城乡居民基本医疗保险参保工作方案

城乡居民基本医疗保险参保工作方案（通用14篇）

篇1：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

城乡居民基本医疗保险参保工作方案

为做好我市 2021 城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保工作，确保完成全市城乡居民医保工作目标任务，根据南中市医疗保障局《关于印发南中市做好 2021 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》 要求，制定本方案。

一、工作目标 2021 我市城乡居民医保参保工作目标：城乡居民医保实现全覆盖，基本医疗保险参保率达到 98%以上。

二、参保缴费时间 （一）2021 城乡居民(含高校大学生)集中参保时间为：2020年 10 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日。

（二）集中缴费时间：2020 年 11 月 15 日至 2021 年 5 月 31 日。

三、缴费标准 2021 我市城乡居民医保个人缴费标准为每人每年 280 元。

四、办理参保手续 （一）家庭参保 城乡居民以户为单位全员参保，由税务部门代征医疗保险费，参保时携带户口簿或新中市居住证（新中市外户籍居民的须提供未参加外地当年基本医疗保险证明或承诺书、港澳台居民须提供港澳台居民有效证件）、南中开户的银行存折（有个人结算功能、正常使用的有效账户）

及复印件，到户籍或居住证所属的乡镇(街道)公共服务中心（医保办）办理参保手续，填写参保申请表。

已登记参保的家庭，由医保系统默认续保登记。参保登记信息有变更的，如人员变动、参保人姓名、身份证号码、参保身份、银行账号、手机号码等变更的，请持户口簿或新中市居住证、身份变更材料、新的银行存折等到户籍或居住证所属的乡镇（街道）公共服务中心（医保办）办理变更手续。

（二）特殊困难人员参保 符合政府资助参保的五保户、孤儿、“三无”人员、低保对象、重度残疾人、建档立卡贫困人员等特殊困难群体，由户籍所在地民政、残联、扶贫部门录入本部门信息系统，按照缴费标准，办理由政府资助参保手续。退出人员（由特殊困难人员身份变为普通人身份的）要及时到户籍所属的乡镇（街道）公共服务中心（医保办），办理随家庭参保手续。

五、待遇标准 （一）住院医保待遇 按医院的类别确定待遇，参保人在乡镇卫生院、一、二、三类医院住院基本医疗保险起付标准分别为 100 元、100 元、300 元、500 元；报销比例分别为 85%、80%、70%、50%，基本医疗保险最高支付限额20 万元。

五保户、低保对象、丧失劳动能力的残疾人住院，不设起付线，住院报销比例增加 10%。

岁以上老人住院报销比例增加 5%。

（二）门诊医保待遇 1.普通门诊待遇（1）根据国家医疗保障局、财政部《关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30 号）“实行个人（家庭）账户的，应于 2020 年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”和南中市医疗保障局《关于取消南中市城乡居民基本医疗保险普通门诊个人账户的通知》规定，我市从2021 年开始，取消由城乡居民医保基金每年向参保居民社会保障卡划入的 20 元，不再向参保居民个人账户划入资金。

（2）调整普通门诊统筹待遇。我市将根据有关规定调整普通门诊统筹相关政策，进一步提高城乡居民普通门诊统筹待遇。

2.特殊门诊待遇 患有高血压病；冠心病；慢性心功能不全Ⅱ级以上；肝硬化（失代偿期）；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；慢性肾功能不全（尿毒症期）；器官移植术后（抗排异反应治疗）；类风湿关节炎；糖尿病；恶性肿瘤(放疗、化疗、靶向治疗)；珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；再生障碍性贫血；血友病；中风后遗症；系统性红斑狼疮；精神分裂症；分裂情感性精神障碍；持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞伴发精神障碍；躁狂症；白内障（门诊手术）；肺结核；帕金森氏综合症；甲状腺机能亢进（放射性治疗）；泌尿系结石（体外碎石术）等 28 个病种的参保居民，可申请办理门诊特殊病种手续，在门诊治疗按规定给予报销医疗费用。在省门诊特定病种管理办

法实施后，按省规定执行。

（三）大病保险待遇 在基本医疗保险的基础上，对发生高额医疗费用的大病患者给予进一步保障。

1.特困供养人员。特困供养人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，累计超过 2000 元以上部份，大病保险按85%报销，不设最高支付限额。

2.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象。建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，累计超过 3000 元以上部份，大病保险按 80%报销，不设最高支付限额。

3.其他人员。其他人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，累计超过 1 万元以上部份，大病保险按分段递增的办法报销：万元以上 5 万元以下（含 5 万元）的医疗费用，大病保险按 60%报销;5 万元以上 8 万元以下（含 8 万元）的医疗费用，大病保险按 70%报销；8 万元以上 10 万元以下（含 10 万元）的医疗费用，大病保险按 80%报销；10 万以上的医疗费用，大病保险按 85%报销。城乡居民基本医疗保险加大病保险最高支付限额为 80 万元。

（四）儿童重大疾病保障 将 0-14 周岁（含 14 周岁）儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄纳入城乡儿童重大疾

病保障范围。治疗上述重大疾病的限定费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付 70%，城乡医疗救助基金补助 20%。

（五）异地就医待遇 根据《关于调整我市城乡居民医保异地就医待遇的通知》精神，我市城乡居民医保已全面推开异地就医即时结算工作。

1.已办理长期异地就医登记手续或经本市三甲医院或五县（市）人民医院转诊的参保人，到异地联网结算定点医院住院，其住院所产生的医疗费用，按本市同级定点医院的待遇标准结算。

2.已办理长期异地就医登记手续或经本市三甲医院或五县（市）人民医院转诊的参保人，到异地非联网结算的医保定点医院（或公立医院）住院，其住院所产生的医疗费用，回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加 5 个百分点。

3.对于未办理异地就医登记手续或转诊的参保人，到异地联网结算定点医院住院，其住院所产生的医疗费用，回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加 10 个百分点。

4.对于未办理异地就医登记手续或转诊的参保人，到异地非联网结算的医保定点医院（或公立医院）住院，其住院所产生的医疗费用，回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加 15 个百分点。

5.参保人在异地因危重疾病经急救入院住院治疗所产生的医疗费用（含急救费用），回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用

自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加 5 个百分点。

六、时间安排 2021 城乡居民医保参保缴费时间安排如下：

（一）10 月 1 日到 10 月 15 日为工作部署阶段。市医疗保障局组织召开城乡居民医保工作会议，具体部署宣传发动、参保缴费工作，提出工作要求，并按 98%以上的参保目标任务分解下达各镇（街道）。各镇政府（街道办）召开动员大会并制定实施方案，采取以村（居）为主体具体筹集的方式，按照包干负责制的办法，把任务层层分解到村组，确定村（居）委会书记为第一责任人，签订责任书，将任务细化、量化到人，确保工作任务按时完成。

（二）10 月 15 日至 12 月 15 日为集中宣传阶段。市医疗保障局制作医保宣传小册子、宣传单张、宣传海报、参保申请表及须知等宣传广告，发放到各镇（街道）、医院、学校开展宣传。在新中广播电台、新中电视台等新闻媒体投放参保宣传。各镇政府（街道办）宣传广播车要深入村（社区）进行宣传，发放宣传资料，力争做到镇（街道）、村（社区）学校、村口等地要有宣传横幅。村（社区）干部要通过广播宣传、张贴标语、出墙报、发放宣传资料、挨家入户宣传等形式，向广大群众宣传参保的好处和一些参保受益解困的典型，力求做到全镇村不漏组，组不漏户，户不漏人，应保尽保。各镇政府（街道办）要全力完成参保任务。

（三）12 月 16 日至 12 月 31 日为参保资料查漏补缺、检查核实阶段。各镇政府（街道办）加快参保资料核对、录入工作，核实做好查漏

补缺，确保各项工作进度。

（四）居保应征数据推送时间。医保经办机构在集中缴费期间，每月至少 2 次向税务部门推送城乡居民医保应征数据，并根据税务部门的缴费数据情况定时记账。

七、工作要求 （一）加强组织领导。根据国家、省和南中市的要求，我市将 2021个人缴费标准提高到 280 元。各镇政府（街道办）要做到一把手亲自抓，分管领导具体抓，各司其职，密切配合，集中人力物力做好城乡居民医保参保缴费工作，确保城乡居民基本医疗保险参保率在 98%以上。

（二）广泛宣传发动。各镇政府（街道办）采取多形式多渠道开展宣传工作，做到报纸见字、电视显像、电台听声、街头有横幅；各镇（街道）医保办要积极协调辖区内定点医药机构开展城乡居民医保参保宣传发动工作，采取多种形式，加大宣传发动力度，努力让居民充分了解、支持城乡居民医保政策，踊跃自愿参保。

