护士差错事故案例

护士差错事故案例（共8篇）

篇1：护士差错事故案例

四川在线 昨日，是伍玲剖腹产下宝宝的第21天。这段时间，女儿则一直在成都妇女儿童中心医院新生儿科里。为了见女儿一面，昨日她专程从彭州赶到了成都。导致母女分离的，是3月2伍玲被安排在待产室输液，当班的梅瑛本应为她输盐水，谁知却错输了近100毫升酒精。 伍玲现在最担心的，是这次失误会给女儿的健康带来终生影响。为此，昨日下午，成都市妇儿中心医院请来了川大华西第二医院的专家为其会诊。记者从彭州市卫生局相关负责人处获悉，该局已对此事作出处理：责令彭州市妇幼保健院对护士长梅瑛停职，护理部主任行政记大过;院长和主管副院长记过。

输液过程中孕妇发现盐水错成酒精

伍玲回忆，3月2日她在彭州市妇幼保健院准备剖腹产，上午9点过，她被安排在待产室输盐水。“针刚扎进去，我就觉得血管里既麻又痛。”伍玲说，她向护士提出过疑问，还被对方反问了一句：“你是不是很少打针吃药哦?这个都忍受不了，等会儿打麻药又咋办?” 输液20来分钟后，她感觉头昏昏沉沉，很想睡觉，但手上的麻痛又让她睡不着。“药水会不会有问题呢?”伍玲下意识眯起眼睛朝上看，只晃到两个液体瓶子，看不清上面的字。她慢慢坐起来，才看清楚输液瓶里装的是75%的外用酒精，已空了一大截。

“酒精”两个字彻底把她吓清醒了，她赶紧按呼叫器叫来护士。这件事很快惊动了彭州市妇幼保健院的领导。经过双方协商，伍玲同意先做剖腹产。孩子出生后，她发现女儿呼吸有些急促。院方担心出问题，就将孩子转至成都市妇儿中心医院。“酒喝多了会对身体有害，我的宝宝还在肚子里，就受了这么大个灾难。”伍玲说，她很担心女儿的神经、智力等方面会因为输错液受到影响。

伍玲和家人找到彭州市妇幼保健院，希望对方给个说法。没想到院方只同意赔偿1万元。这让他们觉得医院毫无诚意，提出了150万元的索赔要求。1万元和150让双方失去了谈判的基础，医院请伍玲走司法途径。而伍玲说不愿打官司，“走司法途径，耗时长又花精力。”她告诉记者，“当时提出150万元只是一个气话，并非她的本意。” 因为事情未解决，伍玲依然在彭州市妇幼保健院坐月子，女儿独自呆在成都市妇儿中心医院新生儿科的监护室，虽经院方几番催促，仍未被接出院。成都市妇儿中心医院新生儿科副主任巨蓉说，孩子接来时呼吸有些急促，经过治疗，一周前，孩子的各项指项都正常了，体重长到了8斤，希望家属尽快接孩子出院。但打过几次电话，家属都以尚未解决好医疗纠纷为由，拒绝接孩子出院。

巨蓉说，现在她们也很恼火。一方面，孩子占着医疗资源，别的孩子进不去;另一方面，孩子越来越需要与亲人进行情感交流，这才利于孩子的成长。因伍玲和家人都担心孩子的健康已受到损害，又不相信医院方面“孩子一切正常”的说法，昨日，院方请来了川大华西第二医院的专家为孩子会诊。

昨晚7点过，记者从巨蓉处获悉，专家会诊的结果是，孩子目前没有酒精中毒的表现。伍玲的家属说，之所以迟迟不接孩子出院，是担心出院后，医院就不再赔偿了。

篇2：护士差错事故案例

由此避免了一宗严重护理差错发生。

原因分析

1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误

以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该

药物，故对该药剂量不熟悉。

3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药

物的知识的培训，并强调其重要性。

2、切忌凭主观臆想行事。

篇3：康复护理差错事故的防范

深入了解康复护理规律的同时, 全面认识产生差错的潜在问题, 对有效预防和杜绝差错事故的发生具有重要的现实意义。

1 加强医德教育, 提高护士素质和道德修养是防止差错事故的根本

护理工作千头万绪, 护士工作内涵的随意性也很大, 工作细节繁多, 责任心强, 来不得半点马虎。因此, 护理工作的主动性, 预见性, 操作的正确性, 都要靠护士的道德信念和素质的提高及强烈的责任感来完成。只有对护士进行良好的自身修养, 医德医风教育, 才能不断提高护士本身素质, 从而杜绝差错事故。

