陕西省城乡医疗保障一体化现状研究与对策分析

2022-09-11

1 相关研究综述

1.1 国外研究综述

国外发达国家目前都实行的是普遍覆盖、相对公平的社会医疗保障制度, 积累了丰富的经验, 有一套成熟的理论体系及较为可行的经验值得借鉴。国外诸多学者对医疗保障问题已有很长时间的研究, 最早的研究起源于庇古的福利经济学, 他所提出的社会保障思想是现代社会保障的理论源头与理论基础, 福利经济学主张政府可以通过转移支付来增加低收入群体的可支配收入, 从而增加社会福利[1];Paula Braveman (2003) 提出了他对健康公平的理解, 那些由可避免的政策导致弱势群体一致地拥有比社会优势群体更差的健康状况或面临更大的健康风险即为健康不公平[2];Culyer etc. (1993) 则从四个维度界定了卫生保健公平, 卫生服务利用公平、根据居民需要分布卫生资源、卫生服务可及性公平和卫生产出公平[3]。戈德曼等 (1997) 从收入再分配的角度研究医疗资源的优化配置, 他通过对加利福尼亚社会统一费率后的再分配后果进行研究, 提出在经济较为落后的地区, 其城市化水平不高, 如果收取城乡统筹的医保基金, 反而会使农村居民享受不到与城市居民同等的社会福利, 因此应当采取城乡“二元分层、基金分设”模式, 逐步缩小城乡医疗保障水平的差距[4]。国外学者们也对不同国家的医疗保障制度进行了实证研究, 如英国着重从医疗保险费用支付机制等方面研究如何提升医疗保险制度体系的运行效率[5,6]。

1.2 国内研究综述

目前, 国内学者从多角度对城乡医疗保障制度进行了研究, 主要从城乡医疗保障的统筹模式、制度的衔接机制与一体化、政府责任、国际借鉴等。顾海、李佳佳 (2012) 提出受收入、医保待遇差异的影响, 在我国城乡二元经济结构背景下, 农村新农合与城镇居民基本医疗保险的筹资水平与报销比例相差较大, 农村居民目前还是普遍存在着医疗负担较重, 因病致贫现象时有发生, 因此如何通过城乡一体化的医疗保障制度来缩小城乡医疗保障水平差距, 从而减轻农村居民的医疗负担, 提高农村居民的生活质量[7];王飞鹏, 都苏艳 (2013) 以赤峰市为例分析城乡医疗保障制度一体化的困境与对策, 提出我国医疗保障制度存在着城乡保障水平相差过大以及可持续性不足、医疗保险缺乏流动性等问题, 从而需要政府为城乡医疗保障制度一体化提供相应的制度保障[8];李晓燕 (2012) 从社会医疗保障制度运行环境的完善、保障流动参保人员的就医权益、完善基本医疗保险关系转移接续、整合资源、强化一体化管理体制、确定合理的筹资补偿机制及财政补贴机制等方面提出如何推动城乡医疗保障制度的一体化[9];葛红林 (2009) 提出应强化医疗保障制度构建中的政府作用, 消除城乡二元分割, 指出政府应在创新、公平、自身行为边界的界定方面有所作为[10];党敏恺等从国际上发达国家的城乡医疗保障制度研究入手, 分析了发达国家城乡医疗保障制度的政策内容与特色, 并从中归纳出我国值得借鉴的实践经验[11,12,13,14,15]。

综上所述, 国内外学者对于城乡医疗保障制度的研究较少涉及城乡医疗保障制度的差异, 对于城乡医疗保障制度一体化的制度困境、政府责任与体系构建的研究缺乏。本文将立足陕西省的实际情况, 结合国外成功经验, 研究城乡二元分割的医疗保障的制度困境, 并针对陕西省实际, 提出相应的对策建议。

2 陕西省基本医疗保障制度存在的主要问题

近些年, 陕西省通过不断完善相关城镇医疗保障制度与新农合制度, 扩大了医疗保障覆盖范围, 保障水平不断提高, 2013年全省新农合参合率达到95%以上, 人均筹资标准达到365元, 比2012年增加21.7%。自2007年政府出台《陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见》起, 2011年陕西省城镇居民医疗保险参保人数达到551万, 实现了城镇普通居民包括非从业居民、学生等城镇所有人员医疗保障制度的全覆盖。

在取得上述成绩的同时, 我们仍然可以看到, 长期以来与计划经济体制相适应的二元化医疗保障制度, 其典型的特征是对城镇居民全面保障与国家负责, 但其最大的弊端表现在由于医患双方信息的不对称, 缺乏对患者约束不足导致的道德风险, 造成对医疗资源的巨大浪费, 并未体现出医疗保障的再分配功能与促进协调发展功能, 从某种程度上加剧了社会不公平, 这种医疗保障制度本身并不可持续。因此, 陕西省在推进城乡医疗保障制度一体化的过程中还存在着诸多障碍。

