江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查报告

江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查报告（精选3篇）

篇1：江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查报告

江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查报告

2017年9月12日16时左右，江苏启安建设集团有限公司在位于中心商务区万海购物中心施工作业时，发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失184.12万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，经天津市滨海新区中心商务区管理委员会批准，成立了由中心商务区建交（安监）局、监察、公安、工会等部门组成的江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请滨海新区塘沽人民检察院反渎职局派员参加，同时聘请相关专家，参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

江苏启安建设集团有限公司（以下简称启安集团）。启安集团成立于1989年2月23日，公司类型为有限责任公司（私营企业），营业执照注册号为9***337938；注册资本：15000万元；法定代表人：殷某某。注册地址：汇龙镇人民中路683号；经营范围：机电设备安装、维修，建筑工程；建筑装饰装潢工程、消防工程施工及检测维修保养、水暖电设备、通风设备制造及维修等；资质等级：机电安装工程施工总承包壹级，资质证书编号A1124032068101-12/10;安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字［2005］060019-3；

（二）相关单位情况

1.建设单位：天津自贸区万达置业有限公司（以下简称“万达置业”）。

万达置业成立于2012年12月28 日，公司类型为有限责任公司（私营企业），营业执照注册号为911201***7；注册资本：20000万元；法定代表人：齐某；注册地址：天津自贸区（中心商务区）迎宾大道旷世国际大厦2-1501、1509、1510、1511、1512室；经营范围：房地产开发、经营；房产租赁、物业管理等。

2.总包单位：中建八局天津建设工程有限公司

中建八局天津建设工程有限公司成立于2006年7月18日，公司类型为有限责任公司（国有企业），营业执照注册号为***739（3-1）；注册资本：5000万元；法定代表人：赵某某；注册地址：天津市滨海新区塘沽滨河路2599号；经营范围：土木建筑工程、装饰工程、钢结构工程、园林绿化工程、线路管道设备安装等；资质等级：建筑工程施工总承包壹级，资质证书编号为D11208731B；安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字［2010］CY0002454-3。

3.监理单位：天津国际工程建设监理公司（以下简称“国际监理公司”）。

国际监理公司成立于1992年12月20日，公司类型为全民所有制（国有企业），营业执照注册号为***4004T（8-8）；注册资本：650万元；法人代表：陈某某；注册地址：天津开发区鲲鹏街21号5号楼1门602；经营范围：工程前期技术咨询、工程建设监理、工程项目管理务等；资质等级：房屋建筑工程监理甲级、机电安装工程监理甲级，资质证书编号为E112001516－4/1号。

（三）工程承发包情况

1.工程主体承发包情况

2016年11月15日，万达置业与中建八局天津建设工程有限公司签订《万海购物中心、万海时尚广场建设工程施工合同》。工程承包范围：万海购物中心（地上）、万海时尚广场1号、2号、3号楼及万海购物中心（地下）；工期总日历天数1035天。负责万海购物中心、万海时尚广场施工图纸范围内全部工程。双方签订了《安全协议书》,明确了各自的权利和义务。

2.通风空调工程发包情况

2017年2月12日，中建八局天津建设工程有限公司与启安集团签订《天津市施工工程专业分包合同》。合同工期定于2017年2月12日开工，2017年10月1日竣工。由启安集团分包万海购物中心通风空调工程，负责施工组织范围内通风空调工程以及为完成分包内容所需的主材、辅材、中小机具等。双方签订了《安全协议书》,明确了各自的权利和义务。

3.委托监理合同签订情况

2016年4月14日，万达置业与国际监理公司签订《天津市建设工程委托监理合同》。监理（施工阶段）期限：自2016年4日15日至2019年5月30日；监理范围为：负责万海购物中心、万海时尚广场主体及室外工程施工准备阶段、施工阶段和保修阶段的全过程监理工作，即施工图包含的全部工程任务。双方签订了《安全协议书》,明确了各自的权利和义务。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年9月12日早上，启安集团工长张某某将张某某、胡某某、田某某、孙某某四人交由项目负责人张某某进行安全教育。张某某会同中建八局天津建设工程有限公司万海购物中心总包安全员冯某某对四人进行了包含劳动防护用品使用、安全防护设施、意外伤害处理、用电安全等内容的项目安全教育。随后，工长张某某电话通知通风班组长刘某某带着张某某等四人从事搬管作业。刘某某又安排工人冯某某带领四人经由1号楼梯通道将万海购物中心二、三层东侧商铺内剩余的风管搬运至一层库房区。作业过程中为方便搬运风管，张某某拆除影响运输风管的一层管井口临边防护，下午16时左右，张某某在搬运风管过程中行至一层时，从拆除防护的管井口坠落到地下二层地面受伤。

