医保统计信息管理制度

医保统计信息管理制度（精选10篇）

篇1：医保统计信息管理制度

1、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及法律、法规、严格执行国家及省市制定的药品价格政策;

2、每次刷卡金额按有关规定控制;如果本人账户用完应收取现金;

3、本店有义务为参保人员提供医保ic卡查询服务和修改密码服务，对发现冒用ic卡的应停止刷卡并及时上报医保中心追查。

篇2：医保统计信息管理制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1.医保管理中心的信息，如会议、文件等；

2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；

3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。

5.医保中心的各种联系、沟通。

二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。

五、医院医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

六、对岚山区医保处的工作要求，要尽全力配合。

高兴卫生院

篇3：医保统计信息管理制度

一.医院医保部门统计分析工作的重要性

因为医院是医保管理链条中的末端环节, 直接接触患者, 最能了解医保患者的就医情况, 最能知道医保政策在医院医疗环境中执行的效果, 很具有发言权, 所以医院所提供的资料, 数据非常有价值, 那么如果医院对数据统计, 分析的方法得当, 其提供的资料, 数据, 分析报告等就更有价值。特别是医院医保管理人员是在一个医疗环境中, 不脱离医疗环境所提供的数据和分析会更具有贴切性, 医院医保管理人员也会根据自己的医疗经验在医保问题上提出更有价值的观点和分析。

二.医院要建立自己的医保统计指标及指标体系

医院医保的统计指标和指标体系是由于统计和评价工作的需要, 经过长时间复杂的发展过程, 经历了具体的单项指标、复合指标和指标体系等阶段, 且这个体系都围绕着政策的变化而不断发展丰富。那么作为医院医保管理部门就要依据管理目标确定和完善自己的医保统计指标体系。

1.建立以会计结算为目的统计分析目标

医院医保部门需要和医保经办机构就门诊, 门诊特病, 急诊, 住院进行结算, 即在医院信息系统所发生的各类的医保垫付同给医保部门传输过去的数据进行对账, 也即医院结算费用和人次数据等和医保部门所得到的费用和人次数据等进行对账。为此医院医保会计每个月将各种数据分类汇总, 并对医院医保的结算数据做出财务预计及预警和提供相关分析及决策依据。

2.建立以管理为目的统计分析目标, 主要是为落实管理方案, 提供决策和争取政策的依据

(1) 确定统计分析指标, 指导科室管理, 从而达到量化的科学管理, 原则如下:

A.利用统计数据信息, 为医院预测和制定医保质量管理目标提供可靠的依据

预测医保指标;

制定管理目标。

B.利用统计数据信息, 监控医保病人的环节质量

ⅰ监控医保病人的医疗过程质量, 确保医保病人基本医疗制度的落实;

ⅱ监控医保病人的医疗过程质量, 控制不合理用药和检查;

C.利用统计数据信息, 为医保机构对医院的质量考评提供量化指标;

D.利用统计数据信息为医保机构支付医院医疗费用提供重要依据。

(2) 为院领导、科主任对医保决策提供依据, 具体细节:

Ⅰ整体分析:将当月或全年的结算数据, 如人次, 费用, 统筹支付, 定额拨付, 超支等情况等按医疗结算类别和治疗科室分别进行汇总和报表。

Ⅱ病种分析:将当月或全年相同病种进行汇总分析, 结合上月份或上年度进行对比, 做出各病种的超支情况的趋势图, 并针对费用总额较高和超支较高的病种进行测算, 根据发生的人次和占整体人次比例及占整体超支比例进行测算对比, 对人次较多且超支严重的病种再和诊疗常规进行对比, 看是否可以申请单病种。

Ⅲ高额收费项目分析:针对高额的收费项目, 如贵重药品、贵重材料等进行单独测算, 测算该收费项目在该病种中的超支权重, 并计算该收费项目的基本医保金额, 将这个金额和定额对比, 特别是一些贵重材料, 患者用一个该材料, 其基本医保金额就超过了医保部门拨付的定额, 如介入用的滤器, 各种导管, 伞;骨科用的各种钢板等, 医院只要用该类材料, 用一个亏一个, 所以针对高额收费项目的统计是非常必要的, 将此数据提供给上级医保部门, 用来申请作为统筹基金单独拨付材料的依据。

Ⅳ费用构成分析:对全部医保患者或按病种分析其费用构成, 如西药费, CT费等, 计算各类费用分别占整体费用的比例, 粗略的计算每类费用的超支分担情况, 如某月或某年某类别的医保患者超支16%, 该类患者的西药费用占40%, 则可视为该类患者的西药费用超支权重为40%, 实际超支比例为16%*40%=6.4%, 通过每类费用的超支权重和实际超支比例, 确定某时间段内该类患者或病种超支的主要原因是某类或某几类费用, 通过此测算可以针该类费用进行专项的检查, 检查其医嘱是否合理, 这就使得管理有的放矢了。当然在检查之前和自费患者做个对比分析, 检查的合理性就更进一步明确了。

