医保制度管理制度

制度是单位开展日常工作的准绳,完善、有效的制度有利于建立健全内部控制体系,助力单位长远发展。以下是小编整理的关于《医保制度管理制度》相关资料，欢迎阅读！

第一篇：医保制度管理制度

医保管理制度

一、机构管理

1.建立公司医疗保险管理组，在总经理领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备一名专职管理人员，具体负责医疗保险工作。

2.分店成立医保管理小组，由店长、药师、领班组成，不定期召开会议，研究布置医保工作。店长负责对店内的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

3.贯彻落实医保管理中心有关政策规定。

4.及时查处和纠正违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

二、药品管理

(一)药品采购

1.分店所经营药品由公司总部按照《药品管理法》、《药品管理法实施细则》和《药品流通监督管理办法》择优采购和配送。

2.医保定点分店按照2010年版《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》配备足目录内90%以上的药品，并标明医保用药，满足参保人员选购。

3.分店应严格按照公司《药品经营管理制度》对药品的进、存、销进行规范管理。

(二)药品储存

1.药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。

2.按照《药品经营管理制度》分类陈列并有明显的分类标识。1

(三)药品销售

1.规范配药行为，对购药者应认真查验和身份核实，对提供的处方进行审核，严禁冒名配药;严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

2.药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保存2年以上，以备核查。

3.药品销售必须打印与药品基本信息一致的电脑购物小票。

三、服务管理

1.从事药品质量管理、处方调配人员必须持证上岗。

2.营业员要对所经营的药品适应症、用法用量、禁忌及注意事项熟悉，店长要每天考核，随机抽查，督促学习。

3.营业员要着装统一整洁，服务主动热情，使用文明用语，用普通话准确的解答参保者咨询。

4.做好基本用药目录缺药登记，免费为参保人员寻找新特、急救等急需药品。

5.设置夜间售药服务窗口并有服务电话，提供24小时售药服务，悬挂“定点标牌”方便参保人员视牌购药，设置“医疗保险宣传栏”和“投诉箱”，公布监督电话。正确及时处理医保购药人员的投诉、努力化解矛盾。

6.营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。

7.认真填写处方购药登记本，医保消费登记本和大额购药登记本，非本人持卡购药或本人大额购药的，要登记有效证件、电话号码和本人签字。

四、财务管理

1.药品按规定分类陈列并做到一物一标价签。

2.对配送入库的药品由验收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期进行逐一验收并签字后一般情况24小时完成电脑入库，特殊情况必须在48小时内完成电脑入库。对货单不符的商品及时处理。

3、分店要做好账册和票据的保管，按月做好药品采购单据、退货单据等账册分类装订，并按照要求进行保存备查。

五、信息管理

1.网络管理员及时与人社局沟通做好医保信息系统建设。

2.网络管理员要熟悉医保信息系统，加强网络基础设施管理，能够熟练处理医保系统出现的问题，确保录入准确无误。规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。妥善保管相关资料，保证与经办机构财务往来账目的一致性。

3.每月按规定时间向医保管理中心报送医疗保险费用结算表。

六、奖罚管理(详见细则)

第二篇：医保管理制度

武胜县飞龙中心卫生院 医保管理工作制度

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，根据《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及《武胜县农村合作医疗协约式管理规定》等有关文件精神，为进一步规范我院的医保管理工作，特制订本制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行《武胜县基本医疗保险药品目录》、《武胜县农村合作医疗用药目录》、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由分管院长审批后，方 可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

7、住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。处方及住院病历，应妥善保存备查，处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。

9、严格按照《广安市医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。

10、特检特治审核表或检查治疗申请单及记账单据须留存备查。

11、一个医保考核内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

12、严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

二、医保用药及药房管理

1、严格按《四川省基本医疗保险药品目》要求，根据医院实际情 况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人用药需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经主管院长审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。

6、按药品采购供应制度采购药品。

7、划价正确。

8、医保用药占医院药品目录比例不低于90%，不得串换药，不得调配无医师签名处方的药品。

三、费用结算及财务管理

1.认真查对参保人员的《医保证》，把好挂号、收费关，按县医保中心医疗费管理的要求，严格收费标准。

2.配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

7、严格按《武胜县城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

8、因现在医保中心还未实现计算机结算，门诊未报销，参保患者的住院结算待医保中心审核拨付后，再发与住院参保人。

9、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡，轻患、重患平均计算，超出总额主治医生自付。

附：

1、《飞龙中心卫生院医保管理领导小组及其职责》

2、《飞龙中心卫生院医保住院病人管理制度》

武胜县飞龙中心卫生院 二00九年九月一日

飞龙中心卫生院医保住院病人管理制度

为加强对医保住院病人的管理，保障参保人在我院留医的权益与待遇，切实为参保人提供优质、安全、规范的服务，根据《武胜县社会保险定点医疗机构服务协议书》的规定，制定如下制度。 第一条

