钬激光治疗输尿管梗阻的应用疗效

输尿管梗阻属于临床泌尿科常见的一种病症, 会对患者的身心健康产生一定的影响。目前, 对于该病的治疗逐渐脱离了传统术式治疗, 更多的采用了腔内技术治疗, 比如说钬激光输尿管镜下内切开术治疗[1]。虽然钬激光相关设备比较昂贵, 而且对于手术操作者的经验与技术都有着很高的要求, 但是其仍然因其可以同时切割软组织与击碎结石的效果, 而成为了目前泌尿外科领域最有前景的一种手术治疗方式[2]。为了探究钬激光对输尿管梗阻的的治疗效果, 该院展开了相关研究, 选取2012年1月—2013年5月的25例输尿管梗阻患者为研究对象, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究选择该院收治的2 5例输尿管梗阻患者, 其中男病患1 2例, 女病患1 3例;年龄3 3~6 9岁, 平均年龄为 (49.7±3.2) 岁。该次研究全部为单侧梗阻患者, 并伴有不同类别的患侧肾积水, 其中8例属于常规检查发现, 剩余17例属于腰部胀痛就诊发现。这些患者的主要临床表现有不同程度的肾区胀痛、肾绞痛、少尿、血尿、消瘦及恶心呕吐等, 术前进行B超、CT及IVU等检查, 对梗阻部位及程度进行了确定, 同时也了解双肾功能状态, 并分析了电解质及其是否已经合并感染等。25例患者的梗阻发生部位主要有:15例输尿管上段 (含有肾盂输尿管连接部) 、7例输尿管中段梗阻、3例输尿管下段梗阻;此外, 有7例患者为输尿管狭窄合并结石、2例患者曾经过输尿管切开取石术治疗。

1.2 方法

该次研究患者采用输尿管下行钬激光内切开术治疗, 具体的操作方法为: (1) 术前准备。对双肾输尿管膀胱进行B超、CT三位重建及I VU (静脉尿路造影) 进行确诊;进而采用ECT (核素发射断层扫描) 对患侧GFR (肾小球滤过率) 进行测定, 从而对患者患侧肾功能进行评定;若有必要, 对患者采取肾盂穿刺造影或者肾盂造影等进一步检查确诊梗阻的位置与性质;进行尿细菌的培养, 同时采取相应的抗感染进行治疗。 (2) 钬激光内切开术。取患者截石位, 行硬膜外麻醉, 直视下向输尿管先置入斑马导丝, 以便将输尿管硬镜置入 (抵达梗阻处) ;把导丝软头插过梗阻部位后, 利用操作孔将550μm激光光纤插入其中, 将钬激光的输出功率设定为30 W, 然后以导丝作为中心放射状将输尿管狭窄切开。 (3) 置入矫形输尿管支架。所有患者皆要置入矫形输尿管支架, 在内切开完成之后, 对梗阻段和输尿管口的距离进行测量, 然后进行套管的位置调整, 位置调整好后, 待输尿管镜退出后将矫形输尿管支架沿着导丝置入。 (4) 术后处理。所有患者在术后3 d皆进行了腹部X线平片扫查, 以此确定矫形套管位置是否正确, 拔除支架管的时间应根据梗阻改善情况及患者的承受力来决定, 大约在3~6个月后拔除;在支架管拔除后1个月进行I V U复查, 同时对GF R进行ECT检测, 之后3~4个月进行复查;出院后对所有患者进行随访。

1.3 观察项目

观察手术时间、术后随访复发率、肾功能改善情况、肾小球滤过率及矫形输尿管留置时限等。

1.4 统计方法

该研究相关数据采用SP S S17.0进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采取t检验。

2 结果

25例患者经过输尿管镜下行钬激光内切开术治疗后, 效果比较明显, 其中手术时间24~68 min, 平均为 (31.4±3.5) m i n;2 5例患者行手术治疗失败1例, 剩余2 4例皆进行了2~12个月随访, 平均随访10.6个月, 随访2 4例中有1例出现肾脏无功能激发继发难治性感染而进行了肾切除, 剩余23例患者的肾功能得以明显改善, 患侧的肾小球滤过率从术前 (16.5±6.7) m L/min升高到了 (24.7±8.1) m L/min, 行统计学比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;此外, 在随访期中, 患者皆无出现复发现象, 而矫形输尿管在患者体内的留置时限为2~6个月, 平均为5.3个月, 留置与拔除皆未遇到明显的困难, 在拔除之后进行X线平片对腹部进行检测, 显示矫形套管并未发生明显的移位。