Ⅴ医疗服务分析:在医保患者的人群里做出相关的统计往往存在片面性, 医保患者有报销的部分, 使致医生对医保患者更容易做出过渡的医疗服务, 所以在上述的针对各时间段内的各类医保患者分析中都和同时期同病种的自费患者进行相应的对比分析, 会使数据更加真实, 也能看出医生对待自费患者和医保患者的态度问题, 即会不会因为患者报销而提供过渡医疗服务。如通过和非医保患者的费用数据进行对比分析, 确定某病种是否存在过渡的医疗服务, 再通过和诊疗常规的对比分析, 最后得到自费患者的平均费用情况, 医保患者的平均费用情况, 诊疗常规下的费用情况, 若自费患者的费用高于医保患者的平均费用, 医保患者的平均费用和诊疗常规下的费用情况接近, 这样该是理论上最合理的状况, 达到了管理的要求, 再结合定额的额度来测算结算定额的高低。若自费患者的平均费用低于医保患者的平均费用, 说明管理上存在问题, 相应的病房管理上就有疏漏, 这给管理上就有了提示, 需要加强病房管理, 再具体纠其具体原因。

3.统计分析工作要实现微机管理, 多利用spss等软件进行分析

统计分析是为了分析医疗保险运行的效果, 不能只是统计几个简单的人次, 平均费用, 超支等指标, 更多的应该通过平均超支额度和人次测算超支的程度, 通过和自费患者或诊疗常规的对比找出原因或是原因构成, 如在病种定额方面, 在医疗服务项目上, 在医疗服务方面的超支原因, 以确定这个超支是政策性超支 (定额标准给付不足) , 还是医院管理性超支 (因为管理不到位造成超支) , 通过统计分析软件的分析, 并确定是否具有统计学意义。

三.统计工作展望

1.医院医保部门统计分析工作的局限性和软 (人才) 硬 (现代化的管理工具) 件条件

医院医保管理人因所处的位置具有局限性或者说思维不够全局性, 提出的观点难免片面, 容易站在医院的立场上去思维。所以医保科在人员配备上需要更高层次的管理人才, 即这个人才必须具备保险, 行政管理, 医院管理, 信息网络, 医疗等方面的知识以及较强的沟通协调能力。

在硬件方面, 计算机和软件的配备, 主要是HIS系统中关于医保管理模块的功能必须完善, 这就需要医保管理人员能够正确, 全面的提出要求, 信息中心 (或开发人员) 能够接受并开发出相应的功能模块, 且这个模块能够随着社会保障事业的政策不断变化而改进, 即医院必须给医保管理配备相应的医保模块开发的人力资源或者提供相关的支持。

2.获得卫生部门的支持, 特别是卫生标准方面的支持, 如入出院标准, 诊疗常规, 诊断编码、手术编码等相关卫生标准。

摘要：医院医保部门统计分析工作的意义:医保两个字关系两方面的内容, 一个是医疗问题, 一个是保险问题, 这两个问题都是当今社会的焦点问题, 所以要想做好对现行工作的评价, 做好对以后工作方向, 方法的指导并得到正确的决策和判断, 就需要精准的数据统计和分析的支持;而适应现代医院管理的需要, 必须将数据统计到分子水平, 医院医保管理部门应该了解和得到最具体的数据并将其汇总分析, 不光是为了了解医院经营医保的状况和医院医保决策的需要, 也是干预政策的需要, 给上级医保管理部门提供决策的重要依据和制定政策依据的需要。所以做好医院的医保统计和分析工作对于医院和上级医保管理部门的益处都是非常大的, 对医保的正常, 和谐发展, 创造出医、患、保三方都满意的医保模式会提供很大的帮助。

篇4：医保统计信息管理制度

关键词：医院；医保；患者；理财；统计学

一、统计和医保统计的内容方法

1.统计的基本含义

所有的理论知识都要在实践中得到运用，其在实践中的指导地位对其根本性质有很强的巩固作用。理论和实践的结合，是所有事物发展的真理，统计也一样，其实际应用是统计学发展的关键内容。

2.医保统计含义内容

统计学的基础和数学息息相关，但是根本上还存在一定差别。数学所研究的内容是一些抽象的数量规律，但统计学所研究的是数量之间的规律；数学研究的具体方法的单纯的演绎，统计学最主要的方法是归纳。医保管理工作中的统计对象包含很多内容，主要有普通无社保和参保患者两种。参保患者当中又有城镇职工和城镇居民两种参保患者。在具体医保管理工作中可以使用大量观察，统计分组，综合指标和归纳推断等多种统计学方法。

二、根据统计学分析目前医院医保管理的现状

医保改革二十年的发展，所取得的成绩受到社会大众的广泛关注。从整体上看，医疗服务领域中竞争和民间力量大肆进入，为其整体供给能力的提高起到推动作用，另外还使其技术装备水平和医务人员素质能力得到显著提高。再有医院所有制结构和管理体制的变化以及多层次的竞争对医疗服务机构和工作人员的积极性也有促进作用，使得其整体工作效率得到明显提高。通过统计学的应用服务分析得出目前我国医疗卫生事业所面临的主要问题就是现行的医疗服务体系和保障制度不能满足群众的实际需求，“看病难和看病贵”的问题始终没能得到有效解决，细致分析主要有以下几种表现形式

首先，卫生资源整体不足，结构配置不合理，不能满足经济发展的具体要求。中国所占的人口比重是世界的两成以上，但是卫生总费用和世界卫生总费用相比只占百分之二的份额。

其次，医疗保障体系不完善，群众医疗负担大。现在我国已经构建了基础的城镇职工医疗保障体系，但其覆盖范围小。新农合的医疗制度也没有完全影响到所有的农村人口。另外非公经济的从业人员，尤其是外来务工人员基本都没有医保覆盖。最后就是城市中的下岗、失业和再就业人员也欠缺医疗保障。

