平庄卫生院2010年公共卫生服务自查小结

平庄卫生院2010年公共卫生服务自查小结（共6篇）

篇1：平庄卫生院2010年公共卫生服务自查小结

平庄卫生院2009年国家基本公共卫生服务

项目自查小结

2009年我院公共卫生服务工作在党委政府、县卫生局的领导下及各部门大力支持下，认真贯彻落实了上级会议精神，在院领导的带领下，经过全院所有职工的艰苦努力，基本完成了年初制定的公共卫生服务的各项工作任务及目标，取得了一定的成绩。现将一年来的工作情况总结如下：

一、乡党委重视安排部署各项工作：乡党委政府非常重视公共卫生服务工作，在分管领导安排部署下，使我乡的公共卫生服务工作得到顺利开展，具体由各村村干部和卫生员下村逐村入户进行宣传动员，把公共卫生服务的惠民政策宣传透，让广大人民群众积极参与。

二、健康教育宣传：结合各种卫生日开展了各项宣传活动。一是充分发挥赶场天人流大，人员相对集中的特点，开展公共卫生服务宣传，充分利用世界卫生日、计免日、结核病日、世界无烟日、世界艾滋病日等广泛开展健康教育知识宣传活动，一年来我院共进行健康教育知识宣传7次，发放各种健康教育宣传资料2000余份。开展了专题讲座和专栏的黑板报宣传。开展65岁以上老年人健康教育专题讲座10次，妇幼保健知识1次，儿童保健知识1次。定期发布健康信息的专栏黑板报，为广大人民群众提供了一个很好的卫生健康信息平台。

三、建立健康档案工作目标及完成情况：

根据国家2009年公共卫生服务规范为辖区居民建立统一规

范的健康档案，2009年，城市大于30%，农村大于5%，对本村65岁以上老年人，孕产妇和0到3岁儿童建立居民健康档案，健康教育，预防接种，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健，高血压、2型糖尿病等慢性非传染性疾病防治，重性精神疾病管理十一项工作。由医院抽调医生下乡在卫生室为其进行体检，居委会在本院进行体检，筛查高血压、糖尿病、结核病等各种慢性病。对怀疑有糖尿病或结核病等需要科学仪器检查的统一安排在我院进行检查。

1).平庄乡总人口数为16384人；农业人口数为15254人，城镇人口数为339人。

2).建立健康档案农业人口应建5%，约等于819人，实建943人，约等于6%；城镇人口应建30%，约等于102人，实建117人，约等于35%；

3).0-6岁儿童接种；2009年应接种针次为3108，实接种针次为2981，接种率为96 %。

4).15岁以下乙肝疫苗接种；2009年应接种针次为380，实接种针次为380，接种率为100%。

5).2009年新生儿(09年出生数为基数)访视要求达95%。应访视人数为205，实访视人数为154，访视率为75%。

6).0-3岁儿童(09年出生数为基数)系统管理要求达75%；应管理人数为162人，实管理人数为138人，管理率达85%。

7).2009年孕产妇保健服务要求达75%；应管理人数为162人，实管理人数为143人，管理率达88%。

8).老年人保健服务要求达50%；平庄乡2009年65以上老年人共有1126人，应管理人数为655人，实管理人数为661人，管理率达100%。

9).平庄乡总人口数为16384人；高血压管理要求达总人口数的12%，约为1966人，管理率要求达总人口数的12%的30%。约为589人。应管理人数为589人，实管理人数为177人，管理率达 30%。

10).9).平庄乡总人口数为16384人；糖尿病管理要求达总人口数的3%，约为147人，管理率要求达总人口数的3%的30%。约为147人。应管理人数为147人，实管理人数为44人，管理率达 30%。

11).重性精神病疾病管理要求达60%；平庄乡15岁以上人口数约为12000人；重性精神病筛查要求达15岁以上人口数的1%，约为120人。管理率要求达总人口数的1%的60%。约为72人。应管理人数为72人，实管理人数为43人，管理率达 60%。

四、预防接种

1、脊灰强化免疫：2009年脊灰强化免疫，我院成立工作领导小组、副反应监测小组、化片包干、责任到人，全乡0-4岁儿童数765人，实种数763人，接种率99.7%，外地儿童应种

16人，实种16人，接种率100%。

2、常规计划免疫：乡全年9个行政村共开展定点接种6次卡介苗应种

179人，实种172人，接种率96.0%，脊灰糖丸255人，实种254人，服苗率为99.6%，百白破应种271人，实际264

人，接种率97.4%，麻疹疫苗应种193人，实种185人，接种率95.8%，乙肝疫苗应种人数204人，实际197人，接种率96.5%，A群流脑应种数102人，实种数96人，接种率94.1%,乙脑应种数

210人，实种数209人，接种率99.5%，A+C应种数232人，实种数229人接种率98.7%，百白

破加强应种83人，实种81人接种率为97.5%，脊灰疫苗加强应种74，实种71人，接种率95.9

五、传染病防治

1、进一步健全和完善我院传染病报告制度。由一名行政领导分管疫情管理工作，并配一名具有大专以上文化程度的专职疫情管理人员。

2、各科室及村卫生室发现的传染病和突发公共卫生事件，要按时上报院防保组,并及时处理。

3、疫情专职人员对院内进行疫情自查不少于12次，每次自查有记录。

4、定期或不定期对门诊，病房及村卫生室进行检查，对确诊为传染病人的，是否登记有传染病报告卡片及传染病出入院登记项目是否完整。

5、加强肠道诊管理，对发现霍乱病人，原因不明腹泻病人要及时上报县CDC，同时做好隔离和治疗。认真做好腹泻病人登记工作，做到逢泻必检，逢泻必报。5-10月

要设立肠道门诊，并专人负责。

6、加强对呼吸道传染病麻疹的防治，各片区负责人要加强巡回。疫情应做到早发

现，早报告，早隔离，早治疗。杜绝疫情暴发流行。

7、开展结核病、艾滋病等重点传染病防治的健康知识宣传，在县疾控中心指导下开展咨询服务2次，咨询服务率100%，社区居民结核病、艾滋病防治知识知晓率大于85%.8、根据县疾控中心要求，配合县疾控中心对辖区的非住院结核病人、艾滋病人进行规范化治疗管理，做到送药到手，看服到口，有管理记录，对辖区内非住院结核病人、艾滋病人管理率达100%。

六、妇幼工作开展情况

1、为了认真落实关于降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目的实施，对全乡进行孕产妇系统管理和儿童系统管理。一年高危孕产妇22人，高危孕产妇监护率100%。高危住院分娩22人，住院分娩率达100%。同时还对各村育龄妇女夫妇讲解母婴知识的重要性，在母婴保健工作中取得了一定的效果。

2、2009年我乡产妇总数215人，活产数216人。其中非住院新法接生33人，住院分娩人数182人，新法接生率为100%，住院分娩率为84.6%。产前检查215人，产后访视216人，孕产妇系统管理114人。

3、2009年全乡5岁以下儿童亡12人。孕产妇死亡0人,未发现新生儿破伤风。

七、加强保健宣传力度，提高人群保健知识

全乡育龄妇女数2934人，一年共做墙报宣传栏12期，宣传了怎样预防新生了破伤风，怎样预防产妇产褥热的发生，提倡母乳喂养所带来的好处，新生儿及婴幼儿皮肤的保护，孕产期的营养供给及保健管理，母婴保健常识。全年利用赶场天发放宣传单1863多张，面对宣传受益达1386多人。

存在的问题：一年来我院的公共卫生服务工作虽然取得了一定的成绩，但也有不足，还存在一些问题：一是村卫生员文化程度普遍偏低对公共卫生服务要求理解不足，公共卫生服务工作人员素质有待进一步提高。二是老百姓对公共卫生服务了解不够，一些偏远地区居民居住分散，对外界事物接触较少，影响了公共卫生服务工作的开展，各项指标离上级的规定都还欠缺，但是我们有信心、有决心在下年做好公共卫生服务规范内容的各项工作。

