脾动脉栓塞(SAE)治疗门脉高压脾大脾亢12例

2023-01-26

1 临床资料

本组12例经骨髓及相关检查, 排除血细胞性疾病引的脾肿大和贫血。经体检、影像、生化及血液肿瘤特异标志物检测、血象等检查;均诊断为肝硬化 (或伴肝癌) 门脉高压、脾大脾亢。男7例, 女5例。最小34岁, 最大64岁, 平均45岁。3例合并肝癌, 1例合并直肠癌;脾动脉栓塞 (SAE) 前5例腹水, 3例中量 (加以控制后方可栓塞) , 2例少量;2例合并单侧或双侧斜疝, 2例上消化道大出血后;2例曾有上消化道出血史 (未能明确是否为门脉高压胃底食道下段静脉曲张破裂出血) 。

(1) 栓塞前肝功能 (Child分级) A级1例;B级5例;B→C级4例;C级2 例。

(2) 栓塞前血常规 (分3系) 主要变化表现在白细胞 (WBC) 和血小板 (PLT) , WBC最低1.1×109/L (后省略“×109/L”公式部分) , 最高3.0, 平均2.4, PLT最低17, 最高81, 平均48.375。

(3) 栓塞前门静脉直径 (超声下宽度) 最大1.7cm, 最小1.4cm, 平均1.48cm。

(4) 栓塞前脾肿大程度 (按教材分度) 1例合并肝癌, 脾脏Ⅱ度肿大, 余11例均≥Ⅲ度或巨脾。

2 材料与方法

(1) 最好用脾动脉造影导管 (RS) , 也可以用肝动脉造影导管 (RH) 、多功能导管, 微管尽管可以超选到脾上中下分级动脉, 但因不利于栓塞剂的注入且价格昂贵, 故未被列入常规使用。导丝多用0.035超滑泥鳅导丝为主, 另Seldinger动脉穿刺针具全套。栓塞材料, 以永久性栓塞和材料廉价易得为目的, 多采用聚乙烯醇 (PVA) 颗粒、真丝线段。明胶海绵有被采用的报道[1], 但因易被吸收导致脾亢复发, 我科未曾作为主要栓塞剂, 只有在栓塞范围不满意时, 加用少许作为补充栓塞剂。对比剂以60%泛影葡胺最常用。另备庆大霉素8～16万单位, 浸泡栓塞剂时用。

(2) 介入操作用Seldinger技术穿刺股动脉, 将置入导管端经腹腔干, 超选入脾动脉, 造影, 确认脾动脉的供血分布及沿途分支, 计数脾上中下三级动脉主要分支, 计划好要栓塞的范围, 做到心中有数。导管端最好超选到脾脏分级动脉, 这样可以更好的控制栓塞范围。但常因脾动脉扭曲, 无法将管端送达分级动脉。只要管端在脾动脉内前进6～8cm, 超越胰背动脉, 栓塞剂不容易返流即可注入栓塞剂。PVA颗粒可用对比剂+庆大霉素药水稀释, 而真丝线段只能用混有庆大霉素水的生理盐水稀释, 用适当力度注入。使其既不堵塞导管又不返流。推注1次栓塞剂, 低压力造影2～3次。直到栓塞范围达60%～75%为止。

3 结果

(1) 脾亢症状的缓解, 所有病例在栓塞后第2天PLT开始升高≥100, 1周内达100～400之间, 很少>400。WBC从栓塞后第2天开始升高, 3～5d内多>10.0, 1周后下降到10.0以下正常范围。红细胞及血红蛋白多在第3周逐步稳定在正常范围。

(2) 门静脉 (PV) 直径和脾脏大小PV栓塞1周后开始缩减, 3周稳定在0.8～1.2cm之间。可用彩超检查测得。此项也可以在栓塞脾动脉之前后经皮穿刺, 门静脉直接测压, 观察门脉压力变化。脾脏在栓塞后3周开始缩小, 11例在栓塞12周后巨脾回缩到肋缘内。肝功能在栓塞后第2周开始好转 (包括给予保肝降酶利尿等治疗) , 3周后, 10例肝功能提高1级, 即A级6例, B级5例, 原C级中的2例, 其中1例因病情恶化未升级。6周后8例肝功能恢复到A级, 2例B级, 2例C级。

(3) 远期疗效观察, 随访1～4年, 12例中有8例存活, 3例死于肝癌, 1例死于非门脉高压并发症。存活8例中, 无1例因门脉高压并发症或脾亢再住院。栓塞前有腹水或消化道出血者, 均未复发, 无1例出现肝性脑病。体力恢复, 能够胜任一般生活劳动。