（二）事故处置情况

事故发生后，冯某某立即电话通知刘某某，刘某某到达后立即组织施救，因张某某坠落到地下负二层封闭空间，项目采取了凿墙措施，大约15分钟后将其救出。16时30分左右，将张某某送至泰达医院，经医院抢救无效，于当日18时左右死亡。

9月13日上午9时，启安集团向中建八局天津建设工程有限公司报告了事故情况，中建八局天津建设工程有限公司接到报告后立即向滨海新区中心商务区建交（安监）局报告。

2017年9月14日，启安集团与死者家属达成善后赔偿协议，善后工作已妥善完成。

（三）事故迟报及核查情况

事故发生后，启安集团因未确认死者信息，忙于联系死者家属，未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。9月13日9时，启安集团将事故情况报告给中建八局天津建设工程有限公司，中建八局天津建设工程有限公司立即将事故情况报告建交（安监）局，启安集团存在迟报事故行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故伤亡情况 该起事故造成1人死亡。死亡人员，张某某，男，27岁，山东省庆云县人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定，核定事故造成的直接损失为184.12万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

张某某在搬运风管时，从其私自拆除临边防护的管井口坠落到地下二层，造成事故发生。

（二）间接原因

1.启安集团

履行企业安全生产主体责任不到位。未按规定配备专职安全生产管理人员；安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业，未对搬管作业现场的安全生产状况进行经常性检查，对作业人员的安全教育不到位，致使施工人员安全意识淡薄，日常检查、隐患排查治理落实不到位。

2.中建八局天津建设工程有限公司 履行总包单位的安全监管职责不到位。未及时督促启安集团增派专职安全员；未及时督促启安集团落实安全教育培训责任；对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。

3.国际监理公司

履行监理职责不到位。在实施监理过程中，在得知启安公司施工现场未配置专职安全员，不具备施工安全条件下，口头通知启安公司进行整改，在启安集团未整改的情况下，未及时向当地建设行政主管部门报告；教育、督促和检查监理人员严格执行《建设工程监理规范》（GB50319-2013）和本单位项目监理部制定的《监理规划》和《监理细则》不到位，导致监理工程师未按照法律、法规和工程建设强制性标准对启安公司的作业行为落实安全监理措施。

（三）事故性质

经调查认定，江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.张某某，启安集团员工。违规拆除现场安全防护设施进行作业，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第五十四条之规定。对于事故的发生负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免予责任追究。2.陈某某，启安集团经理，集团主要负责人。履行安全管理职责不到位。未及时督促、检查项目的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。迟报事故。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）、（七）项之规定，建议滨海新区中心商务区建交（安监）局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚暂行规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第十一条第（二）项之规定，合并对其处以2016年年收入90%的罚款。

3.张某某，启安集团万海购物中心通风空调工程负责人，全面负责通风空调工程管理工作。未全面落实对作业人员的安全生产教育和培训，其行为违反《安全生产法》第二十五条之第一款之规定。建议由滨海新区中心商务区建交（安监）局依据《安全生产法》第九十四条之第（三）项之规定，对其处以2万元的罚款。

4.张某峰，中建八局天津建设工程有限公司经理，公司主要负责人。全面负责公司的日常生产、建设项目和业务工作。未全面落实安全生产管理职责，督查检查本单位的安全生产工作不到位，未消除生产安全隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条之第（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区中心商务区建交（安监）局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款；建议中国建筑第八工程局有限公司对其诫勉谈话，并将处理结果报送滨海新区中心商务区建交（安监）局备案。

5.唐某某，中建八局天津建设工程有限公司万海购物中心项目经理，履行安全管理职责不到位。现场检查不到，位未对分包单位安全生产状况进行经常性检查，隐患排查不力。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，建议滨海新区中心商务区建交（安监）局依据《安全生产法》第一百条之第（二）项，对其处以1万元的罚款。建议给予其行政警告处分，并将处理结果报送滨海新区中心商务区建交（安监）局备案。

6.马某，国际监理公司总经理，全面负责公司管理工作。未认真履行安全生产职责。未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区中心商务区建交（安监）局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。