（三）加强督查督办。从 11 月 21 日起，市医疗保障局将对各镇政府（街道办）城乡居民医保缴费参保情况进行督导；每半月对各地缴费情况进行通报。

（四）加强沟通协调。各镇政府（街道办）要根据本方案要求，结合本地实际，制定具体宣传发动工作实施方案，协调当地民政、残联、扶贫等部门，采取有力措施解决突出问题，全力做好城乡居民缴费参保，困难人员政府资助参保工作。

（五）督促指导居保应征数据推送工作。医保经办机构认真做好向

税务部门推送居保应征数据，缴费数据记账工作，每月向税务部门推送居保应征数据不少于 2 次，并要指定专人负责居保应征数据推送工作，在工作中遇到的问题及时沟通协调解决，确保城乡居民医保征收工作落实到位。

2021 年城乡居民医保宣传标语及横幅内容

宣传标语内容：

1.2021 城乡居民医保由税务部门代征，实行银行托收缴费参保，参保登记时间从 10 月 1 日正式开始，12 月 31 日结束。

2.城乡居民医保个人缴费 280 元，住院报销最高 80 万。

3.先把家里医保买上，出去打工赚钱放心。

4.参加城乡居民医保，拒绝因病返贫。

5.看病能报销，无病献爱心。

6.老人儿童入医保，家庭后顾之忧少。

7.人人享受医保，户户幸福安康。

8.平时小投入，大病有保障。

9.奔小康，要健康，城乡居民医保是保障。

10.发扬互助共济精神，积极参加城乡居民基本医疗保险。

11.为父母投保，表达一份孝心；为儿女投保，体现一分爱心；为自己投保，寻求一分安心。

宣传横幅内容：

1.开展城乡居民医保，顺民意、得民心、惠民利 2.建立城乡居民医保，完善社会保障体系 3.居民医保，互助共济，人人为我，我为人人 4.参加城乡居民医保，为你和家人提供一份健康保障 5.党和政府关爱民生，城乡居民享受实惠 6.为儿女参加医保，添一份爱心；为父母参加医保，尽一份孝心

公开方式：主动公开

篇2：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

关于开展2011城乡居民合作医疗保险

参保筹资工作方案

各村民委员会、乡属各单位：

为切实做好2011年城乡居民合作医疗保险参保筹资工作，推进居民医保健康发展，根据县有关医保参保筹资的政策规定，结合我乡实际，制定本工作方案。

一、组织领导

为了保障我乡2011城乡居民医疗保险参保筹资工作的正常开展，乡政府成立城乡居民合作医疗保险参保筹资工作领导小组： 组长：XXX（副乡长）

副组长：XXX（社事办主任）

成员：XXX（宣传委员）

XXX（财政所所长）

XXX（党政办主任）

XXX（社保所所长）

领导小组下设办公室，陈正安任办公室主任，蓝淑蓉为办公室工作人员，负责医保工作的日常事务。

二、筹资对象

凡具有XX乡户籍的城乡居民均可参加城乡医疗保险。

三、城乡居民个人参保筹资原则及标准

1、参保人员筹资标准：2011城乡居民医保个人筹资标准设立两个档次，居民选择一档参保的个人缴费30元/人.年；选择二档参保的个人缴费120元/人.年。

2、筹资原则：城乡居民以户为单位参保登记，参保居民户中符合条件的所有家庭成员只能选择同一档次缴费标准参保，2010年已选择二档参保的家庭2011参保档次不得变更。

四、目标任务

按照县下达给我乡的工作任务，要求各村必须按应参保人员的100%完成居民医保个人筹资工作任务。各村2011居民医保参保筹资任务见附表。

五、特殊参合对象的筹资问题

1、农村医疗救助对象人员参加合作医疗保险：

按照《XX县城乡医疗救助实施办法（修订）》〈XX府发[2010]49号〉的规定，具有本县户口农村五保对象、农村低保对象、农村在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、六十年代精简退职老职工和襄渝铁路西线伤残农村民兵民工、重度残疾人员参加一档合作医疗保险人员，个人应缴纳的30元参保费用除农村五保对象由政府全额资助外，其余对象由政府资助10元，个人缴纳20元。

2、农村部分计划生育家庭人员参加合作医疗保险：

按照《XX县人口与计划生育委员会关于转发〈XX市人口计生委、卫生局、财政局关于农村部分计划生育家庭参加新农合补贴参合资金的通知〉》（XX人口与计生委发[2007]28号）文件精神要求，对确认的国家农村部分计划生育家庭奖励扶助人员和重庆市农村独生子女死亡残疾扶助人员（以下称“计生补贴对象”），其个人应缴纳的30元参保费用由政府全额资助。

3、城镇救助对象参保资助：

不属于城镇职工医保覆盖范围的城镇“三无”人员、低保对象、在乡重点优抚对象、重度残疾人员、低收入老年人参保，个人应缴纳参保费用除城镇 “三无”人员给予全额资 助外，其他救助对象参加一档的资助10元，个人缴纳20元，参加二档的资助60元，个人缴纳60元。

六、筹资 工作步骤及时间安排

1、时间安排：2011居民医保个人参要筹资 工作从即日起，至2010年10月30日结束。

2、工作步骤：

（1）宣传发动阶段：2010年9月30日前做好宣传发动工作，召开群众会，发放宣传资料。

（2）收取个人筹资款阶段：2010年10月1日至10月29日为进村入户收取居民个人参保资金，确保全面完成筹资工作任务。

（3）缴费入库阶段：全乡在10月30日前全面完成居民合作医疗保险个人筹资工作任务，将筹资款及收据交乡社保所，社保所及时上划县居民医保基金财政专户。

（4）考核评比及核发医保证阶段：从11月1日起乡医保领导小组对各村的完成情况进行考核，同时乡社保所进行信息录入，按要求

及时核发居民医保证，对新增参保人员的医保证必须于12月31日前发放到参保居民手中。

XX乡人民政府

篇3：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

一、建湖县城乡居民基本养老保险工作基本情况

2007年该县率先在全市探索推行“个人缴费、集体补助、政府补贴”的新农保制度,2010年该县被国家人社部确定为“全国新型农村社会养老保险试点县”,2011年开展城镇居民养老保险工作,与新农保同步推进。2012年,该县在全市率先实行新型农村社会养老保险制度与城镇居民养老保险制度并轨运行,执行统一的缴费标准,享受统一的政府补贴和养老保险待遇,实现了城乡居民养老保险一体化,填补了长期以来该县农村居民和城镇非就业居民养老保险制度空白。截至目前,该县城乡居保参保人数达18.63万人,领取基础养老金人数为14.2万人。

二、该县目前城乡居保的主要政策

今年初,该县新出台了《关于进一步完善城乡居民基本养老保险制度的意见》,对以前的政策进行了修改完善。

(一)增设了缴费档次

新制度的个人缴费档次增加到15个,分别为每年100元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元、1200元、1500元、1800元、2000元、2500元、3000元15个档次,其中500元档次为标准档。100元标准只适用于低保户、重度残疾人等缴费困难群体。

(二)提高了缴费补贴

为进一步激发城乡居民参保,县财政对各缴费档次的补贴标准作了调整,最高补贴标准从50元增加到90元。具体为:选择100元档次缴费的,每人每年补贴30元;选择300--400元档次缴费的,每人每年补贴40元;选择500--900元档次缴费的,每人每年补贴60元;选择1000--1200元档次缴费的,每人每年补贴80元;选择1500元及以上档次缴费的,每人每年补贴90元。对重度残疾人、低保户等缴费困难群体,县财政为其代缴100元的养老保险费。

(三)新设了城乡居民基本养老保险丧葬补助制度

参照企业职工养老保险制度的做法,对参保人员死亡的,一次性给予丧葬补助金,标准为1300元。

(四)新设了“缴费年限养老金”

现行的国家、省、市城乡居民养老保险制度规定,参保人员60周岁后享受“基础养老金+个人账户养老金”。今年建湖县尝试设立了缴费年限养老金,规定参保人员按500元标准档或以上档次缴费达到15年以上的,在其年满60周岁领取待遇时,给予适当的奖励性补助,即按2元/年的标准发放缴费年限养老金。

三、该县城乡居民养老保险领取待遇分标准测算情况

以最低缴费年限15年为例,按15个缴费档次分别进行测算,参保人员到达法定领取待遇年龄(60周岁)待遇标准具体如下:缴费100元标准的,领取待遇约为129元;缴费300元标准的,领取待遇约151.7元;缴费500元标准档的,领取待遇约205.4元;缴费1000元标准的,领取待遇约261.5元;缴费1500元标准的,领取待遇约316.6元;缴费2000元标准的,领取待遇约370.5元;缴费2500元标准的,领取待遇约424.5元;缴费3000元标准的,领取待遇约478.5元。

以上测算均未考虑个人账户利息积累及基础养老金的正常调整以及丧葬补助金制度。

四、存在的问题

(一)缴费档次普遍较低

城乡居保采取的是自愿投保,该县参保缴费的人员中,年缴费选择100-200元的占36.6%,选择300-400元的占33.7%,500元以上的占29.7%。由此可见,选择缴费档次为100-200元的成了参保缴费“主流”。

