原位切肝术治疗肝脏肿瘤15例临床分析

原位肝切除术又称逆行肝切除术, 是王成恩等于1962年创立的按肿瘤手术治疗原则而设计的较为严格的规则性切除术。具有减少肿瘤扩散机会、避免术后肝功衰竭及术中空气栓塞等并发症的发生等优点。我院从2005年1月至2008年10月对15例肝癌病人进行了原位肝切除手术的治疗, 现对其临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例行原位肝切除术患者, 男性10例, 女性5例, 年龄在31~70岁, 平均年龄42.1岁。HBsAg或抗-HBc阳性15例, 其中13例有明显肝硬化。肿瘤部位:右肝叶8例, 中肝叶4例, 左肝叶3例。肿瘤直径在8~26cm, 平均直径在13.1cm。肝细胞癌9例, 胆管细胞癌5例, 未分化癌1例。15例中13例原发于肝脏, 侵犯膈肌4例, 侵犯结肠肝曲或升结肠2例、侵犯膈肌和右下肺与侵犯空肠各1例。2例为继发性肝癌, 其中胃癌侵犯肝脏1例, 胆囊癌侵犯肝脏1例。

1.2 方法

腹部正中切口, 用支架拉钩调拉上腹壁, 游离廉状韧带、肝圆韧带、冠状韧带, 下方绕脐, 上面切除剑突, 如作右半肝切除或为体积较大的肝癌做左半肝切除, 可加行右侧第6肋间切口或切断上下肋骨作胸腹联合切口入路。本术式强调入腹后先不搬动肝脏, 原位解剖离断肝实质肝门的管道结构。结扎切断受累侧G1isson管道系统的分支后, 开始离断肝实质, 断肝前先将肝上下腔静脉外侧的后腹膜切开, 用手指自上至下将下腔静脉外侧缘与后腹壁分开, 以确定拟切病肝的界线。以右半肝切除为例, 断肝时自胆囊床尖端开始, 沿分界线向上、向后扩展, 先向第一肝门方向离断肝实质, 到肝脏横裂时遇到增厚的G1isson包膜构成的肝门板时宜切断;再向上后扩展到肝实质中部时, 遇到肝中静脉主干分出的进入右前叶上下段间的主支, 即行结扎切断;到达肝门右缘找到肝右静脉, 在肝实质内切断、结扎后缝扎, 此时, 右半肝已完全断离。切断右半肝的冠状韧带和腹膜反折后, 即可用手指将整个病肝自肝脏的裸区分离下来, 最后切断三角韧带。如肿瘤与服肌有粘连, 可用电刀将部分脱肌一并切下。不论肝门解剖是否完整, 肝十二指肠韧带均放置Fr12导尿管备作第一肝门阻断。

2 结果

15例采用原位切肝术治疗的肝癌病人中, 术中10例成功放置绕肝提带。右肝切除5例, 右肝并膈肌切除3例, 右肝并膈肌切除1例, 右肝并右半结肠切除1例, 左肝切除3例, 左肝并空肠切除1例, 左肝并全胃及部分胰腺切除1例, 手术时间为130~240min。术中出血量在400~2500m L, 平均1700mL, 术中发生DIC1例, 无术中死亡病例。术后随访1~5年, 1年内死亡1例, 死于肝功能衰竭, 2年内死亡3例, 其中死于肝肾功能衰竭各1例, 1例死于消化道出血。1年失访1例, 其他病人仍在随访中。3讨论

传统肝脏肿瘤切除手术必须先分离肿瘤周围粘连组织、离断肝脏周围韧带、阻断术侧肝脏血流, 游离出要切除的肝脏, 然后再切除肝脏。这种要求只有在术野暴露良好、术中失血少、余肝足够大的情况下容易实现, 而当肿瘤巨大、与周围组织粘连程度严重、肿瘤侵犯周围组织时, 术野难以显露、术中出血不容易控制, 手术成功率很低。原位肝切除术又称前入路肝切除术或逆行肝切除术, 是指在肝切除术中, 首先行入肝和出肝血流阻断后、完全横断肝实质, 最后分离肝脏周围韧带移除标本[2]。原位肝切除术有以下优点: (1) 减少了肿瘤扩散机会, 原位肝切除术中, 很少挤压肿瘤, 减少了医源性播散的机会。在分离切除肿瘤要前先切断需要切除肝叶的出入血流和胆管, 避免了术中血行转移的可能。 (2) 避免肝肾功能衰竭。原位肝切除术, 用手指断肝, 只要动作轻柔、不会造成大的血管破裂, 即使有较大出血、立刻用手指压迫缝扎即可止血。 (3) 提高了肝癌切除率, 横膈、腹后壁及其周围组织受侵犯的肝癌病人得到肿瘤切除机会。 (4) 手术简便, 易于操作。手术不需要器械, 减少了肝脏损伤, 手术用手指由浅入深、从易到难捏断肝实质, 遇管道逐一钳夹切断、最后一起结扎, 缩短了手术时间。

本组病例中, 肿瘤较大, 平均13.1cm, 且有7例患者侵犯膈肌、结肠、肺等组织, 但术后病人情况较好, 仅有1例发生DIC1, 无术中死亡病例, 随访发现1年内死亡1例。说明该手术方法是可行的。原位肝切除术, 与常规肝切除术相比, 在手术出血、术后转移、生存率等方面均有明显优势[3], 是一种简便、安全、实用的方法。

摘要：目的 探索原位切肝术在肝癌手术中的治疗价值。方法 对我院进行原位肝切除手术的15例肝癌病人临床资料进行回顾性分析。结果 15例采用原位切肝术治疗的肝癌病人中, 术中10例成功放置绕肝提带, 术中出血量在400～2500mL, 术中发生DIC1例, 无术中死亡病例。术后随访1～5年, 1年内死亡1例。结论 原位肝切除术是一种简便、安全、实用的切除肝癌的方法。

关键词：原位切肝术,肝脏肿瘤

参考文献

[1] 熊奇如, 耿小平.前入路肝切除技术探讨[J].肝胆外科杂志, 2001, 9 (5) :327.

[2] Lai E C, Fan S T, Lo CM, et al.Anterior app roach for difficultmajor right hepatectomy[J].World J Surg, 1996, 20 (3) :314～317.

[3] 朱化刚, 耿小平, 孟翔凌.逆行法“前入路”肝切除技术[J].国外医学外科分册, 2003, 30 (2) :79～81.