妇产科学病例分析考试

2024-04-09

妇产科学病例分析考试（精选6篇）

篇1：妇产科学病例分析考试

《妇产科学》病例分析题

1、孕妇35岁，G1P0，孕36周，浮肿（++），血压21.3/14.6kPa（160/110mmH蛋白尿（++），一天前出现头痛，恶心。入院诊断为重度妊高征，先兆子痫，（1）试写出此孕妇3个主要的护理诊断。（2）该孕妇目前应接受哪些护理措施。（3）目前用硫酸镁治疗，写出硫酸镁使用的注意事项。答案：（1）知识缺乏：缺乏对妊高征处理的相关知识有母儿受伤的危险：与子痫发作时病人意识丧失有关焦虑：与担心高血压及其对母儿的影响有关（2）

1、卧床休息，以左侧卧位为宜

2、指导病人摄入足够的水和富含纤维素的食品，及足够蛋白质的摄入

3、硫酸镁的用药护理

4、重度妊高征患者，保持病情稳定、预防子痫发生，为分娩做好准备 ①将病人安排在安静、光线较暗的病室，医护活动尽量集中； ②准备下列物品：呼叫器、放好床档防坠床、急救药物用物、产包。（3）硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，故在使用过程中严密观察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超过2g/h。同时监测以下指标：

1、膝腱反射必须存在；

2、呼吸不少于16次/分钟；

3、尿量不少于25ml/h；尿少提示肾脏排泄功能受到抑制，镁离子蓄积，故应随时备好10%葡萄糖酸钙，及时给予解毒。

2、一孕妇，26岁，孕27W（夜晚无异常否认性生活）晨起时发一内裤及床上有鲜血，站立时也随着出血感，立即来院，入院后给予保守治疗，问病史曾有2次怀孕，自然流产，强烈要求保住此胎，胎儿安好，给母亲对症，支持期待疗法，阴道间断、少量出血，孕32W晚2Am，突然阴道大量出血，蹲痰盂，500mL，仍有活动出血；请作出诊断（相应的检查）及处理？（12分）诊断：前置胎盘答案：进一步检查：（1）观察生面体征。（2）B超观察胎儿、胎盘、羊水。（3）胎监监护胎儿处理：（1）促进胎儿肺成熟；（2）绝对卧床、左侧卧位、吸氧；（3）静脉给予补液，立即准备剖宫产手术，结束妊娠。

3、某患者，LMP：2004年3月10日，停经50天时，阴道流血，量少，有早孕反应，于2004年5月3日入院。无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，B超示：宫内可见一妊娠囊，有胚芽和胎心音波动。请给该孕妇作出诊断、治疗。（8分）答案：诊断：先兆流产治疗：（1）卧床休息，吸氧；（2）营养饮食；（3）禁止性生活（4）黄体酮20mg im QD；VitE20mg tid（5）观察胎儿宫内情况。4：女性，15岁，13岁初潮，近3个月月经紊乱，经量较多，肛诊：子宫正常大小，双侧附件区软，未触及包块。（1）该患最可能的诊断是

什么？（2）拟给该患调整月经周期，宜采用何方法，具体如何应用？答案：（1）无排卵性功能失调性子宫出血（5分）（2）雌孕激素序贯疗法（3分）具体方案（2分）已稀雌酚，于出血第5日起，每晚1次，连服20日至服药第11日，每日加用黄体酮10mg，肌注（或安宫黄体酮8~10mg口服），两药同时用完，停药后3~7日出血，于出血第5日重复用药，一般连用3个周期。5：患者，女，30岁。习惯性流产4次，足月分娩1次，畸形新生儿死亡。产后半年再孕入院保胎治疗，孕期经过良好，孕39周自发宫缩，第一、二产程进展顺利，助娩一男活婴，Apgar评分为10分。产后15分钟阴道少量流血，逐渐增多。检查发现胎盘部分剥离，立即行人工剥离胎盘术，术后阴道仍有活动性出血，行徒手清宫术，术时发现子宫前壁粗糙，给予宫缩剂、止血药应用，效果差，阴道出血达1200ml,患者心慌、面色苍白。P：120次／分，BP：8／5KPa。（提示：该产妇行子宫切除术后，病检示：胎盘植入）（1）给出该病例的诊断？（2）诊断依据？答案：（1）诊断：产后出血（胎盘粘连？胎盘植入？）失血性休克（2）依据：习惯性流产4次，足月分娩1次，畸形新生儿死亡；产后半年再孕入院保胎治疗，至分娩；产后15分钟阴道少量流血，逐渐增多；检查发现胎盘部分剥离，立即行人工剥离胎盘术，术后阴道仍有活动性出血，行徒手清宫术，术时发现子宫前壁粗糙，给予宫缩剂、止血药应用，效果差，阴道出血达1200ml,患者心慌、面色苍白。P：120次／分，BP：8／5KPa。（提示：该产妇行子宫切除术后，病检示：胎盘植入）

1、经产妇，5年前曾行剖宫产1次，现孕37周，产程中产妇感腹痛剧烈。查：宫高34厘米，胎位LOA，头浮，胎心音152次/分，宫缩50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP120/80mmHg，P110次/分。

⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿，BP70/40mmHg，P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么？ ⑶首选的处理原则是什么？ 2、26岁初产妇妊娠38周，出现规律宫缩17小时，阴道有少量淡黄色液体

流出，宫缩25秒/6－8分，胎心音150次/分，肛查：宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头S－2，无明显骨产道异常。⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵应行何种处理？

⑶如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时有何新诊断？应行何种处理？ 3、29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宫高30厘米，腹围85

厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心音清楚144次/分。⑴应考虑的诊断是什么？ ⑵首选的辅助检查是什么？ ⑶该患者合适的治疗原则是什么？

4、女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日开始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐2次。妇查：子宫颈举痛（＋），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG（±），后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。血象：白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5℃，血压75/45mmHg。

⑴该患者最可能的诊断是什么？ ⑵最合适的治疗原则是什么？ 5、42岁女性患者，G2P1，2年前查体发现右下腹有一直径6cm包块，实性，未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B超提示右附件区有14cm×3cm×4cm大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。

⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵合适的处理是什么？

6、患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。

⑴该患最可能的诊断是什么？ ⑵对诊断最有意义的辅助检查是什么？ ⑶最恰当的治疗方案是什么？ 7、35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压125/75 mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+++），未见颗粒管型及红细胞。

⑴该患者的诊断是什么？ ⑵治疗原则是什么？ 8、50岁妇女，接触性出血1个月，月经规律，妇查：宫颈重度糜烂，宫体后倾，大小正常，活动好，双附件（-），宫颈细胞学涂片高度可疑，阴道镜下活检报告为癌细胞突破基底膜5mm以内，有淋巴管侵犯及病灶融合

⑴该患者诊断应该是什么？ ⑵应行何种治疗？ 9、15岁女中学生月经周期7-10/20-45天型，量多。上次月经持续10多天未净，量多，基础体温呈单相型。⑴该患最可能的诊断是什么？ ⑵应行哪种治疗较合适？

10、李某，女，28岁，停经10周，阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热。查体：Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，神清，面色苍白。妇检：外阴：有活动性流血。子宫：孕50天大小，压痛明显。宫口：检查可容1指，有组织堵塞。双侧附件（-）。化验：HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85。问：你的诊断？诊断依据？如何处理？

11、女性患者，32岁，平时月经准，G3P1，LMP3月1日，停

经42天，尿妊免（+）,要求人流。术前检查：外阴阴道正常,清洁度I度, 滴虫（-），宫颈轻度着色，子宫稍软，饱满，前位，双附件（-）。术时探宫腔9cm，吸出物未见胎囊。追问病史，平时坚持工具避孕，于3月22日避孕套破，精神紧张，担心怀孕，请分析此病例诊断有几种可能性，根据是什么？ 12、26岁妇女，G3P0，现孕35周，因1h前突然阴道出血来产科急诊。平时月经规律5/28天。2年来人工流产2次，此次妊娠9周时出现少量阴道出血，保胎治疗一周后好转。孕20周时感有胎动，产前检查血压正常，肝肾功能正常，尿常规正常。1h前无诱因阴道出血，如月经量，无腹痛及坠胀感。检查一般情况好，血压14/9KPa（105/67.5mmHg）,P:88次/min。头浮，腹软，无宫缩，胎心140次/min，Hb：85g/L，尿蛋白（±）。请写出诊断与鉴别诊断，需进一步做哪些检查？ 13、35岁妇女，因阴道出血1个月，下腹痛7h，于2002年3月8日下午急诊入院。平时月经3-6d/30d，量中，无痛经，LMP98-1-15。7h前无诱因突然右下腹痛，伴恶心，呕吐，有肛门下坠感。25岁结婚，G1P1，带环避孕5年,体检：心肺（-），P：100次/min，BP：14/10KPa（110/70mmHg），T：37.2℃；下腹压痛，反跳痛（+）。妇检：外阴（-）；阴道畅，少量暗红血迹；宫颈光，无着色，举痛（+），子宫中位，正常大小，质中，活动，压痛（+），右附件处可及3cm×2cm×2cm包块，压痛明显，左附件（-）。化验：Hb80g/L，WBC19.1×109/L ,分叶95%，淋巴5%，尿常规（-）。请简述初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，处理原则。