7.孙某某，国际监理公司总监代表，对分包单位的安全生产状况检查不到位，对分包单位安全管理人员配备情况审核不到位，致使启安集团作业现场安全检查不到位，对事故发生负有责任。建议国际监理公司对其诫勉谈话，并将处理结果报送滨海新区中心商务区建交（安监）局备案。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.启安集团

履行企业安全生产主体责任不到位。未按规定配备专职安全生产管理人员；安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业，未对搬管作业现场的安全生产状况进行经常性检查，对作业人员的安全教育、日常检查、隐患排查治理落实不到位。其行为违反《安全生产法》第二十一条第一款、第二十五条第一款、第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议由中心商务区建交（安监）局一是依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以49万元的罚款；二是对其进行约谈。

2.中建八局天津建设工程有限公司

履行总包单位的安全监管职责不到位。对分包单位启安集团的安全生产工作统一协调、管理不到位。其行为违反《安全生产法》第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议由中心商务区建交（安监）局一是依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元的罚款；二是对其进行约谈。

3.天津国际工程建设监理公司

履行监理职责不到位。在实施监理过程中，在得知启安公司施工现场未配置专职安全员，不具备施工安全条件下，口头通知启安公司进行整改，在启安集团未整改的情况下，未及时向当地建设行政主管部门报告；教育、督促和检查监理人员严格执行《建设工程监理规范》（GB50319-2013）和本单位项目监理部制定的《监理规划》和《监理细则》不到位，导致监理工程师未按照法律、法规和工程建设强制性标准对启安公司的作业行为落实安全监理措施。其行为违反了《安全生产法》第四十一条和《天津市建设工程安全生产管理条例》第二十二条之规定，建议由中心商务区建交（安监）局一是依据《天津市建设工程安全生产管理条例》第五十一条第二款之规定，对其处以4.9万元的罚款；二是对其进行约谈。

六、事故防范和整改措施 为防止类似事故再次发生，总结此次事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，在今后工作中项目各方要认真落实以下防范措施，严格落实安全生产有关法律、法规，加强安全教育培训和安全管理，让每一名职工都要提高安全防范意识，杜绝违章现象，防止类似事故再次发生，确保安全生产。

1.启安集团

要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，配备符合要求的专职安全生产管理人员。针对企业特点和各个作业场所的特殊性，切实加强员工的安全教育培训工作。强化对公司规章制度的执行力，向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。对安全生产状况进行经常性检查，对检查发现的安全问题，立即整改并如实记录在案。整改完成后，将整改措施报中心商务区建交（安监）局备案。

2.中建八局天津建设工程有限公司

要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，对分包单位的安全生产工作统一协调、管理、定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。整改完成后，将整改措施报中心商务区建交（安监）局备案。

3.国际监理公司

要切实履行监理职责，要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，强化施工现场的安全监理，切实落实安全管理监理规划和实施细则，督促各单位的安全生产制度及安全生产协议落实，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改。整改完成后，将整改措施报中心商务区建交（安监）局备案。

江苏启安建设集团有限公司

2017年11月6日

9.12”一般高处坠落事

故调查组

“

篇2：江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查报告

日前，《江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告》已经市政府批复结案，现予发布。

2012年7月30日

江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告

2012年4月24日13时30分左右，泰州市金泰船务有限公司多层厂房工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、建工局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行了认真的调查。调查组经过现场勘察、询问相关人员、查阅相关资料，事故有关情况已基本查明。现报告如下：

一、事故发生单位、人员和项目概况

（一）事故相关单位情况

江苏全顺建设工程有限公司（以下简称：全顺公司），成立于2010年6月7日，一般经营项目：房屋建筑工程施工总承包（三级）；市政公用工程施工总承包；建筑装饰装修工程专业承包等。

（二）事故相关人员情况

1.姜兰玲，女，37岁，姜堰市溱潼镇人，全顺公司驻泰州市金泰船务有限公司多层厂房工程现场负责人。

2.李日平，男，44岁，泰州市高港区白马镇人，受全顺公司雇佣在工程中从事木工作业，事故死者。

（三）项目概况

项目名称为泰州市金泰船务有限公司多层厂房（以下简称：厂房），位于泰州市海陵工业园区，厂房为6层框架结构，层高3.5米，建筑面积5600平方米，造价700万元人民币。厂房于2011年9月16日开工，合同工期270天。建设方为泰州市金泰船务有限公司。施工方为全顺公司。监理方为泰州市兴泰建设工程监理有限公司。至事故发生时，厂房主体已经封顶，施工人员正对厂房六层上方楼梯间屋面模板进行加固。