再次，社会资金不容易进入到医疗卫生领域，多渠道办医格局不易形成。政府本身不应该也不能完全的掌握所有医疗单位，一定要通过对社会资源的吸收和组织，更好的充分的使用社会资源，促进市场机制作用的发挥，融合多种资金渠道发挥社会医疗事业。

综上所述，现在医院，特别是民营医院在激烈的市场竞争环境的影响下，吸引患者的关键除了是要有先进的医学水平和技术能力，还要具备的就是医疗费用的报销能力。医院医保的报销范围、标准和比例都是影响所有参保患者决定的关键，统计学能凭借自身的职能细致分析这些方面的特点，为患者提供可参考的有效地选择标准。

三、统计学在医保管理中服务群众的具体作用

我国整体卫生资源分布不均匀，大多数地区存在“看病难和看病贵”的问题，所以医院统计部门要重点分析这些方面存在的问题，为政府决策和医院运营提供有效可参考的数据内容和理论建设。

首先，统计学能够帮助完善医保政策。只有通过实际的数据统计才能进一步引导医院降低看病卖药的费用，可以通过部分病重住院费用单病种结算，药品限价的方法，强化社保基金的有效利用和合理使用。

其次，统计学能够帮助多元化医保模式的引入。有了统计学职能的支持，我们可以效仿国外先进的医保模式，开展保健储蓄，健保双全，保健基金等多元化的医保模式，这些方式的引入能够保证我国医保工作的顺利有效地运行。统计学可以支持我国医保管理工作实施个人账户和统筹基金的费用缴纳和管理。依靠统筹基金保证大病人群的基本医疗，依靠个人账户引导参保人员限制自身的医疗费用，这样才能从根本上完善整体运行。

再有，统计学方法能支持保险和患者理财的顺利实施

虽然个人账户和社会统筹的资金有限，但是我们可以通过设立商业补充保险保证基本保险之外的医疗费用的之处。要强化引入政府的政策引导，在医院具体运用过程中结合统计学的具体内容和方法，采集并分析社保患者的不同数据和信息，为患者和医院提供更好的理财方法。

结论

新的医疗改革的大环境下，医保工作的开展和完善是关系到民生发展的关键问题。作为医院要认清统计学工作在其中起到的重要作用，通过分析统计数据总结目前医保工作的现状，进一步通过统计学数据完善相关工作内容，实现医院工作水平的整体提升。

篇5：医保统计信息管理制度

医保定点药店计算机信息系统管理制度

为确保医保网络安全高效运行，根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》和相关法律、法规的规定，特制定本管理制度。

一、凡医保定点药房须指定专人负责医保工程信息系统管理，确保医保网络的计算机及信息的安全管理。

二、接入医保网络的计算机，严禁接入互联网，不得玩网络游戏和使用QQ软件进行聊天。

三、接入医保网络的计算机，不得安装非操作系统以外的电脑游戏。不得随意使用外来存储设备（主要包括软盘、U盘、移动硬盘、光盘等）和软件，确实需要的，必须经杀毒处理确认安全的情况下再使用。

四、电脑操作员必须严格按照操作程序使用计算机，严禁私自更改系统日期和系统相关属性的设置。

五、系统使用过程中，出现硬件问题或操作系统问题，不得私自处理，出现软件问题，须报市医保中心专管员处理。

六、医保定点药房的计算机系统管理员及操作员严禁对医保系统数据库进行修改或删除，否则将承担法律责任和经济损失。

篇6：医保统计信息管理制度

摘要：随着社会经济不断发展，我国国民生活水平不断获得有效的改善，为了更好保障国民的生活状况，医保已经成为人们生活中重要组成部分，作为一个公共服务企业，如何更好发挥其作用，成为社会热点探讨话题之一，医保中心建立人力资源管理体系充分调动员工的积极性、创造性和能动性，将是决定医保中心长期持续发展的关键所在。故此，本文将会分析一下加强医保中心人力资源管理的措施。

关键词：医保中心;人力资源;管理

导言

医保中心作为我国事业单位的重要组成部分，其健康发展关系到我国社会的稳定发展，加强对人力资源管理的实行力度，采取切实可行的人力资源管理措施，是确保我国医疗保险体系工作的顺利实施以及公共服务事业的健康发展的基本保障，因此我们应该积极分析医保中心人力资源管理，基于此，本作者将会结合自身工作经验，谈谈加强医保中心人力资源管理的措施。

1医保中心实行人力资源管理的必要性

人力资源管理是推动社会发展、企业发展的有效措施。医保中心作为人力资源局与社会保障局下设的“事业单位”。是社会公共服务的主体，在我国公共事业的发展中会发挥巨大的作用。因此，对医保中心进行人力资源管理是十分必要的[1]。

随着社会的进步，政治文明与社会文明不断发展。人们在享受这些文明成果的同时，对公共事业服务体系也提出了更高的要求。要想提高工作效率，实现为人民更好的服务目标，人才的有效利用是根本办法

2加强医保中心人力管理的有效措施

2.1做好人力资源的培训教育

医保中心根据岗位要求和医保中心发展战略要求不断开展专门的培训和教育，着力提高员工的创新能力和创造能力，建立完备的教育培训体系，实现教育培训的制度化。另外加大对医保中心员工培训教育的投资，既能满足医保中心经济发展需要，又能满足员工对职业生涯发展及个人能力提高的渴求，为医保中心后续发展提供更多的动力[2]。