3 讨论

输尿管梗阻是泌尿系统常见的疾病, 常由于输尿管结石、输尿管狭窄、输尿管肿瘤、输尿管息肉、盆腔肿瘤压迫等原因造成, 由于该病容易合并感染, 而肾功能衰竭患者病情严重且病情复杂, 在一定程度上都合并较多系统的损害, 需要及时有效地治疗。对于输尿管梗阻而言, 采用传统的开放手术治疗, 其效果并不理想, 除了创伤较重之外, 还有着恢复慢及并发症发生率严重等缺陷[3]。随着科学技术不断发展, 腔内泌尿外科相关的设备与技术实现了前所未有的飞跃, 使得微创方法在输尿管梗阻中的应用也逐渐普遍, 比如说钬激光在输尿管梗阻中的应用, 取得的效果比较明显。应用输尿管镜技术联合钬激光不仅能有效解除梗阻, 若有输尿管结石可同期行碎石治疗, 具有成功率高、损伤小、恢复快等特点, 临床上技术的广泛使用可以减少输尿管结石需要切开治疗的比例。

3.1 钬激光原理

总的来说, 钬激光有着可止血、控制精确及热损范围较小等优势, 其在输尿管狭窄中的应用从上个世纪九十年代末期就已经开始[4], 随之逐渐在尿流改道术、原发梗阻性巨输尿管、单纯输尿管狭窄等方面也有了十分广泛的应用。具体而言, 钬激光 (HO∶YAG) 主要采用的是稀有元素HO与水晶YAG进行结合的产物[5], 这种产物通过激发后能产生脉冲式近红外线激光, 输出的波长大约为210 0 nm, 需要经过一系列能量与脉冲调节及20 0~60 0μm石英光纤的传输。HO∶YAG能够达到有效组织汽化、凝固、切割与良好止血效果, 使得手术过程中几乎不会出现出血现象, 而且对患者的损伤也十分小, 在大部分情况下患者的硬组织与软组织都能得到很好的切割[6]。

3.2 钬激光治疗优势

就当前国内外的相关报道来看, 钬激光内切开在治疗输尿管狭窄上的成功率在83.0%~87.5%之间[7]。总的来说, 钬激光治疗输尿管梗阻有着如下一些优势: (1) 止血效果良好:采用该种手术方式基本上术中不会有出血现象发生, 并且相较其他手术有着更为广阔与清晰的视野, 操作十分准确。 (2) 穿透深度有限制, 术后不易复发:大多数钬激光能量都可以被水吸收, 而热损伤主要产生在表层组织中, 这就使得组织穿透深度可以限制在0.5 mm左右, 产生的疤痕也就比电切术要少, 术后也不容易复发。 (3) 兼具碎石作用:钬激光除了能将软组织汽化切除, 还能起到碎石效果, 属于功能多且广泛的外科激光系统, 在输尿管狭窄并发结石中也有很好的作用。 (4) 此外, 通过对脉冲与能量进行调整, 钬激光能起到有效组织汽化、凝固、切割及止血效果, 使得手术基本上可以实现低损伤与零出血的效果。

3.3 钬激光治疗注意事项

虽然钬激光在治疗输尿管梗阻中有着良好的效果, 但是在具体的操作中还应注意一些问题。

3.3.1 术前准备要充分

进行双肾输尿管膀胱的B超、CT及I V U的确诊, CT的主要功能是检测与诊断输尿管狭窄的范围及性质等, 同时可以初步了解患者肾功能状况;要做好细菌培养液准备, 并且应采取积极的抗感染治疗。

3.3.2 适应证合理选择

必须做好适应证的合理选择工作, 比如说狭窄合并结石或者息肉患者, 肾功能受损患者及单纯输尿管狭窄患者, 主张选择钬激光治疗, 而对于完全闭锁的患者则应慎重采用内切开术治疗, 而且一些肾功能恢复较差或者伴有感染的患者也不建议采用此法。

