
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的多少，颜色性状，有无臭味及出血。(量、色、气味)白带及其性状。
3.宫颈：大小、质地、是否光滑，有无裂痕糜烂(轻中重)。外翻，赘生物，举痛接触性出血，宫颈管内有无出血或分泌物。
4.子宫大小形状，位置(前中后位等)质地有无肿块，活动度，压痛畸形。
5.附件：有无大于正常的肿块，如有肿块，描述其大小(用厘米表示)质地、位置活动，与子宫及盆腔关系，有无压痛，左右两侧分别查明并记录。
6.如有腹部肿块者，则应详做腹部检查，以明确肿块部位、大小、质地、形状、压痛、活动度及与周围脏器的关系，有无移动性浊音离等。
三、辅助检查： 按病情需要选择。
1.血尿大便常规及其他有实验检查。
2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫霉菌及清洁度。 3.20岁以上已婚妇女，应做宫颈细胞刮片检查(TCT)
4.心电图、超声波、放射学(X线、.CT.mrt造影等)检查，内腔静检查，组织活检等。
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二、产科病历书写的重点要求
产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间，本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸气短、下肢水肿等症状，仔细检查胎儿及骨盆估计胎儿生长发育情况。以优选分娩时间，为拟定诊疗计划创造条件。
(一)病史包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史
1.现病史，先写明月经日期，预订期，有无早孕反应，何时胎动感，孕(早中晚)期，全过程要有记录，产前情况包括合并症，辅助检查各种哦治疗等情况均需要写明。本次入院原因要详细记录，具体内容包括： (1)孕次产次 、末次月经日期预产期。
(2)临产症状，开始时间及性状。何时开始腹痛，是否规律，何时开始阴道流血流水等。
(3)有无早孕反应程度，持续时间，介绍后几个月感000有无阴道流血(时间、量、是否规律有腹痛)介绍后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。
(4)孕前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常。
(5)孕早期有无病毒感染，如流产、风疹、肝炎等。有无
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长期服用镇静药、激素避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无出水流产，发生早产或其它病史记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.既往史，既往有无心肺肝肾疾患以及高血压、糖尿病疾病，有无出血倾向过敏手术。
3.月经史。初潮年令，周期、持续时间，是否规律，经血量有无痛经白带多少，颜色，气味等。
4.婚姻史生育史：结婚年龄、爱人年龄及健康状况， 是否近亲结婚，妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎死产或新生儿死亡要写明死亡原因，现有子女数及避孕情况。
二、体检检查：
1.一般情况：注意全身营养，发育、精神状态，仔细检查重要内容，有无高血压，浮肿和心肺肝肾甲状腺乳房异常等，并检查身高体重有无浮肿等。
2.腹部检查，腹形宫高、脐平面腹围，胎方位，胎心音 最响部，胎心率，先露部(头、臀、浮浅定、固定)
3.骨盆测量髂棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径(出口横径)(<8cm时加测量骨盆下口后失状径)后失状径等。
4.直肠指诊：估测坐骨棘间径先露位置，宫颈管消失度
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注意胎膜破否，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，切迹宽度，尾骨活动度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、气、味等。
三、辅助检查：
1.实验检查，可转抄近期孕期检验结果，如血00，血红蛋白，乙肝三项等。
2.根据需要做超声，心电图等。
四、入院诊断：
按下列次序排列
1.主要诊断(妊娠主要并发症合并症)
2.妊娠周数(周数后加天数39+1)孕次产次胎方位，林产否。
3.其他产科异常情况。
第三篇：产科病历书写及检查方法
北大医院妇产科系 2010-7-7 14:31:44 阅读：255 次我要评论(2) 字号：T|T
一、目的要求
(一)学习产科病史特点，采集产科病史的技巧和内容。
(二)学习产科病历书写的格式和内容，并掌握要点。
(三)掌握产科腹部四段触诊和骨盆测量的方法，了解辅助检查方法等。
二、内容