2 建立健全规章制度是医疗安全的基础

建立健全各种物品, 器械的管理制度, 做到专人管理, 定点存放, 随时检查都能保证物品、器械的完好, 是保证医疗, 特别是应急医疗的物质基础;认真执行交接班制度, 做好详细记录, 如对重病人进行特殊治疗时, 要做到详细交接班, 处理前后严格执行三查七对, ;坚持各班自查, 每周2次大查对制度, 认真查对医嘱的执行情况和存在问题, 遵守合理的规章制度, 可以有效的防止差错。

3 狠抓专科训练, 建立质量保证机制

康复科护士不仅应熟练地掌握基础操作, 还必须具备外科、内科、中医科、儿科等综合性护理技术, 并具备紧急状态下反应敏锐, 操作熟练, 动作迅速的应急能力, 才能适应专科要求。相反, 基础理论知识贫乏, 技术水平低, 导致专科性差错明显增多。必须通过多种形式进行专科业务训练, 参加各种学习班, 听专家讲课, 结合康复科新技术项目的开发, 结合康复科多发病、常见病的救治, 以及本科季节特点等严格掌握各项操作规程和程序, 制定明确的岗位责任制和质量标准及考核标准。要求这些标准符合具体实际, 具有可操作性和可检查性。根据其年龄, 职称进行严格管理, 对低年资的护士要加强技术指导, 加强基本训练, 专科训练, 发挥她们的主观能动性。要进行经常性的监督, 检查和指导, 结合差错事故苗头及防范开展护理教学查房, 写护理科技文章, 使护士不仅了解其工作内容并且理解护理措施的理论依据。

4 抓好安全分析制度, 防止事故差错苗头, 保证医疗安全

每月召开一次安全分析会, 查找不安全因素及事故苗头, 改变那种忽略不安全苗头的现象, 对未遂现象苗头的危险信息, 应积极采取对策, 注意抓好易发生差错的几个环节。

4.1 工作责任心不强, 不认真执行规章制度和操作规程的个别现象。

4.2 新入院病人, 病情突然变化的老年患者。

4.3 工作人员少病人多, 工作忙乱时。

4.4 年轻护士单独值班时。

4.5 节假日、休息, 尤其是周末时。具体防范是:

4.5.1 强调严格岗位制, 加强节假日值班时检查。

4.5.2 排班注意新老护士搭配。

4.5.3 开展质量评比活动, 建立每周一次安全日讲评制度, 及时

表扬医疗安全个人, 纠正和批评不安全苗头, 树立“质量”是科室的一条主线。

5 提高护理文书书写质量的防范

认识护理文件的重要法律作用《医疗事故处理条例》, 防范及处理医疗事故的义务, 如实记录, 不得伪造, 遇到有病人拒绝治疗及护理时, 护士应耐心解释説服, 若解释不通应及时告诉医生记录在病历上。并要求病人签字, 对不请假擅自离院而耽误治疗或影响病情观察者, 也要及时记录以免发生意外。

6 搞好医护患关系, 是防范差错事故的重要环节

新型的医护患关系的建立, 使患者有一个安全感, 信任感, 使护士不仅要了解患者的疾病, 更要了解患者的心理活动, 以及对治疗护理的要求。要经常主动的艺术的征求病人的意见, 定期召开公休座谈会, 把增强医护患关系作为防范差错事故的重要环节紧抓不放。

7 有章必行, 是防范差错事故, 护理缺陷的关键

建立严格差错事故记录制度, 发现问题, 及时登记, 查找原因, 采取措施, 作出系统处理, 使护士懂得“工作认真, 管理要严格”, 有高度的责任心, 才能杜绝差错事故发生。

随着社会的进步和科技的飞速发展, 人类生存活动的环境及生活方式、工作方式发生了极大的改变, 一方面导致人类的“疾病谱”随之变化, 另一方面也使人们的生命价值观发生了变化。单纯的药物治疗已不能满足这种变化, 以器械疗人, 以人疗人的气功、推拿按摩、针灸、穴位治疗、拔罐、熏洗、刮痧、热熨等无毒、绿色、实用的医疗护理将是全方位的、多类型的、因人而异的、高质量的, 已受到世人的青睐, 然而, 做好康复护理差错事故的防范, 增强法律意识, 安全意识, 也是多种疾病的治疗及康复的基础。