(二)参保缴费年龄结构偏大

据统计,近三年来全县平均每年参(续)保人数为16万人左右,其中45-60岁的参保缴费人数为10.5万人左右,占总参保人数的65.6%;45岁以下的参保缴费人数为5.5万人左右,仅占总参保人数的34.4%。

(三)城乡居民养老待遇水平偏低

从测算的情况来看,城乡居民的领取待遇水平普遍偏低,与苏南等地区的差距较大,与机关事业养老保险、企业职工养老保险待遇之间差距较大。

(四)村级人力资源公共服务平台建设尚未完全到位

目前全县大部分村(居)没有专职保障协理员,多数由村会计或其他人员兼职且没有正常的工作经费,不能很好的满足参保人员缴费、查询、领取等方面的需要。

五、建议

(一)提高城乡居保参保的强制性

建议出台相关政策,规定凡符合条件的城乡居民,均应依法参加基本养老保险。

(二)建立待遇正常增长机制

建议参照企业职工养老保险正常调资做法,每年按10-15%的幅度提高基础养老金水平,同时建立个人账户养老金自然增长机制,确保城乡居民养老保险待遇随着经济发展逐年增长。

(三)逐年提高财政补贴标准

建立逐年增加的财政补贴机制,加大对参保人员的补贴力度,充分调动参保人员的续接缴费积极性。

(四)逐年提高缴费年限养老金标准

建议调整缴费年限养老金补贴标准,对参保者选择500元及以上标准,正常缴费15年以上,每缴费一年养老金每月增加至5元。以后根据经济发展水平和城乡居民收入可适当调整。

(五)进一步加大基层平台建设投入

篇4：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

《工作方案》明确的工作目标是要在全区范围内推进整合城镇居民医保和新农合制度工作，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的有机统一，建立由人力资源社会保障部门统一管理的统筹城乡、公平可及、管理规范、便民高效的城乡居民医保制度。

整合城乡居民基本医疗保险制度工作将在自治区、市、县三级同步展开，按照先整合机构、人员、基金、资产、档案、信息系统及数据等，后整合制度的原则，积极稳妥、规范有序地推进。《工作方案》提出整合工作实行整体移交与接收，各地要制定规范的移交与接收程序，妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。整合期间各市、县（市、区）不得自行制定出台城镇居民医保和新农合新政策。

按照整合步骤，8月出台广西关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见。12月31日前完成人员的移交与接收，经编制部门核定的自治区、各设区市、县（市、区）和乡镇从事新农合工作的行政管理和经办服务人员整体划入同级人力资源社会保障部门及社保经办机构。整合《工作方案》对基金、档案资料、固定资产、信息系统及数据等项目的移交也明确了工作方法和时间节点。

篇5：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

根据会议安排，现将我局推进城乡居民医疗保险参保工作开展情况汇报如下：

一、去年工作总结

2020年是脱贫攻坚决胜之年，我局认真组织开展贫困人口参保工作，全市建档立卡贫困户XX户，XX人全部参保，参保率100%。同时加强与医保等部门配合，全年贫困人口综合医保累计报销XX万人次，支出XX亿元，大幅减轻贫困群众就医负担，为打赢脱贫攻坚战做出了应有的贡献。

二、今年工作开展情况

一是严格落实“四个不摘”要求，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定，分类落实脱贫人口各项医疗保障待遇，立足实际优化调整资助参保和医保扶贫倾斜帮扶政策，实事求是确定待遇标准，确保政策平稳衔接、制度可持续。

二是配合市医保局联合下发《XX市2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》，合理调整参保缴费资助政策，完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策。

医疗救助对特困人员给予320元全额资助，低保对象给予280元定额资助。过渡期内，识别认定的返贫致贫人口给予250元的定额资助，纳入农村低收入监测范围的监测人口给予160元定额资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口不再享受医疗救助资助参保政策。

三是及时与市医保局对接，将“两类人员”（脱贫人口与监测户）（新识别监测户共XX户XX人）的数据提供给医保部门；

同时先后2次召开乡村振兴系统城乡医保参保工作专题会议，研究部署脱贫人口和监测户参保工作，要求各县区乡村振兴局加大政策宣传解释工作，确保脱贫人口和监测户应保尽保。

四是强化宣传，通过集中与分散宣传相结合形式，利用微信工作群、QQ工作群、短信、局网站等多种媒介向群众推送缴费信息，介绍缴费方式，并充分利用扶贫工作站及扶贫专干纽带作用，做好参保缴费“广播员”，扩大医保缴费知晓率，提高医保征收效率。

三、存在主要问题及下一步工作打算

主要问题：根据《关于印发XX省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（皖医保发〔2021〕8号）精神，未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口不再享受医疗救助资助参保政策。目前，我市稳定脱贫人口（除低保和特困户）共XX余人，由于以往个人缴费全部由政府资助，按照新的政策，每人320元的费用将由其本人承担，每家按3口人计算，需要缴纳费用960元，负担过重，有可能对参保率带来一定的影响。

篇6：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

个人参保收费工作安排的通知

各村党支部、各社区工作委员会：

根据区人社局的文件要求，为进一步建立健全社会医疗保障体系，保障全镇居民基本医疗保险平稳、健康运行，减轻我镇农民医疗费用负担，更好地维护人民群众的健康利益，现就2012年度xx镇农村居民基本医疗保险个人参保收费工作安排如下：

一、收费对象

具有金川区居民户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民。

二、收费标准

居民个人缴费每人每年50元。中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）和少年儿童个人缴费每人每年30元，具体界限为1993年12月31日之后为少年儿童，之前为成人。

三、工作方法

（一）各村个人缴费征收工作从9月初至10月30日截止，逾期绝对不予办理，各村负责人应根据本村

实际，自行安排征收时间，并在征收过程中做到“户户俱到”不能遗漏。

（二）农村居民基本医疗保险的个人缴费实行一户一票，缴费凭证统一使用由甘肃省统一印制的“甘肃省新型农村合作医疗基金专用缴费凭证”。

（三）各村组征收工作以户为单位，所有家庭成员要参合就必须全部参合；新生儿未入户的、户口不在本地但在本地居住的农村居民也应纳入参合范围；二女户、低保户、丧失劳动能力的重度残疾人,农村残疾户中的多残疾人、无经济收入或无生活来源的三级残疾人个人不缴费（无需开票），但必须进行登记。

（四）此次征收工作分三步进行：

第一步 收费、填票、登记、统计参合人数、钱数、整理票据及人员信息。

第二步 根据收费情况将人员信息录入系统。

第三步 更换、补办旧合作医疗证。

（五）收费结束后，确定再无人缴费。将钱、表、票整理后上报镇社保所，由镇社保所安排下一步系统录入工作。各村必须按照说明，严格填写，如有疑问，向镇社保所咨询。

四、工作要求

（一）加强领导，落实责任。农村居民基本医疗

保险工作是一项系统工程，各有关部门要以高度负责的态度，加强协调沟通，形成整体合力，确保工作取得圆满成功。为进一步推动全镇农村居民基本医疗保险个人缴费征缴工作，镇上成立xx镇农村居民基本医疗保险管理领导小组，其组成人员如下：

各村党支部要充分发挥“领导核心”作用，在全局上做好指导和协调工作，各社区安排专人按照机关要求做好具体征缴工作，各包村部门督促所包各村社区按时完成年度任务，社会事务办全面负责我镇新农合工作，确保2012年xx镇农村居民基本医疗保险参保率达到96%以上。

（二）加大宣传，提高认识。为方便居民参保，各村要加大宣传力度，采取发放、张贴宣传资料、电话、入户宣传等多种形式，把政策宣传到每一个家庭，每一名居民和每一个学生，进一步提高参保率。

（三）严格参保收费管理。参保居民应在户口所在镇、村（社区）参保。各村（社区）负责本辖区内居住的农村居民基本医疗保险个人参保费的收缴、登记造册等工作。严禁跨镇、社区、学校参保或拉保现象的发生。在个人缴费截止日期后，未参保的农村居民，不再补办参保手续，不享受2012年医疗保险待遇。

（四）强化基金监管。各村（社区）要将医疗保险资金个人缴费情况进行公示，并及时通报镇社保所。同时，要定期开展基金的监督与检查，保证基金的安全。决不允许截留、挪用基金，对违反规定的，视其情况给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、票据及人员信息表填写要求

票据：填写必须字迹工整，备注内必须填写参合人员姓名，填票人一栏谁填票写谁的姓名，少年儿童需与成年人分开另起一行填写，红联由缴费人保管作为缴费凭证，作废票不能撕毁、丢失，保证票号顺序，不得随意撕取，每本25份票开完后在第一页标注：成人数、少年儿童数、填写票数、作废票数、空票数。