采集产科病史首先应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。包括以下内容：
1.—般情况：包括姓名、年龄、职业(毒物接触)等同内科病历要求。
2.主诉：患者就诊、或住院的主要原因(症状、时间)。
3.现病史：产科主要症状及问病史中应注意之要点：
常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。特别注意以下症状：
(1)腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等。
(2)阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状。
(3)阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状。
(4)血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。
(5)血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。
4.既往史：过去有无全身其它的主要疾病及目前情况。手术史
5.月经婚育史：初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。
6.个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。
(二)体格检查：
1.一般检查：血压、脉搏、呼吸、体温、体重、身高;发育、营养、及精神状态，注意步态、身高，身材矮小(<145cm)常伴骨盆狭窄;心脏;脊柱及四肢有无畸形;乳房发育，乳头大小及有无凹陷;下肢有无水肿;体重，妊娠晚期每周增加不应超过500g 。
2.产科检查：包括腹部四段触诊检查、骨盆测量、阴道检查、肛门指诊。
(1).腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。医师站在孕妇右侧进行检查。
视诊：注意腹形和大小。腹部过大、宫底过高/腹部过小、宫底过低代表什么?尖腹或悬垂腹提示什么?
触诊：手测宫底高度，软尺测宫高及腹围。四段触诊检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。前3步手法医师面向孕妇，第4步手法，医师面向孕妇足端。
第一步手法：医师两手置于宫底，测得宫底高度，估计胎儿大小与孕周是否相符。然后两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部位。胎头和胎臀触诊特点是什么?
第二步手法：医师两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替从上到下进行。如何分辨胎背和胎儿肢体?
第三步手法：医师右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步
查清是胎头或胎臀，然后左右推动判断是否衔接。判断衔接的标准?
第四部手法：医师面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露的判断是否正确，并确定入盆程度。
听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁听得最清楚。
(2)骨盆测量
外测量：间接判断骨盆大小及性状。
①髂棘间径：孕妇伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离。正常23-26cm②髂嵴间径：孕妇伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴最宽点外缘距离，正常25-28cm。
③骶耻外径：孕妇左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，由耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下缘的距离。(第五腰椎棘突下之找法：髂嵴后连线中点下1.5 cm，相当于米氏菱形窝顶点)。正常为18-20cm
④坐骨结节间径：孕妇仰卧位，双腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。〉8cm 属正常。
⑤耻骨弓：两拇指指尖对拢放置在耻骨联合下缘，拇指分别放在耻骨降支上面，测量两拇指间所形成的角度。正常80—90度。
内测量：孕妇取仰卧截石位
骶耻内径(对角径)：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常12.5～13cm。检查者右手食指、中指伸入阴道，测量中指尖至此接触点的距离。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示>12.5cm。减去1.5-2cm代表入口前后径(真结合径)。
坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常10cm(可容6横指)。检查者一手食、中指伸入阴道，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表中骨盆横径。
骶坐切迹宽度(骶棘韧带宽度)：代表中骨盆后矢状径，为坐骨棘与骶骨下段间的距离。将阴道内的示指置在骶棘韧带上移动，能容纳3横指(5.5～6cm)正常。
(3)阴道检查：孕妇早孕初诊时应双合诊。孕24周-36周做骨盆内测量，36周后应消毒后行内测量。
(4)肛门指诊：了解骶骨弯曲度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度、出口后矢状径。确定胎先露部是什么，位置高低(以坐骨棘平面为标准)。孕足月时进行宫颈评分(宫颈位置、质地、消退程度、开大程度、儿头高低位置)。
3.胎儿体重估计
(三)辅助检查：血型、血常规、尿常规、肝肾功能、唐氏风险筛查、HBsAg、抗HIV、抗HCV、梅毒抗体，心电图，彩超。必要时进行眼底、凝血功能、DIC、羊水染色体检查。
(四)作出诊断：按主要诊断、次要诊断顺序记录。
(五)首次病程：简要记录以上病史及检查结果，综合分析疾病的初步诊断。写出诊断依据及鉴别诊断。拟定相应的诊疗计划，包括进一步的检查及治疗。
三、方法
1.同学在课前预习“产科病史及检查”。教师指导讨论产科病史重点，并在模型上示教宫高、腹围测量，四段触诊方法，胎心听诊。骨盆内外测量。
2.分配病房病人，询问病史，作全身一般检查后，与教师一起作产科检查，根据病史及检查所见，拟出临床诊断(印象)。练习书写产科大病历，病历小结。
四、教具
内容包括：皮尺、骨盆测量器、模拟人、手套、窥阴器等。课件。
缓解分娩疼痛方法一：热敷
把一个装有麦麸的布袋用微波炉加热几分钟后放在背部，这的确有助于减轻宫缩引起的分娩疼痛。麦麸袋能保持热度达1小时或更长时间。问问你的助产士在哪里可以买到麦麸袋。
或者，也可以用装满热水(不是开水)的水瓶代替，用一条毛巾把它仔细裹好，然后放在背部。
别忘了按摩也能提供热量。找人帮你按摩背部，这能使你背部的皮肤发热，并能刺激你的身体产生天然的止痛物质。
当宝宝的头部经过产道要出来的时候，可以拿一块柔软温热的绒布敷在你的会阴部(位于阴道后部与直肠之间)，这有助于缓解产道被拉伸的感觉。
缓解分娩疼痛方法二：呼吸
把精力放在你的呼吸上，是熬过每次宫缩的好办法。在宫缩开始时深吸一口气，在呼气的同时，放松身体。然后用鼻子吸气，用嘴巴呼气，嘴和两颊的肌肉保持放松。不必太在意你的呼吸有多深，而要保持一个良好的节奏。用鼻子吸气，柔和地用嘴呼出，如此反复。在每阵宫缩开始加剧和逐渐减弱的时候，尽量把精力放在呼吸上。 当宫缩结束后，要放松一下。
缓解分娩疼痛方法三：休息
在产程的初期，让自己准备好应付疼痛的最好方法就是好好休息，保存体力。躺在床上或椅子上，尽量把自己弄得舒舒服服的。你可以在身体周围塞上枕头和靠垫，喝温暖、香甜的饮料，听听你喜欢的音乐，或者看看电视，要好好休息!如果你没有在产程的早期忙东忙西，把自己弄得精疲力竭，你会发现应付痛苦的宫缩会容易很多。
缓解分娩疼痛方法四：变换姿势
如果你不是特别累，在开始出现规律的宫缩感到分娩疼痛时，尽量不要躺在床上。如果你一直躺着，会使你的产程变慢。产程越长，你会越累。保持直立，你可以选择任何让自己觉得最舒服的姿势：你可以站起来，倚着床，或靠着你老公;也可以跪下去，靠着一张椅子的座位上;或者单膝跪着，把另一条腿抬起来，这可以增大骨盆空间，使宝宝更容易生出来;你也可以四肢着地，趴在地上，这样可以缓解背痛。在椅子上坐坐，再起身走走。尽量来回摆动你的臀部，这的确能让宝宝开始移动!
第四篇：病历书写规范
2013病历书写规范考试复习大纲 1.病历书写基本要求? 答：⑴、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范;
⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求;
⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;
⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;
⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;
⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名;
⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历; ⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录; ⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字; ⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2. 住院病历包括哪些内容?
答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。
3. 入院记录中一般项目包括哪些内容?注意事项?