平庄卫生院

2010年9月8日

篇2：平庄卫生院2010年公共卫生服务自查小结

逐步均等化项目工作经验交流会

——黄怡

积极稳妥推进国家基本公共卫生服务逐步均等化项目工作

各位领导、同志们：

大家下午好：

首先在此感谢县卫生局领导及各乡镇卫生院同仁在百忙之中到我院检查指导工作，刚才伍院长就对村卫生室先进的管理经验作了精辟的阐述，受益匪浅。现我就我院开展国家基本公共卫生服务逐步均等化项目工作作简单经验交流，希望各位领导及同仁指出工作的不足之处。

国家基本公共卫生服务逐步均等化工作，是党的一项关系老百姓切实利益的民心工程，今天我们这次交流会，是为老百姓提供健康服务工作作经验交流。我有幸能和在座的各位领导和同仁认真的学习和交流，旨在通过学习交流，积极稳妥推进国家基本公共卫生服务逐步均等化项目工作，把党交给我们的工作落到实处。

我院公共卫生服务工作在乡党委政府领导下，及县卫生局的业务指导下，在各部门大力支持下，认真贯彻落实了上级会议精神，经过全院所有职工的艰苦努力，基本完成了上级下达的公共卫生服务的各项工作任务及目标。

一、2009年全乡基本概况：

平庄乡辖9个行政村(平庄村、师兆村、背鹅村、亚林村、观仁（音）冲村、龙里村、包东村、后坪村、榜上村)，1个居委会，117个村民小组。总人口数为16384人；农业人口数为15254人，城镇居民为339人。

二、项目范围：

乡内常住人口，以及连续居住半年以上的流动人口，以老年

人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人等为重点服务人群，可享受国家基本公共卫生服务。

三、主要任务

（一）开展专业技术培训：

我院定期开展公共卫生人员业务培训，保障基本公共卫生服

务项目工作顺利进行，强化基本公共卫生服务项目工作人员业务技能，规范实施基本公共卫生服务项目工作。

（二）转变服务模式，落实督查责任机制：

卫生院及村卫生室转变服务模式，逐步改变重医轻防的观

念，从以基本医疗服务为主转变到以公共卫生服务为主。负责实施基本公共卫生服务的专业人技术人员要深入乡村卫生机构和农户，按责任分工具体落实基本公共卫生服务项目。同时，全面掌握辖区内居民的主要健康问题，在上级专业技术人员的指导下，主动采取有效的干预措施，减轻并逐步消除危险因素对农村居民健康的威胁。创造条件大力推进乡村卫生服务一体化管理，使乡村两级卫生机构融为一体、形成合力、提高效率，有效推动基本公共卫生服务项目在农村地区的实施。

（三）建立完善村级公共卫生服务工作制度：

建立完善村级公共卫生服务工作制度，把公共卫生服务工作纳入考核内容，卫生院公共卫生服务工作领导小组每月不定期对村卫生室进行考核。对不合格的村卫生室责令限期整改，对整改仍不合格的卫生室，取消其村卫生员资格。

（四）积极与村委沟通协调：

在乡党委政府的领导下，我院及村卫生员积极与各村委沟通协调，把实施农村基本公共卫生服务逐步均等化作为落实科学发展观的重要举措和关注民生、促进社会和谐的大事。加强组织领导，明确工作任务和职责，精心组织实施，共同做好项目的实施与管理工作，确保农村基本公共卫生服务项目目标的如期实现，切实落实全乡人民的利益。

（五）加强宣传动员工作：

我院通过发放宣传材料、张贴标语口号的形式进行宣传，并抽调医生到各村进村的做宣传工作，请村委领导及时安排服务对象，提供好宣传场地，保证基本公共卫生服务项目顺利开展及稳步推行。

（六）、大众传播工作：

结合各种卫生日开展了各项宣传活动。一是充分发挥赶场天人流大，人员相对集中的特点，开展公共卫生服务宣传，充分利

用世界卫生日、计免日、结核病日、世界无烟日、世界艾滋病日等广泛开展健康教育知识宣传活动。

（七）、健康教育讲座：

我院开展专题讲座和专栏的黑板报宣传。开展65岁以上老年人健康教育、妇幼保健知识、儿童保健知识专题讲座。定期发布健康信息的专栏黑板报，为广大人民群众提供了一个很好的卫生健康信息平台。

四、工作目标：

根据国家2009年公共卫生服务规范为辖区居民建立统一规范的健康档案，2009年，城市大于30%，农村大于5%，对本村65岁以上老年人，孕产妇和0到3岁儿童建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健，高血压、2型糖尿病等慢性非传染性疾病防治，重性精神疾病管理9项工作。由医院抽调医生下乡在卫生室为其进行体检，居委会在本院进行体检，筛查高血压、糖尿病、结核病等各种慢性病。对怀疑有糖尿病或结核病等需要科学仪器检查的统一安排在我院进行检查，并对高血压、糖尿病及重性精神病开展流行病学调查。

五、存在的问题：

一年来我院的公共卫生服务工作虽然取得了一定的成绩，但也有不足，还存在一些问题：一是村卫生员文化程度普遍偏低对

公共卫生服务要求理解不足，公共卫生服务工作人员素质有待进一步提高。二是老百姓对公共卫生服务了解不够，一些偏远地区居民居住分散，对外界事物接触较少，影响了公共卫生服务工作的开展，各项指标离上级的规定都还欠缺，但是我们有信心、有决心在下年做好公共卫生服务规范内容的各项工作。

篇3：平庄卫生院2010年公共卫生服务自查小结

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文资料来源于包头市卫生局2011年社区卫生服务人员统计报表和2011年内蒙古统计年鉴。

1.2 方法

采用描述性统计分析方法, 应用SPSS17.0行χ2检验分析包头市社区卫生人力配置现状。

2 结果与分析

包头市2010年11月30日前共有社区卫生服务机构 (包括社区卫生服务中心和卫生服务站) 184家, 社区工作人员2 273人, 其中临床医师767人 (全科医生366人) 、蒙中医师207人、口腔医师43人、公共卫生医师28人、防护人员189人、护士812人, 其它227人。约占全市卫生机构工作人员的11%。“中国2001年~2015年卫生人力发展纲要”提出, 到2015年从事社区卫生工人员应达到全国卫生从业人员的30%以上。可见要达到要求, 包头市仍须大力发展社区卫生人力资源。

2.1 专业结构

临床医师和护士是专业结构的主要组成部分, 经χ2检验, 包头市10个旗、县、区社区卫生服务人员专业结构间差异有统计学意义 (P<0.01) , 认为各区专业结构分布不均衡;稀土高新技术产业开发区、土默特右旗、固阳县、石拐、达尔罕茂明安联合旗、白云鄂博矿区甚至没有公共卫生医师, 其中3个旗、县、区没有防护人员。见表1。

注:χ2=508.89, P<0.001

2.2 学历结构

62.1%的人员为中专及以下学历, 专科、本科学历分别占22.4%、15.1%, 主城区有少量研究生及以上学历人员。各区整体学历结构差别有统计学意义, 可以认为包头市社区卫生服务人员学历分布不均衡。主城区 (青山区、昆都仑区、东河区) 间比较差异有统计学意义 (χ2=178.923, P<0.001) , 7个旗、县比较差别有统计学意义 (χ2=66.373, P<0.001) , 认为城区间、旗县间学历结构间差别明显。见表2。

注:χ2=256.415, P<0.001

2.3 职称结构

无职称人员数量很多, 占人员总数的47.7%, 主要集中在经济条件比较优越的昆区、东河区、九原区。职称以初级为主, 高、中、初3级职称在社区卫生服务人员整体比例为1∶2.1∶2.6, 与世界卫生组织提出的中等发达国家3级卫生技术人员职称比例1∶3∶1[1]相比较, 中级职称不足, 初级职称偏多。各区3级职称间比例, 昆都仑区、稀土高新技术产业开发区中级职称不足严重, 土右、九原、达茂高级职称不足, 东河、土右、石拐初级职称过多。经χ2检验各区人员职称结构差别明显, 主城区职称间比较χ2=270.238 (P<0.001) , 7个旗、县职称间比较χ2=200.548 (P<0.001) , 均有统计学意义, 认为城区之间、旗县之间职称结构差别明显。见表3。

