庆兴煤业“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告DOC 文档

庆兴煤业“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告DOC 文档（精选2篇）

篇1：庆兴煤业“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告DOC 文档

吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告

2013年4月20日13时26分，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受伤，直接经济损失1633.5万元。

事故发生后，国务院领导高度重视，国务院副总理张高丽、国务委员王勇作出重要批示，要求全力解救被困人员、查清事故原因、坚决遏制类似事故的发生。国家安全监管总局局长杨栋梁立即做出指示，并委派国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华连夜率工作组赶赴事故现场，传达国务院领导的重要批示，对核查事故伤亡人数、事故抢险救援、善后处理、伤员救治、事故调查等工作提出要求。吉林省委书记王儒林、省长巴音朝鲁、副省长谷春立带领有关部门人员赶赴现场，组织指导抢险救援。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）等有关法律法规规定，4月22日依法成立了以吉林煤矿安全监察局副局长惠宇雷为组长，由吉林煤矿安监局和吉林省监察厅、安监局、公安厅、总工会、延边州政府及有关部门人员组成吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请吉林省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅有关资料及技术分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况。

和龙市庆兴煤业有限责任公司（以下简称庆兴煤业公司）属于私营企业，现有四对生产矿井，分别是庆兴煤矿、松下坪井、长才二井、长才二井二区（达里洞井），法定代表人为葛强。庆兴煤矿位于和龙市南坪镇庆兴村境内，始建于1995年11月，1998年7月投产，设计能力15万吨/年，2000年矿井进行技术改造，改造后设计生产能力为30万吨/年，2012年4月重新进行生产能力核定降至12万吨/年。

庆兴煤矿工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内。该矿2012年生产原煤7.7万吨。2013年到事故发生前，生产原煤2.9万吨。全矿共有职工180人，分三班作业。

该矿采用斜井片盘开拓，三段提升，采用中央并列式通风方式，主井、副井入风，风井回风。总入风量为2350m3/min，总回风量为2390 m3/min，地面风井安装两台4-72-1/№20B型主要通风机，一台工作，一台备用。2011年经省能源局批复，矿井瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为1.34m3/min，相对瓦斯涌出量为7.06m3/t，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，煤尘具有强爆炸性。

（二）违规违法生产情况。

事故发生前，矿井在+246m标高新三段暗绞布置了2个掘进工作面，分别掘进60米和150米。

该矿隐瞒位于三段暗绞+285m～+74m标高的三处作业地点，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤（回撤前为开两帮出煤）、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面开采MC3煤层，煤层平均厚度4.3米，煤层倾角29～37°，从三段十一路车场掘送上下顺槽，在下顺槽掘上山与上顺槽贯通，打眼放炮落煤。采用三台5.5kw局部通风机供风，其中一台给上顺槽供风，二台给下顺槽供风。

该矿采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，故意隐瞒违规违法开采区域，逃避政府及有关部门监管。

吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召开视频会议，要求全省所有煤矿一律停产排查整改事故隐患。会后，庆兴煤业公司虽然将会议精神传达到公司所属矿井，但庆兴煤矿以防止工人流失为由决定不停产，4月1日后，庆兴煤业公司有关领导到该矿下井检查，对违规生产行为没有制止。

迫于上级有关部门频繁检查，该矿在全省煤矿停产整改期间曾停产3天，其余时间一直在违法违规组织生产。4月10日，和龙市煤炭事业管理局对该矿进行复产复工验收时，该矿同样采取打临时密闭方式，隐瞒了三段暗绞绞车道以下三处违规作业地点，以欺瞒手段，骗取监管部门验收合格。

二、事故发生经过和抢险救援过程

4月20日白班，矿井入井作业人员72人，其中新三段区域两个掘进工作面27人、注浆队8人；三段暗绞十一路巷道式采煤工作面12人、三段十二路回撤作业地点5人、三段十五路回撤作业地点3人，其它管理和辅助人员17人。作业人员在技术矿长黄喜春带领下，于8时入井。13时26分，在井下副二段绞车房检修绞车的机电矿长张玉祥听到一声闷响，几秒钟后，绞车房充满灰尘，张玉祥按电话上的呼叫器问发生什么情况，九路人员说发生爆炸了，张玉祥立即向地面调度室报告了事故。生产矿长李继文和安全矿长王文军接到事故报告后，组织人员入井抢救，并向公司总经理刘志刚汇报，请求救护队救援，董事长葛强在到达井口后向和龙市政府报告了事故。