答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录时间。 注意事项：⑴、出生地：具体到省+县(市)、直辖市只需写市名。⑵、部职别(职业)：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份;地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人”;小儿科患者填写居民或学生。⑶、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度(可靠、基本可靠、供参考、不可靠)。⑷、以上内容需逐项填写，不可空缺。
4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些? 答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因(症状或体征或化验检查结果异常)及持续的时间， 一般1-2句(不超过5个症状)，20字左右。
要求： ⑴、基本原则：症状或体征+(部位)+时间。可做主诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。⑵、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情 况下，好的主诉能导出第一诊断。⑶、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：①诊断和入院目的明确。②当前无症状表现。③入院目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。⑷、按症状发生的前后顺序写。⑸、文字必须简明扼要。⑹、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。
5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些?
答：内容： 起病情况 (1)时间：患病时间、起病缓急、前驱症状(与时间无关)(2)病因或诱因：外伤、感染、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后(3)起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度， 避免漏诊、误诊。
病症 (1) 特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式(2)发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等(3) 慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。
诊治经过 (1)应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效(2)记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别(3)诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。
鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
要求： ⑴、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料(口述材料、检查结果、化验结果等)的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。⑵、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致)。⑶、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑷、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。⑸、再次入院的现病史。①因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次(既往)住院疾病写入过去史。③住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。
6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些?
答：内容: 一般健康状况;疾病史;传染病史(写出基本内容);外伤、手术、输血史(不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等);过敏史(药物、食物等);预防接种史(写出基本内容)。
要求：疾病史(既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料)：(1)记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录”。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据(2)过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系，有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中(3)与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。 婚育史、月经史：(1)婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。(2)女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其 性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式： 每次持续天数
初潮年龄
经期相隔天数
闭经年龄或末次月经日期
家族史：一级亲属的健康情况(父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病)。(2)有无家族性、遗传性、传染性疾病史。(3)应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。
7.入院记录中对体格检查的要求有哪些? 答：⑴、全面、系统、真实、客观、确切。
⑵、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作)、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部 (肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。 ⑶、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限”，应详细记录关节活动度，如“屈肘45度”，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。
⑷、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征，如急性颅脑外伤，应记录耳鼻有无水样或血样分泌物，以判断有无颅底骨折，如仅套用模版记录“无脓性分泌物”将遗漏重要的与诊断和鉴别诊断有关体征。
⑸、术语要规范，用词要正确，不能用诊断名词.不能症状体征混写。例：是“两侧胸廓”呼吸动度
一致，不是“两肺”呼吸动度一致。
⑹、专科检查要求：重点突出.详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。 7.入院记录中对辅助检查的要求有哪些?
答：⑴、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 ⑵、应有与诊断相关的检查内容的扼要摘录，如疾病的影像学或血液学改变特征，只写结论，等于遗漏诊断和鉴别诊断依据。 ⑶、检查项目分项、分行记录。
⑷、注明检查日期、检查机构名称、检查项目名称。 8.入院记录中有关诊断的要求有哪些?