二、事故发生经过和事故救援情况

2012年4月24日13时，李日平在厂房六层楼面施工，自行利用三根5㎝×8㎝×200㎝的木方平铺、搭设在钢管脚手架上，作为简易操作平台（该操作平台正下方有96㎝宽的楼梯间隙直到厂房一层地面，距离地面垂直高度约18m），并在简易操作平台上进行模板加固作业。大约13时30分，李日平脚下的一根木方折断，导致其从楼梯间隙直接坠落至厂房一层地面，当场死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡，直接经济损失约80万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

李日平在无任何防护措施的情况下，在自行搭设的不符合要求的操作平台上作业，因木方折断导致坠落，是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

全顺公司作为工程施工方，对施工现场疏于管理，未对施工人员实施安全培训教育，在施工人员从事危险作业时未指派安全员在现场实施监督，是造成此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

全顺公司，作为工程施工方，对施工现场疏于管理，模板支撑架操作平台未按《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）设置安全防护；未对施工人员实施安全培训教育；在施工人员从事危险作业时，未指派安全员在现场实施监督，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的规定，对此次事故的发生负有重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处以10万元的罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.李日平在无任何防护措施的情况下，在自行搭设的不符合要求的操作平台上作业，因木方折断导致其坠落，对事故的发生负有直接责任，因其已死亡，建议不追究其责任。2.姜兰玲，作为工程现场负责人，未将施工现场安全生产责任落到实处，未有效落实安全监管职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，对此次事故的发生负有一定的责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

六、事故防范和整改措施

1.全顺公司要从这起事故中吸取深刻的教训，强化公司内部管理，进一步健全公司各项规章制度；要规范对员工的安全培训教育，对于不具备特种作业资格的施工人员坚决不准上岗作业；要有效督促员工在作业时正确穿戴劳动防护用品；要规范现场管理，加大安全检查力度，强化事故隐患排查治理，切实按照建筑工程有关规范做好施工现场各临边、洞口及危险场所的安全防护措施，确保企业施工现场的安全生产工作。

2.海陵工业园区建设行政主管部门要通过此次事故，认真吸取教训，充分履行行业监管职能，加强对辖区内在建工程的监督管理，加大监督检查和隐患排查治理力度，有效督促企业将施工现场存在的事故隐患整改到位。

篇3：江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查报告

“ 8.11 ”高处坠落事故调查报告

2015 年 8 月 11 日 5 时 30 分，长春建设集团股份有限公司第一分公司一名施工人员在位于南关区南部都市经济开发区长春市残疾康复中心在建楼体施工时，从四楼坠落死亡。

截止目前，南关区已发生 5 起生产安全事故，造成 5 人死亡，已超过控制指标，且 6 月 24 日市安委会针对南关区安全生产事故频发对南关区进行约谈后仍发生生产安全事故，影响较大。依据《长春市安全生产事故报告和调查处理暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定，决定对该事故提级调查处理。经市政府批准同意，2015 年 8 月 18 日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市建委、长春市总工会、南关区政府等部门相关人员组成的长春建设集团股份有限公司“8.11”高处坠落事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、工程项目及事故发生相关单位概况 （一）项目基本情况 长春市残疾人康复中心建设项目，于 2012 年 11 月经市发改委批准建设，为国投项目。建设地点在长春南部都市经济开发区；规划总用地面积 33136平方米；总建筑面积 37422.75平方米；项目计划总投资概算 28106.20 万元。建设内容为新建残疾人康复中心楼一栋，主体为七层，地下一层。该项目 2012 年8 月完成选址，2014 年 11 月完成招投标和各类审批手续并签订建设工程施工合同，同时开始动工建设，计划竣工日期为 2016 年 9 月 30 日。安全生产许可证和施工许可证均在有效期内。目前，该施工项目主体框架已基本完工。

长春市残疾人康复中心建设项目建设单位是长春市残疾人康复中心，长春市残疾人康复中心将该项目委托长春市政府投资建设项目管理中心代建，签订了代建合同。合同中约定长春市政府投资建设项目管理中心承担“组织项目管理监督施工单位现场安全文明施工；严格执行建设工程安全生产管理条例，全过程监控城建单位的安全生产情况，杜绝违规操作”的义务。长春市政府投资建设项目管理中心承揽代建项目后，将项目委托给长春中豪城开建设项目管理有限公司。项目施工单位为长春建设集团股份有限公司，监理单位为长春市唯实建设工程项目管理有限公司。

