经皮肾输尿管镜钬激光碎石术的临床应用

2022-12-16

我院从2007年1月开始采用微通道 (F14F16) 经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下钬碎石取石术, 治疗上尿路结石96例, 取得满意疗效, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例, 男55例, 女41例, 年龄18~65岁, 平均37岁。单侧肾铸型结石27例, 单侧肾多发性结石57例, 双侧肾铸型结石3例, 铸型结石长径均>3cm, L4椎体以上输尿管结石9例, 均伴有不同程度肾积水, 其中3例曾行开放手术取石。

1.2 治疗方法

硬膜外阻滞麻醉。取截石位, 膀胱镜下向手术侧输尿管插入F4或F5输尿管导管留置于尿道外并留置尿管, 改俯卧位。选腋后线11肋间或12肋下为穿刺进针点, 肾积水少者, 从输尿管导管注水造人工肾积水。B超定位穿刺。如不成功, 改用C臂X线机定位穿刺, 用18GTCA肾穿刺针, 刺中拟定肾收集系统, 取出针蕊, 见尿液流出后, 从针鞘内引入斑马导丝, 尽可能插入输尿管内, 若在肾内盘曲, 应超过5cm, 以防脱出。退出针鞘, 沿斑马导丝用筋膜扩张器从F8逐次扩张至F14或F16, 引入peelaway塑料薄鞘, 退出扩张器, 沿鞘内将8/9.8F输尿管硬镜经通道进入肾集合系统, 在灌注泵的冲洗下, 保持视野清晰, 经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤直抵结石, 调整功率为0.8~1.2J、脉冲为6~10Hz。根据结石情况, 采用“蚕食”或“虫噬”方式碎石, 将结石粉碎成粉末状及沙粒状, 大部分随冲洗液排出, 较大的结石碎片可用取石钳取出。术后常规留置5F双J管和14~16F的肾造瘘管。如结石Ⅰ期取尽, 则3~5d拔除肾造瘘管, 3~4周后拔除双J管, 若扩张通道后出血明显, 可先留置肾造瘘管, 待5~7d后再行二期取石。

2 结果

本组96例病人中, 行一期穿刺取石88例, 占91.7%, 8例因扩张通道后出血明显, 予留置肾造瘘管, 5d后再行Ⅱ期取石, 占0.83%。单通道取石89例 (92.7%) , 多通道取石例 (0.73%) 。术后复查KUB平片, 仍有残石的8例, 结合ESWL碎石治疗, 结石清除率91.7%。手术时间平均106min, 术中、术后有明显出血10例 (1 0.4%) , 均经夹闭造瘘管、使用止血药等保守治疗, 未输血, 其余病例无邻近脏器的损伤、输尿管肾盂连接部狭窄闭锁、感染和败血症等严重并发症发生。住院时间6~16d, 平均9.5d。

3 讨论

经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石的一种重要手段, 尤其是肾铸型结石、术后复发性结石、残余结石等复杂性结石。传统开放手术创伤大, 出血多, 术后恢复时间长。常规的经皮肾镜取石术由于其通道粗 (F28F34) , 并发症多, 尤其是出血、穿孔等发生率高, 影响其推广应用。经皮肾通道的建立及大小影响着手术的成功率及碎石效率, 微通道 (F14F16) 损伤小、并发症少。钬激光于1993年Webb等首次在泌尿外科使用, 现已成为泌尿外科腔内碎石的金标准。它属于接触性激光, 组织穿透深度仅为0.4mm;以脉冲方式发射, 结石破碎范围为0.5mm的横向破碎, 故碎石过程结石不易移位;在碎石时几乎不能发觉到有推进力作用于漂浮的结石上;由细软光纤传导, 通过内窥镜操作腔道直抵病灶部位, 可达到最大灌注, 并赋予了内镜更大的活动度。

我们体会如下: (1) 建立便于手术操作的经皮肾通道是手术成功的关键, 最佳进针部位为肾中盏的后组盏, 可同时处理上、下组盏结石。 (2) 在手术操作过程中, 留置安全导丝很重要, 一旦工作鞘脱出, 可重新放置, 否则再次穿刺很困难, 不得不开放手术。 (3) 该手术对肾积水重者操作相对容易, 但积水少者容易引起出血、撕裂、穿孔等并发症, 此时最好采用Ⅰ期造瘘, 3~5d后Ⅱ期或多期取石, 比较安全。 (4) 对术后较小的残余结石, 可结合ESWL治疗。 (5) 钬激光对周围组织热损伤小, 使用安全、穿孔发生率低, 瞬间高能量足以粉碎高硬度结石, 产生的冲击波弱, 不会造成结石移位, 对临近组织和内镜装置的损伤小。经上所述微通道经皮肾输尿管镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石安全、高效、损伤小、术后恢复快、并发症少, 可作为复杂上尿路结石常规治疗方法之一。

摘要：目的探讨钬激光碎石术在临床应用中的体会。方法回顾性分析在2007年1月至2009年12月期间接受经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗的96例上尿路结石的疗效及并发症。结果本组结石一期清除率为91.7% (88/96) , 8例需要二期取石。平均手术时间106min, 术中平均出血量100mL, 平均住院天数9.5d, 无大的并发症。结论经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术是治疗上尿路结石安全有效的方法。

关键词：输尿管镜,钬激光碎石术,临床应用