事故发生后，井下人员第一时间组织自救，先后在九路主副井交岔点、三段十一路车场、三段十二路、三段十五路救出9名受伤人员，运送到安全区域。14时42分，庆兴煤业公司矿山救护队接到事故救援电话，15时10分到达矿井并入井救援。经井下侦察确认在九路变电所门口、九路三段暗绞绞车房、三段十一路车场、三段十一路回风道、三段十二路回撤作业地点共有18人遇难，并在三段十二路交岔点处救出3名受伤人员。

延边州、和龙市两级党委、政府及有关部门接到事故报告后，立即启动应急预案，成立抢险救援指挥部，全力组织施救，截止21时10分救援结束，共救出受伤人员12人，遇难人员18人。

吉林省、延边州、和龙市政府积极开展事故善后处理工作，精心治疗受伤矿工，迅速落实相关政策，妥善做好遇难矿工家属的安抚赔偿工作，矿区社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

庆兴煤矿违法违规组织生产，蓄意隐瞒作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。

（二）间接原因。

1.企业安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产。

（1）拒不执行政府指令，违法违规组织生产。庆兴煤矿拒不执行3月30日省政府视频会议关于所有煤矿一律停产排查整改事故隐患的指令和要求，不但不组织隐患排查整改，而且还在停产整改期间严重违法违规组织生产。为达到违法违规组织生产目的，该矿还于3月30日至4月1日，擅自将地面火药库内2034Kg炸药和4560枚雷管转移到井下，以逃避公安机关火工品收缴。

（2）隐瞒作业区域，逃避监管监察。为逃避政府及有关部门监管，该矿蓄意隐瞒三段暗绞以下作业区域，采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传三段暗绞以下作业区域安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，隐瞒非法开采区域。

（3）矿井技术管理混乱，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。庆兴煤矿依法办矿意识淡薄，不编制作业规程和安全技术措施，随意布置采掘作业地点；在事故区域采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全负压通风系统，从而造成瓦斯大量积聚。

（4）安全生产管理混乱，安全主体责任不落实。庆兴煤矿不按规定配齐特种作业人员，瓦斯检查工、安全检查工数量不足，以兼职代替专职；不按规定编制爆破说明书，随意确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度；不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮。

（5）庆兴煤业公司安全责任制形同虚设，对庆兴煤矿的安全管理不到位。庆兴煤业公司安全主体责任不落实，安全管理机构不健全，设置的安全检查处未配备人员，不能履行安全检查管理职能；不落实省政府停产整改部署和要求，默许和纵容庆兴煤矿违法违规组织生产和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法开采。

2.地方政府安全监管责任落实不到位，相关部门未认真履行对庆兴煤矿的安全生产监管职责。

（1）有关部门日常监管工作不到位。

延边州安监局、和龙市煤炭事业管理局煤矿安全监管职责履行不到位，对庆兴煤矿日常监管工作不认真。虽多次对庆兴煤矿进行检查，但没有发现庆兴煤业公司和庆兴煤矿不严格执行安全管理规章制度、安全管理机构不健全、特种作业人员不足、不按要求编制作业规程和安全技术措施、随意布置采掘作业地点等问题；仅凭矿井管理人员介绍说该区域已经停止作业活动并打了密闭，没有到该区域实地核查，对企业违法违规生产问题没有及时发现并纠正。和龙市公安局在日常监管过程中工作不细致，对庆兴煤矿火工品监管不到位，未能及时发现庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题并作出处理。

（2）对停产整顿期间企业违法违规生产问题失察。吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故发生后，省政府要求全省煤矿一律停产排查整改事故隐患，延边州安监局、和龙市政府、和龙市安监局、和龙市煤炭局在4月3日对庆兴煤矿检查过程中，检查不认真、不细致，没有发现庆兴煤矿违法违规生产问题。