14、××，患者已婚，40岁，外阴搔痒，白带增多就诊，检查：阴道粘膜有散在性小红点，分泌物为稀薄灰黄色泡沫状，有腹臭味，宫颈中度乳突状糜烂，接触出血。

诊断是什么？用何种药物治疗？为什么？与什么疾病鉴别？

《妇产科学》病例分析题答案

1、⑴孕2产1，妊娠37周LOA 先兆子宫破裂 ⑵子宫破裂、失血性休克 ⑶抗休克、同时行子宫切除

2、⑴孕1产0妊娠38周、潜伏期延长宫缩乏力 ⑵缩宫素静点

⑶胎儿宫内窘迫、立即剖宫产结束妊娠

3、⑴孕1产0、妊娠32周、前置胎盘 ⑵盆腔彩超 ⑶期待疗法

4、⑴宫外孕，失血性休克 ⑵抗休克同时急诊开腹探查

5、⑴卵巢肿瘤蒂扭转 ⑵急诊开腹探查

6、⑴黏膜下子宫肌瘤

⑵宫腔镜

⑶宫腔镜下切除肌瘤

7、⑴孕1产0，妊娠36周，重度妊高征，先兆子痫

⑵解痉，降压，镇静，合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠

8、⑴宫颈癌Ⅰb期

⑵广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术

9、⑴无排卵型功血 ⑵雌孕激素序贯

疗法

10、诊断：⑴早孕 ⑵不全流产并感染 ⑶休克早期

依据：（1）28岁妇女，停经10周

（2）阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热

（3）Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，面色苍白

（4）子宫：孕50天大小，压痛明显。宫口可容1指，有组织堵塞，双侧附件(-)（5）化验：HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85 处理：（1）补液输血抗休克（2）上抗生素静脉点滴

（3）清理宫腔内容物，禁搔耙，禁刮宫（4）继续抗生素静脉点滴至体温正常后刮宫

11、有三种可能。

（1）、宫内孕：虽停经42天，但受孕仅20天，可能胚胎还在宫前，故未吸出。

（2）、未妊娠：尿妊免假阳性，因精神因素使月经延后。

（3）、宫外孕：妊娠在输卵管故吸不出；因未破裂与流产，故无典型症状体征。

12、诊断：（1）、G3P0孕35周，宫内妊娠，头位（2）、前置胎盘

鉴别诊断：胎盘早剥，早产。进一步检查，B超。

13、（1）初步诊断：异位妊娠

依据有：停经史，阴道出血，急腹痛，上环史。查体：宫颈举痛，右附件区扪及小包块，压痛（2）鉴别诊断：阑尾炎；因WBC增加，腹痛。但体温不高，不支持急性盆腔炎：停经，出血及体温不支持。先兆流产：腹痛重，附件包块及压痛不支持。

（3）处理：因考虑有内出血，伴贫血，腹痛重，应急诊开腹手术，术后积极抗炎。

篇2：妇产科学病例分析考试

某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm

9大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。

依据： ①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。

处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可

病案分析

1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据

（3）抢救治疗原则。答案要点：（1）诊断

复合伤闭合性胸外伤：肋骨骨折、血气胸

闭合性腹外伤：脾破裂、左肾挫裂伤失血性休克

（2）诊断依据

闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。

脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。

失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷；

（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。

【病例分析】

1． 12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2．患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：9血常规WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：

（1）此病人的诊断是什么？

（2）诊断依据？

（3）鉴别诊断？

（4）请你提出治疗计划？答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

9化验：血常规WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。

(4)治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。

【病例分析题】

1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

2.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验

9室及辅助检查：血常规WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。

问：(1).你认为此病人的诊断是什么？

(2).有何依据？

(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？

(4).提出治疗计划？？（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。

（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。

瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。

①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。

②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。

④十二指肠球部以下的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。

（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。 【病例分析题】

男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据：

诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面

（2）鉴别诊断：

急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

（3）进一步检查：

尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质

（4）治疗原则：

禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗

【病例分析题】

女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断：急性阑尾炎（化脓性）

诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高

（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎

（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态

(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。

【病例分析题】

女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 /天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断结肠癌

诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力

（2）鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾

（3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超

（4）治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗

【病例分析题】

1.简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容？诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

答案：

问诊内容（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问 ○1呕血的性质、量、次数 ○2是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史

④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因（2）诊疗经过

①原有疾患(肝病)诊疗情况 ② 此次发病后处理经过 ③ 是否做过上消化道造影相关病史

(1)胃部疾病史(2)胆道疾病史(3)药物过敏史

2.男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案:

1、诊断及诊断依据：

(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。

（2）诊断依据：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。

2、鉴别诊断：

（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。（3）血胸。

3、进一步检查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治疗原则：

（1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。

（2）开腹探查：脾切除。

（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。

3.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

1、诊断：疾病：梗阻性黄疸

2、问诊内容:（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 ④ 食欲，体重和睡眠情况（2）诊疗经过

① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况（3）相关病史

① 肝胆系统疾病史 ②胃十二指肠病史 ③药物过敏史

【病例分析题】

1.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。

1)最可能的诊断是什么？

2)若行手术治疗，术式是什么？

3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？答案：

1）最可能的诊断是什么？胆囊结石，胆总管继发结石

2）若行手术治疗，术式是什么？

胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术

3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？有两种方法：

留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。

2.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。

既往无心肺疾患，无肝胆病史。

查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。

9辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（1）诊断及诊断依据：诊断：急性胆囊炎。

诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：

①胃扩张，胃炎或穿孔。

②肝脓肿。

③急性胰腺炎。（3）进一步检查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x线片。（4）治疗原则：

①抗感染，利胆治疗。

②开腹探查：胆囊切除术。

③对症治疗。

3．女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？

答案：

（1）诊断：疾病：胆总管结石并发感染（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 ③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 ④ 有无肝炎接触史，药物中毒史诊疗经过

① 急诊诊治情况 ② 血尿便与黄疸有关的检查结果 ③ 影像学诊断情况

（3）相关病史

① 肝胆系统疾病史

② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史

【病例分析题】

1.简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

（1）诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色诊疗经过

① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况

（3）相关病史

① 肝炎、肝硬变史 ② 胆道疾病史

③ 药物过敏史

2.男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

（1）诊断：疾病：急性胰腺炎（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 ④ 二便情况诊疗经过

① 内科诊治过程 ② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况（3）相关病史

① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史

③ 酒精性肝病史及药物过敏史

【病例分析题】

45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】

男性，40岁，乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。体检发现右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊断?

答案：诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。

【病例分析】

1．35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和(或)MRI检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8小时，可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不全损伤处理。

2．40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确是否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗.【病例分析】

男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

篇3：妇产科学病例分析考试

关键词：病理生理学,病例分析试题,设计策略

当前, 病例分析在医学教育中既是一种有效的教学方法, 又作为一种重要的考核手段被广泛应用于临床医学课程中。病理生理学是一门重要的基础医学主干课程, 它是研究疾病发生、发展和转归的规律和机制的学科;同时它是联系基础医学与临床医学的“桥梁”, 也是临床医学的一部分。因此, 病例分析题也适用于病理生理学的考试。如何结合病理生理学的学科特点, 利用病例分析提高病理生理学的考核质量?我从以下几个方面来探讨病例分析试题的设计策略。

一、病理生理学病例分析试题的设计目标

病理生理学病例分析试题的设计应以病理生理学的教学大纲为依据。教学大纲明确了试题设计的指导思想:“病理生理学是研究疾病发生, 发展和转归的规律及其机制的科学。学习的主要目的是为疾病的防治提供理论基础。通过本课程的学习, 医学生应掌握和理解病理生理学的基本概念, 常见病理过程的发病机制和对机体的影响。能够自如地运用所学的病理生理学知识分析和解决临床问题, 并培养临床思维能力, 为今后临床课程的学习奠定坚实的理论基础。”由此确立了病例分析题的设计目标:注重考查学生对疾病的发生、发展机制的理解, 要能反映出学生掌握知识的宽度和深度, 考核学生灵活运用所学的理论去分析、解决临床问题的能力, 考核学生临床思维的水平。

二、病理生理学病例分析试题的设计内容

病理生理学的教学内容包括:疾病概论、基本病理过程和系统病理生理学。以上三个方面作为病例分析的设计内容范围, 其中以基本病理过程和系统病理生理学两部分为主。

1. 基本病理过程指在多种疾病过程中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化, 例如:

水、电解质与酸碱平衡紊乱, 缺氧, 发热, 休克, 等等。这部分的内容是很多疾病共性的东西, 单纯以此为目标的病例分析题题干较短, 考核知识点单一。

2. 系统病理生理学又称病理生理学各论, 主要讲述体内重

要系统的不同疾病在发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及其机制, 包括心功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全、肾功能不全等章节。它们是多种疾病在发展过程中出现的一个共同的病理改变, 既有基本病理过程的内容, 又有临床具体病例的特点, 因此这部分的病例分析题既可以考核学生知识面的宽度和深度, 又能评价学生理论联系实际的能力。

