前列地尔治疗新生儿持续肺动脉高压的临床疗效观察

2022-09-11

新生儿持续肺动脉高压即持续胎儿循环是新生儿期常见的危重病症, 发生率占活产婴儿的1~2/1200[1], 也是新生儿死亡的重要病因, 病死率甚至高达50%, 国外报道发生率为19%[2], 目前国内一些针对PPHN的特殊治疗, 如高频通气, 肺表面活性物质的应用, NO吸入及体外膜肺治疗, 条件要求高, 操作复杂, 价格昂贵, 广泛应用受到限制, 而基层医院仍以常频呼吸机及药物治疗为主。我科用常频呼吸机高通气的基础上, 使用前列地尔取得一定疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科NICU2004~2009年10月收治的呼吸衰竭需要机械通气, 在机械通气中出现肺动脉高压, 通过调节呼吸机参数及常规药物治疗后血氧饱和度仍低于85%, 通过多普勒超声确诊为PPHN的51例患儿为研究对象, 将其分为2组, 对照组25例, 男15例, 女10例体重1800~3100g (2500±50) 胎龄33~40周 (37±3) 周入院后确诊为胎粪吸入综合征4例, 重症感染性肺炎6例, 急性呼吸窘迫综合症9例, 窒息后多脏器功能受损4例, 败血症1例, 红细胞增多症1例。肺动脉收缩压为 (76.1±8.8) mmHg。

观察组26例, 男17例, 女9例, 体重1800~3200g (2600±48) , 胎龄33~40周 (37±2) 周入院后确诊为胎粪吸入综合征5例, 重症感染性肺炎6例, 急性呼吸窘迫综合症8例, 窒息后多脏器功能受损5例, 败血症1例, 红细胞增多症1例。肺动脉收缩压为 (77.2±9.1) mmHg。

2组性别比例、体重、胎龄、基础疾病过程及肺动脉收缩压差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性, 所有患儿均排除严重先天性心血管畸形, 先天性隔疝, 气胸及肺发育不良等先天性疾病, 见表1。

注:P值均>0.05

1.2 诊断标准

PPHN的诊断以2003年全国新生儿学组制订的新生儿诊疗常规[3]为标准: (1) 利用PPHN患儿三尖瓣返流以连续多普勒测定返流流速, 以简化柏努利方程, 计算肺动脉压:肺动脉收缩压=4×返流血流速度2+CVP (假设CVP为5) 。当肺动脉收缩压≥75%体循环收缩压时, 可诊断为肺动脉高压。 (2) 以二维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的动脉导管, 根据导管水平的血流方向可确定右向左分流, 双向分流或左向右分流。 (3) 以彩色多普勒直接观察心房水平经卵圆孔的右向左分流, 如不能显示, 还可采用2~3mL生理盐水经上肢或头皮静脉快速推注, 如同见“雪花影”由右房进入左房, 即可证实右向左分流。

1.3 治疗方法

全部患儿均行常频机械通气, 使用得过科迪娜呼吸机或美国纽邦E-150呼吸机, 通气方式为IMV或SIMV。呼吸机参数, FiO21.0~0.8, RR80~100次/min, PIP28~35cmH2O, 患儿一经确诊PPHN对照组继续呼吸机治疗, 适当调整呼吸机参数, 当有肺实质性病变时, 可用较低呼吸及频率, 较长的吸气, 呼吸末正压可设置在4~6cmH2O (1cmH2O=0.098kpa) 。观察组则监测血压, 使血压维持在正常范围, 再予前列地尔50ng/kg·min加入5%GS中维持, 每半小时测血压共3次, 待血压平稳后, 每4小时监测1次, 治疗期间监测肺动脉压力, 当肺动脉收缩压≤75%体循环收缩压时, PaO2维持在80mmHg左右, 血氧饱和度>90%持续12~24h逐渐将前列地尔减量。对照组及观察组余治疗方案相同, 治疗48~72h肺动脉压力及血气分析正常为有效, 否则无效。摄X线胸片了解有无并发症如气胸的发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行数据分析, 行四格表精确概率检验P<0.05为差异有显著性。