（3）对停产整改期间煤矿火工品监管不力。和龙市政府落实省政府4月3日“停产期间坚决停供火工品”指示精神不力，部门之间没有沟通配合，未形成对煤矿火工品的监管合力，致使庆兴煤矿井下存有大量火工品，为庆兴煤矿在全省煤矿停产整改期间违法违规生产创造了条件。和龙市公安局落实上级有关煤矿停产整改期间收缴封存火工品的要求不及时、不严格。

（4）对企业隐患排查监督指导不力、复产验收工作不认真。和龙市政府在落实省政府统一部署开展的煤矿停产整改工作中，对企业隐患排查监督指导不力，在对庆兴煤矿验收过程中，不认真、不全面，没有发现庆兴煤矿隐瞒三段暗绞以下作业地点和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法问题，给事故的发生留下重大隐患。

（三）事故性质。

经调查认定，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员和事故单位处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。

1.秦成军，放炮员。事故当班不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮，造成瓦斯爆炸。对事故的发生负有直接责任。

2.黄喜春，技术副矿长，负责庆兴煤矿技术和“一通三防”管理工作。未认真履行职责，随意布置采掘作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。对这起事故的发生负有直接责任。

（二）因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取强制措施人员。

1.冯道林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿通风队长，负责矿井通风管理工作，负责当班井下瓦斯检查工作。未认真履行职责，不按规定检查瓦斯，矿井通风管理不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月13日被取保侯审。

2.邓世林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿掘进队队长，负责矿井掘进队工作。未认真履行职责，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

3.吴占久，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿采煤队长，负责矿井采煤队全面工作。未认真履行职责，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被取保侯审。

4.张玉祥，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿机电副矿长，负责矿井机电运输管理和安全监控系统安装维护工作。未认真履行职责，在安装三段暗绞以下区域安全监控系统时，故意使监测监控数据不上传，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审。

5.李继文，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿现场生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月17日被取保侯审。

6.王文军，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理不到位，对矿井蓄意隐瞒违法开采区域、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。

7.张作堂，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿矿长，负责矿井安全生产全面工作，安全生产第一责任者。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，主持研究并作出庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。

8.孙增科，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理，分管所属煤矿安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理工作指导检查不到位，对庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

9.雷云发，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理兼总工程师，分管所属煤矿技术管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿技术管理工作指导检查不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

10.刘志刚，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司总经理，负责公司所属矿井全面安全生产工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产工作指导检查不到位，默许和纵容庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审，5月27日被批准逮捕。

以上人员属于中共党员的，待司法机关作出处理后，由有关部门给予相应的党纪处分。

（三）因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查人员。

1.贾本祥，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤矿安全监管工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。

2.金广杰，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤炭行业管理工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。

3.胡发振，中共党员，和龙市煤炭事业管理局局长，负责和龙市煤炭事业管理局全面工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年4月28日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。

以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

（四）建议移送公安机关处理人员。

董振忠，和龙市庆兴煤业有限责任公司保卫处处长，负责公司火工品监督管理和购买工作。对庆兴煤矿火工品监督管理不到位，对该矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现和处理；在全省煤矿停产整改期间，不但未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，并且还擅自安排人员将庆兴煤矿地面火药库储存的2034Kg炸药和4560枚雷管运至井下存放，为庆兴煤矿违法违规生产创造条件。对事故发生负有主要责任，建议移送公安机关依法处理。

（五）建议给予党纪、政纪处分人员。

1.葛强，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长，法定代表人，安全生产第一责任者。贯彻落实国家有关安全生产法律法规和省政府指令不力，对庆兴煤业公司安全检查处人员不足问题重视不够，未及时配齐安全检查人员；对庆兴煤矿安全生产工作监督检查不到位，没有及时发现和处理庆兴煤矿违法违规生产问题，对事故发生负有重要责任。建议给予党内严重警告处分，建议依法罢免其和龙市人大代表和延边州人大代表职务。

2.蔡甲亮，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副总工程师兼行业管理科长，协助局领导负责安全监管、行业管理、“一通三防”工作。对上级有关煤矿安全生产工作要求落实不到位，在对庆兴煤矿日常监管和进行复产验收过程中，检查不细致，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法等违法行为，对事故发生负有责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

3.金虎，中共党员，和龙市公安局治安大队副大队长，负责辖区内民用爆炸物品监管工作。落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间未能积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。

4.李福君，中共党员，和龙市公安局治安大队大队长，负责治安大队全面工作。落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间未能积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。