人员信息表：缴费在缴费情况栏内打“√”、未缴费打“×”，二女户、低保户、残疾人则在缴费情况内写明，每页下方写明本页成人数、少年儿童数、残疾人数、二女户数、低保户数，新增人员则在户主后面空行内填写新增信息，新增户则在最后空页上登记，没有身份证号、身份证号错误及姓名错误的必须进行修改。

根据收费情况如实填写《xx镇农村居民基本医疗保险参保情况统计表》

附：xx镇农村居民基本医疗保险参保情况统计表

篇7：城乡居民社会养老保险参保须知

一、参保条件及办理

凡年满16周岁(不含在校学生、现役军人)未参加城镇职工基本养老保险、具有我县城乡户籍的人员，均可在户籍地参加城乡居民养老保险。符合条件的参保人员，持相关证件和应缴纳的保险费，可以家庭为单位在规定时间内，城镇居民到乡(镇)、街道办事处、农村居民到村(居)委会办理参保登记手续。

二、缴纳标准及办法

㈠缴费标准：目前设为每人每年100元、200元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元十个档次，参保人员自主选择缴费档次，多缴多得。省、市财政对参保人员每人每年补贴30元；县财政对参保的45—59周岁享受计生奖励政策的独生子女父母及农村双女绝育父母每人每年补贴100元，对参保的享受民政扶持政策的烈士遗属每人每年补贴100元，为失去劳动能力的重度(1—2级)残疾人每人每年代缴我县最低缴费档次全额。各级财政对参保人的缴费补贴不能抵销个人缴费。

㈡缴费方式：养老保险费实行按缴纳。参保人按照自选缴费标准，应在本集中缴费期内以货币形式一次性足额缴纳下养老保险费。

三、个人账户建立及继承

县经办机构从参保人员参保之日起为每个参保人员建立终身记录的养老保险个人账户(个人缴费、政府补贴及利息)，并进行明细登记，每人一表，终身保存。参保人在缴费期间死亡的，其个人账户储存额中个人缴费总额及利息退还给其法定继承人或指定受益人。参保人在领取养老金待遇期间死亡的，其个人账户储存额中个人缴费总额和利息的剩余部分退还给法定继承人或指定受益人。

四、养老金待遇领取及调整

㈠养老待遇标准。月养老金待遇＝月基础养老金＋月个人账户养老金。月基础养老金每人每月60元。月个人账户养老金＝个人账户储存总额÷139(系数)。县财政为60周岁及以上的重度残疾（1—2级）、烈士遗属每人每月加发10元基础养老金，对领取待遇的享受计生奖励扶持政策的独生子女和农村计生（绝育）双女户父母每人每月加发基础养老金20元。

㈡领取养老金待遇的条件。参加城乡居民社会养老保险的居民年满60周岁，可按月领取养老金。城乡居民社会养老保险制度实施时已年满60周岁的城乡居民，未享受城镇职工基本养老保险待遇以及国家规定的其他养老待遇的，不用缴费，在办理相关手续后，于次月起每月按照标准领取基础养老金，但农村居民符合参保条件的子女及配偶应当参保缴费。城乡居民社会养老保险制度实施时，距领取年龄不足15年的，应按年缴费，也允许补缴，累计缴费不超过15年，补缴应按补缴当年的缴费标准，补缴不享受政府缴费补贴；距领取年龄超过15年的，也应按年缴费，累计缴费不少于15年，长缴多得。

㈢领取养老金待遇手续。参保人员应在达到领取养老金待遇年龄的前一个月，持缴费凭证、户口本、身份证及复印件到户籍所在地的村(居)委会提出申请，经村(居)委会初审后填写相关表格，到乡(镇)人力资源社会保障服务所（站）进行资格初审，由乡（镇）人力资源社会保障服务所（站）持相关证件上报县城乡居民社会养老保险管理中心复核审批。(城镇居民直接到乡镇（街道）人力资源社会保障服务所（站）办理手续)

㈣基础养老金的调整。按照省政府统一安排，县政府根据经济发展和物价变动等情况，适时调整城乡居民基础养老金和缴费补贴的标准。

五、相关制度衔接

篇8：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

1 基本情况

余杭区仁和街道属于典型的城乡结合部, 区域面积75平方公里, 共有18个行政村、1个社区, 2014年度辖区内参加城乡医保的居民41 751人, 参保率为99.9%。按照余杭区政府的要求, 仁和街道社区卫生服务中心每年开展一次60岁及以上城乡参保居民健康体检, 每两年开展一次60岁以下城乡参保居民健康体检。社区卫生服务中心的体检任务比较繁重。

2 主要做法

2.1 重视宣传发动

主要由政府为主导的政策宣传和社区卫生服务中心的技术宣传相结合。60岁及以上参保居民体检的宣传发动一般由当地政府的主管部门 (教育卫生科或劳动民政科) 召开村 (社区) 体检工作动员会、布置工作任务等形式开展。60岁以下参保居民体检主要依托卫生服务站和村委会 (居委会) 的协同参与, 共同做好宣传发动工作。

2.2主动上门联系

为了保证一定的体检数量, 社区卫生服务中心的主要领导或分管领导要到村委会或居委会上门联系。在虚心听取当地村、社区干部意见和建议的同时, 把中心需要他们配合的地方做好沟通和交流。

2.3 中心与站点联动

在整个体检工作中, 卫生服务站就像一个交通枢纽, 体检前期通知单的分组、排序、发放等工作都由各站点社区责任医师包干落实。

2.4 体检前业务培训

为保证体检质量, 社区卫生服务中心在每年的大规模居民体检工作开始前一周, 组织体检医生进行体检业务培训。培训的内容主要是结合上级主管部门对体检的要求, 详细分解每一个体检环节中的设置、流程、要求及需要重点注意的事项等。

2.5 工作量的测算

由于体检类型较多, 各类型体检中, 预通知体检对象的数量也不同。如60岁以下参保居民多数是主要劳动力人群, 体检率不高, 为此每天的体检通知量一般控制在300人以内, 实际参加体检的人数一般在40%左右。而60岁及以上参保人员对体检参与度较高, 但考虑到这一人群的人身安全。一般每天通知150人左右, 实际参加体检占被通知人数的60%~70%。也就是说, 在预通知体检人数要根据实际的体检对象而定。

2.6 体检流程再造

由于各类体检的项目多少不一, 根据不同体检要求, 对流程进行灵活再造。为此, 中心取消了固定的科室牌子, 做成“插入式”的体检科室牌, 适时调整体检流程引导图;实行“一站式”体检场地等。尽量做到科室间环环相扣, 程序上“不走回头路”, 努力做到体检服务人性化。

2.7设定应急措施

结合历年数据, 能大致掌握每个村的体检率。但是, 由于体检期间的天气情况、节假日、双休日以及特殊原因, 实际体检率会明显超出预计量。这时要设相应的应急措施, 在体检高峰期开启备用心电图检查, 在内外科检查中增加医生, 在体检登记处适当控制速度, 合理调节人员出入量等。

3 初步成效

3.1 确保了体检任务完成

由于体检流程、环境等方面不断优化调整, 城乡参保居民的体检积极性得到提高, 体检率得到保障。2011—2014年仁和街道城乡参保居民体检任务均超额完成。

3.2 当地政府主管部门的认可度提高

体检工作有序安排, 集中完成, 居民对体检工作的投诉减少, 提高了政府主管部门对社区卫生服务中心体检工作的认可度, 在体检专项经费上及时、足额给予拨付。

3.3 参加体检的医务人员工作情绪稳定

篇9：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

一、筹资机制

（一）筹资标准

以设区市为单位，结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2015年筹资标准原则上为每人不高于35元，城镇居民医保和新农合可实行不同的筹资标准，各设区市可根据相关因素科学测算确定。筹资标准可由设区市按年度实行动态调整。

（二）资金筹集

根据筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹解决大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区，从年度城乡居民医保基金中统筹解决。

（三）统筹层次

城乡居民大病保险实行市级统筹，以设区市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中，城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生计生部门组织实施。

（四）统筹范围

统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的设区市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

二、保障内容

（一）保障时间

大病保险保障时间按照自然年度进行，每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。

（二）保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。

（三）保障范围

城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准;合规医疗费用，指实际发生的、在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔2014〕2号）规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。大病保险报销起付线原则上根据各设区市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

（四）起付线确定

2015年起付线由各设区市自定，原则上不得高于15000元，可分别设定城镇居民医保和新农合的起付线。运行初期可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段并设置支付比例，在最高支付限额内，医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于53%。为确保基金安全、高效运行，大病保险最高支付限额、分段报销比例具体标准由各设区市根据自身实际情况设定。今后，起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

需转区外治疗的，按转外就医管理办法经设区市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。

做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51号）予以救助。对救助对象医疗费用结算，各地可以根据当地城镇居民医保和新农合费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月与医疗机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月与其结算。