2.2建立人才的信息化管理系统

人才信息化体系的建设主要由以下两个方面构成：

(1)人才资源信息的收集。现代管理中，团体的每一位员工经过各项能力评估后，进入人才库管理，并按技术序列、职衔等级排序。团体有规律、周期性地对各类人才进行能力评估，确定其职衔等级。人才库也是团体组建团队、承接任务、选拔角色时的重要的人才源头。

(2)信息化数据处理及建立人才管理档案。如：员工有的可以适应好几个岗位，当岗位空缺时，可以考虑内部培养、调动;建立面试应聘者储备。有些面试者因当时岗位招满而没录用的，可以与之沟通，将其录入人才库，当有更适合的岗位时再与之联系，在录用之前最好与其保持联系，一方面可以了解他的状况，另一方面还可以增加面试者对自己公司的良好印象。

2.3建立信息化绩效考核平台

传统的考核模式全部停留在纸面上，而且需要手工记录、评定、发布，工作量大，透明度差，无法及时查询考核结果，难以全面地评价员工等弊端。这就要求建立一种分工明确、流程合理的科学高效的管理体系，一套完整的评议考核和过错追究办法的绩效管理考核体系。科学的绩效考核方法，是正确评价、激励员工工作行为的前提，是人力资源管理工作由粗放化管理到精细化管理实现的必要保证。

绩效考核系统的建立是一个相当复杂的过程，它需要考虑多方面的因素。绩效评估标准的确立和方法的选择，应以能正确反映员工的创新能力和贡献程度为准绳，建立客观的标准和科学方法。这种评估结果将由来自不同层次，不同单位间的信息综合而成，通常称其为360°反馈。也就是说，绩效评价的信息来源可能是你的.上级、同事、下属、客户、专家以及你的自我评价等不同的角度的评价，从而使得评价的结果更趋于公正、准确。信息技术的发展使这种多层次全方位的考察系统的建立成为可能。因此无论在规范化上，还是对战略的支撑上，信息化的运用都会把整个考核管理带向一个全新阶段[3]。

2.4聘用专门的人力资源管理者

作为一个专门的人力资源管理者，能够更好地根据单位的需要制定相关的人员管理制度，以确保医疗事业的顺利完成。现在我国许多事业单位，都会被政府委派下来的领导直接管理。由于知识领域的受限性，使得人力资源管理工作被虚置，不能发挥其应有效果。如果医保中心能够面向社会征集人力资源管理方面的专门人才，让其可以根据医疗保险工作的特性。帮助其进行人员分配，并制定相应的培训与考核制度。将对公共事业的发展大有裨益。人民也将享受更好的公共服务。

2.5建立科学合理的员工绩效考核体系

医保中心员工的薪酬福利主要是由基本工资与绩效考核组成。医保中心建立科学的考核体系，有利于医保中心员工提高工作积极性和工作效率，便于人力资源管理部门的管理。在绩效考核中，首先建立一套通用的考核标准，再根据工作岗位的不同，按照管理层和基层员工来制定针对性的考核细则。另外，还要根据员工的实际工作绩效，不能只注重数量，还要注重质量指标，特e是一些团队业绩考核，来保证员工工作的持续性和积极性。要为员工设置一个反馈途径，收集相关的工作反馈结果，并对存在的问题进行改善，确保考核体系的科学性和合理性[4]。

3结束语

上文已经针对加强医保中心人力资源管理的措施进行了详细的分析，由于能力与经验的限制，本文可能对加强医保中心人力资源管理的措施论述不是很全面，没有面面俱到，在论述中也许会出现一些这样或那样的问题，或呈现出一些不成熟的思想，这都需要广大同行多多批评与指正，进而不断分析、探究以及总结，使加强医保中心人力资源管理的措施得到优化。

参考文献

[1] 王顺义.加强医保中心人力资源管理的措施探讨[J].劳动保障世界，，(05)：3.

[2] 邹莉娜.加强人力资源管理的对策措施[J].现代商业，， (29)：95.

[3] 陈晓华.实施以人为本管理措施，加强企业人力资源管理[J].经济研究导刊，，(13)：91，122.

篇7：统计信息发布制度

一、统计数据是统计工作的重要成果之一，其既是信息资源，也是统计财富。为加强数据管理，特制定本制度。

二、统计数据实行两级管理。即：各专业的统计数据由各业务科（室、队）负责管理，责任人为有关科（室、队）科长（主任、队长）；区域性综合统计数据由综合科负责管理，责任人为综合统计科科长。

三、反映各种统计数据的各类专业统计报表资料，采用纸介质和电子两种形式建档保存，保存期限按档案管理制度之规定执行。

四、月度统计数据的发布。

1、各专业于统计报表上报后（有关指标经上级统计部门评估确认后），经分管领导审核认可后，规定时间内将有关数据通过“统计信息网”发布。

2、综合性统计数据，采用“统计专报”书面形式，分别先向有关领导和有关部门发布，然后通过“统计信息网”发布。

五、半及统计数据的发布

1、半及统计数据。除当月数据仍按月度数据办法发布外，各科室应将半年或全年累计数据整理汇总后，分别于7月20日和次年1月20日前，以表式连同简要文字统计分析材料一并交综合科。