（二）项目建设及代建单位 1.项目建设单位 长春市残疾人联合会，法定代表人庞国忠。

2.项目代建单位 合同约定的代建单位是长春市政府投资建设项目管理中心，执行部门为该中心房建部。2015 年 5 月，该中心抽调房建部人员并入长春中豪城开建设项目管理有限公司。长春市政府投资建设项目管理中心委托长春中豪城开建设项目管理有限公司代建残疾人康复中心建设项目，并安排原房建部人员继续履行代建职责。

长春中豪城开建设项目管理有限公司，成立于 2011 年 12 月 28 日。注册地址：长春市南关区亚泰大街沿线（城开大厦）16 栋 1102 室；法定代表人：邵占超；公司类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：建设项目管理，工程施工，工程监理，勘察设计，招标代理，项目建议书编制，工程可行性研究报告编制，工程造价信息咨询;营业期限：2011 年 12 月 28 日至 2021 年 12 月28 日。

（三）项目施工单位

长春建设集团股份有限公司成立于 1999 年 2 月 12 日。注册地址：朝阳区安达街 951 号；法定代表人：刘策；公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级；地基与基础工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包贰级；承包境外工程及境内国际招标工程；劳务（法律、法规禁止的、不得经营；应经专项审批的项目，未获专项审批许可前不得经营）；营业期限：长期。下属第一分公司为项目具体施工单位，成立于 2004 年 4 月 15 日，注册地址：朝阳区安达街 951 号；公司负责人：王学青；公司类型：其他股份有限公司分公司（非上市）；经营范围：组织本企业劳务服务（劳务中介除外）；营业期限：2004 年 4 月 15 日至 2018 年 3 月 1 日。

该公司总经理兼工程总承包公司总经理为李洪义，下属第一分公司负责人为王学青，项目经理为杨兆华，施工现场负责人为徐辉泽，专职安全员为徐洪伟。

（四）项目监理单位 长春市唯实建设工程项目管理有限公司，成立于 1998 年 5 月 29 日。注册地址：南关区建民街 36 号；法定代表人：卞延彬；公司类型：有限责任公司；经营范围：对工程建设全过程或分阶段进行专业化管理和服务，工程招标代理，市政公用工程监理，房屋建筑工程咨询，人防工程监理（需凭有效资质证书经营）；营业期限：长期。公司监理资质证书有效期至 2015 年 4 月 14 日,已过期。该项目所有监理人员资质证书均过期，有效期至 2015 年 4 月。该公司于 2013年 8 月与长春市残疾人联合会签订委托合同，监理期限：2013 年 8 月 1 日-2015 年 12 月 30 日，对残疾人康复中心建设施工项目实施工程监理。

二、事故发生经过和应急处置情况 2015 年 8 月 11 日 5 时 30 分，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工王成才，在长春市残疾人康复中心在建楼体四层卫生间预留通风井附

近清理落地灰时，为方便施工，将通风井预留口盖板挪走致井口裸露，清灰过程中不慎从井口坠入通风井，并落到地下一层地面受重伤。

事故发生后，土建班组长郭立强立即拨打了 120 急救电话，大约 6 时左右120 急救车到达事故现场，直接将伤者王成才送往吉林省前卫医院抢救，经抢救无效于事发当天 8 时许死亡。同时，120 急救中心联动报警 110，随后公安部门向政府应急部门进行了报告。接到报告后，长春市安监局、南关区住建局、南关区安监局、南关公安分局幸福派出所等单位人员迅速赶到事故现场，组织现场勘察，并安排处置善后工作。

三、事故伤亡情况和直接经济损失 （一）死者情况 王成才，男，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工。1958年 2 月 10 日出生，已婚；家庭住址：吉林省榆树市红星乡孙家村五社。

（二）直接经济损失 事故直接经济损失：约 110 万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质 事故调查组对长春建设集团股份有限公司“8.11”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：

（一）直接原因 长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工王成才，在清理残疾人康复中心在建楼体四层卫生间通风井预留口周边落地灰时，未经施工负责人核准违规将防护盖板从预留通风井口（长 1800mm，宽 80mm）拆移，并在未采取其它相应可靠措施情况下临边作业，导致自己作业时从井口坠落地下一层地面，经抢救无效死亡。

