呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

呼吸内科住院医师规范化培训管理制度（通用9篇）

篇1：呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

一、住院医师查房制度

（1）对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

二、病历书写规范与管理制度

1、病历书写的一般要求

（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。

（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.4：20

（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求

（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（3）重要检查化验结果应记入病历。

（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3、呼吸内科病历书写要求

（1）入院大病历：询问抗生素过敏史；吸烟史书写（例如吸烟30年、平均20支/天，已戒烟2年或未戒烟）；具体结婚年龄（如24岁结婚）；职业病史询问（如矽肺患者采石工作史）；问清楚兄弟姐妹个数(如1哥2姐3妹1弟，均体健)；家族疾病史（是否有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史）

（2）入院前三天(包括转科病人)病程书写：第一天为首次病程录(转入记录)，第二天×××主治医师首次查房记录（在无主治医师的情况下写×××(副)主任医师代主治医师首次查房记录），第三天×××(副)主任医师首次查房记录(辅助检查需写入最新的入院检查结果)，另第三天还需写病情告知(需用首席医师工号提交签字)（3）后续病程记录书写：普通病人3天一次，病重病人2天一次，病危病人1天一次；每周至少一次(副)主任医师查房，每周至少两次主治医师查房；病程录中症状及查体描述精简、重点突出(如血糖监测、记24小时尿量、血压监测情况等要需记录)、及时记录最新的检查结果、检验结果及会诊意见、最好结合病人病情相关辅检分析疾病转归、治疗效果、医嘱更改原因等(避免空洞性描述如××医师查房后分析患者病情稳定，余治疗用药同前，继续观察病情变化)（4）抗生素：更改及停用抗生素当天必须记病程，且加用新抗生素时写明抗生素剂量、用药途径、频次等（如头孢曲松针2.0静滴qd）

（5）痰培养：阳性结果要结合病人情况分析，是否考虑致病菌或污染，尤其结合药敏结果分析是否需调整抗生素使用

（6）血气分析：结果最好也要分析，尤其可对比之前血气结果分析患者病情是否改善或加重

（7）病历叠放顺序：最新检验单、辅检单等→体温单→长期、临时医嘱单→入院大病历→首次病程记录→病情告知→会诊单→告知书、授权书、医患协议书→有创操作同意书、激素使用同意书、抗痨谈话单等→检查单(按时间顺序从早到晚)→打印的检验单(按时间顺从晚到早)→入院证、病案首页等→门诊病历等

三、日常工作制度

(1)、在科主任领导和主治医师指导下，分管病床，担任值班、门诊、出诊及抢救工作。新毕业医师三年内实行24小时住院医师负责制。

(2)、按时完成接诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对术后及危重病人勤巡视，积极抢救，并及时报告上级医师。

(3)、做好查房准备，随同上级医师查房，准确全面地向上记忆是报告病历，并准备记录上级医师指示。经上级医师同意做好出（转）院工作。负责填写会诊、X线检查等申请单以及出院证明书、转院介绍、病情报告、病历摘要等。所写对外医疗文件须经主治医师审核签名。(4)、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防医疗缺陷的发生。

(5)、认真学习运用先进医学技术，提高业务技术水平，及时总结经验，在上级医师的指导下撰写论文。

(6)、随时巡视病房，做到每天上午查房、下午上下班同病员三见面；对危重病员随时观察。下班前及节假期间，值班医师必须做好交接班工作。

(7)、随时了解病员的思想和生活情况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作，严格执行保护性医疗制度。

(8)、参加门诊或急诊工作期间，接受门诊部及急诊科主任的领导和安排，严格执行门诊、急诊工作制度。

篇2：呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

管理办法

师资队伍的建设质量，是住院医师规培质量的关键。为此，特制定本办法。

第一章 带教导师的条件与职责

第一条 带教形式。培训基地带教导师是住院医师规范化培训工作的主要执行者，在专科主任的领导下，具体负责学员的带教工作。由于学员处于轮转培训状态，故实行一主多辅的“双导师制”，即由一位责任导师和多位业务导师共同带教。

第二条 带教导师的基本条件与职责。责任导师应具有本科及以上学历、副高级及以上职称的医师担任，具有扎实的临床技能和良好的医德医风，遵纪守法，为人师表，以身作则，能认真履行各项工作职责，临床经验十分丰富。主要负责住院医师3年培训期间的工作、学习和生活的指导工作。

业务导师应具有本科及以上学历、中级及以上职称的医师，具有扎实的临床技能和良好的医德医风，遵纪守法，为人师表，以身作则，能认真履行各项工作职责，临床技能娴熟。主要负责学员轮转到相应科室的临床带教工作，并对学员的出科考核成绩负责。

第三条 带教导师的资格获取。符合带教条件的医师，在科主任的推荐下，自愿填写《住院医师规范化培训指导老师岗位申请表》。业务导师可由培训专科主任及其领导小组讨论、任命，报教育培训部门备案；责任导师由培训专科提名，并在我院科教科备案。

第二章 带教导师的工作要求

第四条

管理要求。带教导师的学员分配，由各专科负责。每名业务导师同时所带培训学员不超过2人，每名责任导师所带学员原则上不超过5人。导师由各专业及其所辖科室共同管理。专科规培领导小组具体负责导师的带教内容和质量的要求、质量评价与奖惩等。

第五条

工作纪律。带教导师应严格按照《住院医师规范化培训细则》的要求和医院制订的培训计划开展培训和考核工作，不得随意调整培训计划、培训流程和培训内容。

第六条 带教内容。业务导师应及时检查住院医师的医疗文件书写情况，定期审核住院医师培训记录，指导住院医师严格落实首诊负责、医疗值班等制度，指导和督促住院医师参加各项医疗活动、疑难病例讨论以及相关的学术活动。各导师，特别是责任导师应关注住院医师的思想、学习、工作和生活，注重培养住院医师的良好的医德、责任意识、质量意识和服务意识。

第三章 带教导师的质量评价与奖惩

第七条 带教导师的质量评价标准。各专科根据《住院医师规范化培训带教导师教学质量评价表》和《住院医师规范化培训学员评价带教导师教学质量表》，每年对带教导师统一组织考评，考评结果分四级，其中90分及以上为优秀，75—89分为良好，60—74分为合格，60分以下为不合格。

第八条 带教老师的奖惩。获得优秀、良好评价的导师继续保留导师资格，获得合格评价的导师须根据本管理办法第三条重新申请导师资格；获得不合格评价的导师，业务导师由专科取消其带教资格；责任导师由医院取消其带教资格，并在两年内不得再申请带教。

根据督导专家、学员评价、专科考核结果（优、良、及格、不及格）、以及带教工作量（以月计算），培训基地综合评价后，对优秀带教导师（占正在带教导师的10%左右，具体各专科比例与专科评价结果挂钩，以当年通知为准）奖励、良好带教导师（占正在带教导师的40%左右）奖励。对工作中表现突出的带教导师，医院在评优评奖、职称晋升遴选等方面给予优先考虑。并根据我院奖励条例给予奖励。