(4) 并发症, 几乎所有病例在栓塞后第2天, 出现不同程度的左上腹痛、发热。轻者持续5～10d, 部分可持续4～6周。发热一般不超过38℃, 但其中1例, 在PSE后第10d, 进食不洁食物后, 出现腹泻、高热, 继之血性腹水 (肝脾包膜完整) , 多重耐药菌感染, 栓塞后第60天死于脓毒败血症所至多器官衰竭。另1例于栓塞后 (住院仅2d) 3周出现上消化道出血。被诊为消化性溃疡出血, 经治而愈。目前仍在从事体力劳动。

4 讨论

4.1 SAE的临床意义

我国属乙肝、肝硬化、门脉高压高发地区。一旦出现食道下段胃底曲张静脉破裂出血、肝功能失代偿脾大脾亢, 再有外科不得已手术治疗, 风险大, 死亡率高达60%～70%[2]。如果在肝功能进入B级, 脾脏肿大≥Ⅱ度, 及时给与SAE, 有效降低门脉压力, 减缓肝硬化进程, 提高肝功能, 推迟消化道出血的时间。对于延长肝硬化门脉高压病人的生命, 提高生存质量是很有意义的;是对肝硬化门脉高压病人终末恶性事件的重要防范措施。SAE另一临床意义, 在于它优于脾脏切除、门体分流, 不改变生理解剖结构, 肠道内吸收来的物质不直接进入体循环, 不会增加肝性脑病发病的几率。因此SAE, 已逐步取代外科脾脏切除术, 成为脾功能亢进的首选治疗首选治疗方法[3]。

4.2 对疗效的解读

脾动脉栓塞后: (1) 脾亢症状首先得到改善。PLT自第2天开始升高, 1周内 (部分病人3～4d) 即可升到100～400之间。WBC也从栓塞后的第2天升高, 但如果过高, >10.0, 嗜中性粒细胞百分比>75%时, 一定要定期复查, 严防梗死脾感染或腹膜炎出现。 (2) 门静脉直径的改变, 从理论上讲, 当SAE后脾脏血液灌流量大幅度下降, 门脉回流量减少, 门脉直径就应该缩减。但实际上门脉直径除受门脉血流量的影响外, 还受来自于肝脏方向血液压力的影响, 同时也受门脉血管壁硬化程度的影响。因此它的变化来的缓慢。通过该数据评估门脉压力的改变不如SAE前后经皮穿刺门静脉测压直接。穿刺门静脉测压, 患者受刺激, 有痛苦, 不宜接受。彩色超声波测量门脉直径, 方便易行无痛苦, 患者乐意接受, 数据确切可靠。 (3) 脾脏缩减, SAE后脾组织水肿坏死吸收, 这是一个较慢的过程。术后4～6周复查CT, 仍见脾脏大范围低密度水肿灶, 多需12周之久脾脏才能回缩至肋缘内。 (4) 从1～4年的随访结果来看, 病人肝病演变肝功能进步;劳动能力增强;生活质量大大提高。因此说远期效果更比近期效果为好。

4.3 适应证的掌握

(1) 我国以肝炎后肝硬化和酒精肝肝硬化为高发多见, 所致门脉高压脾大脾亢是SAE的主要适应证。肝功能掌握在B级 (Child分级) 较宜, 此时栓脾, 风险低, 并发症少, 恢复快。超过C级, 或接近于肝功能衰竭, 不宜于一次性大范围栓塞脾动脉。胆汁淤积性肝硬化, 由于本地区少见, 尚无该病的治疗经验。 (2) 肝硬化合并肝癌, 门脉高压, 脾亢表现较为突出, 影响对肝癌的介入化疗;或同时脾脏可见转移灶, 是PSE的适应证。在对肝癌进行介入治疗时, 可考虑选择性部分栓塞脾脏。有利于改善白细胞和血小板减少的症状, 不影响肝癌介入后的恢复。 (3) 肝硬化门脉高压, 食管下端胃底曲张静脉破裂出血时, 是相对适应证。止血成功率低, 与手术同样风险大。因为食管下端血供来自胃左动脉、食道下动脉、和左下支气管动脉;胃底血供来自胃短动脉和胃网膜右动脉, 血供十分丰富。要同时超选栓塞上述各供血分支, 几乎是不可能的。企图通过PSE降低门脉压力止血, 设想合理, 恐难解即可危急症状。慎选此法, 不得已不用。 (4) 血液病至脾肿大, 相对适应证。理论上讲, 有脾切除适应证的, 都可以脾栓赛。但不同于手术的是, 人工脾梗死组织仍留在体内, 会大大增加腹腔感染的机会, 因此要慎重掌握。

