小剂量利尿剂在基层医院97例老年慢性心力衰竭患者治疗体会

慢性心力衰竭是老年人常见的住院主要病因, 具有复杂的临床症状群, 为各种心脏病的严重阶段, 其发病率高, 5年存活率与恶性肿瘤相仿。利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物, 是标准治疗中必不可少的组成部分[1]。在ACEI、β受体拮抗剂等治疗的基础上, 可以最小剂量无限制使用[2]。现将97例60岁以上老年人慢性心力衰竭应用小剂量利尿剂治疗的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

97例均是本院内科病房在2005年10月至2009年10月收治的患者, 根据典型临床表现、X光及超声心动图检查确诊为慢性CHF患者。入选患者心功能 (NYHA) 分级Ⅱ～Ⅲ级, 左室射血分数 (LVEF) (36.4±5.2) %, 除外舒张功能不全性心力衰竭。男46例 (47%) , 女51例 (53%) , 年龄60～80岁。60～69岁58例, 占56%;70～79岁39例, 占44%。排除以下病例: (1) 病情未稳定的心功能Ⅳ级 (N YHA分级) 患者; (2) 瓣膜性心脏病; (3) 肝肾功能不全; (4) 年龄>80岁。基础疾病构成:基础心脏疾病依次为冠心病38例;高血压23例;肺源性心脏病34例;扩张性心肌病2例;心功能Ⅱ级30例, 心功能Ⅲ级患者67例。6min步行试验:6min步行距离200～400m, 平均为 (305.6±6 5.6) m。

1.2 方法

1.2.1 97例除常规治疗包括原发病的治疗及ACEI、β阻滞剂及洋地黄制剂, 基础治疗不强调低盐饮食, 均给予氢氯噻嗪12.5mg/d。

每日监测体重, 注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度 (肺部啰音, 肝脏肿大) , 检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音。以每日减轻0.5～1.0kg为宜, 其他体征逐日减轻。如体重减轻不理想或在3d内体重突然增加2kg以上, 其他体征无变化, 则氢氯噻嗪逐渐加量至25mg/d。一旦病情控制 (肺部音消失、水肿消退、体重稳定) , 即最小有效量长期维持氢氯噻嗪12.5mg/d。

1.2.2观察指标

左室射血分数、血尿酸、空腹血糖、血肌酐及血清钾等指标、NYHA心功能分级及6min步行试验分别于入院时及出院时监测。

1.2.3统计学方法

数据采用 (x-±s) 表示, 用SPSS 10.0软件进行统计处理。计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 安全性观察

治疗期间血尿酸、空腹血糖、血肌酐及血清钾与治疗前比较均无显著性差异 (P>0.05) , 见表1。

2.2 疗效观察

LVEF、6min步行试验结果均较开始服药时明显提高 (P<0.05) , 提示患者的心功能明显改善, 见表2。

3 讨论

(1) 慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段, 具有特定的症状 (呼吸困难和乏力) , 特定的体征 (体液潴留) 。并随着年龄增高, 心衰的患病率显著上升。据国外统计, 人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%, 65岁以上可达6%～10%, 且在过去的40年中, 心衰导致的死亡增加了6倍[1]。心衰治疗的原则和目的是防止和延缓心衰的发生, 缓解临床心衰患者的症状, 改善其长期预后和降低死亡率[2]。

(2) 利尿剂用于心力衰竭的治疗, 已有50余年的历史, 它可以通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收, 减少心力衰竭时的钠水潴留, 减少静脉回流, 减轻肺淤血, 降低前负荷, 改善心功能。它适合所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者, 且应在出现水钠潴留的早期应用。其原因如下: (1) 利尿剂缓解症状最为迅速, 数小时或数天内即见效, 而ACEI、b受体阻滞剂则需数周或数月, 故利尿剂必需最早应用; (2) 利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物[1]。

(3) 恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础[3,4]。常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%～25%, 且能加强游离水的清除。特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%～10%, 并减少游离水的清除, 且在肾功能中度损害 (肌酐清除率<30mL/min) 时就失效。噻嗪类只适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应 (剂量-效应曲线已达平台期) , 再增量亦无效。轻中度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好, 因为利尿剂从肠道吸收速度快, 到达肾小管的速度也快。随着心衰的进展, 因肠管水肿或小肠的低灌注, 药物吸收延迟, 且肾血流和肾功能减低, 药物转运受到损害。即使加大利尿剂剂量, 也无反应, 即出现利尿剂抵抗[1]。

(4) 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一, 如利尿剂使用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加B-受体阴滞剂治疗的危险。反之, 剂量过大引起血容量减少, 可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和Ang2受体阴滞剂出现肾功能不全的危险[1]。长期应用还会带来较严重的不良反应。如电解质紊乱 (主要是低钾血症) 、神经内分泌激活、高尿酸血症及干扰血糖代谢等[5]。

(5) 噻嗪类利尿剂可用于各种类型的水肿, 为中等程度水肿的首选药物。对心脏性水肿很有效, 如充血性心力衰竭引起的水肿[6]。应用不当可引起高尿酸血症并加重痛风发作, 可导致肾损害, 导致的糖耐量降低和血糖增高, 可使糖尿病性肾病加重。也曾有报道噻嗪类利尿剂的肾毒性与磺胺类药物相似, 主要可引起A IN、过敏性血管炎、紫癜肾炎。长期用药也可引起严重的持久性低钾, 导致低钾性肾病[7]。

(6) 在老年心衰的治疗中采用噻嗪类利尿剂还有其他一些益处, 老年人中单纯性收缩期高血压常见, 而噻嗪类利尿剂为治疗的一线用药;噻嗪类利尿剂通过对肾单位近端重吸收的减少而减少尿钙的排出, 对老年骨质疏松有一定抑制作用[8]。

(7) 本组患者均为老年慢性心衰患者, 病情复杂, 应用小剂量利尿剂 (双氢克尿塞12.5～25mg) 服用的综合方案治疗CHF后心功能好转, 血液动力学指标改善, 对电解质、肾功能、血糖、血脂几乎无明显影响, 有较高的安全性, 服药方案简便, 依从性好, 也可以有效避免利尿剂抵抗及不良反应发生, 可广泛使用于基层应用。

摘要：目的观察采用以小剂量利尿剂为基础的综合治疗方案在老年充血性心力衰竭患者中的疗效及安全性。方法入选老年慢性充血性心力衰竭患者共97例, 在给予ACEI、β受体拮抗剂等治疗的同时, 利尿剂维持治疗的方法为双氢克尿塞12.5～25mg日1次应用, 均于清晨顿服, 监测血脂、血糖、肾功能及心功能指标, 并进行6min步行试验与入院时结果前后对比。结果治疗后心功能显著改善, LVEF增加, P<0.01, 而血清钾、血脂、血糖、肾功能无显著变化。结论应用小剂量利尿剂服用的综合方案治疗CHF, 可以持续改善心功能, 用药方案简便, 疗效可靠, 并有较好的依从性和安全性。

关键词：氢氯噻嗪,老年性,慢性收缩性心力衰竭

参考文献

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