第四章 带教导师的培养

第九条 每年医院应该开办导师培训班一次，进行带教经验交流，不断提高带教水平，同时通报奖惩情况。

第十条 带教导师在进修、外出参加学术方面，享有优先权。

篇3：呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

1 明确培训目标, 详细制定培训计划

培养高素质应用型人才, 既是住院医师规范化培训的目标, 也是目前医院对于人才需求的大势所趋[2]。通过以临床技能训练为主, 结合理论知识的学习, 使受训者在本科毕业水平的基础上获得基本理论、基本知识和基本技能的进一步提高, 从而为口腔疾病患者提供涉及多专业的综合性诊治服务和实施口腔健康预防保健措施[3], 是口腔内科住院医师培训的目标。医学是一门实践的课程, 口腔内科在实际操作过程中, 尤其注重实践, 只有通过大量的临床技能操作, 才能成为一名合格的口腔内科医师, 实践总是建立在认识的基础之上, 只有前期很好得了解掌握了基础理论知识, 在实际操作的过程之中, 才能游刃有余。所以, 在实际培养过程之中, 我们应该同时重视理论以及实际操作, 并注意二者之间的有机结合, 不断融会贯通。而口腔内科总的培训方向, 大致可以概括为以下几点: (1) 医学理论水平和医学思维能力; (2) 临床疾病诊疗能力; (3) 医患沟通交流能力; (4) 医师职业精神素养; (5) 医学科研能力[4]。鉴于相当一部分本科生在实习期间, 将很多精力都投入到考研复习之后, 导致他们在临床技能方面就难免薄弱, 并且缺乏同病患交流的经验, 而有些则实习得较好, 诸多的因素都会导致每个学员在入门的时候就出现水平参差不齐, 故而详细了解每个学生的优势以及短处, 因材施教, 在规范化培训之中, 是尤其重要的, 这就决定了我们应当提倡“一对一”的带教, 使得一名优秀的教员能全程跟踪带教自己的学员, 这样才能跟踪了解自己学生对于知识的掌握情况, 及时实施补充, 并在出站的时候, 确保每一名学员都能成为合格的全面的口腔内科住院医师。

2 加强培训的组织管理

选择合适的培训基地, 是加强培训组织管理的基础, 较好的医院往往都有一套良好的组织运转管理体系。有了好的培训基地, 加之有效的组织管理, 培训工作就可以有序地开展, 使得学员真正学到本领, 培育质量也可以得到保障, 从而可以为整个医学生涯打下良好的基础。加强培训的组织管理, 组织体制是核心, 领导是关键, 只有领导在思想上重视住院医师规范化培训, 指定专门的人进行分管, 设立独立的机构, 有专人负责学员和教育管理, 成立住院医师规范化培训领导小组, 指定培训计划及考核办法, 协调好各个科室的轮转及培训细则, 如果有条件的话, 还可以根据培训大纲以及各自医院的具体情况, 制定相应的《口腔内科住院医师规范化培训办法》, 使得整个规范化培训有规可循。唯有明确了职责, 住院医师规范化培训才能在基地形成一个系统化的工程, 管理才能有条不紊。住院医师规范化培训由相关科室承担, 由于同时要兼顾医疗跟教学, 这就决定了每届所招收的学员应该控制在可承受范围之内, 并且要严格把关带教教员的资历, 这样做的目的最终都是希望能确保教学质量、培养出最优秀的临床住院医师, 使住院医师规范化培训真正能发挥其强大的动力。

3 加强专业理论知识与临床基本技能的培训

3.1 加强病历书写的培训

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归, 进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录, 在现今严峻的医疗环境下, 更是处理医疗纠纷的法律依据。因此加强培训受训医师口腔内科病历的书写能力, 对于提高临床住院医师病历的书写水平和医疗安全意识具有非常重要的意义。鉴于临床工作的忙碌, 尤其是口腔科门诊, 很多医师都忽略的病历的书写, 病历书写不规范, 错写、漏写现象较为严重, 这样是极其不对的, 对于住院医师规范法培训也是极其不利的。因此加强培训受训医师口腔内科病历的书写能力迫在眉睫。规范病历书写, 特别要注重加强病历书写规范的培训和质量监控是加强法律知识教育, 定期组织住院医师学习《执业医师法》、《医疗事故处理办法》等卫生法律法规, 提高风险意识, 若能利用本院因病历书写不当而出现的医疗纠纷作为反面警醒教材, 则能更好地提高年轻医师的法律意识[2]。

3.2 注重科室轮转

科室间的轮转是住院医师规范化培训的重要组成部分, 对于加强专业理论知识与临床基本技能的培训具有极其重要的意义。口腔科的轮转大致可以分为门诊及病区的轮转, 其次还包括其余科室的轮转, 由于口腔科较其余临床专业科室而言相对较为独立并且培训期间任务重、时间相对较为紧张。领导在制定口腔科轮转科室时, 应当充分考虑到哪些科室真正有利于口腔内科医师的成长, 使其它科室轮转所学到的专业知识最终有利于口腔内科医师的成长。口腔内科的轮转由于其病种的原因, 更多局限于门诊, 这对于加强学生的交际能力培养, 从而提高他们处理医患关系的能力是有很大的帮助的, 但同时就要求培训的学员更好地去学会怎么同患者进行交流, 在同患者的交流之中提高自身对于疾病的诊疗能力, 并学会从平时的出诊中发现问题, 发现自身不足的时候, 学会回归到理论之中, 使得自身不断在理论与实践之中得到长足的进步。所以, 口腔内科住院医师的培训应该将门诊的轮转作为重中之重, 这对于他们如何处理好医患关系, 能否较快地胜任临床工作, 是至关重要的。

3.3 注重理论实践一体化教学的开展

口腔内科是一门对于动手操作能力要求极强的科室, 所以在教学之中, 我们积极提倡理论与实践的有机结合。良好的理论实践一体化教学是实施口腔内科住院医师规范化培训的物质保障。实施口腔内科理论与实践的一体化教学, 并达到良好的教学效果, 必须要有一套系统化的教学体系。理论实践一体化教学的一个重要特性是空间和时间的同一性, 这就对实施理论实践一体化教学场所提出了很高的要求[5]。这就要求带教的老师能够一手抓理论, 一手抓实践, 并使两者能很好地相辅相成, 真正实现理论与实验的有机结合, 增强临床疾病诊疗思维能力和动手操作能力。同时, 教员在带教的过程之中也应该注重教学方式方法的转变, 适时地将教学方式由枯燥乏味向生动有趣转变, 若能够营造模拟真实的教学环境, 则将很有利于调动学员学习的积极性。科学合理的教学评价体系对保证教学质量、促进教师教学水平不断提高、督促学生认真学习, 具有非常积极的作用[5]。