4.4 栓塞程度的控制

栓塞程度是能否取得预期疗效的关键环节。朱抗顺等撰文称[4]:当PSE栓塞程度达60%～80%时, 可有效降低PV高压, 缓解脾亢。栓塞程度≥60%者, 术后白细胞和血小板较术前明显升高, 并一直维持到术后第4年和第5年仍在正常范围, 栓塞程度在50%～59%者, 虽术后较术前白细胞和血小板明显升高, 但在术后第2年和第1年, 即降到正常范围一下。李征然文称[5], 在SAE后, 患者PV、SV血流量较术前明显减少, 减少的程度与栓塞程度成正相关[5];我们的经验是要使PSE切实有效, 一次性栓塞程度必须达到60%～75%。此与上文基本相符。内科住院医师手册主张:脾动脉栓塞50%～70%为宜[6]。还有人提出分次栓塞, 每次栓塞30%～40%[7]。我们认为, SAE后, 剩余脾窦很容易被充血开放, 代偿被栓塞部分。如每次栓塞30%～40%, 间隔1个月, 梗死脾组织尚未完全吸收, 如果再栓塞30%～40%, 体内梗死脾组织的量相加, 而栓塞的范围因部分已被代偿小于两次栓塞之和。第2次栓塞所具备的风险并不比一次性栓塞更低。如果间隔2个月再栓塞第2次, 栓塞部分被代偿的比例更大, 达不到有效降低门脉压力、改善脾功能亢进的预期目的。每次栓塞, 患者都承受同样的刺激, 承担同样的风险, 不易为病人所接受。笔者推荐一次性栓塞, 程度控制在60%～75% (但不包括C级肝功能) 。请同道们验正之。

4.5 对并发症的认识

(1) 腹痛发热, 所有病人在SAE后全部出现左上腹痛和发热, 此是由脾脏梗死缺血缺氧水肿所至, 发热则是由坏死组织被吸收引起。一般为钝痛, 程度与个体对疼痛的敏感性不同而异。栓塞范围越大疼痛越剧。合并肝癌, 术前癌痛较剧者, 脾栓塞范围较小者, SAE后自觉脾区疼痛较轻。 (2) 急性胃粘膜病变 (应激性溃疡) 出血, 长期慢性肝硬化PV高压患者的胃粘膜都存在着特殊的慢性病变, 随时都有出血的可能, 如遇大范围PSE应激条件时, 发生急性胃粘膜病变出血, 毫不奇怪。 (3) 腹腔感染, 慢性肝硬化门脉高压患者存在着多项腹腔易感因素。SAE后, 诺大的坏死器官存留于体内, 更增加了腹腔感染、脾脏感染的可能性。此时感染源主要来自肠道, 保证肠道环境稳定尤为重要。

4.6 应注意的问题

SAE成功只是完成了治疗程序的一部分, 要达到近期和远期效果, 必须处理好以下事项: (1) SAE术后治疗, 首先要预防并发症的发生:质子泵抑制剂应用, 预防急性胃粘膜病变和消化性溃疡出血。 (2) 2组以上有效抗生素联合应用, 预防腹腔、膈下、脾包膜内感染的发生, 坚决杜绝生冷饮食、不洁饮食, 确保肠道内环境稳定, 不引发肠源性感染。 (3) SAE术后不是肝硬化门脉高压治疗的终点而是中点, 必须继续坚持抗乙肝病毒治疗、保肝治疗、抗肝纤维化治疗, 这是提高远期疗效, 和患者生活质量的必做工作。 (4) 术后严密观察, 术后近期观察体温、血象、腹痛腹胀、大便次数、性状等的变化, 从中找出可能出现的问题, 防患于未然;远期做好复查、随访和指导生活与治疗。

5 结语

综前所述, SAE是治疗肝硬化PV高压、脾功能亢进、预防严重并发症的便捷方法, 值得推广应用, 甚至替代脾脏切除术。但它只是肝硬化PV高压、脾亢整体治疗程序中的一步, 要掌握好运用好, 才能更好地为病人服务。

摘要：目的进一步讨论脾动脉栓塞在治疗门脉高压、脾大脾亢中的临床意义及相关问题, 加强对这一方法的共识。方法学习文献, 结合对本组病人治疗的方法、步骤及结果, 综合分析, 认真讨论。结果SAE后脾亢症状迅速缓解, PLT和WBC于第2d升高, PLT于7～10d达最高峰, 2周开始回落, 逐渐稳定在正常范围;WBC于5～7d达最高峰, 1周后渐降至正常范围;PV直径在SAE后1W开始缩减, 3周后稳定在0.8～1.2cm之间;脾脏于SAE后12周逐渐回缩至肋缘内;随访1～4年, 12例中有8例存活, 3例死于肝癌, 1例死于非门脉高压并发症。存活8例中, 无1例因门脉高压并发症或脾亢再住院。栓塞前有腹水或消化道出血者, 均未复发, 无一例出现肝性脑病。肝功进步, 体力恢复, 能够胜任一般生活劳动。结论SAE是治疗肝硬化PV高压、脾功能亢进、预防严重并发症的便捷方法, 值得推广应用, 甚至替代脾脏切除术。

关键词：脾动脉栓塞 (SAE) ,门脉高压,脾功能亢进