三、支付方式

（一）资金支付

城乡居民大病保险资金根据各地实际情况分 2至 4次拨付，并按照城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费，原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金拨付程序由市级人力资源社会保障、卫生计生、财政部门联合制定。

（二）结算方式

商业保险机构于每月 25日前，将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保（合）人。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，或者虽然单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构应自参保（合）人提出申请之日起30日内给予补偿大病保险医疗费用。

（三）建立风险调节机制

各设区市要遵循收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损率时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在 5%以内。大病保险盈亏率计算公式在大病保险合同中予以明确。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支 ”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。有条件的地区要建立综合管理成本分类控制实施办法，严格控制不合理的管理费用支出。由各设区市招标确定盈亏率的目标值，根据实际工作情况逐年调整。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。

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2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，由人力资源社会保障、卫生计生、财政、监察、审计部门综合评估，符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。

四、承办方式

（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险

2015年第三批实施城乡居民大病保险地区的招标工作通过自治区级政府采购中心统一组织。今后，各地在第一轮保险合同履行完毕后可以设区市为单位组织招投标，委托市级政府招标平台进行采购。大病保险筹资标准、起付线、分段报销范围及其比例、实际支付比例和盈亏分担比例等具体指标由各设区市根据实际自行确定，在招标前期公布各设区市参保（合）人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、医改办、保险监管等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后由保险公司与各设区市签订承办合同，1个设区市只能由 1家商业保险机构或 1个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）严格商业保险分支机构经营资格管理

商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。

（三）规范大病保险合同管理

各设区市人力资源社会保障、卫生计生、财政、医改办等部门，结合本市实际情况，制定好保险合同，明确保险机构的责任。人力资源社会保障、卫生计生部门分别与中标商业保险机构签署城镇居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率及其计算公式、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前 15天报告上级相关部门，并依法追究责任。

（四）探索实现即时结报

商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通，商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保（合）所在地申请，商业保险机构应控制在 30日内办结。

篇10：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

市城乡居保中心：

兹证明我村参保人，身份证号，于年月日死亡，现有其继承人继承，身份证号，参保人与继承人属关系，特此证明。

继承人：

证明人：

村（居）委会盖章

篇11：乌海市居民基本医疗保险参保时间

城镇居民医保参保对象为：乌海市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的少年儿童、在校学生和其他具有本市户籍的非从业居民。缴费标准为：18岁以下居民及在校学生每人缴费75元(含新生儿);18至60岁居民每人缴费180元;60岁以上居民每人缴费120元;农区居民每人缴费80 元;A类低保和低保中的残疾人员及在校学生个人不缴费;农村牧区五保对象、城镇“三无”对象和孤儿不缴费，由民政全额资助;B、C类低保对象统一由民政部门按50元标准给予资助，超过资助标准的个人应缴费用由参保人员自付。

据相关人员介绍，新参保居民需携带本人身份证、户口本原件及复印件，办理参保登记及缴费手续并领取医疗保险卡，经办机构留存户口复印件以备查;已参保并持有便民消费卡的居民，应提供本人便民消费卡、身份证、户口本原件及复印件办理续费手续，经办机构留存户口复印件以备查;出生3个月以内的新生儿参保需携带新生儿户口本、出生证原件及复印件办理参保手续，统一填写参保登记表，领取医疗保险卡;在校学生由所在学校统一到所属地医保经办机构办理相关手续。

篇12：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

为了让广大人民群众充分享受国家城乡居民社会养老保险的惠民政策，根据今年城乡居民社会养老保险政策，你校年级班学生是我村委村民组人，家长。该生家人已经全部参加城乡居民社会养老保险，特此证明。

村委（盖章）2012年月

012年城乡居民社会养老保险参保证明书

为了让广大人民群众充分享受国家城乡居民社会养老保险的惠民政策，根据今年城乡居民社会养老保险政策，你校年级班学生是我村委村民组人，家长。该生家人已经全部参加城乡居民社会养老保险，特此证明。

村委（盖章）2012年月

012年城乡居民社会养老保险参保证明书

为了让广大人民群众充分享受国家城乡居民社会养老保险的惠民政策，根据今年城乡居民社会养老保险政策，你校年级班学生是我村委村民组人，家长。该生家人已经全部参加城乡居民社会养老保险，特此证明。

村委（盖章）2012年月

012年城乡居民社会养老保险参保证明书

为了让广大人民群众充分享受国家城乡居民社会养老保险的惠民政策，根据今年城乡居民社会养老保险政策，你校年级班学生是我村委村民组人，家长。该生家人已经全部参加城乡居民社会养老保险，特此证明。

村委（盖章）2012年月

2012年城乡居民社会养老保险参保证明书

为了让广大人民群众充分享受国家城乡居民社会养老保险的惠民政策，根据今年城乡居民社会养老保险政策，你校年级班学生是我村委村民组人，家长。该生家人已经全部参加城乡居民社会养老保险，特此证明。

篇13：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

关键词：城乡居民基本医疗保险,一体化运行,新型农村合作医疗,城镇居民基本医疗保险

中国目前的三大医保制度城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险 (下称居民医保) 、新型农村合作医疗 (下称新农合) 分别针对城镇职工、城镇非就业人口和农民, 三大医保已经从制度上覆盖了城乡全体居民。但是3项医保分属不同的部门管理, 各自独立封闭运行, 三者筹资水平、保障水平等差异很大, 我们离真正的全民医保相差甚远。为此, 2009年出台的新医改方案提出逐步提高筹资水平和统筹层次, 缩小保障水平差距, 最终实现制度框架的基本统一。广西经济社会发展较落后, 建立全民医保不可能一蹴而就, 可以首先打破城乡壁垒, 将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度合并, 并与农民工大病医疗保险、失地农民医疗保险等制度整合, 实现城乡居民基本医疗保险一体化运行, 逐步向全民统一的医保制度迈进。

1广西城乡居民基本医疗保险一体化运行的意义

1.1 加快广西城乡一体化建设的需要

统筹城乡发展是大势所趋, 加快推进城乡一体化建设, 是当前广西落实科学发展观、有效缩小城乡差距、加快经济社会发展的紧迫任务。城乡一体化是一个综合的系统工程, 体现在经济建设、政治建设、文化建设、社会建设的各个方面, 城乡一体化不仅仅要从经济上改善农民的收入状况, 更是从生活方式、保障方式上与城市居民靠近, 实现医疗筹资和服务利用方面的公平。

当前在医疗保险方面, 广西针对城镇人口建立了职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、针对农民设立了新型农村合作医疗、进城务工的农民大病医疗保险、失地农民的医疗保险等制度, 不同身份的人群适用不同的制度。部分农民如农民工、城中村农民已经在城市就业生活, 生活方式和生活水平已经接近城市居民, 但是保障方式却没办法同城市接轨, 这也是阻碍广西城市化进程的一个关键因素。城乡居民基本医疗保险一体化运行, 农民和城镇非就业居民享受同样的医疗保障待遇, 有利于推进城市化的进程, 有利于实现城乡统筹发展。

1.2 解决重复参保和漏保问题的需要

新农合和居民医保等制度分割运行, 缺乏相互衔接, 造成了一些人员身份变动时制度衔接的问题。首先, 居民医保参保人群与新农合有重叠和冲突的地方, 主要涉及到农村籍学生。农村籍学生一般都以家庭为单位参加了新农合, 而学校又统一组织参加了居民医保, 这样就产生了重复参保问题[1]。而两种制度在报销阶段都需要凭医院住院证明和费用发票的原件进行报销, 所以学生只能在二者中选择一方进行报销。其次, 由于政策缺乏衔接, 导致部分人群参保问题出现脱节, 如农民工户口在农村, 很多农民工既没有参加新农合, 又不参加务工所在城市农民工大病医疗统筹, 由于户口的限制也没有参加居民医保, 这部分人员没有任何医疗保障, 最容易因病致贫或因病返贫。实现城乡居民基本医疗保险一体化运行, 不管农民身份如何变动, 都适用同样的制度, 可以有效避免重复参保和漏保的问题。

1.3 解决制度运行瓶颈的需要

当前新农合和居民医保分属不同的部门管理, 新农合由卫生部门主管, 县新农合管理中心负责经办, 居民医保由社会保障部门管理, 由社区、街道办事处或乡镇政府劳动保障工作机构承办。新农合和居民医保的制度分割, 造成了诸如资源浪费、管理重叠、政策冲突等矛盾和问题, 成为了制约制度进一步运行的关键因素, 而这些问题很难在各自的政策框架内找到突破口。只有实现新农合和居民医保一体化运行, 整合现有资源和岗位职能, 设置一套管理和经办机构, 节约管理成本, 才能集中精力解决当前这两种制度运行中存在的经办能力不足、保障水平低下、重复参保等问题。