5.阚权，中共党员，和龙市公安局副局长，分管治安管理工作。在对辖区内煤矿火工品监管过程中，落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间，未按照上级要求立即封存庆兴煤矿火工品，未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有领导责任。建议给予行政警告处分。

6.王禹，中共党员，和龙市政府副市长，分管安全生产工作（事故发生后已被免职），监督指导职能部门履行安全生产监管职责不到位，上级有关煤矿安全生产文件要求没能得到认真彻底落实，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记大过处分。

7.金烈，中共党员，和龙市政府市长，负责和龙市政府全面工作，安全生产第一责任人。和龙市政府及相关监管部门对上级安全生产的相关文件规定和要求落实存在不彻底，不到位，不认真等问题，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

8.杨斌，中共党员，延边州安全生产监督管理局安全监管三处处长，负责全州各类煤矿安全生产监督检查，在执行监管计划对辖区煤矿安全生产工作进行监督检查过程中，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法等违法行为，对庆兴煤矿监管不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。

9.倪孝民,中共党员，延边州安全生产监督管理局监察专员，协助分管煤矿安全生产工作的副局长开展工作。在带队对和龙市辖区煤矿停产整改和排查隐患工作进行督查过程中，检查不认真、不细致，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法采等违法行为，对庆兴煤矿停产整改情况督查不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。

10.金铉洙，中共党员，延边州安全生产监督管理局副局长, 分管煤矿安全生产工作（事故发生后已被免职）。对上级文件和要求贯彻落实不彻底，对庆兴煤矿监管不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。

建议和龙市委书记韩先吉向上级党委作出书面检查；建议责成延边州人民政府向吉林省人民政府作出深刻检查。

五、行政处罚建议

1.和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿违法违规生产引发重大事故，对事故的发生负有责任。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十六条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司处以罚款200万元。

建议由吉林省人民政府相关部门及吉林煤矿安全监察局依法吊销庆兴煤矿有关证照，由和龙市人民政府依法对庆兴煤矿实施关闭。

2.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤矿矿长张作堂处以上一年年收入60％的罚款，终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

3.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤业有限责任公司总经理刘志刚处以上一年年收入60％的罚款，由颁发证照的部门吊销其主要负责人安全资格证。

4.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长葛强处以上一年年收入60％的罚款。

六、防范措施

（一）切实提高企业依法办矿意识。要切实加强对煤矿企业安全生产法律法规的宣传教育，引导煤矿企业牢固树立以人为本、生命至上的理念，切实增强依法办矿和依法管矿意识。煤矿企业必须严格遵守和认真执行安全生产法律法规、国家安全技术标准，保证安全投入，按规定配齐安全管理机构和人员，落实各岗位安全生产责任制，加强安全教育和培训，认真组织开展隐患排查治理，切实做到安全生产自我约束、自我管理、自我提高。

（二）认真贯彻落实“七条规定”。煤矿企业必须真正落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，所有煤矿矿长及煤矿安全生产管理人员必须以“七条规定”为准绳，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿煤矿生产的全过程。要深入推进煤矿瓦斯防治，有效整治矿井通风系统不合理、治理措施不落实等重大隐患，加强对矿井安全监控系统的日常维护检查，保障系统正常运行监控有效，凡监测监控系统不完善、数据不能按规定上传的，都必须坚决责令停产整顿；要严格执行瓦斯检查制度，配齐瓦斯检查人员，加强瓦斯巡回检查，严禁瓦斯超限作业；要采用正规采煤方法，严禁采用国家明令禁止的采煤工艺，对违反规定使用国家明令禁止的设备和工艺的企业，要从重从严处罚。

（三）切实加强煤矿安全技术管理。煤矿企业要全面加强安全管理，健全各项安全管理规章制度；要按规定配齐安全管理人员，切实强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为，加大隐患排查治理力度，确保隐患整治到位；要切实加强技术管理，严格执行安全生产法规标准和规程，严格规程措施的制订、审查、审批和落实，严禁无设计施工、无规程作业；要严格放炮管理，按规定编制爆破说明书，合理确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度等，并认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制度，严禁违章放炮。