摘要：目的探讨预防护理差错有效措施。方法根据康复医学科多年来临床病例实践结果, 分析, 总结。结果多年来从未发生任何差错事故。结论康复护理的过程要注意自然环境, 社会环境, 心理因素, 医护患关系是防范差错事故的一个很重要环节。经实践认为加强管理, 有章可循, 提高业务水平此方法是预防差错的最佳方法。

关键词：康复护理,差错,防范

参考文献

[1]杨百放.整体护理模式与中医护理教育[J].当代护士杂志, 1997:1:16～17.

[2]张玲, 刘圣芳, 张长美, 等.重视护理文件潜在的法律问题, 防范护理纠纷[J].河南外科学杂志, 2007, 5:123～124.

篇4：护士差错事故案例

【关键词】 手术室；差错事故；管理；清点；查对

1 加强护患沟通

手术室护士应有良好的沟通能力。对待病人态度和蔼、举止端庄、礼貌待人，以取得患者的信任，减轻患者对手术的忧虑。注意保护性语言的应用，不向患者透露不宜被患者知道的不良的诊断和发生在其他患者身上的不良事故，有效地保护了患者和减少了护理纠纷。

2 器械与纱布的管理

2.1 后勤班的护士准备敷料时认真清点纱布，做到准确无误，纱布最好选择有铅线的纱布。物品应准备齐全，严格认真、准确无误的挑选各种手术所需的器械。根据手术所需准备器械、物品并认真检查其性能，防止因器械准备不全、用物与手术所需不符、器械性能不佳等原因而影响手术。

2.2 加强术前、术后纱布和手术器械清点制度。手术过程中必须严格执行清点制度。做到“三查三对”。手术结束洗手护士如数将纱布和器械带出手术间。

2.3 加强术中纱布、器械管理 术中需要将纱布分成小块使用时一定要记录分割成的数目，尽可能不分割使用术中纱布，如有需要，应将分割后的数目记录在护理记录单上。

3 院內感染的管理

院内感染的管理是手术室管理的重要部分，关系到病人疾病能否顺利康复。所有参加手术人员应严格执行手术室无菌技术操作常规，有违反无菌技术行为应立即纠正。

3.1 手术室最好是采用层流，也可以用紫外线灯照。术后常规紫外线照射消毒1小时。每日空气消毒2次。接台手术中间紫外线照射30分钟以上。每周对手术间进行过氧乙酸熏蒸消毒一次，以彻底灭菌，并定期进行空气培养。

3.2 每台手术结束后应彻底清扫，每周五下午为固定卫生日，彻底做好手术间的清洁卫生和消毒工作。

3.3 消毒所用的戊二醛溶液应每周检测，每两周更换，并根据所浸泡物品的数量及时更换。

消毒所用电子锅和等离子低温灭菌锅应定期做好生物监测，手术室所有消毒记录及时登记，执行者签名。

3.4 应严格区分无菌手术间及感染手术间，以降低无菌手术感染率。

4 术中带药

现在患者手术前常规的术前预防性应用抗生素。皮试结果为阴性者方可输入。在使用前必须仔细查对皮试结果、药物的名称、剂量、浓度及使用方法，如有疑问或字迹不清，严禁使用，查对无误后一般于手术开始前半小时输入。用过的空安瓿，应留至手术结束后丢弃，以备查对。

5 做好安全管理

5.1 科护士长加强日常护理工作的检查和监督，合理排班，手术室的护士不可轮换过快，应相对固定。不同年资的护士配合搭班，优化组合。手术过程中尽量减少护士交接班，但应注意护士不可连续参加手术时间过长，造成疲劳作业，防止发生差错事故。

5.2 手术室在抢救病人时，常要执行口头医嘱，使用口头医嘱后，要求医生一定要及时补记医嘱，在抢救结束后6h内据实补记，要求完整真实记录。

5.3 提高业务技能，培养严谨的工作作风，提高护理质量。

5.4 根据医院的实际情况，实行弹性工作机制，加派备班，急诊手术多时，要求备班护士在15分钟内到达，既能使工作人员得到充分休息，又解决了急诊手术多时人员不足的问题。