三、病理生理学病例分析试题的题目类型和比例

1. 试题类型。

选择题 (单选、多选) 题干应简洁, 考核的知识点要突出, 重点考核易混淆知识点和学生的快速判断能力, 比如酸碱平衡紊乱类型、脱水类型等的判断。问答题的题干可以给出较多的临床资料 (病史、症状、体征和实验室检查等) , 尽量覆盖较多的知识面, 重点考核学生对知识的掌握深度和临床思维能力。如慢性心衰的病例, 在疾病过程中可以有肝功能不全、肾功能不全的表现, 学生要根据题目提供的资料判断出这些病理状态, 并论述它们发生的机制和因果关系。

2. 试题比例。

由于在此阶段的学生还没有正式接触临床课程, 因此病例分析题在试卷中属于较难题, 占分比例为10%—20%。其中病例分析问答题需要学生阅读完病例, 然后进行分析、答题, 因此在试题的信息量和总题量上要合理控制, 使学生有足够的答题时间。

四、病理生理学病例分析试题的设计要点

1. 试题设计要有利于提升学生的临床思维能力。

试题设计要体现既考学生的知识水平, 又考学生的临床思维能力的要求。考试不仅要考核学生对病理生理学知识掌握水平, 而且要以促进考生临床思维能力为目标。试题的三种类型要灵活变化, 我们要考虑试题三种类型特点及其相应的功能, 从不同侧面考核学生;对题目中给出的病例资料 (病史、体检和实验室检查等) 要经过有目的性的筛选、设计, 使学生能通过题目排除干扰因素、进行归纳总结, 按照临床医学的思维方式进行分析和判断。

2. 试题设计要有层次, 有难度。

试题设计的难度, 以中等水平考生为基点, 形成难度阶梯。如果试题太容易, 不能把学生的学习水平反映出来, 看不出优秀生和一般考生的差异;如果试题过难, 需要过多的临床知识, 超出学生当前阶段的知识范围, 同样考不出学生的真实水平。题目应在病理生理学教学大纲范围内, 结合临床实际病例进行设计, 使大多数考生在能答题的基础上形成难易梯度, 考出学生真实的水平。

3. 试题设计要起到对教学质量的反馈作用。

测试的结果可以反映出学生知识点上的缺陷。教师通过分析学生暴露出来的问题, 可以发现教学中的不足, 并进行相应的改进和提高。

4. 试题应该具备的条件。

(1) 试题应来源于临床实际病例, 然后根据病理生理学教学的需要进行合理加工。不能凭空设想, 也不能完全照搬原始临床病例。

(2) 试题的表述应是精确的、言简意赅的, 不能是模糊不清的、可随意理解的。提供基本病例资料要针对考核要点。由于此阶段学生未完全学习临床课程, 因此不宜过多涉及无关的症状、体征和检查结果。

(3) 试题应是新颖的、不落俗套的。题目既要有典型性, 使学生通过答题能够举一反三, 又要新颖, 不能照搬或重复以前出题的套路。

(4) 试题的正确答案应是唯一的、确定的, 不能是模棱两可的。

总之, 对于病理生理学病例分析题, 我们要明确设计目标、考核内容、题目类型, 并按照设计要点进行设计, 这样才能真正用好病例分析题, 高效地为病理生理学的考核工作服务, 从而进一步提高病理生理学的教学质量。

参考文献

[1]金惠铭, 王建枝.病理生理学 (第七版) [M].人民卫生出版社, 2008.

[2]陈罡, 罗殿中.加强病例分析教学, 提高学生综合素质[J].高教论坛, 2003, (6) :112-114.

篇4：妇产科学病例分析考试

分析影响医学生妇产科学期末考试成绩的有关因素，为配合学校教学改革工作，提高妇产科学教学质量提供依据。本课题选取2012级和2013级三年制临床医学专业（简称三年制）学生为研究对象，对其妇产科学期末考试成绩进行综合分析，从而发现教学过程中的薄弱环节和存在的问题，针对性的提出改革措施为教学和教学改革提供依据。

1对象与方法

1.1 对象

2012级和2013级三年制共6个班的学生，合计769人。6个班均采用全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材第七版《妇产科学》，使用相同的教学大纲进行教学。共6位带教教师，工龄3～21年，教龄1～3 年，其中硕士3 人、学士3人；教授2人、副教授1 人、讲师2人、助教1人。

1.2 评价方法

考试试卷由任课老师统一命题，分A卷和B 卷两套，其中一套作为本次考试试卷，另一套作为补考试卷。考前不进行集体辅导答疑，严格按学校的考试制度进行考试。考试时间为100分钟，满分为100 分。考后进行统一流水阅卷，对2012级和2013级学生及格率和平均分进行比较，再探讨见习课带教教师的工龄、教龄、学位、职称与学生期末考试成绩之间的关系。

1.3 统计分析

连续型变量形式的数据以±s 表示，2 组数据间的比较用t检验，2 样本率比较用χ2 检验，2 分类变量相关分析用秩相关分析。采用SPSS 13.0 统计软件，P<0.05 为有显著性差异。

2 结果

2.1 2012级学生与2013级学生期末考试成绩比较

三年制6个班学生的妇产科学期末考试成绩为18～93分，平均分为（72.5±9.6）分，及格率为87.7%。2012级期末考试平均成绩为（71.5±10.3）分，低于2013级期末考试平均成绩（76.4±5.2）分（P<0.05），2012级的及格率（80.8%）低于2013级的及格率（92.0%，P< 0.01）。

2.2 相关分析

教师工龄长短与6个班期末考试成绩无相关性（r =0.067，P=0.358），教师教龄长短与6个班期末考试成绩无相关性（r =0.059，P=0.371），教师学位高低与6个班期末考试成绩无相关性（r =0.047，P=0.524），教师职称高低与4 个班期末考试成绩无相关性（r =0.052，P=0.450）。

3 讨论

3.1 成绩评价及相关因素分析

考试是检查教学质量优劣的最基本、最有效的方法，是衡量教学效果的重要指标，也是教学工作的重要环节。试卷考试成绩分析是教学工作中的一项重要内容，学生考试成绩分析的过程，也是一次教学反思的过程。试卷分析既可作为教学评估的手段，又是教学研究的一个重要方面，对提高教学质量具有十分重要的指导意义。通过对我校三年制学生妇产科学期末考试试卷的测试结果进行分析，结果是学生的成绩是呈正态分布的，说明此次考试的出卷及阅卷是科学的、合理的。从而也说明了学生平时较重视妇产科学的学习，能够较好地掌握了妇产科学考核的重点内容，除此之外，81%以上的学生成绩都及格，最高分达95分，说明了妇产科学的教学效果良好，和高职高专对医学生所要求的目标是相符的。同时从成绩中也看出，有个别考生分数偏低，只有15分。我们试图从师资方面寻找原因，探索教师的素质与学生成绩的内在联系。但是结果表明，教师的学位、职称、工龄、教龄、并不是学生成绩的独立影响因素。专科教育作为高等教育的基础教育，关键是教师要用心去做，与教师本身的硬件条件关系不大。同时我们发现，原来基础好的学生，妇产科学期末考试成绩也高，对妇产科学的学习积极性也高，都能在课前进行预习，能在课堂上及时领悟教学内容，对提问能准确回答，考试成绩相应均较高。

3.2 提高教学质量的对策

经过分析，能够总结经验、找出不足，不断更新教学观念及方法，为今后提高教学质量，培养合格人才奠定基础。对于学生普遍存在的错误及产生错误的原因，帮助他们及时纠正错误，指出他们的学习缺陷，并提出改进意见。通过试卷分析，老师也可以找出教学中的不足，总结经验教训，改进教学方法。

我们应通过各种途径让学生认识到学习妇产科学的重要性，培养学生的学习兴趣，采取各种激励措施。另外，应选派热心于教学又有一定资质的教师承担见习课带教任务。

总之，通过此次妇产科学期末考试成绩分析，一方面，肯定了我校三年制教育的成果。另一方面，提示教师要采取措施提高三年制学生学习妇产科学的积极性，以便提高妇产科学的教学效果。

参考文献：

[1]古丽扎尔·买买提依明，周晓辉，古丽胡玛·艾斯，等.民族考生与汉族考生《诊断学》考试成绩分析[J].新疆医科大学学报，2006，29（9）：896-897

篇5：妇产科临床典型病例分析

病例

一、先兆流产

病例

二、妊娠期高血压疾病病例

三、卵管妊娠病例

四、胎盘早剥病例

五、病例

六、病例

七、病例

八、病例

九、病例

十、病例

十一、病例

十二、胎儿宫内窘迫妊娠期糖尿病产后出血慢性盆腔炎宫颈癌子宫肌瘤卵巢囊肿绒癌

先兆流产（2011.02）病史

1．病史摘要：

王丽蓉，女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血一天。

患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5／30天；末次月经：2011-01-01（45天前），量如平素，28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0，结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。

（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。

（3）病史特点：①已婚女性，停经45天，阴道流血。②无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。体格检查

1．结果：

T 37.0℃，P 84次／分，R18次／分，Bp ll0／70mmHg。

一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。

妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。

2．体格检查分析：

（1）体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。

（2）阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。辅助检查

1．结果：

(1)血常规：WBC 4.5×10／L、N 70％，Hb 110g／L，PLT 250×10／L。(2)尿妊娠HCG试验：阳性。

(3)B超：宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心；孕囊周围见小的液性暗区，附件无异常发现。