注:χ2=557.19, P<0.001

2.4 人力平均服务半径

除白云、土右外各区平均每站服务人口均高于8 000~10 000人的标准, 固阳县全县只有一个社区卫生中心, 人口服务半径超过170 000万。除固阳县、土右旗外, 其余各区、旗、县平均社区医师4名/万人口均超过国家标准社区医生2~3名/万人口[2]。公卫医师数0.1名/万人口, 远低于1名公卫医师/万人口的标准。整体医护比例1∶0.78, 未达到《城市社区卫生服务中心基本标准》要求的每名医师至少配备1名护士, 除东河区外各区均未达到要求。见表4。

3 讨论

目前包头市社区卫生人才队伍已经初具规模, 但仍存在一些问题。一是各区人员专业结构配置不合理, 表现为城区之间、旗县之间专业结构配置差异较大, 医师数目偏多, 医护比例倒置, 公卫医师及防护人员不足, 必然会导致社区卫生服务中心重医疗轻预防。二是整体学历偏低, 各区学历结构分布不均衡, 表现为只有主城区有少量高学历人员, 这与各区经济发展水平有关。三是无职称人员数目庞大, 且3级职称中以初级人员为主, 无疑会对社区卫生服务质量产生影响。四是社区卫生机构平均服务人口半径过大, 且各区之间、城乡之间存在一定差距。

摘要：目的:了解包头市社区卫生服务人力配置现状, 为优化社区卫生服务人力资源配置提供参考。方法:分析社区卫生人力的数量和专业、学历、职称结构以及服务人口的半径。结果:临床医师和护士占总人数的69.4%, 中专及以下学历占62.1%, 无职称人员占47.7%, 平均每站服务人口半径14 404人;各区专业、学历、职称结构差异明显。结论:各区人员专业结构配置不合理, 整体学历偏低且分布不均衡, 无职称人员数和平均每站服务人口半径过大。

关键词：社区卫生服务,人力资源,配置

参考文献

[1]盛丽芳, 薛娅, 郝锦.常州市卫生人力资源配置现状及发展对策[J].中华医院管理杂志, 2006, 9 (22) :583-585.

篇4：平庄卫生院2010年公共卫生服务自查小结

《通知》要求各级卫生行政部门要进一步提高对信息化建设重要性、紧迫性的认识，把信息化建设作为提高工作效率、提高科学决策能力的重要手段，加快信息化建设，促进医疗卫生改革不断深入，推动卫生事业加速发展。

各地要根据《规划》所确立的目标和任务，结合本地区、本单位的管理及业务需求，制定并完善相应的卫生信息化发展规划。要严格遵守：“标准统一，保证安全，以法治业，经济实效，因地制宜”的基本原则，既要满足近期的目标与任务，又要兼顾未来的开拓与发展。

《通知》敦促各单位及时将卫生信息化工作要点、工作步骤和进展情况上报部信息化领导小组办公室。为保证《规划》所制定的卫生信息化建设目标和任务的完成与实施，应进一步加强领导，加强各级卫生信息化工作领导小组的工作力度，明确专门机构、专门人员负责卫生化对于降低整个医疗成本，提高医疗服务水平，合理使用卫生资源具有重要作用。因此，在明确需求、做好规划的基础上，要加大卫生信息化建设的投资力度。要把信息化建设投资纳入卫生事业经费预算，保证信息化建设的资金专项投入，专项使用。同时，为确保资金使用效益，信息化建设投资应仿照基本建设和大型设备采购管理办法，建立审批制度，选择先进、适用的软硬件产品，避免重复投资和浪费，努力实现以信息化投入促进效益增长，以效益增长加大信息化投入的良性循环。

各级卫生行政部门要根据国家电子政务建设的标准，适应政府机构改革和发展要求，以职能转变、政务公开、提高效率和服务质量为目的，加强卫生行政部门网站和数据库建设，集成和优化卫生信息网站资源，全面、准确、及时地向社会公开卫生政务信息。

篇5：2010年卫生评比下半年小结

作为医院来讲，卫生的保持是最基本的。为了病人能有一个良好的就医环境，除医疗设施上完善外，还要搞好公共卫生。这样一来也能有效的防止传染病等疾病的传播。

在2010年上半年，我院积极努力将卫生工作做到尽善尽美，我院职工在此期间也非常配合。经常擦拭所在科室的各个角落，做到无积灰。就在不断地坚持中，职工们都渐渐有了讲卫生的意识。上级领导来我院视察指导时针对我院卫生也给予了一致的好评。

我院还要继续努力，争取做到更好。

济南市明水眼科医院

篇6：平庄卫生院2010年公共卫生服务自查小结

过去的一年，在卫生局和镇党委政府的正确领导下，我院坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入学习实践科学发展观，认真履行工作职责，以农村卫生工作为先导，以廉洁从政为重点，坚持解放思想不动摇，坚持跨越式发展不动摇，认真贯彻落实党的十七届五中全会精神，积极开展五个专项治理及党风廉政建设，以政风行风建设及“创先争优”活动为契机，以创建省级示范乡镇卫生院活动为平台，较好地完成了全年的目标任务。现将我院今年的工作完成情况自查如下：

一、医疗业务及经济指标完成情况。

（一）、门诊、住院业务 1、2010年1—11月完成门诊量11992人次，与去年同比增长13％；

2、收治住院病人1828人次，同比增长4.5％；出院人数1803人，治愈率 73％；

3、手术情况

完成手术131台次，同比增长7.4％；

（二）、财务收支情况

业务总收入301万元，同比增长13％；医疗收入占43％，药品收入只占 50％；固定资产投入 98780元。

二、医疗及卫生工作完成情况

（一）继续深入开展医院管理“四项活动”，提高医疗质量

1、继续深入开展医院管理年、医疗质量万里行、平安医院和医疗安全质量专项整治活动，全面强化医疗管理。在认真总结和巩固“四项活动”所取得成绩的基础上，针对2009年终检查发现的突出问题，把提高基础医疗质量作为医疗质量管理的重点，继续组织医院质量控制组全面检查指导，狠抓医疗质量管理与控制体系的建立和完善，督查结果在全院通报，每月一期质量简报，并将结果与工资奖金挂钩，去年共出医疗质量安全简报11期。

2、积极开展病历和处方质量评价工作。加强病历书写管理，认真落实新版《病历书写规范》，年内举办了2期病历书写规范和医疗质量管理培训。

3、认真开展技术人员业务培训。重点抓好卫生院院内和村卫生室人员的在职教育和提高，参加上级医院组织的各类培训班20余人次、选派5名人员外出进修学习。切实加强医务人员的培训考核力度。根据工作实际情况和业务特点，开展了有针对性的培训，培训内容突出“基本理论、基本技能、基本操作”的巩固和提高，培训范围涵盖全体在职医务人员，做到“培训有计划，授课有记录，时间有保证，考核有指标，效果有评价”。院内组织三基培训21期。实现了全院医务人员“三基三严”训练的长期化、制度化，确保医疗服务质量的持续性提高。

4、加强医疗安全管理，构建和谐医患关系。结合医疗质量万里行和医疗质量荆楚行活动，全面加强医疗安全管理工作。组织专业

人员参加院内医疗安全管理培训，提高预防医疗事故纠纷的能力。突出抓好对医务人员的法律法规培训和职业道德教育与考核、首诊负责制等核心制度及质量管理和监控制度的落实、重点部门和关键环节的管理、医疗护理文书的质量、医患沟通和告知制度的执行，确保各项安全措施落实到位。

5、采取多种形式，加大《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》宣传力度，进一步完善了《医疗事故防范与处理预案》，进一步完善和规范医疗纠纷排查处理机制，合理地处理医疗事故争议事件3起，及时化解各种医疗事件，切实保障医疗安全。

6、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，开展医院感染管理知识培训4期，落实医院感染监测、消毒灭菌效果及环境卫生学监测；加大对手术室、供应室、产房、婴儿室、急诊、注射、输血等重点科室及环节的规范化布局建设和院感控制工作；把医疗废物处置与管理作为一项经常性工作进行检查监督，建设了一次性医疗废物暂存间和焚化炉，改造了检验科和注射室，各洁污区标示清楚、明了，布局合理。标准化手术室、产房建设也在规划之中。

7、加强急诊医疗救治体系建设，畅通急救绿色通道。

全院各科室高度重视院前急救和急诊管理工作。按照分级管理、分级负责的原则，加强了全员急救知识培训，组织开展模拟急救演练2次，提高了急救专业人员技术水平。日常加强对车辆、药品、器械的日常规范化管理。举办医疗急救培训4次，徒手心肺复苏培训人人过关，组建了一支训练有素、技术精湛、机动性强、能应对各种医疗