3.3.3 注重钬激光内切开术的要领

操作过程中, 必须严格按照步骤及要求进行, 先利用导丝软头通过输尿管狭窄部位, 然后根据阻梗位置与程度确定切开点位置与数量, 其中要注意一些特例, 如输尿管完全闭锁, 则应先做开放手术准备。此外, 一些梗阻部位与肾盂输尿管连接部位在5 cm以下的患者, 建议采取经皮肾镜钬激光内切开术治疗。

3.3.4 矫形输尿管支架注意问题

针对腔内钬激光内切开术治疗输尿管梗阻后如何避免输尿管狭窄的复发, 在国内有了很多研究, 大量的学者进行了广泛的尝试, 比如说球囊扩张及两重双J管置入术就得到了一定的证明, 效果比较明显。该次研究中涉及的矫形输尿管支架属于7-Fr双J输尿管支架的一种延伸, 即在这种支架基础上加上了一个矫形套管, 该矫形套管长度为5 cm, 外径则为12-Fr。这种新颖套管的位置可以根据实际的需要采用手工调节, 这样除了保障内切开部位得到了足够的支撑, 同时又防止了输尿管的全长长期受到压迫与损伤;这种装置自身的材质能够保证长期留置在体内, 而且安全性很高, 不用进行反复球囊扩张术, 从而使得患者的痛苦大大减低。这就充分证明了该次研究输尿管支架配合输尿管镜钬激光内切开术治疗有着很好的安全性与有效性。但是, 应注意的一点是, 在术后应尽早行X平片复查, 看矫形套管位置是否正确, 若有错误则应及时调节;输尿管支架的留置时间也应根据患者自身梗阻情况及承受力等加以考虑, 一般不能低于3个月, 大部分在6个月为最佳。

3.3.5 注意术后随访的把握

国外著名学者Hibi等[8]针对钬激光治疗的输尿管梗阻患者进行了平均6 0.5个月的长期随访, 认为术后输尿管狭窄主要发生在术后18个月之内, 换句话说一般在手术结束18个月以后很少发生输尿管狭窄, 故而术后对输尿管梗阻患者的随访及肾形态与功能监测可以控制在18个月以内。

该次研究2 5例患者, 行手术治疗失败1例, 剩余2 4例皆进行了2~12个月随访, 平均随访10.6个月, 随访2 4例中有1例出现肾脏无功能激发继发难治性感染而进行了肾切除, 剩余2 3例患者的肾功能得以明显改善, 最终结果显示患侧的肾小球滤过率从术前 (16.5±6.7) m L/min升高到了 (24.7±8.1) m L/min, 经比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。由此可见, 对于输尿管梗阻患者而言, 采用输尿管镜下行钬激光内切开术治疗, 有着治疗创伤小、并发症较少及术后不易复发等优势, 经过临床实践表明当属一种有效且安全的微创术式, 值得在相关临床上进行推广及应用。

摘要：目的 探讨输尿管梗阻患者在输尿管镜下行钬激光内切开术治疗的效果。方法 将该院2012年1月—2013年5月收治的25例输尿管梗阻患者作为研究对象, 采用输尿管镜下钬激光内切开术治疗, 并对治疗效果进行观察分析。结果 25例患者经过输尿管镜下行钬激光内切开术治疗后, 效果明显, 手术平均时间为 (31.4±3.5) min;手术失败1例, 余24例平均随访10.6个月, 有1例出现肾脏无功能继发难治性感染而进行了肾切除, 剩余23例患者的肾功能得以明显改善, 患侧的肾小球滤过率术后显著升高, 数值比较差异有统计学意义 (P<0.01) ;随访期患者皆未出现复发现象。结论 对输尿管梗阻患者采用输尿管镜下行钬激光内切开术治疗, 创伤小、并发症较少、术后不易复发, 是一种有效且安全的微创术式, 值得临床上进行推广及应用。

关键词：输尿管梗阻,输尿管镜下,钬激光,内切开术,疗效

参考文献

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