4 严格规范考核制度, 确保培养质量

考核是对学习成果的检验, 有时候也能成为学员学习的间接动力。我科在口腔内科住院医师规范化培训中一直坚持严格考核的原则。目前我们的考核大致可以分为:日常考核、转科考核、阶段考核、年度考核以及出站考核。此外, 我们还注重综合知识以及专业英语的考试, 在考查基地住院医师本科室专业知识的同时, 也希望能够为他们拓展更宽的知识面。临床的考核我们作为考核的重点, 通常都会采用椅旁考核的形式, 让考生随机抽取题目, 主要内容包括病史的采集、体格检查、诊断及治疗计划制定及治疗措施实施, 这些通常都会规定他们在限定的时间内完成, 旨在基地住院医师能够在考虑疾病的整体性、疾病的发展过程、个别患者特殊性后, 给出合理的、可操作的、有效的治疗计划, 锻炼基地住院医师的医学思维。而等考核结束时候, 我们通常都还会安排由副教授级别以上的专家所组成的专家组对他们进行讲评指点, 使得他们在考试的同时也能增加知识面。严格的考核方式, 才能使他们培养出良好的医患沟通技能、锻炼住院医师的临床思维, 使他们在以后的临床实践过程中能够做出正确诊断, 做到不误诊、不漏诊。

卫生部长陈竺曾经指出:毕业后医学教育是临床医学人才成长的特有阶段, 对培养临床医师的临床能力至关重要。严格而规范的住院医师培训制度将使临床医师终身受益, 对于培养高能力、高素质的临床医师队伍, 确保医疗质量, 提高医院的综合实力是非常重要的[6]。临床住院医师规范化培训这个制度从建立之初开始就旨在培养高素质应用型人才, 这是顺应现阶段医院趋势的, 也是有利于医院长远发展的一项极其重要的建设性工程, 现在这个制度正在逐步完善并向全国范围内推广, 吸取好的经验, 建立一套适合每个医院自身的培训制度, 是非常有意义的, 我们也坚信, 随着这项制度不断推广, 我们也一定能从中培养出更多高质量的医学人才, 从而真正实现医院建设又好又快发展。

参考文献

[1]林岚, 余杨, 黄震, 等.浅谈住院医师规范化培训[J].西北医学教育, 2009, 17 (5) :1030-1031.

[2]高丽, 葛颂, 何权敏.口腔内科住院医师规范化培训的初步探讨[J].遵义医学院学报, 2010, 33 (6) :621-623.

[3]江峰.口腔住院医师规范化培训模式探索[J].中国成人教育, 2008, 4 (1) :84-85.

[4]周洁, 朱樑, 赵云富, 等.口腔科住院医师规范化培训方案探索[J].中华医学教育探索杂志, 2012, 11 (8) :852-854.

[5]王春风, 彭彩刚, 李咏, 等.口腔内科学理论实践一体化教学改革浅析[J].中华医学教育探索杂志, 2012, 11 (2) :199-203.

篇4：呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

【关键词】病史采集 住院医师规范化培训 医患沟通 医学教育 评估

20世纪70年代，仅凭病史就可以为82.5%的病人做出诊断[1]，伴随着辅助检查技术的不断丰富和愈加准确，20世纪90年代至21世纪初依靠病史进行诊断的病人仍高达76.00%—78.58%[2-3]。病史采集的内容和过程技巧是有效医学沟通的核心内容，不佳的病史采集方式会导致病史采集的过程效率低下，甚至导致信息不准确、不全面[4]。因此，接受规范化培训的住院医师进行病史采集，对于未来住院医师规范化培训有着非常重要的临床及教学意义。

一、对象和方法

（一）对象

所有2015—2016年开始在新疆医科大学第二附属医院接受住院医师规范化培训的40名住院医师。其中，本科学位11人，硕士学位27人，博士学位2人。

（二）评估方法

考评未告知受试医师，在住院医师开始轮转的第二个科室和最后一个科室的出科考试时，由三位经过培训的来自相应科室均具有副高以上职称的医师组成考评组，对住院医师病史采集方式进行评估、分类并记录。病史采集方式的分类如下。

1. 无效沟通方式

沟通中缺乏条理，顺序和结构不清，传统病史采集不全，可能未成功找到患者的主要就诊原因。

2. 传统医学方式（以医生为中心）

谈话由医师主导，沟通条理较清晰，传统病史采集全面，常用闭合性问题提问，未对患者自身对疾病的理解、看法就诊期望、担忧、感受进行详细的沟通，可能出现对主要就诊原因的理解偏差。

3. 疾病—患病方式（以患者为中心）

在传统病史采集的基础上，使用开放性问题提问，进一步了解患者对自身症状或疾病的感觉、看法、期望和担忧，准确定位患者就诊的原因。

（三）统计方法

根据数据结果使用SPSS19.0软件，选择适宜的Fisher确切概率法，分析规培前医师的学位与其沟通方式之间的统计学差异；I类错误概率a=0.05，P﹤0.05，为差异有统计学意义。根据数据结果使用适宜的x2检验方法，比较规培前后所有医师使用沟通方式分布的统计学差异；I类错误概率a=0.05，P﹤0.05，为差异有统计学意义。

二、結果

在第一次评估分类中，40名临床医学毕业生中约有19.8%在病史采集中使用无效沟通方式，53.1%仍使用传统方式采集病史，而使用疾病—患病方式的仅有22.2%（表1）。使用Fisher确切概率法分析不同医师之间的病史采集方式差异，提示不同的住院医师的病史采集方式差异有统计学意义（P=0.008）。在第二次评估分类中，仅有1.2%的医师数使用无效沟通方式，59.3%使用传统方式采集病史，34.6%使用疾病—患病方式。使用Pearson x2检验确切概率法比较两次评估分类中所有住院医师使用病史采集方式的分布，差异有统计学意义（P=0.001）。

三、讨论

病史采集往往是医患沟通的第一步，也是形成诊疗计划的关键步骤。规培前有19.8%的医学生运用无效沟通方式采集病史，经过两年的临床工作之后，仅剩1.2%还不能使用有效沟通方式。提示规培中的临床实践和带教教师对于规培学生起到了一定的正面作用，也提示我国临床医患沟通教育培训方面的基础工作仍存在较多的问题，其中临床经验不足可能是主要原因。这也一定程度解释了为什么不同学位医师问的病史采集方式存在显著差异。此外，缺乏临床病史采集适宜方式的训练以及毕业考核中忽视沟通技能的考核也可能是重要原因。为了提高医疗质量和安全程度，新参加工作的住院医师可能需要接受规范化的沟通技能培训或资格认证，以期更好地胜任临床工作。

【参考文献】

[1]Hampton JRHarrison MJMitchell JRet a1. Relative contributions of history—takingphysical examinationand laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br MedJ， 1975， 2（5969）： 486-489.

[2]Peterson MCHolbrook JHYon Hales Det a1. Contributions of the history， physical examinationand laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med， 1992， 156（2）：163-165.

[3]Roshan M， Rao AP. A study on relative contributions of the history， physical examination and investigations in making medical diagnosis. J Assoc Physicians India， 2000，48（8）：771-775.