答：⑴、诊断书写原则：主病在先、本科病在先、急性病在先、原发病在先。 ⑵、诊断名词：要规范，符合国际疾病分类和手术操作名称规定(ICD-10或ICD-9-CM-3)，病名一律用中文，无中文译名的可用外文;诊断名称先写病名，然后可记明类型、部位、分型、分期;诊断名称尽量包括病因、病原、解剖、病理、影像学、细胞学诊断。
⑶、关于“待查”诊断的问题：一时难以明确诊断，可暂以某一突出的症状或体征“待查”，但应根据综合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2个诊断，反映诊断的倾向性，以便合理安排进一步的检查和治疗，以利早日确诊，如未提出诊断的倾向性，仅“X X待查”，等于未做诊断。
⑷、最后诊断记于病历纸左侧，与初步诊断平行。由住院医师记录，主治医师审核加签。注意：在
与确诊日期相对应的病程记录中应有确诊记录。
⑸、入院记录的初步诊断、首程的初步诊断。出院小结中的入院诊断，三者要一致。
9. 有关医师签名的要求有哪些? 答：⑴、入院记录由本院住院医师记录并签名，进修住院医师记录并签名的病历，带教医师审修后签名于进修医师姓名前斜杠的左侧，如：带教医师姓名/进修医师姓名。 ⑵、实习医师不能书写入院记录，只能书写入院病历(大病历)和一般病程记录，书写签名后，必须经住院医师审修后并签名。
⑶、所有住院病历应由住院医师记录，主治医师审核并签名。
⑷、电子病历一定要有印刷体签名，电子病历打印出来后，必需按法规要求，医师本人用蓝黑墨水或碳素墨水笔在印刷体签名后再次手签名(不能覆盖电子签名)，以负法律责任。手签必须字迹清楚端正。
⑸、严禁摹仿他人或代替他人签名(出院时科主任不在时，可否由副主任代替签字)。
10. 首次病程记录的内容和要求有哪些? 答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 (1)、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
内容：一般项目;起病急缓、病程;简明病史;与诊断和鉴别诊断有关的既往史、个人和家族史;查体：重点记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阴性体征;与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。
要求：简明扼要，清晰明了，取舍得当，写出诊断依据和鉴别诊断要点;确切反映病情特点，不是简单复制入院记录;与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性症状及体征无遗漏和差错;症状、体征、辅助检查、诊断应与入院记录中的一致。 (2)、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依椐：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析，为入院后制定诊疗计划提供依据。
要求： 诊断明确的：写出确诊依据;写出入院目的或入院后诊治中尚需解决的问题。诊断不明确的：写出诊断和鉴别诊断要点。“待查”的病例：分析待查症状或体征的可能病因或可能性质。确诊诊断及补充诊断。 (3)、诊疗计划： 内容：一般护理项目：护理级别、饮食;诊断计划：写明拟查具体项目，执行诊疗常规，要与医嘱一致;治疗计划：具体的检查及治疗措施的安排;对病人的健康宣教计划等。
要求：根据初步诊断及诊疗常规制定，详细书写检查项目(完成日期)及具体治疗方案。要有针对性，不可以用“完善各项检查”“完成术前准备”等笼统性词名。主治医师必须亲自审定、并监督实施。 11.日常病程记录的内容和要求有哪些?
答：内容：⑴病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因;有无并发症及可能原因。⑵三级医师查房记录。⑶对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。⑷各种检查结果的记录、分析及临床意义。⑸所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。⑹记录各种诊疗操作的详细过程。⑺记录各科会诊意见及本科采取的建议。⑻定期分析病情;如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。⑼患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。⑽行政领导的意见，向患者及家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。 要求：⑴病程记录是继入院记录后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作(如换药、拔管、拆线)及结果、医嘱更改及理由、向患者家属告知病情等重要事项。⑵由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。⑶格式：先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⑷对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录时间应具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次。对病情稳定患者，至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。⑸病程记录应根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。⑹记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验和教训，不断提高医疗质量。 12. 上级医师查房记录的内容和要求有哪些?
答：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。
内容：⑴查房医师的姓名、专业技术职务。⑵补充的病史及体征。⑶诊断依据、鉴别诊断、治疗措施疗效的分析;要反映本学科的学术水平。⑷下一步诊疗意见。 要求：⑴要有标题，不要混同于一般病程记录，也不要每次病程记录都有主任医师查房标题，把病程记录写成主任医师查房记录集。⑵避免书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的查房记录，尤其诊断不明确的，疑难病例等，要有上级医师的诊断分析记录。⑶危重患者的病程一定要按上级医师查房记录时限要求，记录主任医师查房内容，抢救记录中必须记录参加抢救的上级医师的姓名。要反映上级医师按诊疗常规要求，进行了抢救诊治工作。⑷上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。特殊检查和治疗应有操作记录、履行告知义务和知情同意记录、规范记录各项医疗行为。 13. 疑难病例讨论记录的内容和要求? 答：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。
14. 抢救记录的内容和要求?