救治需求的专业队伍，全面提高应对突发卫生事件的能力。

三、落实院务公开制度，加强社会监督

根据《湖北省医院院务公开制度》要求，坚持院务公开信息，保证公开信息全面、准确、及时，提高医院工作透明度，切实保障人民群众、医院职工的知情权和监督权，自觉精神社会公众监督和医院职工民主监督。

四、开展全国中医工作先进县创建活动，推动中医事业发展

以创建全国农村中医工作先进县建设为抓手，进一步加强卫生院规范化中医科和中药房建设。卫生院中医科、中药房、中药库单设，配置了统一的中药柜、中药架和调剂台。加大了中医药人员培训力度，以标准化村卫生室建设为契机，加大对村卫生室中医药基础设施投入，对乡村医生进行中医药适宜技术培训2次，大力推广应用中医药适宜技术，鼓励乡村医生能用中、西两法诊疗常见病和多发病，提高中医药使用率，充分发挥中医药在农村防病治病中的独特优势，全面提升中医药业务水平。组建创建专班，制定创建工作方案，全面开展创建工作，代表郧县接受了市级中医适宜技术创建达标检查工作，并得到了好评。

五、进一步规范护理管理，努力提高护理工作水平

1、加强护理队伍建设。进一步加大《护士条例》的宣传力度，营造全社会关心支持护理工作的良好氛围。以落实临床一线护理人员配备标准和护士待遇为重点，严格护士资格准入，在保持护士队伍相对稳定的基础上，着力提高护理人员整体素质。建立完善护士基本信

息库，促进护理与医疗的同步发展和密切配合。

2、加强护理质量管理。建立健全了护理质量考评机制，努力提高护理文书内涵质量；贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》，推行《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》，继续强化对护理人员的专业技能培养，全面提升护理工作质量和技术操作水平。

3、认真组织开展了“5.12”护士节活动，进行业务大练兵和岗位技能竞赛活动，利用护士节开展了卫生院首届“护理之星”护士技能大赛，并对优胜者颁发了证书和奖品，达到了互相促进提高。

六、推行基层医疗机构标准化建设工作。

按照《湖北省乡村卫生机构形象设计手册》，统一规范了卫生院、油坊沟村卫生室外观改造、装修，符合省级示范村卫生室标准。

七、血液管理

加强临床合理用血管理，完善规范用血管理各项制度。加强对临床医务人员的科学用血、安全输血知识培训2次，大力推行成份输血。

八、药事管理工作

健全了卫生院药事管理组织，保证临床药品使用供应，突出抓好临床合理用药，对卫生院内部消耗前10 位的抗生素药品名单进行公示，对使用前10 位药品的医师进行用药合理性分析。加强对毒、麻、精、放射性等特殊药品管理。大力推广应用基本药物，落实国家基本药物制度卫生院印刷发了。

九、切实做好农村卫生人员培训工作

按照《十堰市2009年度农村卫生人员培训项目实施方案》要求，认真做好乡镇卫生院公共卫生人员和村卫生室公共卫生专项业务培训工作，组织乡镇卫生院管理人员及乡镇卫生院两癌检查技术人员到市参加培训。全面提升基层卫生人员的公共服务能力。

十、对口帮扶工作

坚持以提高基层医疗机构技术水平和改善农村基层医疗卫生条件为主要帮扶目标，加大技术交流、业务培训的力度，稳定、持续、扎实地开展卫生对口帮扶工作。

十一、继续推进乡村卫生服务管理一体化工作

在全县建立起以乡镇卫生院管理为主体，以“三制、四有、五统一”为基本内容，集基本医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导相结合，责、权、利相统一，硬件设施标准化，运营管理规范化，指导和监督体系化，服务质量优质化的乡村医疗卫生服务管理一体化模式，为全县农民健康需求提供有效技术支撑和保障。

各乡镇要严格按照郧卫字〔2009〕106号文件要求，扎实推进乡村卫生服务一体化管理工作。凡是从2007年以来纳入省、市、县项目建设的139个村卫生室必须全部纳入乡村卫生服务一体化管理，到2010年底一体化管理覆盖面达到80%以上。在今后的村卫生建设项目安排和基本诊疗设施分配上，优先考虑纳入一体化管理的村卫生室。

各乡镇要明确专人负责乡村卫生服务管理一体化工作，设立专

门办公室，配备基本办公设施（办公桌椅、档案柜、电脑等），并在4月底以前要本乡镇一体化方案及将今年纳入乡村卫生服务一体化管理的村卫生室报县卫生局医政股。

十二、进一步规范建立居民健康档案

在2009年底建档的基础上，为居民提供医疗、预防、保健、康复等服务时，要及时记录、补充和完善相关健康档案资料。并以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜，经济有效的医疗卫生服务和健康管理。规范管理、使用健康档案。

各乡镇一是要强化全员培训，主要培训居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能等内容，保证向城乡居民提供优质的建立健康档案服务。二是要大力宣传，使建档对象充分认识为其建立健康档案的意义和重要性，力争2010年建档率要达到30%以上。

二、评审指标自查评审情况：

2010年10月20日，卫生院成立了由院长为组长，两位副院长、医疗组长、公共卫生科主任、办公室主任、总护士长及各科主任等17人组成的创建示范乡镇卫生院自查评审组，自查评审组严格按照省卫生厅制订的评审标准，采取查阅资料、查看实物、现场考试考核，调查查访病人等方法，对卫生院各个创建科室及人员所承担的创建项目进行了全面认真的自查评审，自查评审情况如下：

（一）否决标准自查情况：

1、卫生院性质。1994年8月，郧县县委召开县委常委会议，会议决定将全镇卫生院由乡镇管办收回县卫生局，实行县办县管，县委常委下发了《会议纪要》，自此我院由县卫生局直接管理，中途从未变动。

2、人员编制：按照鄂编发〔2009〕26号《关于加强医疗机构编制管理意见》，县卫生局、县编办、县人事局2009年10月进行了人力资源调查，并编制了《全县乡镇卫生院人员方案》，已提交县委、县政府批准。

3、镇村卫生一体化管理：青曲镇自2000年探索镇村卫生一体化管理，全镇18个卫生室，有5个中心卫生室一直实行镇村卫生一体化管理。2009年根据省卫生厅《关于加强乡村卫生一体化管理的通知》，按照县局安排，我院对全镇卫生一体化管理工作组织开展新一轮卫生一体化管理活动：一是成立了由院长为组长的一体化管理领导小组，落实了一名副院长具体负责开展卫生一体化管理；二是制订了《实施方案》，采取强化措施推进一体化管理，加强依法执业、落实岗位职责、规范村医行为，强化业务指导考核等，对药械管理主要从规范进药渠道、严查伪劣药入室进行管理，对财务管理主要从收入分配、财务报告备案，提取建设资金三个方面进行管理。三是注重建章立制，制订完善了村卫生室 13项业务管理制度，并统一上报公布，制订了乡村医生行为管理办法，药品管理办法及财务管理办法等实施一体化的管理制度；四是对全镇18个卫生室统一建立了规范的基础

档案；五是加强了村卫生室考核管理；制订了科学合理的管理考核方案和办法，自2009年以来，每年组织两次考核，考核情况记录档案，并与下拔的服务补助经费挂钩。

5、执业水平：全院有45名卫生技术人员，（其中有执业资格38人，占84%）；其中卫生技术人员中有医生19人，占42%，护士19人，占42%，医技3人，占6%，药剂4人，占8%；其中高级职称2人，占4%，中级12人，占26%，初级及以下31人，占68%。

2009年以来，卫生院未发生违纪违法事件，全院无因违纪违规被查处职工，发生医疗纠纷3起，均在院内协调处理。无一级医疗事故和负主要责任的事故。

6、传染病防治：2009年全镇报告传染病78例，及时报告78例，及时报告率100%，2009年以来县疾控中心对我院传染病漏报率调查显示：无漏报迟报；卫生院组织了6次漏报调查，未发现漏报通报