篇5：神经内科住院医师规范化培训考点

后核间性眼肌麻痹 无同侧、对侧眼球不能内收 一个半综合征 同侧、对侧眼球不能内收

左侧视野同向偏盲，对光反射消失，病损部位 右侧视束 同向性偏盲见于 对侧视束

睁眼站立不稳，Romberg征阳性，双下肢音叉震动觉消失，病损 脊髓后束 感觉性共济失调最常受损在 脊髓后束

不一定有定位价值的体征 一侧或两侧的展神经麻痹 脊髓半切综合征 无大小便障碍

鉴别髓内肿瘤和髓外肿瘤最可靠的体征 有无分离性感觉障碍 颈膨大横贯性损害引起 双上肢迟缓性瘫，双下肢痉挛性瘫 慢性胸髓横惯性损害引起 双下肢痉挛性性瘫

脊髓横贯性损害的感觉障碍特点 受损平面以下完全性传导束性感觉缺失 后角型感觉障碍表现为 两侧的阶段性痛、温觉障碍而深感觉障碍较轻

表现为一侧节段性分布的痛觉、温觉消失，而触觉、深感觉保留的脊髓损害，定位于 脊髓后角

最能支持脑膜炎诊断的症状 颈项强直 霍纳征 眼交感神经损害

手指骨间肌、小指外展肌肉萎缩无力是由于 C8-T1前角细胞损害造成 肱四头肌肌萎缩是由于 L2-L4前角细胞损害造成 膝反射的节段定位 L2-4 踝反射中心 S1-2 胫神经 L4-S3 一侧肱二头肌反射消失病变在 C5-6 正中神经 C6-T1 中腹壁反射消失提示胸段脊髓损害位于 T9-10 下腹壁反射消失提示胸段脊髓损害位于 T11-12 急性脊髓炎最常见的受累部位 T3-5 脊髓空洞症的最好发部位 下颈、上胸髓

脊髓空洞症早期常见的症状 一侧上肢或胸部自发性疼痛和痛觉缺失 分离性感觉障碍易出现于 脊髓空洞症 脊髓前动脉血栓表现为 深感觉正常

中央前回大脑皮质运动区的瘫痪表现为 单瘫或上、下肢不均等瘫 垂体瘤导致的视野障碍常见 双颞侧偏盲 视交叉外侧病变可引起 左侧鼻侧盲

去大脑强直 四肢伸性强直伴内收内旋，角弓反张 去皮质强直 上肢屈曲，内收内旋，下肢伸性强直

仅受单侧皮质延髓束支配的脑干神经运动核 面神经核下部及舌下神经核 一侧角膜直接反射消失、同侧间接反射存在，病变在 同侧三叉神经 右眼直接对光反射存在、间接对关反射消失，病变在 左侧视神经 左眼直接及间接对光反射均消失，病变在 左侧动眼神经 大脑前动脉阻塞时出现小便失禁，是由于损害了 旁中央小叶 深感觉不包括 内脏感觉

右动眼神经麻痹，左侧偏瘫 病变部位在 中脑 上运动神经元瘫痪最有价值的体征 病理征

中枢性舌瘫与周围性舌瘫的鉴别主要是后者有 病灶侧舌肌萎缩 锥体束病损时肌张力 折刀样肌张力增高 动眼神经损害可有 睁眼困难

受对侧皮质核束支配的是 舌下神经 颞叶癫痫 海马硬化 枕骨大孔疝 小脑扁桃体

假性延髓麻痹损害的部位在 双侧皮质延髓束 延髓损害时呼吸障碍 共济失调式呼吸 脊髓半切综合征常见于 脊髓髓外肿瘤 供应延髓外侧部血液的血管是 椎动脉 脊髓后动脉供应脊髓横断面的 后1/3 脊髓前动脉供应脊髓横断面的 前2/3 颈内动脉系统主要供血部位 眼部和大脑前3/5的脑组织 大脑中央前回下2/3的动脉供应来自 大脑中动脉皮质支 Weber综合征的病损部位 中脑

运动神经元病一般不出现的症状体征 感觉和括约肌功能障碍 闭锁综合征见于 双侧脑桥基底部梗死 迷走神经的生理功能不包括 头面部的感觉

基底动脉尖综合征出现反复意识障碍，主要是病变累及 中脑及（或）丘脑的网状激活系统 张口下颌向右侧病变在 右侧三叉神经

意识清醒病人角膜反射消失损失可能在 面神经或三叉神经 脊髓丘脑侧束主要传导 痛、温觉 脊髓丘脑前束主要传导 触觉

颞上回后部是 听觉中枢 颞叶内侧面勾回是 嗅觉中枢

枕叶内侧矩状裂上下缘是 视觉中枢

感觉性失语主要损害优势半球的 颞上回后部 运动性失语主要损害优势半球的 额下回后部 优势半球颞叶的病变导致 命名性失语

造成双侧肢体失用的病损在 左侧顶叶缘上回 顶下小叶、缘上回 失用 优势半球顶叶病变导致 失读

经皮质性失语 复述较其他语言功能好 额叶中央前回是 皮层运动中枢

传导性耳聋 Rinne试验骨导大于气导

苍白球及黑质的病变导致 静止性震颤 帕金森病的主要生化病理特征 DA减少

重症肌无力产生肌无力的原因 体内产生ACHR自身抗体、使ACHR受损或减少 重症肌无力的病变部位在 突触后膜 重症肌无力危象 抗胆碱酯酶药不足

重症肌无力反拗危象 抗胆碱酯酶药不敏感 重症肌无力胆碱能危象 抗胆碱酯酶药过量

全面性发作包括 失神发作 强直性发作 阵挛性发作 强直阵挛性发作 肌阵挛发作 失张力发作

脑脊液标准 压力80-180 蛋白质0.15-0.45 糖2.5-4.4 细胞数 0-5 氯化物 120-130 新型隐球菌脑膜炎治疗 两性霉素B、氟康唑 肝豆状核变性的首选药物 青霉素

偏瘫型偏头痛 发生在小儿的偏头痛类型 雷诺病 肢端小动脉异常痉挛性疾病 红斑肢痛症 小动脉扩张

雷诺病治疗 注意保暖、CCB、血管扩张剂、前列腺素 低钾周期性瘫痪患者24小时补钾 10g 颅内静脉窦血栓最常见临床表现 颅内高压症状 中枢神经系统的髓鞘构成 少突胶质细胞

肾上腺皮质激素治疗重症肌无力 早期症状可以加重 新纹状体的病变导致 舞蹈病

进行性多灶性白质脑病常发生于 细胞免疫功能低下的患者 脑白质病变的病因 PML乳头多瘤空泡病毒

MS自身免疫发病机制中起主要作用的是 细胞免疫

在中枢神经系统中，兴奋性突触传递的主要递质是 谷氨酸、门冬氨酸 小舞蹈病与下列哪种病原体感染有关 A型溶血性链球菌 脑囊虫病 吡喹酮

脑出血病人瞳孔不等大，昏迷加重 颞叶钩回疝

篇6：呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

具体安排通知

神经内科基地

考核时间：2017年12月12日（周二）下午13：30 报到地点：老门诊二楼神经内科病房

（一）病史考核

考核对象：所有神经内科规培住院医生（神经内科住院患者大病历及首次病程录），打印或手写病史均可。

考核时间：2017年12月12日（周二）下午13:30 考试安排：病史检查及提问

1）神经内科规培住院医生在12月12日中午上交住院患者大病史及首次病程录 2）住院医师未在规定时间内提交者按零分处理，考试成绩记录总评分。3）结合病史，回答考官提出的3个问题。