工作人员应保证需要住院的参保人能够得到及时规范的治疗。拒绝将不符合住院条件的参保人员收入住院或挂名住院，如发生无故拒收符合入院标准的伤病参保人(尤其是急、危、重病伤者)或以各种借口推诿伤者，由相关责任人承担拒收所造成的全部责任。 第二条

及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续。不得将应当在门诊检查治疗的参保患者收入院治疗，不得将未达出院标准的参保患者强行办理出院。

第三条

参保人留医期间不得擅自离院，如果确有特殊情况需要外出，务必书写请假条，并声明外出期间责任自负，科内负责医师签署意见后报送医保办审批，经审核同意后方可离院。科室及医保办均需登记备案。

第四条

住院参保患者未办请假手续私自外出一次者予以警告;再次私自外出者，一律劝其出院。

武胜县飞龙中心卫生院 二00九年九月一日

飞龙中心卫生院医保工作管理领导小组

组 长：李 麟 副组长：易海兵

成员：刘言兵、邓海林、肖洪文、刘春兰、刘可培、汪祥明、彭文设办公室于财会室，由肖洪文负责日常工作 职责：

1.由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

武胜县飞龙中心卫生院 二00九年九月一日

2010年飞龙中心卫生院医保工作计划

为了进一步搞好医疗保险工作，加强我院对医保病人的管理，提高医疗保险水平，逐步实现医疗保险管理标准化、规范化，根据医保相关政策及文件，特制定了2010工作计划：

一、不定期组织全院性有关医保有关政策法规的学习，每年不少于4次，并做好相关记录

二、进一步加强医保信息管理，进一步建立健全安全保护管理制度，并落实安全保护措施，加强对经办人员的管理，做到各项报送材料、统计信息、准确及时。

三、进一步严格执行入院审批负责制

四、提高医疗质量，改善服务态度

五、严格执行《药品目录》、《诊疗项目》，坚持因病施治， 合理用药，合理检查，不增加参保就医患者负担

六、药品价格公示，收费合理

七、改善住院条件，最大限度地满足广大参保职工要求

八、按实与参保人员结算，保证参保患者利益，不人为分解处方，分解住院人次，坚持实行住院医疗费日结算制度

武胜县飞龙中心卫生院 二0一0年二月一日

以“合理用药”为切入点 认真抓好医保工作

—飞龙医院医保管理办公室

为积极响应卫生部继续深入开展的“医院管理年”活动，对照新通知要求，联系本部门工作实际，医保办以“合理用药”为切入点，将降低医保药品比例作为今年的一项专题管理项目，重点监督自查抗生素、心血管药、生物制品、化疗药等用药问题，以控制和规范药品的使用。

药品费用监控和数据分析：医保办对每个临床科室的用药情况进行有效的监控，对科室用药情况进行分析并将结果及时反馈。每个季度分析全院和各科室医保病人门诊、住院前十位的用药情况，一方面供院领导了解医保药品动态，为决策提供准确数据;另一方面反馈给各科室主任，供了解调整。

合理用药监督自查工作：每月抽查住院医保病史，重点检查有限制使用范围的药品和贵重药品的使用情况，把检查过程中发现的共性问题进行专项检查，请网络中心搜集相关信息，统计整理后再反馈给科室并落实整改。对门诊大处方、门诊超范围使用“*”药品、计划生育超范围用药等专项检查及时反馈给科室，落实整改。

专项药品费用控制工作：在药品专项控制上，对免疫抑制剂、抗生素、抗肿瘤中成药等药品的使用情况作专题分析，将结果反馈相关科室。医保办先与相关科室进行沟通协调，要求各科室在既保证病人用药，又减少浪费的前提下，分别制定各类控制药品的用药原则和方案;再根据科室制定的用药原则，检查科室用药是否存在超量、超范围使用的情况。今年年初开始，医保办开展了以控制药品费用为主的单病种费用控制工作。根据15个单病种的费用构成分析结果，与麻醉科沟通，拟定每个单病种的麻醉费用标准;再逐一与费用超标的临床科主任沟通，以具体病例分析指出需要重点控制的药品;以后每月发给科室单病种数据时，对费用超标的科室，再提供每个病人的费用明细，以便科室有针对性地查找原因。经过相关科室的共同努力，目前我院单病种费用逐月下降，3月份起从超额状态转为节省状态。

医保办将以继续深入开展卫生部医院管理年活动为契机，通过不断地自查—发现问题—反馈科室—落实整改，认真做好医院的规范用药、合理用药工作，努力控制药品比例，达到卫生部管理年的要求。