（四）严厉打击煤矿非法违法生产行为，严肃查处蓄意隐瞒作业地点问题。要认真吸取庆兴煤矿违法违规生产事故教训，切实将“打非治违”作为煤矿安全生产工作的一项重要内容制度化、长期化，做到真正强化政府监管责任，坚决治理纠正违法违规生产作业行为。有关部门要积极开展联合执法，加大对煤矿非法违法生产行为的打击力度，严厉打击拒不执行政府停产整改指令抗拒监管的行为，依法从严从重处罚，直至提请关闭。要严肃查处煤矿蓄意隐瞒作业地点问题，采取明查暗访、突击检查等方式，切实加大执法力度，严防煤矿弄虚作假、逃避检查。

（五）严格煤矿火工品管理。公安机关要严格火工品审批及供应管理，加强与相关部门配合，按照矿井核定的生产能力和工程量需求等实际情况核定火工品使用数量，及时查处煤矿非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题。对责令停产整顿的煤矿，要及时收缴封存煤矿火工品，严防煤矿借机利用火工品违法违规生产。

（六）切实加大煤矿安全监管工作力度，做好煤矿复产验收工作。要进一步加强对煤矿安全监管人员的责任意识教育，真正提高监管执法质量，强化监管执法效能，严肃认真的履行煤矿安全监管职责。要不断改进工作作风，加大煤矿安全监管力度，深入查处煤矿违法违规行为，特别是要针对当前全省煤矿普遍处于停产整改的状态，切实做好煤矿停产整改各项工作，严防煤矿停而不整甚至非法违法生产。要强化煤矿复产验收工作，严格执行复产验收标准，确保达到复产验收全覆盖，不留死角，同时要严格履行县、市两级政府初验、复验程序。对验收不合格的坚决不允许恢复生产，确保达到停产整改效

篇2：庆兴煤业“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告DOC 文档

“5•11”重大瓦斯爆炸事故调查报告

日前，国家煤矿安全监察局批复《泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5•11”重大瓦斯爆炸事故调查处理意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布。

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司

“5•11”重大瓦斯爆炸事故调查报告

2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。

事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。

依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5•11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故原因和性质

（一）直接原因

桃子沟煤业有限公司违法违规组织生产的3111采煤工作面6支巷采煤作业点区域处于无风微风状态，瓦斯积聚达到爆炸浓度；放炮后，残药燃烧，引爆积聚瓦斯。

（二）间接原因

1、桃子沟煤业有限公司

（1）违反《安全生产法》第十六条的规定，非法组织生产，蓄意逃避监管。发生事故的3111采煤工作面不属于矿井技改扩建设计开采范围；不属于批准的矿井扩建工程联合试运行工作面；不属于泸县安全监管局核准的采煤工作面。为逃避监管，该矿采用“两本账”、“两张图”，不发放作业人员定位系统识别卡，不安设安全监控系统，躲避检查；采取提前封闭、设置栅栏等手段掩盖工作面生产作业迹象。

（2）3111采煤工作面通风管理混乱

3111采煤工作面部署采用明令淘汰、禁止的多支巷非正规采煤方法，通风系统不合理，通风设施不可靠。一是工作面采用多支巷前进式开采，导致各作业点为大串联通风。二是各支巷多点采煤同时平行作业，放炮后煤炭堆积，造成通风断面减小，风量不稳定。三是控风设施不可靠，3111工作面中间运输巷为单道风门，且下面有刮板输送机通过。四是各支巷无控风设施，20条支巷均为角联通风；采煤工作面作业点推进度不一致，造成无风微风。

各作业点无风微风作业。3111采煤工作面总回风量为147m3/min，分布到22条支巷，风量、风速均低于规定。

（3）现场管理混乱

瓦斯管理不到位。3111采煤工作面配备2个瓦斯检验工，不足以满足22个作业点瓦斯检查需要。安全监控缺失，未设置安全监控系统及相关传感器。

火工产品管理混乱。未严格执行炸药、雷管领退制度。炸药和雷管在工作面随意乱放。

违规爆破。工作面爆破时未使用炮泥和水泡泥封孔；部分爆破作业未执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；各支巷在岔口处放炮，安全距离不足，放炮母线固定铺设，且爆破时未撤除邻近支巷的作业人员。