1.4 大数法则的需要

社会保险和商业保险一样, 遵循大数法则和风险共担的原理。参保人群越多, 分散风险的范围越大, 社会保险基金的抗风险能力就越强。城乡居民基本医疗保险一体化运行, 除城镇就业人口之外的所有人都参加一种制度, 参保人群将大大增加, 统筹基金的总量增大, 抗风险能力增强, 就能更好发挥统筹互济的作用[2], 有利于制度的持续运行。

2广西城乡居民基本医疗保险一体化运行的可行性

从广西新农合和居民医保运行来看, 这两项制度的缴费办法和医疗待遇比较接近, 一体化运行具有共同的基础和较强的可操作性。

2.1 筹资模式相同

新农合和居民医保都以户为单位参保, 资金来源都是个人缴费和财政补助, 中央和地方的财政补助结构类似, 个人承担的费用数额相当。如2010年, 广西新农合筹资标准达到150元/人·年, 其中中央和地方财政补助都是60元/人·年, 参合农民个人缴费30元/人·年。居民医保以南宁市为例, 2010年成年居民筹资标准达255元/人·年, 学生、未成年居民150/人·年, 其中政府补助120元, 其余由个人缴纳。可见, 二者的筹资模式和资金结构相同。

2.2 待遇水平相近

新农合和居民医保都是以保大病为主, 统筹基金支付都设置了起付线和封顶线, 都是按所住医院等级设置不同报销比例。广西新农合住院起付线, 乡级50元/次, 县级150元/次, 住院报销比例, 乡、县、县级以上医院分别为80%、50%、40%。居民医保的住院起付线社区、一级、二级、三级医疗机构分别为100、150、300、500元, 报销比例分别为70%、60%、40%、30%。可见, 二者待遇水平设置相近。

2.3 参保人经济状况差距不大

居民医保针对城镇非就业人口, 他们多属于无收入或低收入的群体, 没有稳定的工作和收入来源, 经济状况较差。新农合针对农村户籍人口, 随着经济的发展, 农民的收入不断的提高, 在经济承受能力方面, 城镇无业居民与农民的差距并不大[3], 两个人群缴费能力相近。

2.4 身份的无差异性

目前, 我国很多地方都在进行户籍制度改革, 取消了农业户口和非农业户口的二元户口性质划分, 统一了城乡户口登记制度, 统称为居民户口[4]。广西早在2007年就取消了农业户籍, 建立了城乡统一的户口登记制度。从这个角度讲, 居民身份无差别, 新农合和居民医保针对的都是同一对象, 二者的划分已经没有实质的意义。

3城乡居民基本医疗保险一体化运行的经验借鉴

2008年《社会保险法 (草案) 》中, 就提出“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准、合并实施”。2009年3月17日, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体改革的意见》要求:“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接”, “有效整合基本医疗保险经办资源, 逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”[5]。这些规定为两种制度合并提供了法律依据和政策指导。郑功成教授也讲到:“在几大保险中, 我感觉到, 最有希望走向城乡一体率先取得突破的就是医疗保障”, “我们提出的方向是要把农村的合作医疗保险和城市居民基本医疗保险并轨”。可见, 将新农合和居民医保合并是大势所趋, 在实践中, 已经有些城市将这两种制度合并运行, 比较典型的有浙江余杭、广东珠海。

3.1 浙江余杭

浙江余杭区为了推进城市化进程, 在已经实施了4年的农合新基础上, 自2008年1月1日起实施城乡居民合作医疗保险, 从2009年1月1日起更名为城乡居民基本医疗保险。

3.1.1 覆盖范围。

城乡居民医保的覆盖范围包括余杭区户籍所有未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民, 以及在余杭区中小学就读, 且其父母一方已参加余杭区城镇职工养老保险、医疗保险的非余杭区户籍中小学生。

3.1.2 筹资水平。

2009年余杭区的城乡居民基本医疗保险人均筹资达到360元, 其中个人缴纳100元, 镇乡街道财政补助120元, 区级财政补助140元。而重点优抚对象个人缴纳部分由区财政全额承担;城乡低保和困难家庭个人缴纳部分通过区民政补助和社会慈善捐助等方式解决。

3.1.3 待遇水平。

城乡居民基本医疗保险的保障范围包括门诊和住院。门诊参照住院政策报销, 从2009年起, 取消门诊起付线, 报销封顶额提高到7万元, 报销比例省、市定点医疗机构为10%, 区级定点医疗机构为20%, 镇乡街道社区卫生服务机构为40%。住院报销比例500元～1万元部分, 报销60%;1万元～2万元部分, 报销70%;2万元以上部分, 报销80%。

3.1.4 设置个人帐户。

从2009年起, 城乡居民基本医疗保险按个人缴纳部分的40%为参保人员建立个人帐户, 并将个人帐户资金划入城乡居民医保卡内, 这是一个制度的创新。建立个人帐户主要用于报销当年门诊费用, 参保人员的普通门 (急) 诊医疗费, 先由个人帐户当年资金支付, 个人帐户不足支付的, 由统筹基金按比例报销。

3.2 广东珠海

珠海市于2008年1月1日正式施行《城乡居民医疗保险暂行办法》, 原来的新型农村合作医疗管理办法废止。农村居民与城镇居民享受同等的财政补贴, 同等缴费, 同等待遇, 消除了农村与城镇的差别, 建立了城乡统筹的一体化医疗保险体系。

3.2.1 覆盖范围。

珠海市城乡居民基本医疗保险的参保对象主要为城镇职工基本医疗保险、外来务工人员大病医疗保险、未成年人医疗保险和公费医疗覆盖范围以外的本市户籍居民, 包括18周岁及以上的该市城镇非从业人员、农民和被征地农民。

3.2.2 筹资水平。

珠海城乡居民医保以家庭为单位参保, 实行参保个人缴费与市、区财政补贴相结合的缴费方式, 城市居民的缴费标准是250元/年, 农民可以选择250元/年, 也可以选择25元/年, 城乡居民享受的财政补贴都是每人每年150元。低保户家庭及重度残疾居民个人缴费部分由财政支付。

3.2.3 待遇支付。

城乡居民医保的住院费用起付标准与城镇职工医保相同, 参保人所发生的起付标准以上、最高支付限额内的医疗费用报销比例为:1万元及以下部分, 在一级医院就医的支付80%、在二级医院的支付65%、在三级医院的支付50%;1万元以上5万元以下 (含5万元) 部分支付50%;5万元以上10万元以下 (含10万元) 部分支付60%。对于门诊费用, 在所患病种支付限额内, 属中额费用病种的由居民医保基金支付50%, 属高额费用病种的由居民医保基金支付65%。

3.2.4 经办管理。

珠海将城乡居民医疗保险的经办平台设到了各居 (村) 委会, 参保人身份由所在居 (村) 委会负责审核确认, 以方便群众办理参、停保手续。关于参保费的交纳, 居民需在农行、工行、交行及农信社4家金融机构中选一家开设居民医保缴费帐户, 一个家庭开设一个帐户并存足缴费额。如有以村经济组织统一参保的, 统一以村为一个缴费帐户。同时, 城乡居民基本医疗保险将网络终端延伸到社区和村, 在城乡建立基层卫生服务中心网点, 为参保人在家门口提供近距离、方便高效的服务。

4广西城乡居民基本医疗保险一体化运行的路径选择

广西经济社会发展较落后, 在全区范围内实现城乡居民基本医疗保险一体化运行时机尚不成熟, 但是可以考虑选择一些城镇化水平比较高的地区先行试点, 把新农合和居民医保两项制度合并, 建立统一的城乡居民基本医疗保险。以后随着经济社会的不断发展, 逐步实现全区城乡居民基本医疗保险制度的一体化运行。实现城乡居民基本医疗保险一体化运行, 要合理设置制度模式, 否则难以达到预期效果。

4.1 统一制度设计

建立统一的城乡居民医疗保险, 要设计统一的补偿政策和管理制度, 使城乡居民不论户籍限制, 按照统一的筹资标准、起补线、补偿比例、封顶线等享受同等的医疗保障待遇, 执行统一的基本药品目录, 基金实行一个专帐管理, 统一调配使用。

具体到缴费方面, 2010年广西对新农合和居民医保的财政补贴已经达到120元, 只需要统一个人缴费比例。比较而言, 新农合个人缴费低, 居民医保个人缴费负担重, 二者折中取一个中间数更能为参保者接受, 笔者认为当前个人缴费标准为80元较为合理。

待遇支付方面, 相对来说新农合的待遇标准高一些, 可以此为新制度的补偿标准, 这样对于城镇居民来说, 缴费标准相对降低、而享受待遇提高, 有利于提高他们的参保积极性。

对于个人帐户, 新农合制度设置有个人帐户, 而居民医保没有个人帐户。笔者认为, 设置个人帐户比较好, 个人帐户负担个人门诊费用, 一方面起到激励作用, 另一方面便于与职工医保衔接。