2．辅助检查分析：

根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。诊断及鉴别诊断

1．诊断：先兆流产 2．诊断依据：

(1)育龄期女性患者，已婚，未产。(2)主诉：停经45天，少量阴道流血l天。

(3)病史特点：停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。

(4)体格检查特点：妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。

(5)尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。

3．鉴别诊断：

(1)异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。

(2)功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β—HCG水平正常。(3)葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。治疗

1．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。

2．治疗方案：

(1)卧床休息，禁止性生活。

(2)保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。(3)药物治疗：如维生素E 口服，黄体酮肌注；HCG 肌注等。

(4)定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。

妊娠期高血压疾病（2011.01）病史

1．病史摘要：

陈金玉，女性，24岁。主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。

患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4~5／35天，末次月经2010年04月01日，预产期2011年01月08日．停经40天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为145／90rnmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160／110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史．否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。

（2）病史特点：①停经40周，发现血压升高一月加重一天。②产前检查血压为145／90rnmHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160／110mmHg。④既往体健。体格检查

1．结果：

T 37℃，P 90次／分，R 20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(++)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。

专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。

2．体格检查分析：

（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况；血压160／110mmHg，下肢水肿(++)。（2）阳性体征：主要表现为血压升高160／110mmHg，下肢水肿(++)；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。辅助检查

1．结果：

(1)血常规：WBC 7.4×10／L，Hb 133g／L、HCT 37.1％，PLT 170×109／L。(2)血PT、KPTT均正常。

(3)血电解质：K+ 4.62μmol／L、Na +137.9μmol／L、C1-106.5mmol／L。(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。(5)胎心监护NST：反应良好，评l0分。

(6)B超：胎儿双顶径(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数(AFI)101mm，脐血流(S／D)2.2。

(7)ECG：窦性心率，90次／分，正常心电图。

(8)眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。(9)尿常规：蛋白(++)，其余无异常。(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。2．辅助检查分析

（1）患者NST反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。

（2）B超提示胎儿已成熟。

（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。

（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1)第一胎零产妊娠40周待产，LOA(2)子痫前期：重度 2．诊断依据：

(1)24岁已婚女性，第一次妊娠。

(2)主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。

(3)病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。

(4)体格检查特点：血压160／110mmHg，下肢浮肿(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5)辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)。

(6)特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎儿已成热。

93．鉴别诊断：

(1)原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。

(2)慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。治疗

1．治疗原则：镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。2．治疗方案：

(1)监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

(2)在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25％硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。

(3)患者入院24小时血压波动于145／100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(++)，下肢浮肿(++)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经38+4周，B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ+级，尿E／c值15已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。

输卵管妊娠（2010.12）病史

1．病史摘要：

黄晓，女，25岁。主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

患者平时月经规则，末次月经为2010年11月01日，2010年12月17日因停经47天、尿HCG阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2010年12月20日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期5／28天，量中等，无痛经，未避孕，2007年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(1)本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。

(2)病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术（手术记录不详）。②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。体格检查

1．结果：

T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。

发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2．体格检查分析：

查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的表现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。辅助检查

1．结果：

(1)血常规：Hb 65g／L，WBC 9×10／L，PLT 230×109／L。(2)尿HCG；阳性。

(3)B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。(4)心电图：窦性心动过速，正常心电图。(5)肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。诊断及鉴别诊断 1．诊断：

(1)异位妊娠(左输卵管妊娠破裂)(2)失血性休克

2．诊断依据：

(1)25岁已婚育龄妇女。

(2)主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

(3)病史特点：有人工流产手术史（记录不详），不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

(4)体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。(5)实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。

(6)B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。3．鉴别诊断：

(1)妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应，则更有利于排除流产的诊断。

(2)黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3)卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。(4)卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。．

9(5)急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B超子宫双附件无明显异常。治疗

1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。

胎盘早剥（2010.11）病史

1．病史摘要：

曾静静，女，30岁。主诉：停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。患者既往月经规律，这次因停经约40余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性，停经后无不适感，停经4个月余感觉胎动至今；孕26周时行腹部B超检查未发现明显异常；定期行产前检查，也未发现明显异常。一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，l小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经量，休息后无好转来我院就诊。

既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。生育史：0-0-1-0。

2．病史分析

(1)在产前出血的病史采集中，应重点询问出血的时间，出血是否合并腹痛，出血是否有诱因，出血量、性质等，通过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因，如常见的前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别。鉴别要点为：胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血；前置胎盘往往为无痛性阴道流血；先兆临产见红常常为少量出血，少于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色；先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血。

（3）病史特点：①孕38周，一天前有外伤史，腹部着地。②出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。根据病史分析患者曾有外伤史，腹部着地，继而出现下腹痛、阴道流血，符合胎盘早剥的病史特点。体格检查

1．结果：

T 36.7℃，P 100次／分，R 19次／分，BP l20／90mmHg。

神志清楚，皮肤黏膜未见出血点；心肺检查无明显异常。

妇科检查：下腹轻度压痛，宫底脐上三指，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解；阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出，宫口未开。

2．体格检查分析：

（1）查体特点：皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，轻度板状腹，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。

（2）阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。符合胎盘早剥的体征，需进一步辅助检查确诊。辅助检查

1．结果：

(1)血常规；RBC 3.58×1012／L,、WBC 4.9×109／L,，Hb 95g／L , PLT 105×109/L。

(2)凝血功能检查；3P试验阴性，凝血酶原时间8秒。(3)肝、肾功能正常。

(4)B超检查：胎头双顶径为9.3cm，胎心规律，羊水中可见浮动的细小光点和光块，胎盘位于宫底前壁，左下方与宫壁间见一4.5cm×l.7cm的不规则液性暗区。

(5)胎心监护示；胎心基线110~120 bpm，20分钟出现一次中度及一次重度变异减速。2．辅助检查分析：

本患者实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常；盆腔B超提示胎盘位置正常，但其左下方胎盘与宫壁间见一4.5cm×l.7cm不规则液性暗区；胎心监护提示胎儿宫内窘迫；实验室检查无特征性改变。符合产前胎盘早剥的诊断。诊断和鉴别诊断

1．诊断：

(1)第二胎零产妊娠38周待产(2)胎盘早剥(3)胎儿宫内窘迫 2．诊断依据：

(1)孕妇，停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。

(2)病史特点：孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔倒，腹部有外伤史，1小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血，量多于月经量．

(3)体格检查特点：下腹轻度压痛，宫体稍硬，持续不缓解的宫缩现象；阴道检查见较多鲜红色于宫出血，宫口未开。

（4）辅助检查：血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常。(5)盆腔B超：提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间见一4.5cm×l.7cm不规则的液性暗区，羊水中可见浮动的细小光点和光块的血性羊水征象。

(6)胎心监护；提示胎儿宫内窘迫。3．鉴别诊断：

(1)前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，主要通过B超检查确定胎盘的位置，即可做出判断。该病人B超胎盘位置正常。

(2)见红：是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，少于月经量，于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量多。鲜红色．多于月经量。

(3)先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，患者常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部见子宫病理性缩复环。治疗

1．治疗原则：对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对围生儿的预后至关重要，一旦确诊，应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、时间。

2．治疗方案：尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。胎儿宫内窘迫（2010.10）病史

1．病史摘要：

韩香，26岁。主诉：停经35周，胎动减少2天。

患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。

2．病史分析：

(1)胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。

(2)应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。

(3)病史特点：①无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。体格检查

1．结果：

T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。

孕妇身高1.56m，体重66kg；宫高36cm，腹围94cm，胎心120次／分；头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。

2．体格检查分析：

(1)查体特点：胎心120次／分，宫高36cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。(2)无明显阳性体征。辅助检查 1．结果：

(1)B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。

(2)胎心监护：胎心率120次／分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1)GlP0，宫内孕35+4周头位(2)胎儿宫内窘迫 2．诊断依据：

(1)胎动明显减少，表示胎儿危险。(2)胎心监护NST无反应型。3．鉴别诊断：

需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率≤120次／分．胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。治疗

1．治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。2．治疗方案：

(1)给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。(2)一般治疗：左侧卧位，间断吸氧．

(3)经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。

妊娠期糖尿病（2010.09）病史

1．病史摘要：

李丽红，女，26岁。主诉：停经33+2周、多饮多食、消瘦2个月，伴恶心、呕吐1天。患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在当地医院检查时发现血糖升高（具体结果不详），未行进一步诊治。近2月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。

2．病史分析：

(1)关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。

(2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。

(3)病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。体格检查 1．结果：

T 37.5℃,P 120次／分，R 19次／分，BP 80／50mmHg。

晚孕体态，痛苦面容．反应迟钝，神智尚清楚，可应答问，查体合作；身高160cm，体重73kg；眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音；心率120次／分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。

产科检查；宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范围。

2．体格检查分析

(1)查体特点：胎儿心率136次／分，宫高33cm，腹围103cm，胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。