答：指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。
内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等;记录抢救时间应当具体到分钟。 15. 会诊记录的内容和要求? 答：(1)申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。(2)会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。(3)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。 16. 死亡记录和死亡讨论记录的内容和要求?
答：死亡记录的内容：入院日期、死亡时间.入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡讨论记录的内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。要求：患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
17.手术相关记录的内容和要求? 答：(1)术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容：患者一般情况，简要病情;术前诊断;手术指征;拟施手术名称和方案(规范全称，不可以用缩写或代号〉;拟施麻醉方式;手术时间;手术者术前查看患者相关情况;手术预想(术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项等)
(2)术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 内容：讨论日期;主持者、参与者的姓名及专业技术职务;术前准备情况 ;手术指征及手术方案;可能出现的意外及防范措施;预后估计;与家属谈话的内容;手术申请报告及领导批示;具体讨论意见;记录者签名，主持者审签。
(3)麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
要求：麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录;内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (4)麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 要求：麻醉记录应当另页书写;内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药.术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(5)手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断.术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及赴理等。
要求：手术记录必须在术后24小时内完成。由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者要审修签字;手术记录应当另页书写;术中所见：病灶状况、范围、程度、邻近器官情况、肿瘤播散外浸情况等;操作过程：植入异体如人工瓣膜、人造血管、关节，人工晶体、脑室引流管等要记录生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植要记录供体的采集和保藏的方法和时间等。手术标本肉眼观察及送检情况;术中意外：发生时间、情节、处理过程及后果、上级医师临场指导或参与处理的情况。(同抢救记录)
(6)手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位.手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。
(7)手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。 (8)术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(9)麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 (10)术后病程记录：术后至少连续记录3天，以后根据病情变化情况增减次数，病情变化随时记录，3天内要有上级医师、术者查房记录。内容：各专科的重点内容：如脑外科的神经定位体征变化：骨科的肢体血液循环情况：心脏手术后的心脏功能(脉率、心率、心律、 血压、肢体颜色、皮温等),消化道术后消化功能和水电解质平衡等的观察和处理;与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理;与术后康复有关疾病(糖尿病.冠心病、尿毒症、慢阻肺等)的诊治情况;手术后并发症的发现、诊治过程及转归;术后常规处理事项：如切口、缝线、各种导管引流管的处理、饮食和康复过程等;手术疗效：尽量釆用科学数据表达，并与入院时的症状体征相对照，避免采用“效果尚满意”之类的不明确词句。可对照《临床疾病诊断治愈好转标准》进行评估。 18.有关病历书写时限的具体要求有哪些?
答：入院记录(转入记录)和首程记录：⑴入院记录应于患者入院后24小时内完成。⑵转入记录按入院记录格式书写，应于患者转入后24小时内完成。⑶首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。⑷转入首次病程记录按入院首程格式，在患者转入8小时内完成。上述记录如经治医师不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医师按时完成。
日常病程记录：⑴病危患者至少每天1次，根据病情变化随时书写病程记录。记录时间具体到分钟。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情稳定者，至少3天1次。⑷出院前一天必须有病程记录。
上级医师查房记录：⑴上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⑵每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。⑶抢救记录中一定要有上级医师在抢救现场参与抢救的记录。⑷术后患者三日内每天记录一次，必须有术者和上级医师查房记录。⑸出院前一天病程记录中要有上级医师同意出院的记录。
抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。 交(接)班记录转科记录：⑴交班记录应在交班前由交班医师完成。⑵接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。⑶转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成(紧急情况除外)。⑷交(接)班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。
阶段小结：住院时间较长患者，由经治医师每月做一次病情及诊疗情况总结：交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
出院记录、死亡记录：应在患者出院或死亡后24小时内完成。 24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。
死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成。 手术科室相关记录：⑴术前一天必须有病程记录。⑵术前必须有第一术者看病人记录。⑶术前必须有麻醉师查房记录，由经治医师在术前小结的术前准备中记录其意见。⑷术前必须有术前小结，病情较重或手术难度较大，本院首次开展的新手术，未写术式的手术，特殊手术等必须书写术前讨论。⑸手术记录必须在术后24小时内完成。⑹术后当天必须有术后首次病程记录。⑺术后必须有连续三天的病程记录。⑻术后三天内须有术者、上级医师查房记录。
常规会诊意见记录：会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
第五篇：病历书写规范
牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范
一、总体框架：
页边距：左侧4.5，右侧46， 正文：上可见8，约为9，下位于38; 页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处 页脚：总高为8，