2、在统计年报结束后，以科室为单位，将统计数据根据综合科提供的统计年鉴指标表式整理汇集，于次年4月底前交综合科，统一组织汇编“统计年鉴”，并负责发行。

六、非定期性统计数据的对外提供

非定期性是指上级机关（县委、县政府等）、同级部门、基层单位、社会公众等单位或个人，一次性需要提供有关统计数据时：

1、提供部门：由综合统计科扎口对外提供，各相关专业科室需按综合统计科要求及时、准确、上报相关数据。

2、提供方式：原则上以书面或表格形式提供。除县主要领导急需外，不得用电话形式对外提供，以免发生差错。

3、提供手续：凡基层单位或新闻记者、或社会公众索取、咨询有关统计数据时，应凭单位介绍信或个人有效证件，方可提供。

4、登记备案：凡一次性对外提供统计数据时，应将提供资料复印留存备查、或记录入“工作台帐”。

七、统计数据的差错订正，按本局统计数据查询、订正制度有关规定执行。

八、证明用数据的提供。凡属于各种考核、评比、司法鉴定等需要提供法定统计数据，必须慎重核实，以书面形式并加盖“**统计局”印章后提供，并留存复印件备查。

九、凡各专业或各业务科室向综合科提供的各种统计数据，必须与上报的统计报表完全一致，提供时由科长审核签字。

十、凡对外发布（提供）的统计数据，一律由综合科核实，并在留存件上由分管领导签发。

篇8：医保统计信息管理制度

1 全流程智慧医保信息管理平

台的内涵和架构

1.1 全流程管理的内涵

“全流程管理”是一个现代企业管理概念, 指对生产过程中的每一个环节进行综合性、全局性、时效性、动态性的管理, 以获得对外部环境变化因素的敏捷响应能力。流程管理不但需要实现空间坐标上的全价值链流程整合, 而且要在时间坐标上实现流程生命周期内的价值整合。

将全流程管理的思路引入医保服务信息化监控领域, 基于预警分析、智能审核和实时监控三大应用系统, 对医疗服务全过程进行横向事前实时提醒、事中干预、事后审核, 纵向各定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保服务人员的全方位管控。

1.2 信息管理平台架构

全流程智慧医保信息管理平台包含五个功能模块, 分别是:基础知识库模块、层进式预警分析模块、医疗费用智能审核模块、综合评价模块和诚信管理模块。

1.2.1 基础知识库模块是信息管理平台的基础, 是预警分析、智能审核进行自主分析过滤, 发挥信息化监控的必备工具。具体包含药品编码库、诊疗项目编码库、材料编码库、医疗服务价格库、ICD-10疾病诊断编码及ICD-9手术编码库、各类药品说明书及临床用药须知等业务知识库;各类医疗机构执业范围等基础信息库;医疗机构科室及医师、技师、药师、护士、收费员等各类医保服务人员实名信息库;特殊疾病参保人信息库。涵括近30个子数据库, 20余万条知识点, 同时建立知识库调整更新机制, 及时维护系统的知识库内容。

1.2.2 作为核心的层进式预警分析模块, 根据医疗费用组成、数据属性及可能存在的问题, 针对医保费的主要监控元素, 从定点机构、医务人员、参保人员、项目等不同维度设计各种指标, 将各指标纵向分级、横向分类, 建立六层指标体系, 通过不同指标异动, 引导数据筛选与分析。

1.2.3 医疗费用智能审核模块是信息管理平台的主体, 通过对信息数据库中门诊、住院和药店等发生的医药费用单据进行逐条审核、筛查, 发现存在的问题。主要包括任务管理、费用审核、信息反馈、统计分析、规则管理、知识管理、综合查询等7个子功能模块, 其中“规则管理”是关键, 涵盖6大类61小类规则、对应50多万条核心规则支撑明细。

1.2.4 综合评价模块对各定点机构医疗服务行为及医疗费用使用情况设定权重系数、指标分值, 作出各定点机构评估分析报告, 提交各定点机构对照整改, 并根据分值高低进行不同程度预警稽核, 包括指标评估体系、规则评价体系, 医疗机构服务行为及医疗费用评估报告等子功能模块。

1.2.5 诚信管理模块对信息化管理起强化作用, 通过建立定点医疗机构、定点零售药店、医务人员、参保人员的诚信管理模块, 按照相关协议和政策规范要求, 对各方主体的诚信行为进行检查、记录, 同时对不诚信行为进行处罚。

2 主要做法和发展思路

2.1 搭建层进式预警分析系统, 加强数据研判和预警管理

结合网上预警工作实际需要, 确立预警工作制度, 制定预警操作规程, 加强网上预警与实名信用制管理、日常巡查、审核结算等管理的关联衔接, 形成综合管理的协同效应。从费用角度设立增幅、分类占比等宏观指标, 并针对滥用、盗用统筹基金行为, 设计不同时段、不同年龄参保人统筹基金使用比例等微观指标;从参保人的角度设立不同身份、不同区域等分项指标, 并针对“囤药倒卖”“空刷套现”等恶劣行径设计连续刷卡次数、短期内突击刷卡等指向性指标;从医保服务人员角度, 根据其行业规范设计超执业范围指标, 并针对医务人员押卡盗刷等行为设定医生工作量等量化指标, 建立指标体系。同时拓展表格系统, 改进作业方式, 搭建层进式预警分析系统, 力求设置的指标灵敏度高, 预警表格之间的逻辑性强。最后根据监测的异动结果, 采取不同形式的预警稽核处理。