现场生产组织混乱。工作面采高0.3m，各支巷采煤作业点单独计量计价，采煤作业点推进度不一致；巷道断面小且不规则，无支护，充填不及时。

（4）职工培训不到位

部分职工安全意识淡薄，部分作业人员自救器悬挂在支巷外，未随身携带；未组织工人开展灾害应急演练，部分工人不会使用自救器，发生瓦斯事故，部分工人向回风巷撤离。

2、安全生产监督管理部门

（1）泸县安全监管局履行煤矿日常安全监管不力，开展打击煤矿非法违法生产经营行为（以下简称“打非治违”）工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司日常监督检查走过场，未发现该矿非法违法组织生产问题；2013年3月节后复产验收把关不严，在该矿的排水工程没有全部完工的情况下同意其恢复试生产；连续两任驻矿安监员（2011年至2013年）均收受矿方数量不等的现金，严重失职；疏于驻矿安监员管理，对驻矿安监员失职渎职的行为失察；对福集镇煤矿安全生产监督管理工作指导和督查不到位。

（2）泸州市安全监管局履行煤矿日常安全生产监督管理不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，对该矿非法违法生产等问题失察；指导、监督泸县煤矿安全生产工作不力。

3、煤炭行业管理部门

（1）泸县经信局履行煤炭行业管理职责不力，开展打击煤矿“打非治违”工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司技改扩建工程进度和安全管理不到位，对该矿非法组织生产行为失察。

（2）泸州市经济和信息化委未正确履行煤炭行业管理职责，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，对该矿在批复技改区域外非法违法组织生产的行为失察；验收和审查把关不严，2012年9月在该矿的排水工程没有全部完工的情况下批复同意试生产。

4、国土资源部门

泸县国土资源局2011年3月在未组织人员实地调查核实的情况下，轻信矿方描述，为事故煤矿出具了与事实不符的《关于泸县桃子沟煤矿资源储（量）变动情况说明》，为企业变更采煤区域提供了方便。此次事故就发生在当时证明为采空区的区域内。

5、地方党委、政府

（1）福集镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不力，福集镇政府安办对辖区内煤矿安全生产监管工作流于形式，未发现桃子沟煤业有限公司在批复的技改区域外非法违法生产问题；福集镇党委对镇政府履行煤矿安全生产监管工作督促不到位，对分管安全生产工作的领导、安全生产监督管理办公室负责人履行煤矿安全生产监管职责的情况督促检查不到位。

（2）泸县县委、县政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位。泸县人民政府组织开展煤矿“打非治违”工作不深入，多次组织检查均未发现桃子沟煤业有限公司在批复的技改区域外非法违法生产问题。泸县县委、县政府对有关职能部门和福集镇党委、镇政府煤矿安全生产监管工作督促检查不力，对党员干部监督管理不到位。

（3）泸州市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，对泸县人民政府及市政府有关职能部门煤矿安全生产监管工作督促指导不到位。

（三）事故性质

经调查认定，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5.11”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

二、防范措施

各产煤市、县级人民政府及有关部门、煤矿企业要认真学习领会坚持科学发展、安全发展的重要意义，坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行党和国家有关安全生产的法律法规，深刻吸取这次事故教训，从以下几个方面切实加强和改进煤矿安全生产工作：

（一）扎实推进煤矿“打非治违”专项行动。

地方各级人民政府应把“打非治违”工作作为抓安全生产的“抓手”，切实加强领导。进一步加强县、乡两级政府“打非治违”责任，桃子沟煤业有限公司在批复区域外的非法违法生产问题，不是个案，应引起各级各部门的高度重视，切实吸取教训，结合辖区煤矿停产整顿，组织开展安全大检查，排查存在的安全隐患，特别是要把查实、查处非法违法生产行为作为重点，集中打击一批非法违法煤矿，扎实推进煤矿安全生产工作。