（二）间接原因 1.长春建设集团股份有限公司（项目施工单位），施工组织设计方案不完善，高处作业安全技术措施不具体，致使预留口安全防护措施不得当；预留口附近没有加设明显的警示标志；管理人员和从业人员安全意识淡薄，对新上岗人员未按规定进行安全技术交底和安全教育培训；未有效开展隐患排查治理工作，对公司安全管理存在的漏洞没有及时发现并整改；对监理单位提出的隐患问题未按规定彻底整改，致使部分隐患问题重复出现；安全生产规章制度不健全，主要负责人及安全管理人员岗位职责不明确，未按《安全生产法》等法律法规确定相关人员安全管理职责；项目施工过程中，未严格执行建设行政主管部门和监理单位下达的停工整改指令，对责令全部停工只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工。

2.长春市唯实建设工程项目管理有限公司（项目监理单位），在实施项目监理过程中，履职尽责不到位。对施工组织设计中存在的问题未及时发现并提出整改措施；针对部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效措施进行强制整改，也未及时向当地建设行政管理部门报告；对该项目建设施工工地安全员数量配备不足的问题，只是向代建单位反映过，但并未坚持要求施工方按有关规定立即整改。

3.长春中豪城开建设项目管理有限公司（项目代建单位），对高处作业安全技术措施审查、审核不严，致使预留口安全防护措施不得当；安全管理不到位，未认真督促长春市唯实建设工程项目管理有限公司履行安全监管职责，发现洞口堵洞有缺陷、密目网有漏洞等问题，只是要求监理下整改，但并未采取有效措施制止项目施工单位的违规违章作业行为。

4.南关区住建局（建设项目行政监管部门），在该项目施工监管过程中，安监站虽多次进行现场检查，从今年 4 月份至事故发生前对项目施工单位的违规违章行为也先后 3 次下达停工整改通知书，但长春建设集团股份有限公司第一分公司仍然没有全面停工整改，对该公司在没有下达《恢复施工通知书》的情况下仍然继续施工，区住建局未采取有效措施制止其违法施工行为。

5.南关区幸福乡政府对本行政区域内企业安全监管不到位，监督落实“411”安全管理社会公示制度有死角，网格长职责不清，日常安全生产检查走过场；安全生产隐患排查治理不彻底，对企业存在的安全隐患问题没有及时发现并指导监督企业予以改正。

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）对责任人员的处理建议 1.王成才，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工。安全意识淡薄，在清理预留通风井周边落地灰作业时，未经施工负责人同意，擅自违规将防护盖板从预留通风井口挪开，同时在未采取任何其它有效安全防护措施情况下临边作业，不慎从通风井口坠落死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。

2.李洪义，长春建设集团股份有限公司总经理。未依法健全本单位安全生产责任制；督促、检查本单位安全生产工作不到位；未按规定制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

3.王学青，长春建设集团股份有限公司第一分公司经理，残疾人康复中心项目所属单位负责人。履行工作职责不到位，安全生产管理工作有漏洞，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对教育培训工作管理落实不到位，不注重教育和培训效果；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对建设行政主管部门下达的停工指令未认真落实，对施工工地未完全按照指令停工的行为未采取措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负

主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

4.杨兆华，长春市残疾人康复中心建设项目经理。没有认真履行主要负责人安全管理职责，对施工组织设计方案把关不严，对安全技术措施不完善的问题没有及时发现；对已有的安全生产规章制度执行不力，未按岗位职责要求对所有新上岗人员进行安全技术交底，落实安全生产责任制度和安全教育培训制度不到位，对有关人员未经教育培训直接上岗的行为未及时发现并制止；未认真落实安全生产隐患排查治理工作，对监理单位和建设主管部门提出的隐患问题未采取有效措施进行整改。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。

5.徐辉泽，长春市残疾人康复中心建设项目现场负责人。在该工程项目施工管理过程中，督促落实本单位安全生产整改措施不到位，对建设行政主管部门下发的责令全部停工通知,只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工，对监理单位下达的隐患整改通知中的问题整改不彻底；落实安全技术交底工作不到位，部分工人上岗前未接受安全技术交底，致使工人安全防护意识不强；落实隐患排查治理工作不到位，部分隐患问题反复出现而未采取有效措施进行整改。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。