(2)无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。辅助检查

1．结果：

(1)血生化：空腹血糖346mg／L，阴离子间隙18mmol／L、CO2CP 17.5mmol／L；BUN 18mg／L，肌酐0.8mg／L。

(2)动脉血气：pH 7.25、HCO-3 9mmol／L，尿酮体150mg／L。

(3)NST：基线150bpm，变异幅度10bpm，胎动后胎心加速5bpm；延长监护时间40分钟以上无改善。

(4)ECG：窦性心动过速。(5)眼底检查：无明显异常。

(6)B超：宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98，RI 0.45，AD 2.17；BPS 5分(胎动1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。

(7)血常规：WBC 8.7×109／L、N 78％，Hb 130g／L，PLT 187×109／L。2．辅助检查分析：

空腹血糖300mg／L，尿酮体150mg／dl，动脉血pH值7.25，阴离子间隙18mmol／L，CO2CP l7.5mmol／l，HCO-3 9mmol／l，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。诊断和鉴别诊断

1．诊断：

(1)GlP0宫内孕33+2周，LOA(2)妊娠期糖尿病(3)糖尿病酮症酸中毒(4)胎儿宫内窘迫(5)羊水过多 2．诊断依据：

孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高，未进一步诊治。孕晚期逐渐出现多饮多食、消瘦、乏力；停经33+2周，多饮多食、消瘦、乏力2个月，头晕、眼花、恶心、呕吐1天，体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差；空腹血糖>300 mg／L，尿酮体150mg／L，动脉血pH7.25，阴离子间隙18 mmol／L，CO2CP l7.5mmol／L，HCO-3 9 mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98,、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分。

3．鉴别诊断：

(1)饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖

尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。

(2)糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。治疗

1．治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。2．治疗方案：

(1)大量补液，纠正低血容量。(2)小剂量胰岛素静脉点滴。(3)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

(4)孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。

(5)孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。

产后出血（2010.08）

病史

1．病史摘要：

吴珊，女，32岁。主诉：产后阴道大量出血20分钟。

患者因宫内妊娠39周，阴道流液1小时入院；入院后24小时因未出现宫缩，故予催生素静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴，体重约4000g，身长53cm，Apgar评分l0分；5分钟后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，随后阴道出现大量出血，色鲜红，伴血块，持续性，共计800ml，立刻给予宫缩剂促进子宫收缩，子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现。

2．病史分析：

(1)关于产后出血的病史采集，应重点询问分娩时的具体经过，如产程是否顺利、第三产程胎盘剥离情况，阴道流血发生的时间、量等相关表现，初步判断和逐一排除产后出血的主要原因，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍。

(2)体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别：胎儿娩出后立即发生阴道出血，颜色鲜红且伴血块，子宫收缩良好，可大致排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红，持续性，胎儿较大，有催产素引产产程，应考虑软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，常与胎盘因素相关。胎盘娩出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关。持续性的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍；阴道流血不多，但是产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。

(3)病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即阴道出现大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。体格检查

1．结果：

T 36.8℃，P115次／分，R 21次／分，BP 95／60mmHg。

神志清楚，面色苍白，轻度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点；心肺体检无异常；腹平软，宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。

2．体格检查分析：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的原因为软产道损伤。辅助检查

1．结果：

(1)血常规：RBC 2.88×1012／L，WBC 7.9×109／L，Hb 85g／L，PLT 106×109／L。

(2)凝血功能检查：3P试验阴性，凝血酶原时间11.8秒。(3)B超：宫腔内未见强回声光团。2．辅助检查分析：

该患者的实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示宫腔内未见明显残留。产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特征性改变，当有贫血时，则出现血红蛋白下降。盆腔B超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。诊断与鉴别诊断

1．诊断：产后出血 2．诊断依据：

(1)产后阴道大量出血20分钟。

(2)病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。

(3)体检特点：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。

(4)血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常。(5)B超检查：宫腔内未见胎盘残留征象。3．鉴别诊断：

(1)子宫收缩乏力：往往发生于胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现子宫体软，轮廓不清，也可因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。

(2)胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血；如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血；如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连；如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊需行病理检查。

(3)凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块，相关的病史和化验检查可提供诊断依据。治疗

1．治疗原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。2．治疗方案：开放静脉通路，备新鲜血，必要时输血纠正贫血；行宫颈修补术；术后应用抗生素预防感染。

慢性盆腔炎（2010.07）病史

1．病史摘要：

张苗，女，40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3月余，发现腹部包块1月。患者平素月经规则，6／28天。3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.0℃左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”，于孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳，大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16岁，6／28天，23岁结婚，2-0-2-2，育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。

2．病史分析：

（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。

（2）病史特点：①3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。②时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。③B超发现“盆腔包块”。④半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。⑤精神差，食欲下降，体重下降约5kg。体格检查

1．结果：

T 37.9℃，P 108次／分，R 20次／分，BP l00／70mmHg。

一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点，全身皮肤未见黄染；腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形，眼睑口唇苍白，巩膜无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率108次／分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下lcm，脾脏未触及肿大，右下腹可触及约10cm×7cm×6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音正常；脊柱四肢正常，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴(一)，阴道内见少许咖啡色分泌物，无明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)；左侧附件区增厚；三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。

2．体格检查分析：

患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大，腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳，有压痛，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)，左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块，子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。辅助检查

1．结果：

(1)血常规：RBC 2.3×1012／L，Hb 68g／L，WBC 12.9×109／L、N 85％，PLT214×109／L。（2）尿常规：红细胞6~7／HP，余(一)。（3）生化检查：肝肾功能正常。

（4）肿瘤标志物；CA125 851U／ml，CEA、CAl99均为正常值高界，AFP、血β—HCG正常。

（5）B超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方探及9cm×5cm×5cm的囊实性包块，内部见不规则回声增强光团，包块外形不规则，与子宫无明显界限，盆腔内见少量积液。

（6）结核菌素试验(+)，抗结核抗体(一)。

（7）诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜，可见细菌菌落。

（8）肠镜及胃镜：未发现异常。2．辅助检查分析：

血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块，CAl25值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性是存在的；肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：慢性盆腔炎急性发作 2．诊断依据：

(1)主诉：下腹痛伴不规则阴道出血病史3个月余，发现腹部包块1个月。

(2)病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术；3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午有时低热，在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。

(3)体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。(4)白细胞总数和中性粒细胞升高。

(5)诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，所以盆腔炎性包块的诊断成立。3．鉴别诊断：

(1)子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等表现。患者B超提示子宫未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除肌瘤的诊断。

(2)妊娠子宫：患者血β—HCG正常，排除了与妊娠有关的疾病。

(3)结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。

(4)卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水，生长慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是：双侧、实性、固定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水，生长快，患者的一般状况差。该患者有慢性消耗症状，B超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。

综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助诊断；在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹探查术。治疗

1．治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断。2．治疗方案：

(1)支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限；给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。

(2)药物治疗：抗生素治疗。

(3)手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后，于入院后2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连，右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm×6cm×5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，子宫略大，表面充血。在分离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。

宫颈癌（2010.06）病史

1．病史摘要：

刘洁，女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。

患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。

患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。

2．病史分析：

（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。

（2）病史特点：①阴道接触性出血半年。②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。③16岁开始性生活，有多个性伴侣。体格检查

1．结果：

T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。

2．体格检查分析：

（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。

（2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。②其余未发现其他异常体征。辅助检查

1．结果：

(1)血常规：RBC 3.3×109／L，Hb l05g／L，WBC 4.3×109／L。(2)肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。

(3)B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(4)CT：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。(5)宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。2．辅助检查分析：

B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。诊断与鉴别诊断

1．诊断：宫颈癌(Ⅰb期)2．诊断依据：

(1)阴道接触性出血半年。

(2)22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。

(3)妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。(4)CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。(5)B超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(6)宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3．鉴别诊断：

(1)宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。

(2)宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。

(3)宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。(4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。治疗

1．治疗原则：患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。

2．治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。

子宫肌瘤（2011.03）病史

1．病史摘要：

张丽英，女，40岁。主诉：月经量多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：13岁初潮，周期7／30天，量中等，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。

2．病史分析

(1)在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。

(3)病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。体格检查

1．结果：

T 37.2℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。辅助检查

1．结果：

(1)血常规：RBC 2.9×109／L，Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。(2)B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(3)肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1)多发性子宫肌瘤(2)继发性贫血 2．诊断依据：

(1)患者40岁，已婚已育女性。(2)主诉月经量多三年。

(3)病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4)体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。(5)血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。

(6)B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。3．鉴别诊断：

(1)妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(2)子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(3)功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4)子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

病例

卵巢囊肿（2011.04）病史

1．病史摘要：

韩虹，女，35岁。主诉：左下腹不适、隐痛2月。

患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。既往月经正常，5／27~29天，末次月经为17天前，量同前。孕产史1-0-2-1，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史。

2．病史分析：

（1）患者为育龄期妇女，除左下腹不适2月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。

（2）病史特点：①左下腹不适、隐痛2月，无放射痛，无阴道流血。②无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。③无发热等其他伴随症状，未用任何药物治疗。体格检查

1．结果：

T 37.0℃，P 96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。

一般情况可，身高162cm，体重约65kg．营养良好，无痛苦病容，神志清楚，查体合作。颈软，甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率96次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。

妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。

2．体格检查分析：

（1）患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。

（2）体检特点：①左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件区的病变。②体格检查无其他阳性发现。辅助检查