（二）严格落实煤矿安全生产主体责任。

地方各级人民政府和有关部门要针对这起事故暴露出的现场管理混乱、技术管理缺失等问题，督促其他煤矿企业严格落实有关法律法规和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，健全完善严格的安全生产规章制度，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）和瓦斯治理“十条禁令”。一要合理采掘部署，坚决淘汰多支巷前进式、巷柱式等落后采煤方法，杜绝大串联、角联通风和扩散通风以及无风、微风和循环风作业；二要严格瓦斯管理，配足瓦斯检验工，完善矿井安全监控系统及相关传感器，以及人员定位系统，保证正常运行。三要加强井下火工产品管理，严格执行煤矿火工产品领退、保管等制度和井下爆破作业规定，严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；四要合理劳动组织，认真执行入井检身制度和出入井人员清点制度，严格现场管理，提高劳动工效，减少作业人员；五要严格技术管理，禁止在未经批准区域作业，开采极薄煤层的采煤工作面净高不得低于0.6m，技术资料必须反映矿井实际，严禁弄虚作假；六要强化职工培训，认真开展“保护矿工生命，矿长守规尽责”主题实践活动，特别是教会工人按规定熟练使用自救器，开展应急救援演练，熟悉避灾路线。对不具备安全生产条件的煤矿，坚决停产整顿；对停产整顿期间生产的或整顿后仍然不达标的煤矿，要依法提请关闭。

（三）全面提升煤矿办矿水平。

要结合全省煤矿数量多、规模小、灾害严重、基础薄弱的实际，按照“十二五”期间淘汰落后产能计划抓好落实，下决心关闭不符合安全生产条件和产业政策的小煤矿，2013年关闭400个小煤矿，2014年关闭100个小煤矿。通过加强瓦斯防治能力评估、兼并重组和淘汰落后产能等方面工作，切实提高煤矿办矿水平，提升煤矿安全生产保障能力。支持和鼓励安全管理水平高的大型煤矿企业兼并重组小煤矿，促进地方经济和企业安全发展。

（四）切实加强煤矿安全监管监察和煤炭行业管理。

桃子沟煤业有限公司的非法违法生产、违规违章作业、安全管理混乱问题，相关地方人民政府及煤矿安全监管部门虽多次执法检查，根本问题却没有得到及时发现和处理，以致酿成大祸，教训极为深刻。地方各级人民政府及煤矿安全监管监察部门、煤炭行业管理和其他负有安全生产管理职责的部门，要健全完善安全监管、行业管理和执法体系，加强自身建设，深入基层，深入现场，做到严格执法、公正执法、廉洁执法。要严格按照国家安全监管总局等十三部委局联合下发的《关于进一步规范煤矿资源整合技改工作的通知》（安监总煤监〔2010〕185号）要求，加强对资源整合技改矿井的监督管理，及时掌握项目施工进展情况，督促煤矿企业严格按照批准的设计进行建设。煤矿安全监管、行业管理部门要加强试生产期间的安全监管，严格把握生产、建设基本条件，达不到基本安全条件的矿井坚决不准复工复产；监督煤矿严格在批准的煤层、开采范围、开采方案和工作面进行采掘作业；认真核实批准头面的实际进尺、火工品使用量和煤炭产量，严格按照矿井实际生产能力和工程进度审批火工品数量和品种，杜绝在批准区域外非法使用火工品。对隐瞒实情况，逃避监管，非法违法生产的煤矿，一经查实，必须采取坚决措施予以查处，直至吊销证照，提请地方人民政府依法关闭。要进一步改进工作方式和方法，切实加大执法力度，提高执法效果。一是采取明查暗访、突击检查等方式，防止煤矿弄虚作假、逃避检查；二是建立完善举报制度，鼓励群众举报煤矿非法违法生产行为和存在的严重隐患，重奖举报人员；三是进一步完善驻矿安监员的管理体制、机制、制度，加强对驻矿安监员管理，督促安监员依法履职，廉洁执法，充分发挥驻矿安监员在煤矿安全生产监管中应有的作用。对不负责任、知情不报甚至失职渎职的人员要严肃处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

同时，煤炭行业管理部门要及时研究解决行业管理中涉及安全的重大问题，促进煤炭行业持续健康发展。市、县两级人民政府要建立煤炭行业管理与安全监管监察部门工作会商机制，充分发挥国土资源、煤炭行业管理、公安、监察、工会、工商等部门的协调联动作用，加强对煤炭行业发展、生产、安全工作中重大问题的沟通和协调，及时研究解决，形成合力，促进煤矿安全生产形势持续稳定好转。

泸州市泸县桃子沟煤业有限公司

“5.11”重大瓦斯爆炸事故调查组