（二）操作考核（1）专科技能操作

考核对象：2018出基地规培住院医师 考试时间：2017年12月12日（周二）下午13:30 考试安排：考核项目为腰椎穿刺术，每位规培住院医生考核操作时间为15分钟，反馈时间5分钟；评分参考评分表。

（2）基础生命支持（临床医学院组织）考试对象： 2018不出基地住院医师 考试时间：2017年12月20日下午

（三）住院医师轮转手册考核 考核对象：所有规培住院医师

考核时间：2017年12月12日（周二）下午13:30 考试安排：

1)所有住院医师在2017年12月12日（周二）下午上交轮转登记册到老门诊二楼神经内科病房陈淑芬医生处。

篇7：呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

2007年、2010年、2011年、2012年

判断题，共20题（20分）

2007年、2010年、2011年、2012年

名词解释（10分）

2007年 1.病窦综合征：病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。严重的窦性心动过缓，每分钟少于50次。窦性停搏和（或）窦房阻滞。心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓为窦性心动过缓，心动过速为室上性心动过速，心房颤动或扑动。慢性心房颤动在电复律后不能转为窦性心律。持久的缓慢的房室交界区性逸搏节律，部分患者可合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。

2.心肌冬眠：近年来大量研究表明，心肌缺血后心肌功能状态和心肌存活与否直接取决于心肌缺血的严重程度和持续时间：①严重、持续的心肌缺血(包括冠状动脉完全阻塞引起的)导致局部心肌收缩功能的完全丧失和心肌的坏死。②严重短暂心肌缺血(一般＜20min)后，心肌细胞虽未发生坏死，但心肌功能延迟恢复，即使心肌血流得到有效灌注，仍需要数小时乃至数天数周才能恢复，称为心肌震荡(myocardialstunning，又有译为心肌顿抑)。③慢性持续心肌缺血，心肌通过自身调节而使收缩功能减低，减少能量消耗，以保证心肌细胞存活，防止不可逆损伤，从而导致心功能持续降低，称为心肌冬眠(myocardialhibernation)。

3.心脏性猝死： 4.急性冠脉综合征

2010年（10分）1.心脏性猝死：由各种心脏原因所引起的、以急性症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡。心脏性猝死最可能的原因是心血管功能的障碍，使脑血供突然停止而丧失意识，最后导致生物学死亡。

2.房室传导阻滞；房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）简称房室阻滞。是心脏传导阻滞中最常见的一种。正常的心脏电发动机是窦房结，它发放电冲动，随即通过心房肌传递，抵达房室结及左心房，然后到达希氏束和浦肯野细胞激动心室肌，完成一次心脏收缩电活动。发动机故障，即是病态窦房结综合征；电路故障，即是传导阻滞。发生在心房和心室之间的称为房室传导阻滞。

3.心脏指数；心脏指数(心指数 cardiac index)是将由心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）得出的数值。进而可以将体型大小不一的患者进行直接比较。心脏指数（升/分钟/平方米）=[ 心率（次/分钟）x 每搏指数（毫升/平方米）]/1000

4.高血压脑病；高血压脑病是指脑细小动脉发生持久而严重的痉挛或广泛微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，也可能脑内小动脉因血压极度升高而被迫扩张，从而使大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高，引起的一系列临床表现 5.心肌梗死扩展：是指梗死区范围扩大，即坏死心肌数量增加，实际是一种早期再梗死的表现。多发生于心肌梗死后24 小时到出院的一段时间内。其组织学基础为梗死区周围又有新的坏死灶，大多分布于与梗死部位同一血供的危险区内。其发生机制可能是梗死冠状动脉出现自发再通后再次完全闭塞，因此更常见于梗死范围小的病人。

2011年（10分）

1、舒张性心力衰竭：舒张性心力衰竭(diastolicheartfailure，DHF)是指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室舒张不良(心室顺应性减退和充盈障碍)使左室舒张末压(LVEDP)升高，而致肺淤血。它主要见于心室肥厚如高血压和肥厚性心肌病时，这一类病变将明显影心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心脏射血分数正常，故又称为LVEF正常（代偿）的心力衰竭

2、心肌梗死后综合征：心肌梗死后综合征（postinfarction syndrome）也称Dressler综合症，发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和ESR增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

3、非ST段抬高型急性冠脉综合征：非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）包括：不稳定型心绞痛（UAP）及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，以往称后者为非Q 波型心肌梗塞(NQMI)。是由不稳定性动脉粥样硬化斑块引起的梗塞相关动脉的不完全闭塞性血栓，是以血小板为主的“白血栓”形成，不同于 ST 段抬高型的急性冠脉综合征的冠脉内闭塞性的“红血栓”。

4、抗心律失常药物的致心律失常作用：抗心律失常药物的致心律失常作用是指这类药物能引起新发心律失常出现或原有心律失常加重，如室性 抗心律失常药使用需注意安全，早搏发作频度增加（3~10倍），室性心动过速速率加快（10%以上），由非持续性室速变为持续性室速，由单形性变为尖端扭转型室速或恶化为室颤。所有抗心律失常药物均有致心律失常作用，其发生率为6~36%，其机制与心电冲动形成或传导障碍有关。易患因素或诱因包括反复发作或持续性室速、左室功能不全、心肌缺血、传导阻滞、Q-T间期延长、电解质（钾、镁等）紊乱、药物使用不当、肝肾功能差、药物配伍不合理等。这类药物的抗心律失常作用与促心律失常作用几乎并存，对正常心肌的抗心律失常作用较小，对病态（缺血、肥大、心衰）心肌，其促心律失常作用较大。

5、起搏器综合征：起搏器综合征(pacemakersyndrome)是指起搏器植入后由于血流动力学及电生理学方面的异常而引起的一组临床综合征。只要房室分离，任何起搏模式均可以发生。一般多见于VVI起搏方式，主要表现为神经症状、低心排血量及充血性心力衰竭。在临床发生晕厥者约为38%。发生病因是多因素的：①房室同步收缩丧失，可使心排血量降低20%～30%，如原有心功能不全者可下降50%以上；②房室瓣关闭不全引起收缩期血液反流回心房，增加心房负荷；③心房压力增高，抑制了周围血管正常的收缩反射，导致血压下降；④右心室起搏致使双心室收缩不同步；⑤心室、心房电活动的室房逆向传导等。

2012年（10分）

1.加速性室性自主心律2.肥厚型心肌病3.慢-快综合征4.高血压脑病5.急性心力衰竭

四、2007年 简答题（40分）1.抗心律失常药物的应用原则

抗心律失常药是一类用于治疗心脏节律紊乱的药物。对心律失常的认识与诊治理念有更新，目前一般认为室性早搏大多数为功能性，功能性早搏除非需要对症治疗，绝大多数应该无需抗心律失常药物治疗。如要去除诱因，可服镇静剂或β受体阻滞剂，以消除紧张。治疗可选用不良反应较小的药物，如β受体阻断剂、美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮等，也可适当辅用中成药。胺碘酮或奎尼丁等药物的脏器毒性大，致心律失常危险也较高，治疗时一般不采用。器质性心脏病室性早搏应针对基础心脏病治疗，控制病因，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。