医保工作总结

2009年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保办工作总结如下：

一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配臵了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评. 为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务(服务态度、医疗质量、费用控制等)工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交 给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2009年收治医保、居民医保住院病人 余人，总费用 万余元。接待定点我院的离休干部 人、市级领导干部 人，伤残军人 人。2009年我院农合病人 人，总费用 万元，发生直补款 万元，大大减轻了群众看病负担。 今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有： ;做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2009年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大;全院的医保工作反馈会偏少。

在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。

五、 下一步工作要点

1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。

2、做好与医保局的协调工作。

3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。

医保科2007年工作总结

我院医疗保险工作,在院领导的高度重视和正确领导下,在广大医务人员的共同努力与积极配合下,各类医疗保险得到了顺利实施和稳步发展,为医院的发展创造了良好的社会效益。现在将今年的医保工作从下面几个方面向领导做个简单的总结汇报。

一、积极宣传,扩大业务,争取病源: 任何一个新的新产品和品牌,要让人民了解接受,宣传是关键,为了切实让参保人员了解各类医疗保险相关知识,掌握相关政策,今年来我们随医院义诊团多次上街进行医疗保险知识咨询宣传,并发放各类医疗保险相关资料3000余份,我们分别在门诊大楼和住院部醒目位置制做了两块宣传栏、公告栏,并安装了举报投诉箱。由我们业务院长牵头,带领我们医保科和营销部对全市十多个乡镇卫生院及215个乡村卫生室,还有邻县市一些乡镇卫生院及乡村卫生室,由业务院长对我院医疗技术和综合实力,为他们先后亲自现场宣传演讲达二十余场,还给每个卫生室赠送了高档保健箱,发放了农村合作医疗相关宣传资料,这次活动,为我院争取病源与营造社会影响力,带来了不可估量的效益。

二、落实政策,制订管理措施,狠抓内部管理: 科室狠抓政策落实管理,做到具体分工,相互合作,坚持每周不少于两次的查房制度,要求向病人讲解相关保险基本知识.坚持每月不低于参加两次的科室晨会制度,要求通报本院医保动作情况和上级经办机构新的政策动向.为了确保各类保险的正确实施,及时纠正在操作中出现的一系列问题,医保们协同院部及时制订了“医保工作操作管理注意事项”, “关于工伤医疗保险住院病人的管理规定”, “新型农村合作医疗住院病人的管理规定”.今年来,我们对违规操作,被各类保险经办机构所拒付的费用,我们已按规定拒付到科室,由科室落实到个人.

三、精神团结,营造和楷,争取效益

城镇医保稳定发展,今年住院病人达406人次,总费用达220万元、工伤医保住院病人157人次,费用达165万元,交通保险住院121人,费用达87万元.农村医保发展顺利,冷水江住院人次273人,费用达83万元,新化农村医保住院人次244人,费用达103万元(不含电力、厂矿、人寿、外地等医),费用总额已达658万元.今天的业绩应归根于我们院领导的正确领导,归根于广大职工的努力与付出,在管理上我们离领导的要求还存在一定差距,但是,只要我们努力思考,优化意识,提高创新能力,全体人员同周共济,我们坚信,医疗保险将为明天医院的辉煌做出更大的贡献.

第三篇：医保管理制度

(一)机构管理

1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

(二)医务管理

1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2.控制药品需严格掌握适应症。

3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

(三)药房管理

1.按药品采购供应制度采购药品。

2.划价正确。

3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

(四)财务管理

1.认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

(五)信息管理

1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行

第四篇：医保管理制度

基本医疗保险管理规章制度

一、参保人员门诊就诊操作规程

1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。

2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。

1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。

2)需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，IC卡交予住院处暂时保管。

3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。

二、参保人员住院治疗操作规程

1、参保人员来我院住院时，应持IC卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。

2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。

3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。

三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。

四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。

五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费用由医生本人承担。

六、参保人员自费比例不得超过10%。否则，超出部分由定诊医师自己承担。

七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续;

确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。

八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。

九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。

十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。 十

一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核，发现问题及时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处罚。

十二、医保办每月5号左右将上月住院病历交县医保中心审核。医保中心审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定诊医师处以两倍的罚款。

十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。

第五篇：医保定点医保定点零售药店日常管理制度

1 目的以参保人员为中心，确保药品质量服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医定点零售店。

2 引用文件

2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔2002〕11号) 2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔2002〕54号)2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔2006166号

2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔2006〕1号) 2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保〔2007〕110号)

2.6《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》沪人社医发(2010)59号

2.7 《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20115号 3 职责

3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。

3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。

4 管理概要 4.1 硬件要求

4.1.1营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区25 平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。

4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品所 有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。

4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。

4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。

4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保 定点零售药店

24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。

4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。 4.2 人员配备及要求

4.2.1必须配备

1名以上执业药师、

3名以上药师，并注册到店，确保 24小时药师在岗服务。

4.2.2 必须任命1 名首席药师，

负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。 4.2.3必须指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。

4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业