2.2 建立医疗费智能审核模块, 完善诚信管理和综合评价模块

在完善预警稽核系统的基础上, 将层进式预警思路注入医疗费智能审核模块。智能审核系统的上线, 改变了传统人工审核无法实现对海量数据100%筛查的状况, 违规检出率、准确率将大幅提高。参保人员就医过程中产生的就诊信息, 通过医保结算经办系统交换至智能审核系统, 由规则引擎自动对就诊结算数据筛查过滤, 生成疑点信息。疑点信息分为“直接违规”“高度可疑”“一般可疑”三类。系统筛查后, 通过人工审核确认为违规的, 可进行违规扣款处理。随着智能审核模块的建立和完善, 全市340家定点医疗机构门诊、住院一个月160多万条费用单据、1200多万处方明细可在10小时内完成系统初审, 大大提高了系统运算速度及单据审核时效性。

诚信管理模块结合医保服务人员实名登记和信用管理制度以及参保个人就医购药管理办法, 将定点机构、医保服务人员、参保个人作为重点监测和提醒对象。根据违规严重程度记录一定分值, 并对医保服务人员的医保服务行为和参保个人医保刷卡即时结算功能给予一定限制;下一步拟根据累计分值, 对定点机构进行信用等级评定和调整处理。

2.3 全面发展全流程智慧医保信息管理平台

结合监管实际, 逐步实现信息管理平台与定点医疗机构的HIS系统对接, 参保人在全市所有定点医疗机构的就诊、开药信息将通过监控系统汇总、分析, 反馈到医院的HIS系统。医生在出诊时可利用系统查询就诊患者的既往病史、剩余药量等信息。对诊疗过程中产生的信息, 由医疗机构通过系统实时采集、实时上传, 由监管平台根据相关的审核规则进行实时监控, 对有违规嫌疑的诊疗用药行为, 向医务人员实时预警。

完善多样化的信息监控手段, 如社保卡设置电子密码, 参保人需凭密码购药;开通医药费用微信实时提醒功能;通过社保APP客户端, 便于医生和患者查询医保政策、社会保险个人权益记录, 以及在定点医疗机构和药店的消费清单及项目明细等。

自2009年厦门启动全流程智慧医保信息管理平台建设以来, 共预警751家次医保定点服务机构, 及时发现并纠正各种违规苗头与乱象, 剔除不合理费用395.45万元。网上数据跟踪提示全市医保定点机构“群体串刷、群体合刷、超执业范围手术、不合理用药、超标准收费、连续刷卡、医生工作量超常”等违规行为得到有效遏制, 各种违规现象逐渐减少, 违规程度减轻, 违规面逐渐缩小, 本市参保人总体人均、次均门诊、住院费用控制在较合理范围, 五年来平均门诊、住院费用增幅分别为7.67%、5.87%。

3 推动医保信息化监控发展的思考

国内部分地市对医保信息化监控开展了有益探索, 如天津建立了全方位的网上实时监控系统, 通过对海量就医诊疗数据自动筛查分析, 及时判断发现医保违规行为, 在网上架设“红绿灯”三级监管机制, 有针对性地采取相应监控措施;上海、宁波、青岛等地建设知识库;无锡市通过信息监控系统嵌入医院HIS系统, 对医师诊疗行为中的异常变化等进行即时提醒。但由于各地管理水平差异, 医保信息化监控水平发展不平衡, 不同程度的存在监控数据不标准、不精确, 监控指标不健全, 网上监控滞后, 无法实现实时查询监控等问题, 为推动医保信息化监控发展, 结合厦门实践, 提出几点建议。

3.1 因地制宜、由浅入深逐步健全和完善

首先, 按照国家要求和部颁标准进行医保信息系统的升级改造, 在实现医疗费用即时结算的同时, 将医保业务信息系统中的结算系统与医疗服务监控系统相衔接, 利用业务系统各种数据, 搭建监控数据平台, 抓住医保监管中最突出的问题进行重点监控, 比如以就诊费用、次数等总量指标筛查疑似违规数据。其次, 逐步建立完善规范化、标准化的基础数据, 不断扩展、细化审核监控规则, 确定阈值的本地化, 建立科学成熟的监控指标体系, 建立图表、数据报表等各种直观的分析结论, 实现数据间的关联, 为数字化监控奠定基础。最后, 对监控数据进行分析, 引入精算、概率等科学方法, 制定多重数据过滤、统计、分析模型, 通过监控规则对历史数据进行分析研判, 筛查医疗服务信息, 通过占比、趋势、排名等分析手段, 排查疑似违规行为, 对各种数据指标进行分析预警, 开展实时监控。

3.2 建立健全统一的医保信息交互平台

各地应建立健全覆盖全市各县、区统一的医保信息系统和数据交互平台, 实行定点医疗机构医疗信息实时、准确和完整上传, 建立监控系统基础结构标准化、分析模型标准化、数据挖掘工具标准化, 逐步实现从数据采集到分析结果的全流程规范。有条件的地区, 还可逐步统一规划和推进省级统一的医保信息化监控系统建设, 提升全省数据的可比性和通用性。在此基础上, 探索建立全国统一的医保信息交互标准, 实现省、市、县三个层级之间的横向、纵向交流, 实现全国医疗服务监控的宏观指标分析筛查和督查指导。

3.3 建立信息共享合作机制

加强部门协作, 努力实现与卫生计生、药监、物价等职能部门的资源信息共享, 建立多部门联合稽核机制。加强与卫生计生部门的资源共享, 参照卫生部门行业标准, 统一整合医保信息数据与卫生基础数据标准, 实现电子病历信息、个人健康档案等内容的共建共享, 便于加强对参保人群的服务管理;加强与药监部门的资源共享, 将医保信息数据与药监部门开发建设的有关药品质量安全监管系统联网, 充分发挥监管的协同作用, 优势互补。

参考文献

[1]严小培.医疗保险网上监控运行分析[J].中国医疗保险, 2014, 64 (1) :26-28.