1．结果：

（1）血常规：WBC 7.9×109／L，RBC 3.5×109／L，Hb l10g／L。（2）尿HCG：阴性。

（3）B超：见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大。

（4）胸片、心电图及肝肾功：未见异常。2．辅助检查分析：

尿HCG检查结果排除与妊娠有关的临床问题。B超见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大，该囊肿因直径大于正常成熟卵泡，且根据月经史和B超检查发现的子宫内膜的形态，应是处于黄体期的阶段，这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。

3．诊断性治疗：

给予短效避孕药口服3个周期共2l天，3个周期后复查B超，提示囊肿消失。诊断和鉴别诊断

1．诊断：左卵巢囊肿 2．诊断依据：

(1)34岁，已婚，l-0-2-l，宫内避孕环避孕。

(2)育龄期妇女，既往月经周期正常，6个月前体格检查盆腔B超未发现任何异常。(3)以左下腹不适、隐痛2个月就诊。(4)盆腔检查发现左侧附件区增厚，压痛。

(5)阴道B超提示左卵巢内直径3cm包膜光滑无回声囊肿。(6)3个月口服短效避孕药后囊肿消失。3．鉴别诊断：

(1)卵巢肿瘤：卵巢肿瘤的早期一般无症状或症状轻微，多在妇科检查或B超检查时偶然发现，良性肿瘤生长比较缓慢，随着囊肿的增大有局部胀痛不适的感觉；B超检查可见囊肿包膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影像；服用避孕药3个周期后一般不会消失。本例的卵巢囊肿的病史不足6个月，口服避孕药3个周期后囊肿自行消失，考虑滤泡囊肿的可能性较大。(2)盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症，常伴有畏寒发热，血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感；宫颈举痛明显；B超检查常表现为盆腔积液，附件区有不均质包块，如果有输卵管积水，则可见到卵巢外无回声暗区，有时与卵巢囊肿较相似，抗生素治疗有效。

(3)异位妊娠：一般有停经史，有不规则的阴道流血和下腹痛；异位妊娠未破裂时常仅表现为一侧下腹部隐痛不适；盆腔检查可扪及一侧附件区压痛．B超提示宫腔内不见妊娠囊，附件区可见血块形成的不均质包块，有时可附件区妊娠囊，常观察到一侧卵巢有黄体囊肿；尿HCG阳性。治疗

治疗原则：﹤5cm的卵巢肿瘤患者可予随访观察，必要时行诊断性治疗；如卵巢肿瘤持续增大，则应考虑手术探查。

绒癌（2011.05）病史

1．病史摘要：

藤俊英，女，26岁。主诉：不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。

患者近一个月来出现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛，无放射痛，无发热，末次月经为45天前，月经量和行经天数均正常；同时伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停经45天早孕人工流产一次；否认其他疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史；家族史无特殊。

2．病史分析：

(1)患者既往月经正常，末次月经为45天前；近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血，两年前人工流产一次。育龄妇女出现异常阴道流血，首先应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的可能。

(2)体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCG，明确是否与妊娠相关；还需行B超检查，证实是否为正常妊娠；患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的原因。

(3)病史特点：①不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。体格检查

1．结果：

T 37.2℃，P 68次／分，R18次／分，Bp 110／70mmHg。

一般情况可，神志清楚，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率68次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。

妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛；双侧附件区无明显异常．

2．体格检查分析：

查体特点为：①子宫如孕4月大小，质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。辅助检查

1．结果：

(1)血常规：WBC 8.6×l0／L、N 67％，Hb l09g／L，PLT l67×10／L。(2)尿HCG：(+)。

(3)血HCG：>32 000 IU／L。

(4)胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

(5)妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀、可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清楚；双附件区无明显异常。

(6)腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常．(7)磁共振检查：脑部无明显异常。2．辅助检查分析：

血HCG、妇科B超及胸片提示本病例可能的诊断为绒毛膜癌及肺转移。HCG测定及妇科B超检查是主要的辅助检查方法，胸片、脑部磁共振及腹部B超可以进一步判断有无机体其他器官的转移病灶。诊断与鉴别诊断

1．诊断：绒癌（III 11期）2．诊断依据：

(1)主诉不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。(2)血HCG：>32 000 IU／L。

(3)胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

(4)妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀，可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清楚，双附件区无明显异常。

3．鉴别诊断：

(1)侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损，其中含有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛结构，滋养细胞有不同程度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死．癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛结构。

(2)胎盘部位滋养细胞肿瘤：是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床经过，一般不发生转移，预后良好；可继发于足月产、流产和葡萄胎；镜下见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构；临床表现为停经后不规则阴道流血及月经过多，血HCG常为阴性或轻度升高。治疗

治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅。

妊娠期糖尿病（2011.06）病史

1．病史摘要：

黄丽英，女，30岁。主诉：停经38周、发现“血糖高”3个月。

患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在我院检查时发现血糖升高（OGTT阳性），嘱饮食控制，无多饮、多食、头晕、眼花、恶心、呕吐，今临近预产期，入院待产。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。2．病史分析：

(2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。

(3)病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，嘱饮食控制。③无自觉症状。体格检查 1．结果：

T 37℃,P 92次／分，R 19次／分，BP 110／70mmHg。

晚孕体态，神智清楚，查体合作；身高160cm，体重73kg；全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性可；双肺呼吸音清晰，呼吸正常，双肺底未闻干湿啰音；心率92次／分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。产科检查；宫高35cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范围。

2．体格检查分析

(1)查体特点：胎儿心率136次／分，宫高35cm，腹围103cm，胎儿发育与孕周相符。

(2)无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。辅助检查

1．结果：

(1)OGTT示：空腹血糖为4.90mmol/l、服糖后1小时血糖为11.95mmol/l、2小时后血糖为10.44mmol/l、3小时后血糖为7.40mmol/l。

(2)NST：8-9分，反应型。(3)ECG：窦性心动过速。(4)眼底检查：无明显异常。

(5)B超：宫内孕单活胎，（胎儿双顶径9.3cm，胎儿股骨长7.6cm羊水指数23.2cm）胎盘II度。

(6)血常规：WBC 8.7×109／L、N 78％，Hb 110g／L，PLT 187×109／L。2．辅助检查分析：

结合OGTT可明确诊断。

诊断和鉴别诊断

1．诊断：

(1)GlP0宫内孕38周，LOA(2)妊娠期糖尿病

2．诊断依据：

孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高，嘱饮食控制，现血糖控制可，无自觉症状。

3．鉴别诊断：

(1)饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。

1．治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。2．治疗方案：

(1)大量补液，纠正低血容量。(2)小剂量胰岛素静脉点滴。(3)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

先兆流产（2011.07）病史

1．病史摘要：

患者黄仁韩，女，26岁，主诉：停经11+3周，阴道出血半天。

系第1胎未产，平素月经规则停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反应。入院前半天无诱因出现阴道出血，量少，色暗红，无含血块，无腹痛、阴道排除肉样组织及水泡样组织，无鼻衄、牙龈出血等，自述于本院门诊查B超示“早孕（未见单）”。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5-6／30天；，末次月经2011.04.03，量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，0—0—0—0，未避孕。

2．病史分析：

（3）病史特点：①已婚女性，停经11+3周，阴道出血半天。②无腹痛，阴道流血无缓解，无肉样组织及水泡样组织排出，阴道持续流血无缓解。③平素月经正常，规则，未避孕半年。体格检查

1．体格检查结果：

T 36.8℃，P 84次／分，R18次／分，Bp 90／62mmHg。

妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色血迹，未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满；宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，表面光滑，无压痛，活动可；附件区未触及异常包块，无压痛。

2．体格检查分析：

（1）体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。

1．结果：

(1)血常规：WBC 34.5×109／L、N 70％，Hb 110g／L，PLT 250×109／L。(2)尿妊娠HCG试验：阳性。

(3)本院门诊查B超示“早孕（未见单）”。2．辅助检查分析：

根据实验室检查结果确定妊娠，本院门诊查B超示早孕（未见单）。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：先兆流产 2．诊断依据：

(1)育龄期女性患者，已婚，未产。(2)主诉：停经11+3周，阴道出血半天。

(3)病史特点：停经11+3周，于半天前有少量阴道流血，无腹痛，阴道持续流血无缓解，无组织块排出。

(4)体格检查特点：妇科检查子宫如孕3个月大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。

(5)尿妊娠试验阳性，B超示早孕（未见单），依此可确诊早孕。3．鉴别诊断：

治疗

1．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。2．治疗方案：

(1)卧床休息，禁止性生活。

(2)保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。(3)药物治疗：如维生素E 口服，黄体酮肌注；HCG 肌注等。

妊娠期糖尿病（2011.08）病史

1．病史摘要：

张美金，女，26岁，住院号419298。主诉：停经37+1周，发现“血糖高”2月余。系第2胎未产，末次月经：2010.11.11，预产期：2011.08.18,孕期于我院产前检查10次，未发现明显异常，入院前2月余于我院门诊“糖筛查”试验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量试验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考虑“妊娠期糖尿病”，予饮食控制及定期监测血糖，入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，建议住院治疗，遂拟“1.G2P0孕37+1周LOA待产2.妊娠期糖尿病3.胎儿宫内窘迫待排”收住产科。2．病史分析：