5.5 各手术间无影灯、万能手术床、接送病人的推车等，应定期（每周一次）检查器性能，各种零件、螺丝、开关等检查器是否松懈脱落，使用时是否正常运转。

5.6 剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，并建立登记本，经仔细查对后方能取用。

6 加强手术室护士的责任心，提高工作质量

6.1 防止接错病人。由于患者术前紧张及应用镇静药后，很有可能不能正确回答问题，易发生接错患者或将患者推错手术间的问题。

6.2 防输错血。取血时由护士负责取血 ，不可由家属代劳。每次只能取一名患者的血。

6.3 防遗失标本。洗手护士应将术中医生所切除的所有组织保留并向医生请示是否需要保留，不可擅自丢弃。如需送检，应用生理盐水浸润的湿纱布包裹，妥善放置在器械台上。

7 正确填写护理记录单

随着新的医疗事故处理条例的颁发， 护理记录单作为医疗法律性文件，是“举证倒置”的重要证据之一。护士在记录单上应客观、真实地填写患者的有关情况，入室时间，手术体位、手术方式、术中输血输液、标本、物品数目，皮肤情况，使用止血带的压力时间等，要求规范书写，不得涂改，手术结束后护士在护理记录单上签名。

7.1 病人进入手术室后应首先填写手术安全核查表，相关人员应签名，不得代签。责任到人依此可查。

7.2 利用眉栏列出患者的基本情况，包括名称、年龄、性别、科别、入室时间、手术结束时间等，使患者基本情况一目了然，既便于随时查对也便于术后统计。

7.3 留有较大空间记录手术名称。一般在手术结束时向主刀医生询问确切的手术名称，不允许缩写、简写或用英文表示，不允许有涂改。

篇5：护士护理差错事故案例

案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等到发现时床单被褥已全部潮湿。

案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝素4ml肌注。

篇6：护患沟通及差错事故案例

随着人们物质文化生活水平的提高和法律意识的增强，“义务本位”向“权利本位”转化，医疗纠纷大幅度上升。随着医学技术的飞速发展，我院现代化设施 的具备，如何提高现代化医院服务水平已显得

随着人们物质文化生活水平的提高和法律意识的增强，“义务本位”向“权利本位”转化，医疗纠纷大幅度上升。随着医学技术的飞速发展，我院现代化设施的具备，如何提高现代化医院服务水平已显得日益重要，我院在去年开展的转变观念、树天使形象等活动的基础上，全面推行了“护患沟通制”。建立了组织机构，成立了“护患沟通”领导小组:分管院长任组长，护理部正副主任任副组长，各科室护士长为成员。分工及职责:由分管院长领导，护理部主抓并检查督导;各科护

士长具体组织实施，模拟示范和督促检查并作好记录。同时就沟通内容、沟通技巧、基本方法、沟通记录要求等进行了多次培训，规范了服务流程。开展“护患沟

通制” 半年来已初具成效，医疗纠纷呈下降趋势，病人满意度上升，病人眼中的护士形象也大为改观，下面笔者将谈一点粗浅认识。沟通前的准备

大家都知道，沟通需要准备，准备的越充足，沟通就越好，越快捷。所以沟通前要做如下准备。

1.1 意识、观念要改变

要真正理解医学模式的转变，变“以医为尊”为“以患为尊”，现在是病人至上，变“要我做”为“我要做”，同时还应认识到沟通贯穿在病人从入院到出院各个护理环节中，和病人的每次接触都会是一次沟通，包括无声语言。我们的言行、表情，对于病人和家属来说相当于一种敏感的“刺激原”，任何一个微小“刺激”，他们都会做出“反应”，所以说我们既可“致”病，也可“治”病。

1.2 形象准备

护士的个人形象在一定程度上代表着医院的整体形象，也代表着护理队伍的群体形象;着装得体，仪表端庄，举止文明，并随时注意身边的礼仪。学会控制自己的情绪，时刻以积极的情绪去感染病人，使人感到诚信、尊重、同情、耐心、放心。特别要注意表情互动，绝不能别人悲痛欲绝，你却兴高采烈。

1.3 知识上的准备

应具备多元化护理知识;医学、法律、护理学、社会学、人文科学、心理学等都要加强学习;平时多积累，丰富我们的内涵。

1.4 充分了解病情

了解病人的情绪有无特殊治疗，注意病情评估的准确性，前后一致性，同事间一致性，个别需讨论，统一意见后，再沟通。

1.5 环境准备

如儿科病房色彩鲜艳的卡通图画，健康宣传栏，宣传资料等。沟通时，要运用好倾听、介绍技巧，掌握好语言艺术，察言观色，发现“苗头”，妥善处理经常征求病人的意见，当发现病人对治疗不满时，要及时向护士