4.2 明确经办管理部门

城乡居民基本医疗保险一体化运行需要一个统一的经办管理机构, 这也是节约资源、集中力量解决经办管理能力不足问题的需要。从当前实践来看, 将城乡居民医疗保险归入劳动保障部门主管比较合理, 便于医疗保险事业的整合, 因为当前我国各项社会保险事业包括城镇职工基本医疗保险都是由劳动保障部门管理的。

在明确主管部门后, 统一城乡居民医保经办机构, 整合有效资源。具体业务的经办统一由医保中心负责, 医保中心的管理制度和岗位职责比较健全, 人员素质较高, 服务意识较强。

此外, 统一网络信息系统, 目前广西新农合的网络系统比较落后, 信息化程度不高, 而医保中心管理经办的软件系统功能齐全, 基本实现了信息化管理, 可以在医保中心的软件系统基础上进行改造升级, 实现网络系统整合, 建立统一的城乡居民医疗医疗保险信息化管理平台。

4.3 建立强制性制度, 提高统筹层次

目前新农合和居民医保都是以自愿参保为原则, 制度运行中产生了逆向选择的问题, 身体较好的青壮年群体不参保, 参保的多是健康状况较差的老弱病残群体, 从而威胁医保基金的安全运行。为此, 我们可以借鉴城镇职工医保的经验, 建立强制性制度, 强制没有参保城镇职工医保的人都必须参加。

强制性只是一个方面, 为了扩大参保人群, 还需要提高统筹层次。当前广西新农合和居民医保多是县级统筹, 两种制度合并后基金的盘子还是有限, 只有提高统筹层次, 先实现市级统筹再逐步过渡到省级统筹, 才能在一个更大的范围内分散风险。

4.4 增加门诊服务的内容, 注重预防和保健

新农合和居民医保都是以保大病为主, 大部分的居民即使参加了医疗保险制度, 门诊费用还是需要自己支付, 这样的制度安排造成的一个后果就是, 普通的参保人基于经济考虑, 即使生了小病也是自己拖着, 或者自己买药吃, 迫不得已才去医院, 很多时候已经延误了治疗的最佳机会, 造成治疗成本的上升。并且现行制度安排中不包括疾病预防和初级保健的内容, 大部分国民都没有进行健康体检的习惯, 很多时候生了病自己都不知道, 一直到比较严重时才有察觉, 这时候的治疗成本就大大增加了。

在统一的城乡居民医疗保险中, 要加入门诊保障的内容, 对于一般的门诊费用给予报销, 同时强调健康促进、疾病预防和初级保健工作, 建立健全疾病预防控制、健康教育等专业公共卫生服务网络, 从而提高居民健康水平, 降低医疗卫生事业的支出。

4.5 加大政府财政对基层卫生机构的投入

针对当前农村和社区基层卫生机构力量薄弱的问题, 需要加大政府对社区医院、农村医疗卫生体系的投入, 提高基础医疗服务的可及性。一方面, 要从硬件设施上改善基层医疗机构的诊疗环境, 给基层医疗机构配备最基本的医疗设备, 最起码要能够解决当地群众的多发病、常见病。另一方面, 要运用财政补贴等办法鼓励优秀的医科毕业生到基层医疗卫生机构工作, 并对城市社区和农村基层医务人员进行定期培训, 提高他们的业务技能。只有改变了基层缺设备、缺人才的局面, 居民到家门口就医的愿望才能实现。

城乡居民基本医疗保险一体化运行只是向全民医保迈进了一步, 还需要不断探索发展, 研究与职工医疗保险制度的衔接转移, 进一步推进广西全民医保体系的建设。

参考文献

[1]朱彪, 袁长海, 黄思贵, 等.山东省城镇居民医疗保险试点中反映的问题及对策[J].中国卫生事业管理杂志社, 2010; (1) :17

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[3]宋海英, 高祥晓.城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度一体化可行性研究[J].大众商务杂志, 2009; (5) :248

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[5]贺大炎, 唐碧泉.城镇居民基本医疗保险制度并与新型农村合作医疗制度统一管理的可行性分析[J].卫生论坛杂志, 2010; (2) :186

篇14：城乡居民基本医疗保险参保工作方案

【关键字】企业家属医疗；基本医疗；衔接；对比

随着国家医疗体制改革的不断深入，基本医疗保障制度逐步全面覆盖城乡居民，在“人人享有基本医疗保障”的同时，国务院《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》指出：“在进一步巩固全民医疗保障体系中，适当提高城镇居民医保和新农合的支付（以下简称城乡居民）待遇。”政府建立统一的城乡居民基本医疗保险制度不仅是医疗保障制度城乡统筹发展的重要内容，也是保障人民群众基本健康的需求，是社会和谐文明发展的体现。从国家铁路系统看，现行的铁路企业家属半费医疗制度与国家实施的城乡居民基本医疗保险制度无论是在筹资机制，还是补偿效果上都有着较大的差异。

一、铁路企业家属医疗制度历史沿革

铁路企业家属医疗的发展，源自上世纪50年代，国家政务院对铁路等18个行业依据中华人民共和国《劳动保险条例》及《劳动保险条例实施细则修正草案》等法规政策，建立了职工劳保医疗制度，并对职工家属实行半费医疗管理制度。此项制度的实施，一方面改变了职工家属看病缺医少药的历史，提高了职工家属的健康水平，成为我国基本医疗保障制度初具的雏形；另一方面也极大解决了职工家属就医的后顾之忧，促进了职工安全运输生产的积极性，维护了职工队伍的稳定和社会和谐发展。近年来，随着国家对城镇职工基本医疗保险“全覆盖”的制度实施，北京铁路局在2003年参加统筹地基本医疗保险的同时，建立了企业补充医疗保险制度，家属医疗也顺势转换为企业补充医疗保险制度下的半费医疗管理。

二、现行铁路企业家属医疗的管理弊端

随着我国医疗保险制度的发展，传统的铁路家属医疗管理也显现出一些弊端，主要是：家属医疗在企业补充医疗保险嵌入式的管理制度中，缺少与统筹地逐步规范的城乡居民基本医疗保险的制度整合衔接，原先计划 经济模式下的传统家属医疗制度已不能满足市场经济下日益增长的职工家属健康医疗保障的需要。具体表现在以下几个方面：

一是职工家属医疗费用由企业全部包揽，缺乏合理的医疗费用筹资机制和承担责任，不能体现权利与义务对等、医疗保障互助共济原则。

二是医疗保障管理和服务社会化的程度较低，覆盖面相对较窄，尤其是2004年铁路所属医疗机构全部移交属地管理后，北京局家属医疗由原來的单一服务转变为协议服务管理，职工家属能够选择的医疗机构资源匮乏，造成就医的局限性，特别是铁路沿线职工家属的就医条件更为困难，如不能解决这些问题，将增加不稳定因素。

三是运作模式未能顾及制度效率，现行支付方式是职工家属在企业指定的协议医疗机构就医发生医疗费用后，一部分基本医疗保险范围内50%医疗费用先由协议医疗机构垫付，再由企业医疗保险业务管理部门审核清算；另一部分完全由个人承担的是范围内剩余的50%医疗费用和基本医疗保险范围之外的费用。此种支付制度，不能有效对医疗机构进行监督管理，容易出现不合理救治而产生不合理的医疗费用，致使医疗费用支付浪费，成本超耗，不利于基金安全使用。

四是职工家属适用范围较窄，参保率不是很高，对医疗费用负担较重的家庭也不能给予更多的补助待遇，不能有效解决职工家庭经济负担，不具备医疗保障的可及性。

五是医疗保险具有较强的专业性，虽然铁路企业医保管理岗位工作人员最初都来自医疗机构，但随着铁路所属医疗机构移交属地之后，这种专业人才储备优势逐渐弱化，尤其是因年龄因素退休人数增多，专业人员无法及时补足，出现青黄不接现象，由此带来医保管理审核力量薄弱等问题，不能对医疗费使用进行强有力监管，缺乏研判识别各种风险因素的能力，增加了企业补充医疗保险基金管理的风险隐患。

六是鉴于铁路跨地区管理的特殊性和成本支出的承受力，在信息化建设上内部未能达到管理资源信息共享，外部未能实现完全的异地联网结算，造成职工家属发生的医疗费用申报过程繁琐、审核时间较长、手工处置迁延、部门之间重复交割等问题，由此降低了工作效率，延长了支付周期，同时也不利于企业补充医疗保险数据的统计分析和费用预算，不利于网络资源的科学合理布局。