(2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。

T 36.8℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/84mmHg 神清，心肺未见明显异常，腹隆起，软，无压痛，肠鸣音4次/分。产科情况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，预计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。产科检查；宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范围。

2．体格检查分析

(1)查体特点：胎儿心率134次／分，宫高103cm，腹围37cm，预计胎儿体重3811g，胎儿较大，考虑“巨大儿”可能。

(2)无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。

辅助检查

1．结果：

2011.05.02于我院门诊“糖筛查”试验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量试验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。

2．辅助检查分析：OGTT试验阳性，得出“妊娠期糖尿病”诊断。入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，考虑“胎儿宫内窘迫”可能。诊断和鉴别诊断

1．诊断：（1）.G2P0孕37+1周LOA待产（2）.妊娠期糖尿病（3）.胎儿宫内窘迫待排。2．诊断依据：

1、停经37周，发现“血糖高”2月余。

2、产科情况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，预计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，外阴发育正常。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。3.OGTT阳性。

3．鉴别诊断：（1）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，与患者不符，故可排除。（2）、死胎：无胎动及胎心为特点、B超可鉴别。(3)、臀位、横位妊娠：可扪及胎头位于上腹部或侧腹部，B超可鉴别。治疗

治疗原则：（孕期治疗）：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。分娩方式：本病本身不是剖宫产指征，有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。分娩时机：原则应尽量推迟终止妊娠时间，血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内情况良好，应等待至38-39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、FGR等及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即终止妊娠。

本患者已孕足月，应注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，必要时使用胰岛素。加强胎儿监护。若胎儿宫内情况良好，可等待至38-39周终止妊娠，因胎儿偏大，可考虑剖宫产终止妊娠。

1子宫肌瘤（2011.09）病史

1．病史摘要：

任丽平，女，33岁。主诉：发现子宫占位3年，经量增多1年。

平素月经规则6-7/30，量中，无痛经。入院前3年于外院体检查B超示：“子宫占位（直径约3cm），考虑肌瘤可能”，无伴月经紊乱、痛经、发热、头晕，无腹痛、腹泻、便秘、纳差、消瘦等，无服药治疗，随访B超发现子宫占位体积渐增大。入院前1年始出现经量增多，约为原来的1倍，伴有血块，色暗红。经期延长至9-10天，月经周期无改变，经期第1日起有下腹间歇性闷痛不适，约持续2-3天后可自行缓解，无阵发性加剧及向他处转移放射。无伴面色苍白、头晕、晕厥、白带增多、阴道异常排液，无接触性阴道出血，无鼻衄、牙龈出血、便血、血尿等全身他处出血，无腹泻、排便困难、纳差、消瘦等。未重视诊疗。入院前5个月余曾求诊外院，复查B超示：子宫体低回声团（大小分别约27mm×18mm、38mm×36mm），考虑：肌瘤可能。双侧附件未见明显异常。自服中药治疗，症状无明显改善。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：15岁初潮，周期5/30天，量中等，无痛经，白带正常；生育：1-0-0-1。家族史无特殊情况。

2．病史分析

(3)病史特点：①1年来月经周期虽然正常，但经期延长至9-10天。②月经逐渐增多至原来的1倍。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。体格检查

1．结果：

T 37.2℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。辅助检查

1．结果：

(1)血常规：RBC 2.9×109／L，Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。(2)B超：2010、4、22九五医院B超示：子宫体低回声团（大小分别约27mm×18mm、38mm×36mm），考虑肌瘤可能，双侧附件未见明显异常。宫内节育器居中。

(3)肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。2．辅助检查分析：

1．诊断：

(1)多发性子宫肌瘤(2)继发性贫血 2．诊断依据：

(1)患者40岁，已婚已育女性。

(2)主诉发现子宫占位3年，经量增多1年。

(3)病史特点：月经量多1年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4)体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。(5)血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。

(6)B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。3．鉴别诊断：

(1)妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(2)子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(3)功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

治疗原则：纠正贫血，手术治疗。

胎儿宫内窘迫（2011.10）病史

1．病史摘要：

陈芳，19岁。主诉：停经40+5周，自觉胎动减弱2天。

2．病史分析：

(1)胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。

(3)病史特点：①无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。体格检查

1．结果：

T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。

孕妇身高1.56m，体重66kg；腹围94cm，宫高34cm，胎位LOA，FHR140次/分，先露头、定，预计胎儿体重3446g，胎儿评分2分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分，外阴发育正常，无水肿、静脉曲张，肛查：宫口开1cm，先露头，S-3，胎膜未破。

2．体格检查分析：

(1)查体特点：胎心140次／分，宫高34cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。(2)无明显阳性体征。辅助检查 1．结果：

(1)B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。

(2)胎心监护：胎心率140次／分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1)GlP0，宫内孕40周头位(2)胎儿宫内窘迫 2．诊断依据：

(1)胎动明显减少，表示胎儿危险。(2)胎心监护NST无反应型。3．鉴别诊断：

1．治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。2．治疗方案：

(1)给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。(2)一般治疗：左侧卧位，间断吸氧．

(3)经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。

5宫颈机能不全（2011.12）病史

1．病史摘要：

患者，陈凤宝，女，25岁，主诉“停经16周，阴道少许出血1天”。

患者末次月经2010.6.26，停经35天出现早孕反应，停经40天自测尿妊娠试验阳性。入院前1天无明显诱因出现下腹轻微闷痛，可忍受,伴少许阴道出血，无下腹痛及肉样组织物排出，无鼻衄、牙龈出血等全身它处出血。0-0-3-0。第一胎孕6个月出现阴道出血流产，第二胎孕4个月阴道出血流产。第三胎孕5个月阴道出血流产，均无明显腹痛。末次流产2009-4-20，未避孕。

2．病史分析：

(1)患者已有3次自然流产病史，此次妊娠再次于孕4个月出现阴道出血的流产先兆。(2)应详细询问既往流产病史、症状发生的时间顺序，如出血、疼痛、破膜及宫颈扩张，每次流产的详细时间顺序及孕周。了解病因，如：孕期有无有害物质及射线接触史。有无子宫畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗体阳性。体格检查

1．结果：

T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。

神清，心肺未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛。妇检：外阴正常，内见少许暗红色血迹，宫颈着色，光滑，无举痛，宫口闭，未见肉样组织物堵塞。宫体前位，如孕4个月大，质软，表面光滑，无压痛，活动好。双附件未触及明显包块、压痛。

2．体格检查分析：

(1)除阴道少许出血外无明显阳性体征。辅助检查

1．结果：2010-09-21B超提示：1.单胎头位存活（BPD28mm）。2.胎盘0度。

2．辅助检查分析：B超提示：胎儿存活。诊断与鉴别诊断

1．诊断：（1）.晚期先兆流产（2）.习惯性流产（3）.宫颈机能不全（4）.慢性宫颈炎。2．诊断依据：（1）停经16周，阴道少许出血1天，（2）妇检：外阴正常，内见少许暗红色血迹，宫颈着色，光滑，无举痛，宫口闭，未见肉样组织物堵塞。宫体前位，如孕4个月大，质软，表面光滑，无压痛，活动好。双附件未触及明显包块、压痛。（3）2010-09-21B超提示：1.单胎头位存活（BPD28mm）。2.胎盘0度。

3、分析：宫颈机能不全在临床上，表现中期妊娠无明显腹痛及阴道出血，宫颈扩张，羊膜囊鼓出、破裂，至胎儿娩出。超声有一定价值，20-24周颈管长度<2cm，颈管内口>1.5cm,。非孕时7号扩颈器无主力通过。

4．鉴别诊断：难免流产：腹痛剧烈、阴道出血多。妇检见宫口开大大于2cm。若B超提示：无胎心。则考虑“稽留流产”，可鉴别。治疗

宫颈机能不全还象一个难解的迷。在临床实践中，尚缺乏事实与理解，这一空白被浅薄的判断和争论所替代。宫颈机能不全这一领域还是一片真空，诊断方法可重复性较差，治疗多是基于准随机的、小样本、临床表现复杂的研究。历史上，宫颈机能不全的识别有确定的家系，同时也通常是被过度诊断的。子宫口太松以至于不能有力的收缩来保存自己的胚胎；主要是由于流产、艰难的流产或生产，子宫的纤维相互断裂，子宫的内口过度松弛。常用的广为接受的定义包括无痛性宫颈扩张随后发生胎膜早破，导致中期流产或早早产。孕16周经阴道超声提示宫颈内口扩张（1）由于宫颈无力宫颈全长扩张（2），胎头位于其上（3）。缝合前窥具检查显示胎膜膨出（4）。最终患者在妊娠26周分娩，胎儿存活。在非孕期，9号Hegar括宫棒可以无阻力的通过宫颈作为诊断的替代方法。最初无痛性的、进展性的宫颈扩张，不采取干预治疗早产在临床上。