长和科主任反映，当病人指责护理工作时，解释要耐心，态度要诚恳。沟通后，要做到随时查漏补缺。下面就静脉输液时如何沟通，以儿科为例说明一下:首先

应告诉输液的目的、注意事项，根据病人的年龄、外地人还是本地人，选择能理解的语言和方式。

2.1 输液前

（1）年长儿:“乖妹妹，乖弟弟，现在阿姨要给你输液了，阿姨会轻轻地给你扎针，别怕，阿姨知道你是一个勇敢的孩子，我会让幼儿园老师给 你戴大红花的哟。”（2）学龄儿:“某某小朋友，你看那位小妹妹都没哭，阿姨知道你是一个优秀的小学生，输液可以使你早日康复，就不会影响你学习哟。”（3）婴幼儿:“某某小朋友的妈妈，您好!现在准备给您的小孩输液，我和您一起准备一步，好吗?”

2.2 穿刺失败时

（1）年长儿，可以说“唉，真对不起，阿姨给你打痛了，大人有时跟小孩一样，你们有做错题、写错字的时候，阿姨也有一针扎不上的时候，给阿姨一个机会，让阿姨重新扎一针，好吗?”（2）婴幼儿，“某某小朋友的妈妈，给您的小孩添痛苦了，先休息一下，等孩子安静下来再输液，要么我另请一位来帮忙，行吗?”

2.3 穿刺完毕时

当穿刺完毕离开病房时，“谢谢合作，我会随时来看你的，输液过程中若有什么不适或肿痛，请按呼叫器。”

2.4 输液将结束时

当家属告诉输液快完了，若暂脱不开身，“谢谢您的提醒，对不起，请稍等一下，我马上就来。”

2.5 输液完毕时

“哟，小朋友真乖，今天输液结束了，阿姨会轻轻把针取掉，请不要动，行吗?”

综上所述，概括几点，我们的语言要给人以亲切，体现关爱，人文关怀，同时多观察病人的反应，做到倾听时耐心，观察时细心，护理时专心，沟通时热心。

总之，“护患沟通制”是提高医院服务质量具有划时代意义的创举，实施“护患沟通制”，让病人真正“看”到、“听到”、“感觉”到护理人员的护理服务，真

正做到让病人满意、社会满意、同事满意，同时也实现了自身价值，因为我们不再是拒人千里之外的冰雪美人儿，而是具备丰富的内涵、上佳气质、朝气蓬

加强护患沟通 改善护患关系

【关键词】 护患沟通 【摘要】 护患沟通贯穿于护理活动的全过程，沟通的效果不仅影响护患关系、护理质量，而且涉及护理纠纷的产生和激化。本文就转型期护患沟通的要求和方式进行探讨，并着眼于

【关键词】

护患沟通

【摘要】

护患沟通贯穿于护理活动的全过程，沟通的效果不仅影响护患关系、护理质量，而且涉及护理纠纷的产生和激化。本文就转型期护患沟通的要求和方式进行探讨，并着眼于护患间建立成功的双向交流沟通，促进和谐、互动式的护患关系的良性发展。

关键词

护理沟通 心理疏导 语言要求 交谈技巧

市场经济条件下，如何处理好护患关系，减少护理纠纷，是广大护理工作者面临的一项重要课题，加强有效的护患沟通，不仅是转型期护患关系的形势使然，而且是构建信任的护患关系的必然要求。

沟通的意识

现代护理观念是以病人为中心。护患关系的形式从主动-被动型转为指导-参与型，这种新型护患关系形式把护士与病人置于平等地位，要求护士在提供护理服务的同时，必须尊重病人，平等相待，只有确认这样的服务角色，才能架起护患之间的沟通桥梁。在护患沟通中，护士既要学会做病人的“熟人”，又要做病人的“专家”。要注意角色转换，设身处地想病人之所想，急病人之所急，帮病人之所需，融洽护患关系，达到有效的双向沟通。沟通的方式