1. 日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分 ”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，
2. 标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，
3. 用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，
4. 页眉：边框无;边框修改方法：(若复制标准病历，则可省略)
若为新建文档 → 格式 → 格式和样式 → 右侧出现格式和样式的选项 →向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号 → 修改 → 格式 → 边框 → 无 → 确定 → “自动更新”及“添加到模板”前打勾 → 确定
所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;段落单倍行距、居中，其他默认;
5. 个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认;段落默认值;其中，冒号为英文输入法下输入;每个项目间隔2个字符(敲4下空格键)
6. 个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、下划线选“字下划线”下方第一个(连续细线)，其他默认;段落：行距固定值4，其他默认，
7. 页眉含“住院病历单”字样则适用于入(出)院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录; 页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录(另立一页);
8. T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm
3、BUN 5 mmol/L、CO
2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符(敲1下空格键)，数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，
二、页脚：
插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
五、其他默认，段落居中、其他默认值，
三、首次病程记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符(即敲4下空格键)
2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认;段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符(敲1下空格键);
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”(顶格后敲4下空格键)，行距固定值20磅;日期与时间中间隔2个字符(敲4下空格键)。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”(顶格后敲6下空格键)，行距固定值20磅;示例：
1.病例特点： 1).女性，78岁。
2).反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。 2.初步诊断：
4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用 “ — ” 连接，两个小诊断之间用逗号“ ， ”隔开;两个大诊断之间用分号“ ; ”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病(心梗型)—窦律，心功能2级;②高血压病?③慢性胃炎。
5.辅助检查：(指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查)首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：
CT(市三医院，2014.3.20)：脑梗塞，脑萎缩。 6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，(个人认为前面三项可以合并为一点)，第四小点为护理常规、体位、饮食(有必要时)，第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他(当有必要时)，第八小点为建议转院之方案(当有必要时)，
7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符(敲4下空格键);
四、日常病程记录：
1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录(胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等);
2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认;段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符(敲1下空格键);
3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认;段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”(顶格后敲4下空格键)，行距固定值 20，其他默认，
上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼 均用红色字体，其他格式同正文;上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符(敲4下空格键);
病程记录(查房记录)中一般书写顺序为：( 随XXX查房/今查房 )→ 患者目前症状 → 鉴别症状 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 → 体查(有意义的) → 辅助检查结果回报(阴性的最好也回报) → 对病情及辅助检查的分析 → 目前诊断(有必要时) → 治疗方案;病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，
4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符(敲4下空格键);
五、入院记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符(即敲2下空格键)
2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认;段落为居中、单倍行距， 每两个字中间隔半个字符(敲1下空格键);
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅;
个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段;“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段;
4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字(敲4下空格键)为大诊断，大诊断后退1个字(敲2下空格键)为小诊断，每个诊断独立一段(诊断可拷贝首志之诊断)，字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认;
入院诊断：
① 右眼角膜炎
角膜云翳 ② 右眼结膜炎
5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次(多次)入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符(敲1下空格键)，其他字眼中无间隔，余均同入院记录。
住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符((敲1下空格键)，其他字眼中无间隔，
麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认;段
科主任：周跃军
医师：陈重林 落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅;“麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录” 每个字中间隔半个字符((敲1下空格键)，其他字眼中无间隔，