2.1 城乡医疗保障水平差异较大, 形成城乡居民医保的二元结构

由于长期以来我国城乡二元结构的存在, 使得目前陕西省推行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险与新农合医疗保险筹资标准与报销比例存在着较大的差异, 城镇职工的基本医疗保险由用人单位与职工共同承担, 筹资水平高, 但是城镇居民基本医疗保险与新农合保险则主要由个人出资, 政府只是给予适当补助, 筹资水平较低。出资水平的高低决定的报销比例的不同, 与城镇职工基本医疗保险相比, 城镇居民与农村居民的保障水平较低, 医疗资源在城乡配置不合理。制度的不统一, 形成了城乡医疗保障制度的“二元”结构, 使农村居民的社会福利水平大大降低。

2.2 医疗保险缺乏流动性

随着我国城市化进程的加快, 劳动力跨地区转移成为常态, 城镇流动就业人口比例不断增多, 但是由于城乡分割的医疗保障制度, 陕西省城乡不同统筹单位的各自为政, 使得流动人口的医疗保险筹资标准难以统一, 流动人口的医疗保险关系转移续接较为困难, 导致流动人口的参保率较低。同时, 还有外出务工的农民工群体的医疗保障制度存在着事实上的制度困境, 虽然目前制度规定农民工群体可以选择在务工所在地参加新农合, 但是新农合作为县级统筹, 需要农民工先垫付医药费后再回到其户口所在地报销, 增加他们的看病成本, 导致他们并未真正享受新农合的保障待遇。

2.3 医疗保障制度可持续性不强

首先, 由于城乡分割的医疗保障制度, 导致医疗保险筹资机制不稳定、筹资渠道狭窄与分散、医疗保险差别较大;其次, 政府作为医疗保障的主体, 其对医疗保险资金的扶持力度较低, 而作为医疗保险资金出资的另外三个主体的筹资水平 (城镇职工、城镇居民与农村居民) , 目前统筹水平仍然偏低, 导致医疗保障的抗风险能力较差;再次, 城乡医疗保障资金筹措过程中的双轨制, 使得城乡保险基金的分散运行, 从而难以发挥基金共济互助作用。上述原因, 最终导致目前医疗保障制度的可持续不强。

3 建立陕西省城乡一体化医疗保障制度的政策建议

3.1 政府应当承担起医疗保障制度的主体责任

医疗保障制度是一个经济社会发展到一定阶段的产物, 其作为社会保障的重要内容, 能够化解单个社会成员未来医疗费用支出增加的风险, 是保障社会成员因患病、年老体弱、意外事故导致身体疾病而得到医疗照顾的一种制度性安排。从规模经济角度来分析, 政府承担医疗保障职能是最具有规模经济效应的, 原因在于政府承担保障职能, 能够使医疗保障制度的执行成本大大降低。政府应该增大城乡医疗保障制度资金给付力度, 提升城乡居民医疗的抗风险能力。

3.2 有效整合城乡居民医疗保障制度

为了有效化解陕西省医疗保障制度的困境, 应该将城镇居民医疗保障制度与农村居民的新农合制度进行整合, 建立城乡居民医疗保障制度一体化, 实现市级统筹, 建立基本医保、在病商业保险、大病医疗救助等环节的无缝衔接机制, 同时研究如何在省级实现统筹, 将资金的分散化运营转化为集中运营, 提升资金运营收益, 以增强医疗统筹基金抗风险能力。在城乡医疗保障管理方面, 应该建立城乡一体化的管理运行机制, 并做好不同制度之间的统筹衔接工作, 为整合城乡居民医疗保障制度提供组织保障。

3.3 设计弹性的参保政策, 有效解决城镇流动人口与农民工群体的医疗保障

不断完善不同流动人员的异地就医机制, 在流动人员身份变化后, 设计跨地区的医疗保险关系转移的医疗保险缴费、补偿、报销机制;探索涉及城乡不同群体医保制度的有效衔接机制, 设计涉及城乡之间就业流动时医疗保险关系在城乡医疗保险制度之间的转移和接续;合理确定不同群体的医疗保险的补偿机制, 并在目前的大病补偿机制的基础上, 逐步向门诊补偿过渡, 最终实现医疗保障制度达到保健预防层次。

3.4 统筹城乡医疗保障资金, 提高医疗保障的共济互助作用

提高城乡医疗保障资金的统筹层次, 首先实行市级统筹, 在市级统筹的基础上, 逐步向全省统筹过渡, 从而加大城乡医疗保险的参保人数与参保资金, 并着力提升医疗保障基金的运营效率, 提升运营收益, 使医疗保障基金的支撑能力与抗风险能力不断加强, 充分发挥医疗保障的共济互助作用。同时, 在全省范围内尽快实现医疗救助制度与基本医疗保险的有效衔接, 实现城乡医疗救助资金互助共济。

摘要：医疗保障制度是一个经济社会发展到一定阶段的产物, 其作为社会保障的重要内容, 能够化解单个社会成员未来医疗费用支出增加的风险, 是保障社会成员因患病、年老体弱、意外事故导致身体疾病而得到医疗照顾的一种制度性安排。通过分析陕西省城乡医疗保障一体化现状, 提出整体规划及相应的政策调整建议, 能够有效解决陕西省城乡居民的“看病难与看病贵”的问题, 对于构建和谐陕西具有一定的现实意义。

关键词：医疗保障,城乡一体化,二元结构