（二）基本标准自查情况

1、依法执业情况：

1.1机构执业：《医疗机构执业许可证》合法、有效；机构名称与标准名称一致。

1.2人员执业资格：卫生技术人员、财务管理等其他工作人员其有相应的执业资格，临床医师及护士注册率达100%。

1.3人员执业范围：专业技术人员无超范围情况，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的现象。

2、科室设置：

2.1、公共卫生科：根据创建标准和县卫生局公共卫生站建设要求，卫生院设置有疾病控制室、规范化预防接种门诊、妇女保健和儿童保健室、健康教育与慢性病防治室、资料室。

2.2卫生院门诊设有急诊抢救室，内（儿）科诊断室、外科诊断室、妇产科诊断室、五官科诊断室、中医诊断室、针灸理疗室、处置换药室、注射室、输液室、留观室、感染性疾病诊断室（发热门诊、肠道疾病门诊分设）。均具备基本诊疗条件与设备。

2.3住院部：卫生院设有内儿科、外科、妇产科、中医科四个疾病区和一个手术室，床位编制40张，实际开放床位50张。

2.4医技科室：卫生院设有化验室、心电图室、B超室、放射科、有常规检验和生化检查设备、心电图机、黑白B超、200mAX光机等检查设备。

2.5药房：卫生院设有独立的西药房和中药房各一个，房屋条件与设施符合要求。

2.6辅助用房：卫生院设置有消毒供应室、洗衣房、配电房及自备电源、医疗废物暂存间、焚化炉、房屋符合 要求、具备基本条件与基本设施。

2.7设有办公室、医务科、护理部（院感办）、财务室、病案管理室、新农合（医保）管理办公室、基层卫生组织（一体化）管理办公室、均具备日常办公条件与设施。

3、规章制度

3.1规章制度、卫生院制订了医院管理制度及岗位职责汇编手册，有必备的25项规章制度和岗位责任制，做到了医务人员人手一份。

3.2制度落实：卫生院成立了工作制度及工作质量考核小组，实行日常监督与定期考核，落实了奖惩措施，特别是对产科、手术室、检验、放射、消毒供应室、急诊抢救等重点部门及岗位和消毒隔离、院感控制等关键环节采取了相应措施，加强了监管、各项规章制度得到了较好地落实。

3.3规章制度知晓度：卫生院通过组织院内学习、科内学习和日常考核测试、全院人员基本达到了应知应会。

4.公共卫生服务

4.1居民健康档案：全镇有常住人口2.7万人，截至2010年1月，共建立居民健康档案6700人份，建档率25.9%，其中规范档案5575人份，建档规范率79%。

4.2 健康教育宣传

每年制订了年度健康教育工作计划；院内成立了健康教育领导小组，分工明确；乡、村二级健康教育网络完善，有网络人员名单；对辖区健康教育专业人员（乡村医生）进行了培训，有培训资料完整；有健康教育专兼用硬件设备，有办公电脑、数码相机；设有固定的健康教育宣传栏4块，每块面积能达到2平方，能每月更换一次内容，有更换内容的底稿和相关的图片资料，流动宣传栏20块；能免费提供健康教育咨询服务及宣传材料，宣传材料种类能达到12种，宣传材料有入库登记和发放登记；健康教育处方有实物存档； 每年开展大型宣传活动达6次以上，每次宣传咨询活动均有方案（计划）、实

施活动记录、活动图片、活动小结等资料。

4.3健康教育知识讲座

能针对健康素养基本知识和技能及辖区内重点健康问题开展健康知识讲座等活动，参加的群体有：医院职工、社区重点人群、镇直单位职工、住院病人等重点人群，能每月开展一次，每次参与人数都在30人以上，每次讲座都有方案、通知、讲稿、签名、记录、图片、小结等资料。

4.4居民卫生核心知识知晓率

对居民进行了健康66条等核心卫生知识进行了宣传讲解，发放了宣传单，通过卫生核心知识问卷调查，卫生核心知识知晓率达90%。

4.5儿童保健管理：按照《湖北省儿童保健管理实施细则》，不断推动和规范全镇儿童系统保健管理工作，根据儿童不同年龄生理心理特点结合居民健康档案工作，及时为儿童建立《健康档案》和《儿童保健手册》定期提供4：2：1健康档案、神经精神发育评价及指导、营养与喂养指导、计划免疫、疾病防治等系统的医疗保健服务，提高儿童健康水平。2009年全镇7岁以下儿童1338人，保健管理1218人，保健覆盖率为90%，3岁以下儿童644人，系统保健644人，系统保健管理率为100%，5岁以下儿童1022人，婴儿死亡1人，U5MR、IMR分别为3.6‰、0‰。

4.6新生儿保健：新生儿访视人员按照新生儿保健内容和要求，为新生儿提供至少2次访视服务，遇有异常情况适当增加访视次数，重点做好建立《儿童保健手册》，基本健康档案、疫苗接种和疾病预

防指导工作，并积极开展高危新生儿筛查及管理工作，大力宣传母乳喂养，提高母乳喂养率。2009年住院分娩活产271人，访视271人，访视管理率达到100%，《儿童保健手册》建册率达到100%。母乳喂养率达100%。

4.7婴幼儿保健：按照4、2、1体检标准，开展婴幼儿保健工作，即1岁以内婴儿每3个月健康检查1次，1—3岁幼儿每年进行2次健康检查和健康指导，根据检查情况，及时提供生长发育监测及评价、辅食添加五官保健、出生缺陷的发现与转诊、常见病防治和意外伤害预防指导等医疗保健服务。2009年3岁以下儿童系统保健管理644人，系统管理率达到100%。

4.8体弱儿、高危儿管理：体弱儿和高危儿筛查与管理是儿童保健工作的重要内容之一，在儿童保健门诊开设体弱儿、高危儿门诊接诊室，配置检查床及必要儿保检查设备，在儿童系统保健管理中，加强体弱儿、高危儿筛查与管理，及时将早产儿、出生低体重儿、活动期佝偻病、低体重儿、消瘦儿、中度贫血儿和生长迟缓儿纳入体弱儿和高危管理，情况严重者及时向上级医疗保健机构转诊，2009年体弱儿筛查出高危儿36人，管理36人，管理率达100%，其中应转诊36人，实转诊36人，转诊率达100%。

4.9新生儿疾病筛查：按照《郧县新生儿疾病筛查工作方案》，及时为出生新生儿进行苯丙酮尿症，甲状腺功能低下等新生儿疾病筛查，认真落实告知签字登记制度，2009年出生活产92人，筛查92人，筛查率达到100%，血片合格92片，合格率100%，无阳性召回

患者。告知知情同意签字率达100%，4.10儿童保健统计监测：严格按照妇幼卫生信息报告制度，每季度及时将儿童保健监测报表上报至县妇幼保健院。各项统计资料登记齐全、规范上报及时准确。

4.11—4.12孕产妇系统保健管理和高危孕产妇管理：按照《孕产妇系统保健管理细则》要求，为孕产妇提供从怀孕开始至产后42天为止系统的医疗保健服务，及时为孕妇建立《孕产妇保健手册》，至少提高5次系统医疗保健服务不断提高住院分娩质量，积极开展产后保健服务，按照高危评分标准，加强高危孕产妇筛查，并实行专案管理，适当增加产检次数，对30分以上高危孕产妇及时随诊，指导转送至上级医院保健机构诊治。2009年活产271人，产妇271人，系统保健管理271人，建册271人，建册率达100%，系统保健管理率达100%，筛查高危孕产妇78人，管理78人，管理率达100%。转诊78人，转诊率达100%。

4.13孕产妇住院分娩限价成免费政策：严格按照隆消项目方案，对住院分娩的农村孕产妇进行补助，结合新农合，实行平产免费政策，剖宫产实行限价收费（1800元），剖宫产率控制在25%以内。

4.14产后防视：积极为产妇提供产后访视服务，认真填写产后访视记录，并做好计划生育技术指导与咨询和产后避孕指导，2009年住院分娩271人，产后防视271人，产后防视率达到100%。

4.15妇女保健统计监测：严格按照妇幼卫生信息报告制度，每季度及时将妇女保健监测报表上报县妇幼保健院，各项统计资料登记齐

全规范，上报及时准确。

4.16老年人保健

制订有本镇老年人健康管理方案；对辖区20%的居民建立了健康档案，并对老年人进行了健康管理。每年进行1次健康体检、健康咨询指导和干预、生活方式和健康状况评估。登记册、报表填写规范、项目填写齐全。2010年，共管理65岁以上老年人325人，进行体检、健康指导325人。