[2]陈励阳.利用信息技术提升医保稽核监管效能[J].中国医疗保险, 2013, 58 (7) :10-12.

[3]王喆.以网络监控加快推动医保信息化建设——基于吉林省的实践[J].中国医疗保险, 2013, 58 (7) :13-15.

[4]于瑞均.天津医保监督检查体系现代化建设进程[J].中国医疗保险, 2014, 66 (3) :38-40.

[5]耿韬, 陈兴明.上海市医保信息化监管成效及完善建议[J].中国医疗保险, 2013, 58 (7) :16-18.

篇9：医保绩效控费管理信息系统

关键词：医疗费用 绩效管理 信息系统

中图分类号：TP27 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）12（c）-0172-01

医疗保险费用控制简称“医保控费”。医保控费管理是指医保费用综合审计管理，其本质是对医疗保险费用支出的合法性、合理性及适宜性进行审核确认，控制并减少不必要支出，提高基金使用绩效，提高参保人员保障水平。目前，医保控费主要方式是：合法性控费针对参保人身份和消费内容造假的审计，合理性控费针对过渡医疗，重复性检查用药的审计[1]。由医院管理缺陷造成患者额外医疗费用支出，因其鉴别过程十分复杂且没有成熟技术支撑故无法进行医保控费审计。根据医院管理绩效精确支付医保费用，让医院为自己的管理缺陷买单，可使医保费用支出更加科学合理。

1 本病费用与次生费用

医院普遍存在有大量潜在非故意的系统质量缺陷，这些缺陷会导致患者大量出现临床并发症，并造成患者额外医疗费用支出。患者正常诊疗的医疗费用支出称为“本病费用”，患者因各种并发症导致的额外医疗费用支出称为“次生费用”，而临床“次生费用”往往是“本病费用”的数倍。比如：某患者在医院做剖腹产手术，因医院管理缺陷“术后导尿管没有及时拔出”，48h后患者出现泌尿系统感染。本来剖腹产手术只需要花费2000多元和住院5天，因为尿路感染并发症治疗，患者实际在医院住院16d花费8000多元。并发症的次生费用是本病费用的4倍，次生住院日是本病住院日的3倍。额外花费6000元的次生费用和额外11d的次生住院日理论上是由医院管理缺陷造成，应该由医院承担全部责任。

医院因管理不当引发负性事件还包括：医院感染如压疮、并发症如术后肺部感染、切口感染、插管感染和静脉栓塞、意外损伤如摔倒骨折、非计划重返手术室、非计划再入院等，这些与管理缺陷有关的负性事件所产生的大量“次生费用”本应由医院买单，但长期以来因为鉴别技术落后，过去一直都是由医保中心买单。

2 临床次生费用工作站

建立临床次生费用工作站的主要依据有两个：第一个参照比对模型是临床路径，用于识别非本病费用；第二个参照比对模型是入院诊断，用于识别伴随疾病费用。其鉴别工作原理是：从临床路径区分识别本病费用与非本病费用，再依据入院诊断从非本病费用中排除伴随疾病费用，剩余费用鉴别为次生费用。

建立临床次生费用工作站的主要数据源有两个：第一个数据源是来自医保中心的患者“全医嘱数据集”；第二个数据源是来自医院病案室的患者“全病案首页数据集”。

临床次生费用工作站需要部署三个数据池：本病费用数据池、伴随疾病费用数据池、次生费用数据池。

临床次生费用工作站工作流程包括：读取患者唯一标识，分别抽取患者“全医嘱数据集”和“全病案首页数据集”，合并为医保绩效控费数据库；从患者电子病历中读取完整入院诊断信息，补充病案首页数据集中入院诊断信息缺项（获得完整入院诊断信息）；从临床路径（参照卫生部颁布临床路径标准或行业自定义临床路径标准）区分和识别本病费用（指主诊断费用）与非本病费用，根据完整入院诊断从非本病费用中再逐个区分识别伴随疾病费用，从患者总费用中排除本病费用和伴随疾病费用，剩余费用鉴别为次生费用。甄别数据放入对应数据池加上专用标识。

3 医保绩效控费管理引擎

建立临床次生费用知识库，可以初步鉴别本病费用与次生费用，但是，如何知道次生费用与医院管理缺陷有关是技术创新的关键难点。将临床次生费用与医院管理缺陷相关联的主要手段是“基准比较”方法。首先，确定本病治疗行业基本水平线，常规监测一组医疗质量指标（包括五个大类：死亡率、负性事件发生率、非计划重返率、住院日、住院费）建立本病行业诊疗基准线，大样本从低到高排序后分别在25分位、50分位、75分位取值形成医疗质量指标基线值[2]。

医保绩效控费管理规则是：医院单病种常规监测医疗质量指标低于基准线25分位值（医院医疗质量处于国内领先水平），医保绩效控费管理对次生费用免审通过；医院单病种常规监测医疗质量指标高于基准线50分位值（医院医疗质量低于国内平均水平），医保绩效控费管理发出次生费用预警信息及临床干预意见；医院单病种常规监测医疗质量指标高于基准线75分位值（医院医疗质量处于国内落后水平），医保绩效控费管理发出预警信息同时实施临床次生费用扣费干预。

根据医保绩效控费管理规则开发医保绩效控费管理引擎，通过计算机网络系统自动执行医保绩效控费管理。医保绩效控费管理引擎架构包括：次生费用工作站、质量指标库、基线数据库、干预规则库和规则逻辑引擎。

4 结语

医保绩效控费管理信息系统开发是医保控费技术能力的一次深刻创新，在推广应用实践中具有重要社会和经济价值。通过信息化手段干预医院临床医疗行为，将先进的“基准比较”管理理念直接导入医疗质量管理流程，促进医院医疗质量管理，促使医保费用支出更加科学合理，在减少医疗保险费用支出同时，也减少了临床并发症给患者带来的损害。

参考文献

[1]吴传俭.医疗保险费用不合理利用的原因与控制措施研究[J].中国卫生经济，2005，5（5）：35-37.