成功的双向交流沟通，往往会取得病人对护士的信任性和对护理治疗的顺应性、主动性，不仅能互相理解，互相合作，取得良好的临床疗效，而且利于隔阂的清除、分歧的化解。

2.1 沟通的态势 沟通时，护士应该处处体现对病人的真心、细心、耐心和责任心，以此缩短护患之间的距离，融洽双方关系，建立心理沟通的基础。同时良好的人格气质、心理行为，着装举止和尊重、诚信的态度，最大限度给以亲切感、信任感、折射出护士的修养和人性，使病人感觉到护士的可敬可信，有助于沟通的展开，更好地维系护患关系。

2.2 沟通的语言 护患沟通中，最直接、最有效的沟通方式是面对面的交谈。交谈是双方把自己的感觉、想法变成语言信号传递给对方，对方根据自己对语言信息的理解转译成相应的意思 ［1］。所以，交谈是双方洞察对方内心世界的窗口。为此，交谈中，护士要善于运用语言艺术和身体语言的交往，注重情感的支持;应以亲善、同情的语调询问病史，以专注的神情和通俗易懂的语言与病人交谈病情，以认真、负责的态度交代治疗利弊，以亲切的目光迎送病人，以喜悦的表情分享病情的好转。例如:冬季输液时，先把手捂热，动作轻柔，扶病人一把，帮病人盖好被子等，使病人充分感受到关爱之章，赢得相互信任。本文来源于中国护士网,原文链接：http://

案例分析

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案例一

某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重

护理差错的发生。

原因分析

1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。

2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。

3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

案例二

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

原因分析

1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该

药物，故对该药剂量不熟悉。

3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药

物的知识的培训，并强调其重要性。

2、切忌凭主观臆想行事。

3、在配药前要做到二人查对。

案例三

某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

原因分析

1、临床经验缺乏。

2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。

吸取教训及整改措施

1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。

2、护士应掌握禁食病人的补液原则。

3、切记凭主观印象行事。

4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。

5、加强低年资护士专科知识的培训。

案例四

某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。

原因分析

1、临床经验缺乏。

2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。

3、高年资护士责任心强，值得表扬。

吸取教训及整改措施

1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。

2、加强低年资护士专科知识的培训。

3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。

案例分析

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案例五

患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“

10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。

原因分析

1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。

2、自信凭印象，不谦虚。吸取教训及整改措施

1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。

2、执行任何操作时，不能违反操作原则。

3、切忌自信凭印象进行操作。

4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可

执行。

5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。

6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。

案例六

2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。

原因分析

1、缺乏临床经验。

2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。

3、心存侥幸心理。吸取教训及整改措施

1、上报护理部医务科。

2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。

3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。

4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。

5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生

处理。

案例七 2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。

原因分析

1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。

2、当事人凭主观印象行事。

吸取教训及整改措施

1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。

2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。

3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组

织学习护理规章制度。

4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一

环节都要做好查对工作。

5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射

本无误后带治疗单去床前注射。

6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。

案例八

2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。

原因分析

1、违反操作规程，没有详细询问用药史。

2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。

吸取教训及整改措施

1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。

2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。

3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过

敏试验。

4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人

床旁30分钟左右方可撤离。

5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。

6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。

案例分析

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案例九

2004年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。

原因分析

1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。

2、违反输血操作规程。吸取教训及整改措施

1、加强学习，提高护理人员的安全意识。

2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。

3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。

4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。

案例十

2007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及

时，处理及时，未造成严重后果。

原因分析

1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。

2、违反操作规程。吸取教训及整改措施

1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。

2、定期组织学习考核护理核心制度。

3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不断强化安

全护理工作无小事观念。

案例十一

2007年2月15日下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务

协助做护理过程中的相关工作。

原因分析

1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。

2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。

3、基础护理工作不够扎实。

吸取教训及整改措施

1、护士长、责任组长加强监督检查力度。

2、加强学习，提高护士主动服务意识。

3、责任护士加强巡视及加强基础护理。

4、组织护士学习相关护理制度。

5、全院通报，吸取教训，引以为戒。

案例十二 2008年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。

原因分析

1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。

2、违反操作规程，无严格执行四查七对。

吸取教训及整改措施

1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。

2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。

3、加强培训，提高护士的安全意识。

4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。

5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。

案例分析

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案例十三

2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。

原因分析

1、当班护士违反了执行医嘱的制度。

2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。

吸取教训及整改措施

1、召开科室护士会议，通报此事。

2、组织全科护士学习相关制度。

3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。

4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。

案例十四

2008-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患

儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。

原因分析

1、当班护士违反了查对制度。

2、欠缺护患沟通技巧。吸取教训及整改措施

1、要求每个护士都要加强“四查七对”。

2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。

案例十五

2007年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。

原因分析

1、护理安全意识差，工作不够专心。

2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。

3、缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。

吸取教训及整改措施

1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：

“为了病人用药安全，请认真四查七对！”