4.17慢性病登记管理

制订了慢性病管理方案、流程和科室协调机制；加强了高血压的筛查，实行了首诊测血压制度；对20%建档范围内的35岁以上确认高血压和糖尿病的患者进行了登记管理。2010年，共发现35岁以上高血压患者232例，登记管理232例，登记管理率为 100%；共发现35岁以上糖尿病患者例，管理 17例，登记管理率为100%。

4.18慢性病随访

对35岁以上确认高血压和糖尿病的患者进行规范登记管理，每季度对患者进行了随访和指导，随访记录填写完全。2010年1-6月，共全面随访2次，建档范围的35岁以上高血压患者232例，共随访464人次，随访率为100%；建档范围的35岁以上糖尿病患者17例，共随访34人次，随访率为100%。

4.19慢性病并发症监测

按要求对所管理的高血压、糖尿病患者每半年进行复查。管理高血压患者232例，复查232例，复查率为100.00%；管理糖尿病患者17例，复查17例，复查率为100.00 %。

4.20重性精神病患者建档

1、制订了本乡镇重性精神病人管理方案；对从事精神病管理的工作人员进行了业务培训；对辖区内所有重性精神病患者进行了登记管理，共搜索发现38人，建档38人，建档率达100%；

2、对管理的38例精神病患者进行了每季度一次的定期随访。

4.21重性精神病患者康复、随访

每季度对辖区居住在家的精神病患者进行了治疗随访和康复指导，随访有记录；2010年共建档38例，随访指导38例，随访率达100%。

4.22儿童预防接种门诊建设

卫生院接种门诊达到了省卫生厅规定和市级示范接种门诊的标准。一是基本条件达标，机构人员资质齐全，设备设施完善。工作用房在100平方米以上，功能分区合理，各类标识齐全，狂犬病暴露处臵门诊设臵规范。接种人员均具有预防接种资质，并能熟练操作儿童预防接种信息化管理系统。预防接种门诊配备了低温冰箱1台，200L以上双温冰箱2台；设备均能正常运转。二是制度完善，资料完整，接种实施规范。制订并公示了预防接种相关制度、疫苗免疫程序、注意事项等。各项报表资料均填写及时、完整，并能及时上报县CDC。三是工作指标能达到要求。接种门诊实行了按日接种服务，能及时处理群众投诉及预防接种异常反应；对辖区的儿童能够实行全覆盖管理，0-6岁儿童建册率、信息化建卡率、建证率、卡证符合率均在98%以上。

4.23儿童单苗接种率

1、实施扩大国家免疫规划以上，各项疫苗接种率稳步提高，免疫规划疫苗卡介苗、乙肝疫苗、百白破、脊灰疫苗、白破二联及麻类疫苗基础免疫接种率均在95%以上，加强免疫中的百白破、脊灰疫苗略低，2009年度分别在85.21 %，81.23 %，87.25 %；2010分1-6月分别为81.23%，80.2 %，扩免新增疫苗A群流脑、A+C群流脑、乙脑、甲肝接种率均在95%以上。

2、开展了15岁以下乙肝疫苗查漏补种工作。根据上级的要求于2009年12月至2010年6月，开展了对本镇94年、95年期间出生的儿童进行了乙肝疫苗查漏补种活动，共摸底登记儿童175名，三轮应补种444针次，实补种444针次，接种率为100 %。

4.24预防接种不良反应

卫生院成立了预防接种异常反应技术指导小组，对科室人员及相关专业人员进行了培训，明确了报告范围、报告时

限、处臵要求等； 2009年—2010年无疑似预防接种异常反应发生。

4.25儿童预防接种信息系统建设

1、自2007年启动儿童预防接种信息化以来，卫生院按要求配臵了计算机、打印机、U盘、网络畅通，有专人负责信息化；

2、安全管理：制订了计算机安全管理制度，安装了正版杀毒软件、对信息化数据实行了硬盘、U盘“双备份”；

3、操作人员能熟练操作客户端各项功能模块；

4、辖区内常住儿童及时建卡，建卡率达到98%以上，及时按要求录入预防接种信息并按要求及时上传；免疫规划疫苗证、册、机、网一致性在95%以上；

5、疫苗登记完整、接种信息完整性在98%以上，按要求启用了疫苗管理系统，对免疫规划疫苗进行规范管理。

4.26传染病登记报告

一是传染病报告登记管理规范。医院成立了传染病报告领导小组，指定了网络直报工作人员，明确了工作职责，并取得了信息报告员上岗证；传染病报告软硬件设施：专用电脑、打印机、杀毒软件、宽带设施、疫情电话专用电话，报告系统运行正常。制定完善了5种传染病报告管理制度，即传染病报告及突发公共卫生事件报告管理制度、传染病报告数据常规分析制度、传染病暴发事件及聚集性症侯群等异常

情况处理制度、传染病报告自查及奖惩制度、传染病报告技能培训制度；启用了门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本、传染病疫情登记本，项目齐全、内容完整，做到“四点一线”：即门诊日志、出/入院登记，传染病报告卡，传染病疫情登记本，网络直报信息一致。按照《传染病信息报告管理规范》，及时、准确上报传染病信息，2009年、2010年1-10月未出现1例漏报、迟报、瞒报传染病病例现象。

二是现场疫点处理工作部署到位，应急物资储备充足。制订了应急工作制度、应急方案，卫生院成立了疫情处臵领导小组及疫情处臵技术小组；对小组成员及相关人员进行了专业技术培训；按乡镇卫生院应急物资储备标准进行了物资装备，并建立了应急物资帐目。配臵应急箱5个，应急防护设施物品5套，储备长筒胶鞋10双，防护服10套，工作服20件。防护眼镜10个，一次手套100双，N95口罩10个，普通口罩100个；漂白粉200公斤，过氧乙酸20公斤，喷雾器1台，消毒喷壶5个。2010年协助县CDC规范处臵腮腺炎疫情、手足口病疫情各一起，有效控制了疫情的蔓延。规范启用了发热门诊。

4.27结核病人群防治指导服务

1、每年度按时召开了结核病防治培训会议，卫生院和卫生室刷写有固定结核病防治宣传标语，共刷写标语 2条；

每季度了开展结核病防治宣传，宣传相关资料齐全。

2、严格执行《结核病归口管理办法》，落实结核病“五率”相关技术，发现结核病人及时进行了推荐转诊，2009年，辖区总人口25564人，转诊推荐28例，转诊推荐率在2.6‰；2010年，1-6月，辖区总人口25564人，转诊推荐11 例，转诊推荐率为2.7‰。2009年确诊结核病病人25例，追踪例25例，追踪率达 100%；2010年1-9月，确诊结核病病人11例，追踪例 11例，追踪率达 100 %；卫生院无截留病人、药房无抗痨药品的情况出现。3、2009年完成年度结核病人发现推荐任务（27/24），任务完成率为113.00%；2010年1-6月，完成年度结核病人发现推荐任务（13/24），任务完成率为54.17 %。

4、结核病病人免费用药管理规范，无漏服、自服药现象。按《指南》要求的频次每年对病人开展了4次督导访视。

4.28艾滋病自愿咨询门诊

1、镇政府成立了艾滋病领导协调小组，建立了工作协调机制；艾滋病工作有防控计划、方案、工作总结；

2、开展了艾滋病宣传教育活动，院、村有艾滋病防治知识宣传栏并张贴有宣传挂图、永久固定宣传标语。

3、完成早孕妇女进行了HIV抗体检测任务，2009年辖区内早孕妇女198名，完成初筛198例，孕妇初筛达到100%，送检样品198份，送检率达到 100 %。

4、组织开展 “世界艾滋病日”宣传活动，活动资料齐全。

5、开展了院、村两级医务人员艾滋病防治知识及职业暴露防护知识全员培训,培训率98%以上；

6、按要求设臵咨询门诊，门诊能达到独立设臵要求，咨询室环境安静舒适，室内张贴工作制度、保密制度、注意事项等，并备有宣传资料、安全套和有关咨询登记表；人员具有强烈的责任心、较好的专业素质和良好的交流能力，能为咨询者提供保密性咨询，有关资料要用保密文件柜保存。