2 结果

观察组治愈20例, 无效6例, 有效率76.9%。对照组治愈14例, 无效11例, 有效率56%。2组治疗有效率差异有显著性 (P<0.05) 观察组发生气胸1例 (3.85%) , 对照组发生气胸2例 (8.00%) , 差异无显著性 (P>0.05) , 见表3。

3 讨论

PPHN是由于生后多种始发于肺部原因使肺血管阻力持续增高, 阻止胎儿循环向正常新生儿循环过渡, 当肺循环压力超过体循环压力时, 出现卵圆孔及 (或) 动脉导管水平的右向左分流, 表现为严重发绀, 低氧血症, 酸中毒等。酷似新生儿发绀性先天性心脏病[3], 其治疗主要有辅助通气及药物, 肺表面活性物质, NO吸入, 高频通气, 体外膜肺等。本病多见于足月儿或过期产儿, 早产儿亦可出现肺血管阻力的异常增高, 当临床表现为低氧血症程度与患儿肺部病变不成比例, 在排除有先天性心脏畸形时, 应考虑有PPHN可能, PPHN的成功治疗取决于保持肺的最佳扩张状态, 低肺容量引起肺间质的牵引力下降, 继而肺泡萎陷, 功能残气量下降, 此外, 肺泡过度扩张也可引起肺血管受压, 肺表面活性物质应用能使肺泡均一扩张, 肺血管阻力下降, 这说明均一的肺扩张, 合适的通气/血流比值与PPHN的治疗关系密切, 目前新生儿常频呼吸机治疗主要是定压, 时间切换, 而一些严重的肺部病变, 使气道阻力增加或肺顺应性下降, 可发生通气不足。

在动物实验中, 前列腺素能降低肺血管阻力30%, 而在PPHN常不能显著降低肺血管阻力或改善氧合。PPHN病人在前毛细血管存在前列环素合成酶缺乏, 前列环素能增加牵张引起的肺表面活性物质的分泌, 在低氧时, 前列环素对降低肺血管阻力尤其重要[4]。本临床研究观察组, 治疗总有效率较高, 其原因可能是前列地尔可降低肺血管阻力, 增加肺灌注量有关, 使肺保持合适的通气/血流比, 利于纠正酸中毒, 低氧, 高碳酸血症等, 缓解肺血管痉挛, 减轻右室后负荷, 达到治疗PPHN的目的。前列地尔极不稳定半衰期仅5~10min, 故采用静脉维持, 不良反应有休克, 注射部位发生硬结瘙痒, 故使用时应监测血压, 加强注射部位观察等。

故前列地尔加常频呼吸机高通气可作为基层医院NICU常频呼吸机治疗无效时的治疗方法。由于本研究病例数较少, 其疗效及安全性仍需临床进一步观察验证。

摘要：目的观察前列地尔在新生儿持续肺动脉高压中的疗效。方法在机械通气治疗新生儿呼吸衰竭时出现肺动脉高压, 通过调节呼吸机参数及药物治疗后, 血氧饱和度仍低于85%的患儿通过多普勒超声明确为新生儿持续肺动脉高压51例, 将其分为2组, 对照组继续呼吸机治疗, 调整呼吸机参数采用高通气法, 观察组则加用前列地尔 (使用前必须测血压在正常范围) 50ng/ (kg·min) 加入5%GS中维持, 治疗期间监测血压, 肺动脉压力, 当肺动脉收缩压≤75%体循环收缩压时, PaO2维持在80mmHg (1mmHg=0.133KPa) , 血氧饱和度>90%持续12h, 并逐渐缓慢下调呼吸机参数, 每次降一项参数, 并需观察30min, 前列地尔逐渐减量, 一般使用48～72h撤离。结果观察组平均气道压及肺动脉压下降明显, 总有效率76.9%, 对照组总有效率为56%。差异有显著性 (P<0.05) 。结论前列地尔治疗新生儿持续肺动脉高压有一定疗效, 方法简便, 安全, 值得推广。

关键词：新生儿,持续肺动脉高压,前列地尔