2、向患者赔礼道歉。

3、赔偿病人当天的医药费。

篇7：差错事故防范措施

一、树立全心全意为人民服务的思想，对病人要有高度责任心，工作严肃认真，一丝不

苟。

二、严格执行各项护理操作规程，做好三查七对。

三查：操作前、中、后查。七对：对床号、姓名、药物、剂量、用法、时间、浓度。

三、严格交接班制度，坚持床头交班，做到交的准，接的明。各班医嘱应及时核对，并签

名。每周大对医嘱一次。

四、抢救车内的药品及抢救器械应定点、定量放置，并保证性能完好。在抢救病人时，护

士长应合理安排工作，分清轻重缓急，有计划性，做到忙而不乱。

五、护士长要善于观察护理人员各种不稳定情绪，并做好其思想工作，勿使情绪波动带到

工作中去，影响工作。

六、对新调入的同志、实习学生、进修人员，要热情对待，专人带领、使其尽快熟悉工作。

七、对危重昏迷及学龄前儿童病人应加强安全措施，及时加床挡以防坠床。对不治之症及

精神病患者，加强心理治疗，去除一切不安全因素，以免发生意外。对长期卧床病人，应按时翻身，以免发生褥疮。

八、使用氧气时注意三防，应放火、防油、防震。

差错事故登记报告制度

一、各科室应严格登记差错事故。责任者要及时登记差错事故的经过，原因，后果，并写

出书面检查。护士长定期组织分析讨论会，提高认识，吸取教训，以利改进工作。

二、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理

部，重大差错事故要立即报告护理部和科主任，其责任者应在三天内提交书面检查材料。

三、发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由差错事故造成的不良后果。

四、发生差错事故的有关记录、化验及药品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人标本，以备鉴定研究之用。

五、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，发现后视情节轻重从严处

理。

六、为弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许本人参加意

见。决定处分时，领导应做好思想工作，以达帮助教育之目的。

七、护理部定期组织护士长分析讨论差错事故发生的原因，并提出相应的防范措施。

预防褥疮措施

一、减少局部受压：，经常改变体位，一般每2~3小时翻身一次，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。

二、每次翻身要记录时间、皮肤受压情况等，受压部位可垫气圈、棉圈、棉垫、海绵垫等。躁动有导致局部皮肤受伤的危险者，可用透明贴、膜予以局部保护。翻身时避免拖、拉、推等动作。

三、避免局部刺激，床铺应保持平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，对于大小便失禁者，肛周涂保护膜，防止大便刺激。出汗、伤口分泌多的病人，尤应注意皮肤的清洁干燥。

四、促进局部血液循环，对危重、体弱、及长期卧床的病人可以使用充气气垫床，骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

篇8：护士差错事故案例

【关键词】产科护士；护理安全；差错事故

【中图分类号】R473.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0564-01

孕产妇是一些在生理、病理、心理上处于特殊状态的群体，护士对她们的护理不仪关系到自身的健康和家庭的幸福，而且关系到子孙后代的健康成败。作为护理人员不仅仅应提供护理质量，保证护理安全为单一目标。还要让患者知晓自己的病情等细节服务。产科在医院的所有科室中风险最大的部门，因为产科病儿的病情变化较快，并且对于诊疗的结果诊疗的过程可能会出现的状况预见性差，所以稍有不注意就会发生医疗事故。对于产科而言，护士的专业水平的要求以及应急反应的能力要求都比较高。

1影响产科护理安全的因素

产科是发生医疗纠纷最多的科室之一，这是由其本身所存在的风险所决定的。护理孕产妇、新生儿的生命息息相关，任何疏忽大意都会有可能酿成严重的不良后果而带来遗憾。加强产科安全管理是一项常抓不懈的工作，也是确保产科护理质量的重要举措。

1.1技术水平不到位 目前本院产科低年资护士比较多，护理经验不足，而且由于新技术、新知识的推广应用，护理技术复杂程度增高，护理人员外出进修学习机会少，给护理人员造成的工作压力大，影响产科护理安全。