篇10：《质量信息统计管理标准》

1目的对公司内、外各项质量信息的收集、整理、统计、传递、分析处理、归档等过程管理和控制，确保质量信息统计分析的一致性、有效性。

2范围

本标准适用于公司内上报的各项质量信息和质量统计。

3职责

3.1质量技术部

3.1.1 负责对子公司/事业部统计传递的质量信息进行整理、汇总和分析，将统计分析的结果传递相关部门；

3.1.2 负责组织指导子公司/事业部及运筹部开展质量信息管理工作；

3.1.3 负责可靠性试验质量信息的反馈及处理，并发布质量可靠性分析报告；

3.1.4 负责向相关领导、部门提供综合的质量信息，作为质量改进和质量决策的依据；

3.1.5 负责组织技术质量人员参照国家标准GB/T7586-2008、GB/T21682-2008及故障情况进行讨论、机械具体零部件加权（危害）系数的标准；.3.2子公司/事业部

3.2.1负责对来料、过程检验中所出现产品质量信息收集、汇总和分析，对内部质量控制工作计划和工作的汇总，并把质量信息统计分析的结果传递研究总院质量所；

3.2.2 负责针对来料、过程检验和生产过程中所出现产品质量信息，对供方质量控制工作计划和工作的汇总，传递给供方和研究总院质量所；

3.2.3 负责所采购零部件索赔信息的整理、统计分析；

3.3.1 负责对国内用户外反馈质量信息的收集、整理、调查核实、统计分析和传递；

3.3.2 负责接收、调查核实、整理外反馈信息，提交子公司/事业部组织处理，对于重大售后质量信息适时走流程外反馈重要质量信息报告发布外质量信息警报；

3.3.3 负责三包索赔信息的整理和统计分析；

3.3.4 负责整机验收与交付检验质量信息的整理、统计分析和传递；

3.4 国际贸易部

3.4.1 负责对国外用户外反馈的质量信息收集、整理、统计分析和传递；

3.4.2 负责接收、调查核实、整理外反馈信息，提交子公司/事业部组织处理；

3.4.3 负责三包索赔信息的整理和统计分析；

3.5 运筹部

3.5.1 负责所采购零部件索赔信息的整理和统计分析；

3.5.2负责针对所采购零部件在来料、生产过程中所出现的产品质量信息汇总，反馈供方；工作内容

4.1 来料检验的质量信息统计要求:

4.1.1 统计“总来货”、“进口件”、“国产件”、“关键件”、“一般件”的来料总件数、来料合格件数、来料件数合格率；

4.1.2 来料不合格零部件数最多的前10位零部件物料描述、该零件当月总来货件数、不合格件数、该类零件当月按件计合格率、不合格批数、不合格问题简述；

4.1.3 供方到位不合格率最高的前10位厂家、总到货数、不合格件数、件数不合格率、当月供货批数、不合格批数、批次不合格率、不合格描述、重要度；

4.1.4 月度直送件抽检不合格报表；

4.1.5 供方质控月度报表；

4.1.6 月度来料检验汇总表；

4.2 生产过程监督质量信息统计要求：

4.2.1子公司/事业部自制件月度不合格品统计汇总并附上原始数据表；

4.2.2 子公司/事业部自制件月度质量问题重要度统计；

4.2.3 月度生产过程自制件质控工作、月度装试机过程质控工作汇总；

4.3 整机检验质量信息统计要求:

4.3.1 整机入库检验不合格汇总、整机入库前检验问题统计、流入装机不合格项次汇总；

4.3.2 子公司/事业部入库检验不合格项分布统计，按类别统计；

4.3.3 月度入库整机总数、流入总成不合格品部件数、平均单台不合格件数；

4.3.4月度流入装试机过程不合格品按不合格品数量排列责任单位前10名分布进行统计，不合格数量排名中，按质控单、技术业务单停装的不计入其中，其余按责任单位统计；

4.4 营销系统质量信息统计要求:

4.4.1 月度整机验收检验不合格项次汇总、月度整机验收检验不合格项统计；

4.4.2 月度整机验收总数、验收检验出不合格机总数、占总机数比率；

4.4.3 整机验收检验不合格项具体分布要求按产品分类填写，与“整机验收检验不合格项”表的产品分类对应、整机验收单台平均不合格项（次/台）统计；

4.4.4 整机交付质量验收记录表汇总、整机售后500小时或三个月内故障项次汇总、三包期内重大件、关键件、主要件故障项次汇总、月度外反馈质量故障项次汇总；

4.4.5 公司各项质量方针目标统计

4.4.6月度三包索赔清单分析统计；

4.5 子公司/事业部及运筹部质量信息统计要求

4.5.1运筹部根据子公司/事业部三包索赔信息汇总表，整理形成月度向供应商索赔的三包信息汇总。并将提出索赔的信息汇总表、成功索赔的信息汇总表反馈到研究总院；