6.徐洪伟，长春市残疾人康复中心建设项目现场安全员。履行生产安全管理职责不到位，未按照规定对工人进行安全技术交底；未有效组织或参与本单位安全教育培训且未如实记录安全生产教育和培训情况，致使工人安全生产意识淡薄，在施工作业时出现未经核准反复挪开预留口防护盖板等问题；对本单位安全生产状况检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患且未如实记录隐患排查治理情况。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。

7.王波，长春市唯实建设工程项目管理有限公司监理代表、监理工程师。在该项目施工监理过程中，未认真按照法律法规和工程建设规范实施监理，督

促项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度不到位，发现部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效强制措施督促整改到位，对事故发生负有监理责任。建议由建设行政主管部门按有关规定做出处理。

8.郑明刚，南关区住房和城乡建设局安全生产监督站站长，直接管理全区在建工地的安全生产和文明施工。对负责监管相关安全生产监督工作中发现的安全隐患问题督促整改、处理不到位，未及时向主管领导汇报被检查在建工地情况。对事故发生负有主要监管责任，建议给予其行政警告处分。

9.刘文波，南关区住房和城乡建设局副局长，分管南关区住房和城乡建设局安监站。对主管部门的负责人在相关安全生产监督工作中指导、督促、监管不到位。建议对其进行诫勉谈话。

10.宋国光，南关区幸福乡政府副乡长，分管全乡辖区内安全生产监督管理工作。在履行对辖区内在建工地相关安全生产监督管理工作中，未及时向有关部门反映乡安监科监督安全生产工作遇到的问题。建议对其进行诫勉谈话。

（二）对责任单位的处理建议 1.长春建设集团股份有限公司（施工单位）。企业安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全；未对工人进行有效的安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条和第三十八条之规定，建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

同时，该单位未执行建设行政主管部门下达的停工整改指令，对责令全部停工只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工。建议由建设行政管理部门依法予以处理。

2.长春市唯实建设工程项目管理有限公司（项目监理单位）。单位和所有监理人员资质证书均超过有效期；对施工组织设计方案审查、审核不严，对安全技术措施不完善的问题没有及时发现并提出改进措施；履行工程监理职责不力，在实施监理的过程中，针对部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效措施进行强制整改，也未及时向当地建设行政管理部门报告。对此事故负有监理责任。建议由建设行政主管部门依法处理。

3.长春中豪城开建设项目管理有限公司（项目代建单位）。履行建设单位安全管理职责不到位，未认真履行安全生产统一协调、管理工作职责。对施工组织设计方案把关不严，对施工单位存在的安全技术措施不完善的问题没有及时发现并提出整改建议；未对施工单位安全教育培训和安全技术交底情况进行监督检查；虽定期对施工现场进行安全检查，但对发现的管道井堵洞有缺陷、密目网有漏洞、脚手架存在隐患等问题虽要求监理单位下达了整改通知，但并未采取有效措施及时督促整改。对事故发生负有管理责任。建议由建设主管部门依法处理。

六、事故防范和整改措施 （一）长春建设集团股份有限公司要深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确安全管理人员；完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求定期对职工进行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素；严格认真落实“4.11 安全管理社会公示制度”，自觉接受行业和属地部门的监督管理，保证生产安全。

（二）长春市唯实建设工程项目管理有限公司，应尽快补办单位和监理人员资质证书；要认真履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；加强对施工组织设计方案和安全技术措施的审查把关，督促施工单位加大安全隐患排查治理力度，对发现的问题坚决依法处理并及时督促整改到位，避免盲目施工，确保生产安全。

（三）长春中豪城开建设项目管理有限公司要严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，进一步规范安全生产管理工作，完善对施工项目安全生产的合同管理，强化对施工单位安全生产的统一协调和管理，对生产经营活动中安全问题及时发现并督促整改到位。

（四）南关区住建局要结合今年本辖区事故频发的实际，认真分析原因，深刻吸取教训，针对施工单位暴露出的无视行政主管部门和项目监理单位《停工整改指令》擅自组织施工的问题要进一步完善安全监管措施，加大对违规违法行为的执法和打击力度，确保类似事故不在发生。同时建议南关区住建局要结合当前安全形势，以此次安全生产责任事故作为警示教育素材，对辖区建筑行业进行一次质量、安全大排查、大整治、大教育，强调依法依规施工的重要性，讲透不作为、乱作为的危害性，使建设单位安全责任相关管理人员紧绷安全生产这根弦，避免质量、安全生产事故的发生。