7、能规范管理艾滋病自愿咨询检测资料。

4.30卫生监督管理：

贯彻执行了国家卫生监督法律法规，年初在全镇卫生工作会议上与辖区医疗机构签订了目标责任书，制定了卫生监督工作计划方案，成立了卫生监督组织，定期与不定期对辖区医疗机构、学校、餐饮单位进行了卫生监督，卫生监督覆盖率达100%，严厉打击非法行医行为。

4.31爱国卫生运动：

在2010年4月13日全县爱卫会（扩大）会议上以创建卫生县城，卫生乡镇为契机，将会议精神及时与当地政府分管领导做了详细汇报，本院立即下发了爱国卫生运动方案，2010年上半年卫生科普覆盖人员达30000余人，改厕300余所，加大了辖区除四害力度，投致鼠药800余包，除四害投入资金1000余元，加大了卫生监督督导工作，健康教育和卫生知识宣传栏70余期。

5.基本医疗服务

5.1新技术新业务管理：依法开展了新技术、新业务，建立完善管理制度及实施方案和审批制度，经上级医院专家帮教和本院高年资医师论证，经院领导专家组审批本院外科开展了“腰椎骨折切开复位AF钉内固定术2例 ”等3余例；化验室开展了全血胆碱酯酶测5余例。

5.2核心制度制定完善了13项核心制度，及时对危重抢救及疑难手术病人组织相关科室医师会诊，对死亡病例进行了及时讨论，总结经验、杜绝医疗事故和医疗纠纷的发生。进一步规范了医疗文书书写及管理制度及考核方案，制定了临床用血审核制度。医院每月对临床医疗护理医技科室进行了考核。将各科室考核评价结果及奖惩措施和限期整改意见及时反馈到相关科室。

5.3医疗质量体系与考核管理：卫生院建立并不断完善医疗质量管理考核体系，考核方案有目标、有任务、有标准，成立有质控考核组织，坚持每月考核与日常单项考核相结合，质量考核涵盖医护药技及行管、公共卫生等所有专业。并且有考核、有记录、有通报、与效益工资挂钩，奖惩明确。

5.4转诊制度：严格执行转诊制度，对疑难、危重、复杂病人即组织院相关科室医护人员参加会诊，讨论对在本院治疗有难度的患者及时报告医务科通知交通运输工具将患者转上级医院检查、治疗、杜绝医疗事故的发生。5.5巡回医疗

“一切以病人为中心”的服务理念，解决辖区患者“看病难、看病贵、看病远”。本院组织各科室相关专业人员到偏远村庄开展会诊卫生健康知识宣传活动4次，免费送医药2万余元。

5.6—5.7卫生院成立了以分管业务副院长为组长，以护士长为副组长，各科护士长为成员的护理质量领导小组，制订了年度工作计划，制订了护理质量考评标准，落实了院科二级质控，每月院科进行一次检查，对护理差错、基础护理，护理文书等存在的问题进行总结、分析，一季度进行一次整改、在基础护理考核中，平均成绩达到92分。

5.8—5.9医院汇编了护理技术操作程序，分发到各科室，将内儿科、外科、妇产科、中医科、五官科五个科室常见疾病，汇编了五本专科护理常规，加强基础学习。护理部汇编了护理核心制度，组织了学习和考核。每月进行护理技能和护理常规考核，合格率达到90%。

5.10医院始终把基础护理做为重要措施来抓，每天早晨组织护士护理查房，查看床单整理、保障基础护理质量。

5.11针对不同病人，严格按照专科护理常规，落实护理措施，做到因病施护，做好病人健康教育，做好入出院健康教育，做好责任护士的日常健康教育，做好记录，健康教育覆盖率100%。

5.12药品管理制度：卫生院积极贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品条例》《医疗机构及管理暂行规定》、《搞菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理、药学人员了解掌握相关知识和法规文件政策规定并能较好地落实。

5.13药品采购：卫生院成立了药事管理委员会，制订了药品、器

械采购供应相关制度及规定，有院领导分管药品采购供应工作、采购有计划、有审批、有入库记录和验收制度、药品经营企业符合资质要求，手续完备，药品管理委员会定期召开会议，研究有关药品管理工作。

5.14基本药品配备使用：卫生院日常配备使用药品（不含中草药饮片）520种，其中省新型农村合作医疗乡镇定点医疗机构报销药物目录522种已配备使用达389种。中药房配备使用中药饮片238种。无伪劣、过期失效药品。

5.15处方划价准确率：卫生院建立了医院微机管理系统、处方实行了电脑划价、处方划价准确率达100%。

5.16药品不良反应监测：建立并落实了药品不良反应检测、登记、报告制度，各相关科均建立了药品不良反应登记，并定期收集上报。

5.17化验室完善了各项规章制度，完善了质量管理制度，装订成册，对科室设备建立了操作规程，现能开展120余项检验项目，其中院内能开展80余项，向市、县送检30余项，对院内开展的项目，建立了36项操作规程，同时对常用检验项目开展了21个室内质控，通过严格的执行操作堆积和质量控制，保障了质量。

5.18我院检验室两间房屋并且连通，建立了抽血处、常规操作室、生化急诊室，由外到内划分了污染区、半污染区、清洁区。医务人员单通道，严格执行消毒制度，做好登记，做好医疗废弃物消除处理，落实24小时值班制，急诊检验随到随做，保障20分钟内发出、平诊当天内发生报告。

5.19临床检验项目能满足临床需要，并提供24小时急诊检验服务。5.20检验报告效率

检验科实行24小时值班制，急诊送检随到随查，能保障30分钟内出报告，平诊送检4小时内出报告。

5.21抽查报告单，项目填写齐全、规范，注明有正常参考值，对异常结果有标识。建立有双人签字及审核制度。

5.22检验质控

开展21种生化质检，绘制有质控图，保障了检验质量。5.23建立了放射常用检查项目操作规程，科室工作制度、职责完善，执行24小时值班制。

5.24放射科室建立了质控制度，每月进行质控检查并纳入奖惩，有质量改进措施，抽查30张X线胶片，甲片率70%,费片率1%。临床阳性率60%.5.25抽查20张放射报告单，书写规范，落实了科室主任审核签字制度，急平诊报告及时。

5.26—5.27科室工作制度、职责完善，各种登记本填写规范，科室执行24小时值班制，急平诊报告及时，能在规定时间内出报告。5.28卫生院完善了病历书写制度，完善了病案室管理制度，成立了病案管理小组，认真执行病案评分考核制度，每月有分析有整改。5.29卫生院积极派出人员参加县级和上级有关病历书写培训班，于2009年和2010年分别组织院内培训，有讲稿，有签到，有测试，有图片资料。

5.30抽查2009年和2010年10份归档病历，书写认真，无刮、擦、涂、改现象，内容齐全，均达到甲级病历，抽查中西药处方20张，书写规范，合格率95%，5.31院感控制方案制度：

根据《医院感染管理办法》建立完善院感控制方案、院感控制制度，制定了院感教育计划，每月组织全院医护人员进行院感培训。

5.32医务人员院感知识掌握度：

制定了院感培训计划，人人掌握了无菌技术操作规程，无菌观念较强，院感控制在﹤5%。

5.33手术室、产房分区

手术室、产房因为房屋原因，暂未行合理改造，功能流程未达到三区二通道分区标准。

5.34注射室布局：

注射室布局合理、洁污分区明确，设置有流动洗手设施，有明显标示标牌。

5.35一次性医疗用品管理

建立完善了药品一次性医疗用品管理制度，成立了药品、一次性医疗用品采购药事委员会、对供贷方索取“三证”对一次性医疗用品使用后严格按照医疗废弃物处理程序进行毁形、浸泡、消毒、回收处理。

5.36消毒供应室

根据卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》，院消毒供应室相对与重点科室，功能流程，洁污、分区合理，标示明显符合预防和院内

感染要求。

5.37消毒供应室配备洁、污推车辆，下收下送符合无菌配送与污染回收原则，灭菌物品合格率达100%。

5.38医疗诊疗安全隐患奖惩、整改及记录：卫生院有医疗安全管理方案，每月对安全隐患进行1次排查，并有记录，对隐患及差错有具体的整改意见并临时到位。

5.39医务人员质量安全意识：卫生院各临床科室修订汇总有医疗技术诊疗常规和技术操作规范，每年开展两次质量安全教育，每季度组织开展1次医疗技术技能操作抽查考核。评审中，抽查了5名 人员，技能考核合格率平均得分93.5。