经阴宫颈环扎术手术主要步骤上推膀胱,尽量靠近宫颈内口缝合。亦不要求膀胱反折, McDonald环扎术方法（a）荷包缝合宫颈，不分离阴道粘膜。（b）在前方打结。一小部分患者不适合经阴道操作。需经腹宫颈环扎术，通常在孕9至13周进行。手术主要步骤在中线处横行打开膀胱宫颈腹膜反折。由于膀胱反折在峡部的水平(通常不需要打开)。手指确认子宫血管和峡部。双边2-gauge尼龙线（Ethicon，UK）穿40-mm圆针。手指抓住峡部来稳定子宫。在宫骶韧带上方、子宫峡部的水平，自宫颈侧壁至宫颈管从后向前缝合，而不是从中部向子宫血管缝合重新穿针，在对侧从后向前重复缝合。将线结打在前面，覆盖以疏松的腹膜并关腹。随诊包括妊娠20周时胎儿畸形筛查和胎儿生长监测。有合并症者继续进行辅助治疗，如合并有抗心磷脂综合症（APS）者给与低分子肝素和小剂量阿斯匹林；林可霉素霜治疗细菌性阴道病。妊娠进展到超过可存活期后行剖宫产分娩；如果患者还想要下一胎则保留缝线。

经过分析与咨询后，接受经腹宫颈环扎术的妇女包括：有前次经阴道宫颈环扎失败史、或宫颈病损严重无法施行经阴道环扎的、诊断为宫颈无力的妇女。术前咨询包括仔细的分析前次失败的原因、既往手术史带来的并发症，如经典的剖宫产，宫颈沙漏状收缩及邻近大血管、肠管和膀胱损伤，需要两次大的手术。所有这些因素均应该告知患者，使其在认知前获得全部的相关信息，并懂得经腹宫颈环扎可以被看作是最要的办法。程序

经腹宫颈环扎术通常在孕9至13周进行。

在中线处横行打开膀胱宫颈腹膜反折。由于膀胱反折在峡部的水平，通常不需要打开。手指确认子宫血管和峡部。

双边2-gauge尼龙线（Ethicon，UK）穿40-mm圆针。手指抓住峡部来稳定子宫。在宫骶韧带上方、子宫峡部的水平，自宫颈侧壁至宫颈管从后向前缝合，而不是从中部向子宫血

孕期和孕前行经腹宫颈环扎术的差异。在非孕状态下，可以对组织有更多的操作和更换的路径。消减该优势的是，有在孕10周前早期流产的可能，且自发性早产可发生缝合线将妊娠的宫颈撕裂。此外，在最常见的血栓形成倾向APS中，胎儿丢失率增高，吸宫可能对于孕前经腹的环扎产生威胁。在非孕状态下子宫的血管不容易识别，更加难以确认其未被缝合。另外，宫颈的组织不够软，圆针难以由宫颈组织通过。在拆除缝线时行急诊经典的剖宫产术，随后到达下段的入路很差。

早产（2012.01）病史

1．病史摘要：

孕妇，徐丽琴，主诉：停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。

此系第3胎已产，平素月经规则，末次月经2011.5.8，预产期2012.2.15，孕早期顺利，孕18周始胎动至今，每12小时约30次，于外院及我院行产前检查4次，发现“剖宫产史”，余无明显异常。入院前1小时无明显诱因出现阴道出血，量少于平时月经量，色红，无血块，伴下腹闷痛，无阵发性加剧，无放射至他处，无伴阴道流水、胎动减弱，急诊我院，拟“G3P1孕33＋5周先兆早产”收住产科。2008年因”头盆不称”于外院行剖宫产术。

2．病史分析：

(1)阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。

(2)应详细询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道出血量，有无阴道流水、发热等，有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。

(3)病史特点：

1、生育期妇女

2、停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。

3、产检可扪及不规则宫缩，弱，肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。

4、患方要求保胎治疗，入院后予地塞米松促进胎肺成熟、安宝安胎等处理；查NST：反应型。经安宝保胎后，目前患者情况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。体格检查

1．结果：

T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。

孕妇身高1.60m，体重66kg；神志清楚，双肺呼吸音清，心律齐，腹隆起，下腹可见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕，偶可扪及不规则宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况：腹围90cm，宫高28cm，偶可扪及不规则宫缩，弱，先露头，浮，胎位LOA，FHR140次/分，预计胎儿体重2.270kg, 骨盆外测量各进径线均正常；肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。

2．体格检查分析：

(1)查体特点：胎心140次／分，宫高28cm，腹围90cm，胎儿发育与孕周相符。(2)余无明显阳性体征。辅助检查 1．结果：

(1)B超：宫内单胎头位存活，胎盘位于前壁近宫底部。(2)胎心监护：胎心率基线130次／分，胎动反应好。2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为反应型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。诊断与鉴别诊断

1．诊断：(1)1.G3P1孕33＋5周LOA先兆早产（2）.疤痕子宫。

2．诊断依据：

(1)停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。(2)既往剖宫产病史，（3）查体：下腹可见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕，偶可扪及不规则宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科情况：腹围90cm，宫高28cm，偶可扪及不规则宫缩，弱，先露头，浮，胎位LOA，FHR140次/分，预计胎儿体重2.270kg, 骨盆外测量各进径线均正常；肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。

3．鉴别诊断：早产临产：停经大于28周，小于37周，出现规则宫缩及阴道出血，检查发现宫口开大大于2cm。可鉴别。治疗

(一)治疗原则：

胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破---尽可能抑制宫缩，维持妊娠（保胎）胎膜已破，早产不可避免----设法提高早产儿的存活率(二)处理：治疗措施

1.卧床休息 2.抑制宫缩: 1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小时口服2.4-4.8mg，直到宫缩抑制时停药。

2）硫酸镁：用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。首次用硫酸镁16-20ml

加25%GS20 ml缓慢静脉注射（10min↑）, 继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。

注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时

不少于600ml、3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀释为0.3mg/ml静滴，保持

0.15--0.35mg/min滴速，48h内滴完，待宫缩抑制后至少持续滴注12小时，再改为口服10mg，每日4次。

4）硝本地平：钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10mg，qid，24小时量不超过60mg。

5）消炎痛：开始25mg，每8小时口服1次，24小时后改为每6小时一次，使用周期要小于1周，因对胎儿肾功可能有一定影响，故目前少用。

3.控制感染

4.促胎肺成熟，预防新生儿RDS：地塞米松 5.分娩的处理：

(三)早产儿的处理：患儿出生后若有必要予行新生儿抢救，如深部吸痰、加压给氧，气

管插管、胸外心脏按压等抢救措施，并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。

胎膜早破（2012.02）病史

1．病史摘要：

孕妇，朱素花，主诉：停经33＋5周,阴道流水2小时。

此系第1胎未产，平素月经规则，末次月经2011.6.8，预产期2012.3.15，孕早期无患病服药史及毒物及放射性物质接触史。停经后无明显早孕反应。孕18周始觉胎动，约30次/12小时，持续至今，后下腹渐隆起。于本院行产前检查3次，未见明显异常（未见单）。孕中晚期无双下肢浮肿、头痛、眼花、双下肢浮肿等。入院前2小时无明显诱因出现阴道流水，量约50ml，色清，无腹痛、阴道流血、自觉胎动频繁或减弱，无外阴脱出索条状物质等，求诊本院。素健，0－0－0－0。

2．病史分析：

(1)孕周不足37周。阴道流水2小时，但无伴规则腹痛，为早产的先兆症状。

(2)应详细询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道流水量及颜色，有无伴发热、阴道出血等，有无腹部外伤、性交及阴道炎病史。

(3)病史特点：

1、生育期妇女

2、停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。

3、产检可扪及不规则宫缩，弱，肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。

4、患方要求保胎治疗，入院后予地塞米松促进胎肺成熟、安宝安胎等处理；查NST：反应型。经安宝保胎后，目前患者情况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。

（4）分析：胎膜早破症状表现为：1．不能控制的阴道流液

孕妇突感较多液体自阴道流出，不能控制。流液多少与破口大小及位置有关，有时在流液中可见到白色胎脂块，有助于诊断。

2．肛诊或阴道检查

触不到前羊水囊，上推先露时流液增多。

3．阴道流液酸碱度测定

阴道分泌物pH值为4.5～5.5，尿液为5.5～6.5，羊水为7.0～7.5，用硝嗪试纸或石蕊试纸检查流液的酸碱性，如pH值在7.0以上可能为羊水。

4．阴道流液涂片检查

阴道流液干燥片染色检查有羊齿植物叶状结晶、胎儿皮肤脂肪细胞及毳毛可确定为羊水。

5．羊膜腔镜检查

可直视胎先露，看不到前羊膜囊。

体格检查

1．结果：

T 37.0℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg。

神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下触诊不满意,双下肢无浮肿。产科情况: 腹围102cm，宫高32cm，子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.014㎏，胎儿评分3分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。

2．体格检查分析：

(1)查体特点：胎心140次／分，宫高32cm，腹围102cm，胎儿发育与孕周相符。

(2)肛查：宫口未开，5．机械刺激

如性交，腹部受撞击，突然增加腹压，羊膜腔镜检查等。先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。

辅助检查 1．结果：

(1)B超：2012.2、4我院B超示：1.单胎头位存活2.胎盘II度。(2)胎心监护：胎心率基线130次／分，胎动反应好。2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为反应型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1)G1P0孕33+5周LOA胎膜早破 2．诊断依据：

(1)停经33＋5周,阴道流水2小时。

(2)查体：腹围102cm，宫高32cm，子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.014㎏，胎儿评分3分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。