1.2 责任心缺乏 护理工作除了技术的要求以外，更多是对于责任心的要求，护理工作是一个良心活。护理人员在护理过程中不能仔细地观察病人的病情并且进行记录，就会造成不能及时处理问题，从而会造成胎儿或母亲的死亡或出现生命危险等状况。这些危险后果的产生大都是缺乏责任心所至，给病人造成不安全感。

1.3 缺乏法律意识：护理记录是能够反映护理过程真实情况的有效记录，也是当发生纠纷或者在对患者进行后续诊疗的一个依据。有时护理记录的不规范会给护理安全造成一定的隐患。一旦发生纠纷，因此失去法律效力而造成院方无法举证。法律意识缺乏的另一表现，护理人员缺乏对于患者的隐私保护意识，这种情况源于护理人员没有足够的法律意识。

1.4 缺乏沟通：护理关系是否融洽是决定在护理中是否会有利于病人恢复的一个主要积极因素。但是产科常常由于缺乏沟通或者因为护理人员没有掌握一定的沟通技巧而造成许多的问题出现。

2、 产科护士防范差错事故的发生应做到以下措施：

2.1 加强安全管理的措施。第一：定期对护理人员进行专业技能的培训和考核，使产科的护理人员具有专业的服务素养，具备一定的安全护理能力。第二：作为产科的管理人员应该对护理人员有意识地开展安全意识教育培训，因为这样可以使得遵守安全生产的规章制度成为一种本能的要求。第三：对护理人员进行风险教育，并尽可能地把发生风险的可能性降低甚至使其消失在萌芽状态。

2.2 技术精益求精：产科护士不能满足于现状。要利用自学、函授、外出进修等机会，不断学习新业务、新技能、新知识，掌握国内外护理动态，熟悉一切新的仪器设备、新开展的手术护理。从意识上认识到护理工作重要性。除技术培训外，还要严格护理文件的规范性，如何能保证在短时间内及时地记录操作过程，如何能保证其记录的可靠性，都对护理人员在技能培训时应该选择的内容。

2.3加强专科业务学习，不斷提高护理技术水平的同时还要提高专科的业务学习积累经验。使护理人员能通过孕产妇的相貌、特征、年龄、性别，联想到治疗方案、护理措施、健康教育内容，给予恰当的护理。观察产程，根据产程的变化给予相应的各种护理措施及健康教育。

2.4 加强工作责任心，工作认真负责。护理工作关系到人的生命安全，对每一项工作均应有严谨的态度，思想不放松，应一丝不苟完成每项工作。利用每一个治疗与护理的机会，对孕产妇进行察言观色，通过直接或间接的方式了解产妇所需，解决各种护理问题。

2.5 养成良好的工作习惯。认真做好交接班，做好三查七对工作，严格操作规程，及时做好护理文件书写，做好护生带教工作，做对放手不放眼，尤其要加强“慎独”修养。抢救工作时做到头脑清醒、忙而不乱、用药准确，急救措施正确，在临床工作中相互监督、互相提示，不遗漏、不抱怨。每一项护理工作时时警惕，以防止差错事故发生。

2.6加强护理之间的沟通：护理成败取决于两方面：一、是护理的过程是否具有专业性，二，是护理过程中是否达到了和患者的良好沟通。前者是技术层面的要求，后者是心理层面的要求。因此护理服务不仅仅是一项技术，更是一门艺术。护理人员与患者之间的良好沟通不仅仅有利于病人的病情恢复，同时也有利于医师工作的顺利开展。良好的护患关系可以有效的避免可能会发生的医疗纠纷。作为护理人员一定要合理地定位自己，知道如何避免自己在语言上的粗暴，以及态度上的蛮横。在术前和术后一定要进行及时的沟通，并且依据患者的要求尽量地保证患者的隐私。

3.讨论。

产科是发生护患纠纷最多的地方，这当然是由于产科的高风险本质所决定的。要保证产科质量防止差错事故，护理人员必须要强化质量意识，要懂得以质量求生存、求发展的重要性，对差错事故苗头要立即根除。强化职业道德，提高安全意识，打造护理安全文化。实践证明只要护士在思想上重视，时刻把产妇安危放在心上，严守操作规程，遵循护理法规，强化护理行为中的法律意识，是可以预防护理差错事故发生的。

参考文献

[1] 万春玲：加强产孕护理管理与防范事故差错的发生探讨

【J】中国学杂志。2007.7（12）