三、企业家属医疗规定与国家政策的对比

1.权利和义务对比

（1）筹资机制和筹资方式

北京局家属医疗筹资机制尚未建立，所支付的医疗费用来源全部出自企业补充医疗保险基金；城乡居民基本医疗保险建立了具有统一规范的筹集机制，主要采用个人缴费和政府补贴的筹资方式，个人缴费采取“自愿原则”缴纳，政府补贴部分主要是通过“强制性”的自下而上“财政转移支付”方式筹集，就是在筹集基金支付不足时，由县级以上人民政府给予补贴，即承担基金财政兜底责任。另外筹资基金里也有社会团体、慈善机构等公益性的不同捐助。此外，城乡居民基本医疗保险树立的个人缴费理念，无形强化了参保人分担的责任意识。

（2）基金统筹层次

北京局家属医疗尚未建立缴费机制，只有待遇支付管理，且被分割成不同区域管理，不具备“大数法则”的社会保障效应，因而无法增强家属医疗互助共济和抗风险能力。城乡居民基本医疗保险是以市级为统筹单位，不仅扩大了筹资范围，强化了组织管理力度，而且大大提高了社会互助共济的意识。“数”越大，基金的归集规模就越大，抗医疗风险能力就越强，基金使用率就会提高，参保人得到的医疗待遇就更加有基础保障。城乡居民基本医疗保险统筹层次的优势是按照“大数法则”的社会保障基本法则，在整个社会范围内统一筹集和调剂使用资金，依靠全社会的力量均衡负担和分散风险，具有社会保障共济性特点。

（3）基金管理运行机制

北京局家属医疗运行模式为只支不收，不设起付线，支付比例一直维持在50%，支付待遇不尽相同，用“福利型”的医疗管理制度弱化了权利和义务的对应关系。城乡居民基本医疗保险实行“收支两条线”管理，统一了起付线、封顶线、支付待遇标准，避免了参保人的道德风险和逆向选择，体现了权利和义务的对等。

2.保障范围对比

（1）覆盖人员

北京局家属参保申报准入的第一条件就是“无收入来源”的直系供养亲属，范围局限在职工父母、配偶、子女直至祖父（母）。城乡居民基本医疗保险除了将社会“非从业”人员纳入参保范围内，还对社会的其他享受最低生活保障和生活困难补助人员、享受养老待遇的退养人员和退离居委会老积极分子，还有七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为等福利机构内由政府供养的服务对象，实施基本医保保障。可见，国家对城乡居民参保人员覆盖范围广，可及性高，基本形成“人人享有基本医疗保险”的格局，提升参保人员医疗保障的公平性。

（2）统筹待遇

北京局家属医疗管理制度中，北京地区延续了原有“职工劳保医疗”制度时家属的门诊就医管理，天津、石家庄地区未将门诊纳入统筹管理，只支付住院医疗费用。城乡居民基本医疗保险主要是以大病统筹为主，在保基本的同时，又将普通门（急）诊纳入医保统筹，门诊支付占比60%以上，住院报销比例达75%，大病报销比例超75%以上，总体保障标准高于企业现有的医疗支付待遇水平。

3.经办服务对比

（1）管理制度

北京局家属医疗实行京、津、冀三地分散管理模式、组织机构设置、经办业务操作流程、待遇标准等方面存在较大差异，经办服务体系呈碎片化的状态。城乡居民基本医疗保险是在政府统一领导下逐步实施管理办法，使参保管理、基金管理、经办服务体系建设等管理体制更为规范，特别是还建立了与城乡居民基本医疗保险衔接的医疗救助制度，使得城乡居民充分享受多层次的社会保障权利，增强参保人员幸福指数，利于社会和谐稳定。

（2）协议医疗服务

城乡居民基本医疗保险贯彻 “就近就医、方便管理”的原则，参保人员医疗机构选择数量多，极大方便了参保人员就医的需求；同时，加强医疗服务协议的法制化，明晰责权利，完善第三方付费谈判机制，既能约束不合理的医疗服务行为，控制基金支付，又是考核定点医疗机构服务质量的重要依据，尤其是处理纠纷与特殊事件归责的依据；另外，通过建立激励机制，提高了医疗服务性价比。

（3）岗位制度和管理职能

城乡居民基本医疗保险实行垂直管理体制，对经办机构的管理岗位按照不同的管理职能进行职责设置，并配备相应管理岗位的专业人员。科学合理的岗位设置和人员配备，使经办机构以管理为核心转变为“以人为本”的精干高效管理团队。

4.信息化建设对比

城乡居民基本医疗保险依托政府主导的“金保工程”信息化建设，按照统一规划、统一建设的原则，以社会保险信息化对医疗保险管理的支撑模式，协同部门间业务管理，提供统一服务，实现统一监管。主要体现在几个方面：一是统一参保管理，避免重复缴费和重复补贴，厘清参保信息身份间的转换，防止重复参保，保证参保信息的完整性和准确性。二是统一结算管理，实现各类就医费用的实时结算和部分跨异地医疗费用结算，同时实现与医疗救助的结算衔接。三是统一决策支撑，在对信息分析的基础上，实现对管理体制、经办成本、激励机制等宏观制度层面的决策分析，提供各种优化决策方案。四是统一基金监督与控制，及时了解和掌握各地社会保险基金收支的最新动态，准确掌握基金运行情况，对基金的宏观调控提供信息支持。五是统一服务渠道，充分利用现有的12333电话、网站、自助查询等平台，跨地区向社会和全体参保人员提供广泛快捷方便的公共服务，降低管理成本。

5.对比结论

通过对比铁路企业家屬医疗和城乡居民基本医疗保险管理制度，铁路企业家属医疗现有的管理制度和支付能力不能很好地解决患有重病、大病职工家属的医疗费用负担，缺乏统筹待遇的公平性和共济性，不能适应国家建立的多层次医疗保障体系。创新和改变横亘半个多世纪的铁路企业家属医疗管理，是顺应企业补充医疗保险发展规律和职工家属诉求，是从制度上与城乡居民基本医疗保险有效衔接的迫切需要。

四、建立职工家属参保缴费资金补助制度

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定：“有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助”，并且国家对单位补助给予制定税收优惠政策，就铁路而言，如何合理合规补助？怎么界定补助缴费的数额？一方面，要考虑从企业补充医疗保险基金中计提的比例是否符合国家审计要求；另一方面，如果从企业成本单独列支，是否会加大企业成本支出压力。

1.测算缴费补助标准

可以假设两个数据条件做为家属缴费补助标准依据，一是依据3个统筹地城乡居民基本医疗保险个人最低缴费的平均值计算缴费补助标准。二是依据企业上年度职工平均工资收入为基数测算企业补助标准，合理调节控制补助资金的支付率。制定合理的缴费补助资金额度，才能实现企业对参保家属个人缴费的补助公平，对超出当年界定补助资金的缴费费用以界定标准补助封顶，对未超过界定标准的以实际个人缴纳费用补助。

2.界定享受补助资金参保家属范围

在遵循国家有关规定的前提下，区分清楚企业纳入家属申报范围的首要条件必须是“没有收入来源”，这与城乡居民基本医疗保险的“非从业”人员有本质区别，再结合企业实际情况，合理界定补助家属范围，力求做到公平、公正，尽量减少各地区间的差距。同时用好政府对部分人群实行免缴的惠民政策，使企业逐渐萎缩资金补助的人员数量，逐步实现职工家属过渡到基本医疗保险社会化管理。

3.风险防控

实行职工家属参保缴费资金补助制度，首先可以减少企业补充医疗保险基金使用风险，降低支付率，使补助资金管理安全可控；其次可以终止就医的各项管理环节，能够规避参保家属就医过程中出现的医疗纠纷，转移参保家属就医行为的道德风险；再次是企业每年一次性审核支付参保家属资金补助，减少了原有的复杂过程，可提高办事效率，防止职务道德风险问题发生。

4.存在不足

虽然建立参保家属个人缴费金额补偿制度，能很大程度降低企业成本负担，规避各种风险。但是，此种一次性资金补助单一，职工家属满意率短时间可能会下降。因此，还要考虑到职工家属心理上的“断奶期”如何过渡，这对保证职工队伍稳定很重要，是需要继续探索研究的课题。

五、结论

通过对现阶段铁路企业家属医疗管理模式的研究分析，现有的运行模式影响职工家属医疗保险待遇的公平性，职工家属的满意度不高，并且看病就医的可选择性受到限制，难以满足流动就医和参保的需求。同时，制度的协调成本大，运行效率低，风险发生率高，企业补充医疗保险基金医疗费用支付结构不合理。这些都给企业补充医疗保险基金安全管理带来了隐患，不具备可持续发展的空间。

因此，与城乡居民基本医疗保险制度衔接，建立公平、公正、可持续的新型铁路家属医疗管理制度势在必行。应从制度管理规范性、基金运行安全性、基金使用合理性、享受待遇连续性、信访工作稳定性等几个方面充分考虑，积极探索将铁路企业家属医疗逐步向社会化管理制度过渡，并从法制建设、制度设计、服务质量、协调管理等方面合理制衡，努力构建更加和谐稳定的社会保险管理关系，为推动铁路创新发展，实现全局建成小康社会目标做出应有贡献。

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