室速治疗研究显示，院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮，患者生存率比采用利多卡因高，复发率较低。故目前指南主张首选胺碘酮治疗室速。若患者血液动力学不稳定，应立即电复律或电除颤，准备心肺复苏，纠正诱因，治疗原发病。胺碘酮或索他洛尔可作为恶性室性心律失常的二级预防药物，或者与埋藏式复律除颤器（ICD）合用。

2.心尖区闻及3/6级收缩期杂音有哪些疾病 3.心衰的常见诱因

4.急性心肌梗死的溶栓指征和禁忌证

5.不宜应用洋地黄的情况6.急性心肌梗死的主要并发症 2010年

1、NYHA心功能分级；

2、宽QRS波心动过速可见哪些心律失常？

3、心尖部闻及3/6级收缩期杂音可见于哪些疾病？

1.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全：在我国为最常见病因，常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。

2.二尖瓣脱垂：部分为其他遗传性结缔组织病（如马方综合征）的表现之一。

3.冠心病，心肌梗死：由于左室乳头肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纤维化，致乳头肌功能失常。腱索断裂：多数原因不明（特发性），偶可继发于二尖瓣脱垂，后叶腱索受累较多见。

5.二尖瓣环和环下部钙化：为老年退行性改变。

6.感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形

7.左室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移所致。

8.其他少见原因：先天性畸形、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。

4、急性心肌梗死溶栓禁忌症？

5、急性心肌梗死并心源性休克血流动力学指标级处理？

6、心衰常见诱因？

7、心绞痛分型？

2011年

1、心肌病的分型：

心肌病（DDM）是一组由于心脏下部分腔室(即心室)的结构改变和心肌壁功能受损所导致心脏功能进行性障碍的病变。其临床表现为心脏扩大、心律失常、栓塞及心力衰竭等。病因一般与病毒感染、自身免疫反应、遗传、药物中毒和代谢异常等有关。其类型包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分类的心肌病、特异性心肌病。

（1）扩张型心肌病：特点是以左心室(多数)或右心室有明显扩大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。

（2）肥厚型心肌病：特征为心室肌肥厚，尤其是室间隔呈不对称性肥厚，部分可引起心室流出道梗阻。起病缓慢，早期表现为劳累后呼吸困难、乏力和心悸。超声心动图对本病诊断价值很大，表现为室间隔和左心室壁肥厚，二者厚度之比多大于正常的1.3：1。

（3）限制型心肌病：以心内膜心肌纤维化、心肌僵硬及心室舒张充盈受阻为特征。超声心动图检查示心腔狭小、心尖部闭塞、心内膜增厚和心室舒张功能严重受损。

2、血压水平的定义（正常血压、正常高值、1、2、3级高血压、单纯收缩期高血压）

按WHO的标准，人体正常血压为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。在未用抗高血压药情况下，收缩压>139mmHg和/或舒张压>89mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。

类 别 理想血压 正常血压 正常高值 高血压 收 缩 压（mmHg）舒 张 压（mmHg）

<120 120～129 130～139

<80 80～84 85～89 ≥140 ≥90 90 ～99 100 ～109 1级高血压（轻度）140 ～159 2级高血压（中度）160 ～179 3级高血压（重度）≥180 单纯收缩期高血压 ≥140

3、ＰＣＩ的临床适应症

≥110 <90 冠心病介入治疗适应症主要有：(1)心绞痛经药物治疗后仍有症状，冠脉狭窄病变显著的患者。(2)冠脉介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。(3)急性ST段抬高心肌梗死发病12小时内；或发病12~24 小时以内,并且有严重心力衰竭和(或)血流动力学或心电不稳定和(或)有持续严重心肌缺血证据者可行急诊PCl。(4)冠状动脉搭桥术后复发心绞痛的患者。

４、慢性收缩性心力衰竭的心肌重构改变：收缩性心力衰竭的临床表现为：(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及lvef≤40%。(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。

5、阵发性室上速的临床治疗

阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律，其特征是突然发作和突然停止，可分为房性、结性、和室性。房性与结性心动过速有时难以区别，常统称为室上性心动过速，简称室上速。

治疗：

（一）急性发作的治疗 发作持续或有器质性心脏病者，应尽早控制其发作。1.刺激迷走神经①用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐。②深吸气后屏气，再用力作呼气动作（Valsalva法）或深呼气后屏气，再用力作吸气动作（Muller法）。③颈动脉窦按摩。④压迫眼球。2.药物治疗①异搏定。②西地兰。③三磷酸腺苷酶（ATP）。④胺碘酮或心律平稀释后静脉注射或滴注。3.同步直流电复律上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。但洋地黄中毒所致的心动过速及有低血钾者不宜。4.可经食道心房调搏术，用超速刺激或短阵猝发刺激终止心动过速。

（二）择期手术：目前最佳的选择是射频消融术。

6、继发性高血压的病因

继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这些疾病的一个临床表现。是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％。（1）肾脏病变,如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄等；（2）大血管病变，如大血管畸形（先天性主动脉缩窄）、多发性大动脉炎等；（3）妊娠高血压综合征,多发生于妊娠晚期，严重时要终止妊娠；（4）内分泌性病变，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等；（5）脑部疾患，如脑瘤、脑部创伤等；（6）药源性因素，如长期口服避孕药、器官移植长期应用激素等。

7、冠心病的分型

一、隐匿型：患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。

二、心绞痛型：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。

三、心肌梗死型：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

四、心力衰竭型：（缺血性心肌病）心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。

五、猝死型：分类标准患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。

2012年

1.NYHA心功能分级： 纽约心脏病协会（NYHA）分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。

Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。

Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

2.阵发性室上速的治疗：

是指频率>100次/min和QRS波时限≥120ms的心动过速。室性心动过速（VT）和部分室上性心动过速（SVT）均可以表现为WCT。

WCT的主要病因有三种：①VT，占80％左右，②SVT伴差传或束支传导阻滞，约占15％~20％，③SVT经房室旁路前传（包括各种预激性心动过速、逆向型AVRT、Mahaim纤维参与的心动过速）。占1％-5％。三者引起QRS波增宽的共同机制是：将正常两侧心室同时除极的过程改变为先左心室后右心室（或反之）的先后顺序除极，其结果是延长了心室的整个除极时间，造成QRS波群增宽。

其他少见的原因有心室肌之间缓慢传导、心室瘢痕、高钾血症、起搏器介导性心动过速等。

3.急性心肌梗死的溶栓药物及再通指标 4.继发性高血压的常见病因 5.二尖瓣狭窄的常见并发症

6.根据2005高血压指南修订版，高血压的用药原则 7.亚急性感染性心内膜炎的抗生素用药原则 5.不宜应用洋地黄的情况

适应症：①各种心脏病引起的充血性心力衰竭；②快速性室上性心律失常：心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、反复性心动过速。