5.40危险化学药品管理：卫生院目前有特殊药品3类7种，均按“五专“要求进行管理，帐物相符，管理规范。没有危险化学及剧毒品。

5.41医疗设备配置情况：

根据《湖北省乡镇卫生院医疗设备配置表》（附表6）符合设备配置标准要求。

5.42医疗设备管理：

院医疗设备有财务人员兼职管理，对每台医疗设备建立了档案，资料院将各科室医疗设备维护保养情况纳入了每月医疗质量考核，各科室医疗设备保持完善备用状态。无使用国家明令淘汰的设备。

6、人力资源管理

6.1—6.3、院长具备专科学历，中级专业技术职称，2009年度参

加了全市（县）组织的院管理培训班，院长由县卫生局聘任，有聘任文件和聘书。

6.4—6.7：卫生院现有人员总数50人，其中卫生技术人员45人，卫生技术人员占全院总人数的90%；公共卫生人员5人，占辖区总人口比例0.0185%；在岗职工与编制病床比例为0.88:1，医生12人，0.266名/床，护士18人，0.4名/床；卫生技术人员中取得大学专科以上学历人员20人，占卫生技术人员总数的54%；中级职称人员比例为27%。

6.8人员培训相关制度：规范建立了卫生技术人员培训考核、学历教育、继续医学教育和学分管理制度、建立了卫生技术档案，有计划有安排、有总结。

7.医德医风建设

7.1—7.2卫生院成立了医德医风领导小组，建立了医德医风考核档案和医德医风培训计划，制定了青曲中心卫生院投诉信访管理办法，各科室建立投诉登记，医务人员恪守职业道德，廉洁行医。

7.3—7.5门诊及住院部均设有意见箱，并公布举报投诉电话。定期收集意见并采取整改措施。评审中随机抽查了20名患者满意度达到95%。

7.6对患者投诉有登记、有调查、有结果、有整改，并建立了病人投诉档案，资料整理规范。

7.7我院为树立良好医德，定期对医务人员进行医德医风警示教育培训，制定责任追究制度，无推诿，拒诊现象发生。

8.1基本建设项目。卫生院现有业务用房3282平方米，其中门诊综合大楼建于2006年，为一栋四层砖混结构房屋，1992平方米；新综合业务楼一期工程，为一栋二层半钢混结构房屋，于2008年11月被省里纳入拉动内需国债项目。根据项目管理办法，通过报批、规划、环评、设计公示招标等程序，于2009年动工兴建，2010年5月竣工投入使用。新综合业务楼二期工程建设已被纳入2010年度内乡镇卫生院基础设施建设项目，计划投资100万元，目前正在招投标公示阶段。卫生院布局合理设计流程规范，并且工作区与生活区相对隔离。8.2危房情况：医院无危房。

8.3财务收支核算：卫生院每年制订有《经济任务预核算方案》，每月对各科室财务收支进行核算。

8.4会计科目、账簿、核算：卫生院现有财会人员2名，均有会计证书，一名主管会计兼任财务科主任，1名出纳兼统计，卫生院收入支出明细清楚，坚持一支笔审批，实行上报制，统计业务数字准确，逻辑对应准确。

8.5收支预算：卫生院每年要编制收支预算，并在业务运行中认真执行。

8.6财务制度建设：卫生院建立有财务管理，内部分配等制度，对科室制订有成本核算办法，制订了重大经济管理办法，实行领导负责制和责任追究制，并执行良好。卫生院没有设立账外账和小金库。

8.7考核激励机制：卫生院建立了以任务为基础、以质量为核心、效益为目标的考核管理方案，在分配上以科室为单位，核算成本，确

定任务，质量月考与单项检查相结合，保职工基本工资，保医院发展和保障金，效益工资坚持突出一线，统筹兼顾，保持稳定核算的原则，每月一核发。

8.8医疗信息系统建设：建立了完善医院信息系统管理，实现了院内信息资源共享；病案管理按国际疾病分类，有院医务科专职人员管理、归档。

8.9微机化管理卫生药房、房库、门诊、住院收费及物资发放实行了微机化管理。

8.10医保核算：建立了医保、新农合费用核算系统。

8.11统计人员及报表：院财务出纳人员（兼）统计人员，每月对辖区内人员、生全、疾病（多发病、慢性病、地方病）相关资料做了详细动态分析报告，有评审及整改对策，每月按时上报卫生局财务。

8.12三下、三通、三漏情况：院成立后勤保障体系，由专职管理三下、三通、三漏工作人员，经常深入各科室排查各项安全隐患，保障了全院各项工作正常运行。

8.13后勤制度建设：建立完善了后勤管理制度、设备、药品彩购成立了药事委员会，对药品采购计划、审批、验收、入库、发放等落实了药品质量各项管理制度，对供货方索取“三证”齐全。

8.14安全事故行政办公楼、门诊及住院大楼消防设备，设施齐全，有明显警示标示，有应急灯、疏散标示，卫生制度、职责明确、有专职工作人员。

8.15——8.16院室内、外就医环境：院室内、外环境整洁、干净

美化了医院环境应医秩序良好，院大厅内设置了

诊椅、导医台各楼层设置有全天24小时供应饮水设施，导医台备用了饮水等便民、利民设施。

8.17无害化处理：对便池有五池处理设施，污水做到了无害化终末消毒处理，达到了标准要求。

8.18履行社会责任：有突发公共卫生事件和重在灾害事故应急预案、应急指挥领导救护小组等组织体系建设，确保了应急物资储备交通运输工具保障措施。

8.19乡村医生例会制度：每月定期召开了乡村医疗会议（有通知、签到、会议内容及小结）做到了三级卫生网络底的各项工作开展情况。

8.20卫生室应急防治：年初在全镇卫生工作会议上院与各村卫生室签订了各项目标责任书，制订了考核标准，做到了全镇各村卫生室卫生应急及重点疾病防治工作的卫生监督工作。

9.1各科室标识标牌符合湖北省乡村卫生机构VIS形象设计手册，统一规范。

9.2卫生院各科室有规范的床头卡、输液卡、病历，处方、门诊日志，传染病登记本，转诊登记本。

9.3按照规定使用规范的工作服、床单元等，工作服、床单、被套加印医院名称和图标。

9.4在危险部位设置预防意外警示标识，张贴了禁烟警示标志。9.5单独设置1处公示栏，公示内容包括医疗收费项目、药品价格、降消项目补助及新农合等。

9.6每个工作区间设置了宣传栏，重点以健康教育、传染病防治和卫生惠农等内容为主，每季度更新1次。10.绩效评价

10.1医疗服务收入:2009年卫生院医疗服务收入121万元，占年收入的 43 %，较2008年同比增长13 %。

10.2年工资效率统计招标：2010年门诊次均费用 49元、其中药品次平22 元，诊疗服务次平27 元；出院例均费用1016元，其中，药品例均 80 元，诊疗例均 539 元；床日平均费用122元，门诊处方费用49 元。

三、主要问题和不足

（一）人员编制还没有确定；一体化管理没有全部覆盖，且卫生室建设水平较低；

（二）居民健康档案建档率未达到30%，规范建档还较低，与临床日常联系不够；

（三）安全隐患登记不全，少数整改措施不力；“三基三严“考核资料不够规范，记录不全；

（四）卫生院生活区与工作区未严格分开，制度经济项目程序需进一步规范。

（五）门诊、出院病人例均费用控制不力。

四、下一步工作措施

在下半年的工作中，我们要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，继续认真学习贯彻落实党的十七大、十七届四中全会重要

精神，认真落实科学发展观，加快卫生院硬件建设，加强学科建设和人才队伍建设，加快推进省级示范卫生院、卫生室创建节奏，继续推进医疗质量荆楚行活动，切实强化院科二级质控体系建设，加强核心制度的执行、监督力度，提高服务质量和服务水平，提高医院管理质量和管理水平，深化医院改革，加快“乡村一体化”进程，依靠科技进步力量全面提升医院核心竞争力，抢抓新机遇，争创新优势，实现卫生院发展新突破，再铸新辉煌。附：青曲中心卫生院自查评审评分表

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