禁忌症：洋地黄中毒、洋地黄过敏。

非适应症(相对禁忌症)：病窦综合征，II度以上房室传导阻滞，单纯二尖瓣狭窄并窦性心律、肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗塞发病72小时内，预激综合征。室性心动过速，低钾低镁。

6.急性心肌梗死的主要并发症

1、乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。

2、心脏破裂常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。

3、栓塞见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。

4、心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。

篇8：呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

1对象与方法

1.1对象

北京地区40余家三级甲等医院及三级以下医院,共有考生429人,分为三级甲等医院和三级及三级以下医院两组,其中三甲医院191人,三级及以下医院238人。对两组之间的总体通过率、病例分析通过率、辅助检查通过率进行比较,并且对2009年-2014年分年度进行统计分析。

1.2考核内容

心内科住院医师规范化培训第二阶段临床技能考核主要分为两部分: 病例分析和辅助检查,两部分均通过者视为通过考核。病例分析为随机选取3份临床病例(1份为本专业常见病例, 2份为本专业疑难病例),进行答辩口试。辅助检查为笔试,包括心电图、X线、心脏超声等心内科常用检查。

1.3统计学方法

数据分析采用SPSS 13.0统计软件包,计数资料组间比较应用卡方检验。P值取双向,P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1总体通过率情况

2009年至2014年6年北京地区心内科住院医师规范化培训参加第二阶段考核的住院医师共有429名,通过人数为283人,总体通过率为65.97%,病例分析通过人数为317,通过率为73.89%, 辅助检查通过人数为363人,通过率为84.62%。不同级别医院的考核通过情况比较,可以看出三级甲等医院心内科住院医师病例分析通过率较三级及以下医院高(79.58%比69.33%,P<0.05), 总体通过 率较三级 及以下医 院高 (71.20%比61.76%,P<0.05),两组辅助检查通过率的差异无统计学意义 (85.86%比83.61%,P<0.05)。

2.2双未通过率情况

双未通过率指病例分析和辅助检查均未通过的比率,对429名住院医师的双未通过率进行分析,发现双未通过人数32人,双未通过率7.46%。结果显示,三级及以下医院双未通过率较三甲医院高,但差异无统计学意义 (8.82%比5.76%, P>0.05)。

2.3 2009年-2014年各年度通过率情况

对北京地区2009年-2014年心内科住院医师规范化培训第二阶段考核的总体通过率、病例分析通过率和辅助检查通过率进行分析,发现辅助检查的通过率每年均较病例分析的通过率略高。2009年到2014年6年间,辅助检查通过率尽管存在一定波动范围, 但总体呈上升趋势,而病例分析和总体通过率基本维持不变,详见图1。

2.4 2009年-2014年各年度总体通过率、病例分析通过率及辅助检查通过率情况

对北京地 区三甲医 院和三级 及以下医院心内科规范化培训第二阶段考核2009年-2014年6年各年度的总体通过率进行比较,发现三甲医院的总体通过率呈稳定上升趋势,而三级及以下医院的总体通过率呈下降趋势, 2009、2010年总体通过率基本持平, 此后逐渐加大,在2014年差异最大, 但均未达到统计学差异(82.35%比54.55%,P>0.05),见图2。

对北京地区三甲医院和三级及以下医院心内科规范化培训第二阶段考核2009年-2014年6年间各年度的病例分析通过率进行比较,发现三甲医院的病例分析通过率呈上升趋势,而三级及以下医院的病例分析通过率呈下降趋势,2009年、2010年基本持平, 此后差距逐渐加大,但未达到统计学差异。

对北京地区三甲医院和三级及以下医院2009年-2014年分年度6年间的辅助检查通过率进行比较,发现三甲医院和三级及以下医院的辅助检查通过率略呈上升趋势,变化趋势一致, 但未达到统计学差异。

3讨论

住院医师规范化培训是指高等院校医学类专业本科及以上学生,包括临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类学生,在5年医学院校毕业后,以住院医师身份接受的系统化、规范化培训[4]。在新形势下,培训基地及时调整住院医师规范化培训工作重点、深入分析住院医师培训考核中的薄弱环节,对于提升住院医师规范化培训工作水平、培养出更加优秀的住院医师具有重要意义[5,6]。

本研究通过对北京地区2009年至2014年6年间心内科住院医师规范化培训 第二阶段 考核的资 料进行分 析,发现总体通过率为65.97%,病例分析通过率为73.89%,辅助检查通过率为84.62%,提示低的总体通过率与低的病例分析通过率有关,可能为部分考生主要在心电图室、超声心动图室等辅助科室工作,接诊和管理患者的机会少,从而病例分析能力差。进一步对不同级别医院的通过率进行比较,发现三甲医院心内科住院医师病例分析通过率和总体通过率较三级及以下医院高,考虑原因有以下几点: 第一,目前专科基地培训在北京地区尚未推广,虽然第一阶段培训在住院医师培训基地开展,但第二阶段培训分别在各自工作医院进行,而三级及以下医院的整体医疗水平较三甲医院差;第二,三级及以下医院师资及教学水平较三甲医院差;第三,大多数三级及以下医院病种相对较少,疑难危重患者数量少,合并多器官疾病及多种并发症的患者种类少;第四,部分三级及以下医院的一些专科检查诊治项目如介入检查等并未开展等诸多原因,造成培训水平参差不齐。以上提示应重点对三级及以下医院的住院医师病例分析能力进行强化培训,同时应注重提高三级及以下医院的整体医疗水平及加强师资队伍建设。

通过对2009年-2014年各年度比较,发现三甲医院总体通过率和病例分析通过率呈上升趋势,而三级及以下医院总体通过率和病例分析通过率呈下 降趋势 , 辅助检查 通过率变 化趋势一致,2009年及2010年三甲医院和三级及以下医院总体通过率及病例分析通过率差别不大,此后差距逐渐加大,而辅助检查通过率两组基本持平。以上考虑主要原因:第一,随着对住院医师培训重视程度的不断提高,三甲医院师资水平、教学能力、 医疗水平 的优势逐 步得以体 现 ; 第二,在近几年病例分析考核中,增加了心脏听诊内容,对于收治病种相对单一、危重病人及并发症较少的基层医院住院医师来说,可能增加了病例分析难度;第三,辅助检查通过率两组考生差别不大,可能由于心电图、X线检查等项目更多的可以通过书本学习得到掌握。研究结果提示,在今后培训工作中,三级及以下医院应当扩大收治病人病种及危重病人比例,使其能够满足住院医师培训的要求,同时加强病例分析能力的培训,从而达到提高整理医疗水平能力。

篇9：上海住院医师规范化培训制试水

“我们的生活大多在外科病房里度过，一周7天，一天14个小时。我们聚多离少，工作时不时就成了生活。”这是美剧《实习医生格蕾》中对残酷的外科住院医师培训的描述。

刚刚硕士毕业的李丁把自己称为格蕾“上海版”，他是今年上海市招录的1831名住院医师中的一员：每天7点之前到医院，白天写不完的病历，晚上加不完的班。

但与格蕾们能够经常亲自进行临床实践相比，李丁说，自己动手操作的机会很少，“大医院怕有风险，不愿意让培训生动手。”

从今年开始，上海市全面实行住院医师规范化培训制度，包括瑞金医院、中山医院等在内的39所医院被确立为住院医师规范化培训医院。

这也意味着，与李丁一样的医科生毕业后必须先经过3年的住院医师培训，通过考核后才能被医疗机构聘为临床医生。而为了配合这项制度，上海市各家医院已全面停止招聘。

该政策让李丁和他的同学们有些“胸闷”，“心理上完全没有安全感，未来几年就是悬着。”李丁说，等到培训结束，他已经30岁了，自己的许多同学早已是其他行业的精英，而自己还得再从头开始应聘，“如果有别的比较稳定的有编制的工作，我不愿意在这干了。”

医科毕业生们的困惑

自去年底上海市公布这一政策以来，这种抑郁情绪在医学院毕业生中不断发酵蔓延。仓促上台的住院医师培训制度让他们措手不及，有学生发帖指出，上海市卫生局应该提前告知，让学生在就业甚至入学前就得知毕业后有这个阶段。

对生活保障和前途的担忧，让学生们承受着很大压力。有些医院的教授也并不理解这一政策，“让那些硕士博士生再去轮转几年，这不是耽误他们的青春吗?”上海交通大学附属新华医院肾脏内科主任蒋更如对本刊记者说。

“最担心的就是工作，”交通大学附属医学院的一名博士因此回了山东老家，以人才引进的方式进了当地最好的市人民医院。“如果留在上海，也许一两年后只能去崇明、嘉定等区县医院，去别的城市反而会有更好的发展机会。”

本地生源也在瞅着机会跳槽。蒋更如发现，转眼10月、11月招聘季节又将来临，许多住院医师的心思早已不在医院，而又开始了投简历，“有些住院医师一周也见不到一两次。”蒋更如说，与医院相比，这些“准医生们”现在更青睐于医疗器械、医药公司等高收入行业。在他看来，这样的人才流失，对医疗事业的发展十分不利。

但上海市卫生局官员表示，学生和医生们的担忧是杞人忧天。上海市卫生局干部人事处副处长刘雄鹰对本刊记者说，住院医师规范化培训制度反倒让毕业生的前景更看好。

因为在开始培训的几年内，除培训医院外，用人单位不再从医学院校直接招录临床类毕业生，“三年内不招聘，会让前几批参加住院医师规范化培训的毕业生更受欢迎。”刘雄鹰说。

“我们担心的反倒是二级医院。”他指出，非培训医院尤其是大部分二级医院和社区卫生服务中心，会面临1～3年的人员短缺期。甚至3年“空窗期”之后，“二级医院还是招不到人，因为几年不招人的三级医院同样需要大量人才。”

为此，上海市卫生局鼓励各医院采取延长退休，退休返聘，吸引三级医院专业技术人员柔性流动或直接下沉等措施予以过度，以确保过渡期稳定。

为了能让住院医师安心，原先“准医生”们担心的社会保障同样得到了卫生局的承诺。“每個人都有‘五险一金’，”上海市卫生局科教处副处长许铁峰说，参与培训的住院医师收入标准与医院新进人员一视同仁，工资和社保待遇这部分由政府财政负担，而奖金则由医院承担。

但蒋更如指出，在医院里，实际上不可能真正做到同工同酬，“许多住院医师在科室里轮转一下就走，科室里的奖金和福利怎么可能轮到他们呢?”

变“单位人”为“社会人”

与学生们的不理解相反，在上海市卫生局官员看来，住院医师规范化培训是一项“功在当代、利在千秋”的伟业。

在国际上，住院医师规范化培训是公认的临床医学人才成长的必由之路。目前，美国、英国、澳大利亚等发达国家及我国香港、台湾地区，均已建立了较为完善的住院医师规范化培训制度。

我国住院医师培训制度可追溯到上世纪20年代，由北京协和医院首次实行，并提出了严格的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”，一代医学大师如张孝骞、林巧稚、曾宪九等都脱胎于该体系。

但中国的医学教育体制从解放后一直没有理顺过，住院医师规范化培训的回归，由此也被赋予了更多的期待。

许铁峰告诉本刊记者，住院医师规范化培训是上海贯彻落实国家医改方案的四项基础性措施之一。

上海的住院医师规范化培训工作从1988年开始探索，已经执行了20多年。但以往的医疗人才培养机制，医学毕业生由医院自行负责培训，“有些分到社区卫生服务中心甚至还没有培训项目，直接就工作了。”许铁峰说，这就导致了医学院毕业生之间的培训机会不均等。因为住院医生能力的进步，很大程度取决于所在医院的等级和水平。

在这样的体制下，近年来，我国二、三级医院的差距也日渐增大。医生之间水平的差距反过来又扩大了医院之间的差距，病人也就越来越向大医院汇集，形成恶性循环。

“所以老百姓的看病难问题才特别突出，”瑞金医院副院长郑民华指出，“重新规范和完善住院医师培训制度，是把住院医生从‘单位人’变成‘社会人’。”

他认为，在三级医院培训出来的医生，起码具备了合格的临床医务水平，而不会像目前这样水平参差不齐。

我们只是“廉价劳动力”

但在上海市实行的这一住院医师规范化培训制度中，是否尽责培训学生主要取决于医院自身的责任感，尚没有强制性的激励和惩罚措施，这也让许多学生对培训质量心存疑虑。

“医院并没有义务要培养我们，只会把我们当做廉价的劳动力。”在某三甲医院进行住院医师培训的张远(化名)说，自己每天的工作就是写病历，很少有机会参与l临床实践。而写病历、开化验单也成了大部分住院医师的主要工作。

在另一家三甲医院培训的薛清虽然每天都很忙碌，“早上起来先统一去一个科室进行查房，到五点半工作结束后，晚上又开始有讲座、培训什么的，还有一些具体的学时安排。”但即便如此，他也表示自己很少有机会参与临床实践。

“其实医院也并不需要这样的廉价劳动力”，蒋更如说，曾有心血管专业的学生到他的肾内科轮转，但因为觉得留不下来，对工作根本就不上心。学生们这种“身在曹营心在汉”的状态，也让医院深感担心。更何况，医院还要为培训住院医师支付一大笔额外的费用。

瑞金医院副院长郑民华认为，住院医师规范化培训制度应该细化，“比如住院医师要做多少手术、肿瘤怎么处理等，各个医院都要有统一的细则，”他指出，如果做不到这些细化的指标，就应该取消该医院培训的资格。

许铁峰也告诉本刊记者，对住院医师的培训标准将纳入对医生的考核，而具体的培训细则专家还在制定之中。住院医师规范化培训制度并不是个单独的体系，要实行下去还必须进行其他包括学历体制在内的配套制度的改革。

在蒋更如看来，让硕士、博士再去进行轮转有点本末倒置。“国外都是先有住院医师培训，然后才能进行专科培训；在我国，研究生基本上就是等于专科培训。”他指出，许多硕士博士，本身已经经历了2～3年的临床实习，已经非常专业了，再回过头进行轮转，根本就没有必要。

而另一些已经有过几年临床经验再回头读研的学生，因为没有中级职称，也仍然不得不重新进行轮转。