人工股骨头置换手术失误的临床分析

2022-09-11

随着老龄化社会的到来, 作为老年人常见的股骨颈骨折日益增多, 而采用人工股骨头置换治疗股骨颈骨折的技术已日益成熟, 经过多年来大量的运用和随访, 人们发现手术后的并发症日益增多, 引起了广大骨科医生的重视, 而手术环节是影响人工股骨头置换术疗效的重要因素, 现将本院在苏州吴中人民医院骨科王银喜主任指导下从1997年至2008年共开展的71例人工股骨头置换术, 出现的临床失误, 进行分析与讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

71例中男43例, 女28例, 年龄在50~82岁, 平均61岁, 均为单侧, 新鲜股骨颈骨折51例, 陈旧性股骨颈骨折18例, 股骨头无菌性坏死2例。

1.2 手术方法

术前常规牵引, 术中65例采用Gibson切口, 6例采用SmithPetersen切口。假体选择:moore型假体51例, 双极假体20例。一般如无骨折术后2~4周持双拐下床活动, 指导功能锻炼。

1.3 治疗结果

术后随访1~10年, 平均6年, 按国家髋关节人工置换术效果评定标准[1]:优:49例;占69%;良:13例;占18。3%;差:9例, 占12.7%;失误11例, 手术总失误率15.5%。其中男性4例, 女性7例。

1.4 失误情况

11例中股骨矩处理不当3例 (27.2%) , 前倾角不当2例 (18.1%) , 扩髓不当3例 (27.2%) , 假体选择不当2例 (18.1%) , 脱位1例 (9%) 。

2 失误讨论

人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折优点很多, 出血少, 恢复快, 病人可以早期离床活动, 但是如果手术操作不当, 往往使术后产生一些合并症, 影响疗效, 因此我们必需在充分术前准备的情况下, 提高手术技术, 对每一步骤都要严格要求, 认真对待, 避免手术失误, 才可以获得一个无痛负重的髋关节, 现将我科出现的11例手术失误逐一讨论。

2.1 股骨矩处理不当

包括股骨矩劈裂和截得过短, 本组中股骨矩劈裂2例, 均在术中扩大股骨上端髓腔时发生的, 由于隋腔扩大不充分, 强行打入假体引起股骨矩劈裂。这2例为70岁以上老年女性, 术前X片提示有较重的骨质疏松。因此对于老年病人明显骨质疏松的, 髓腔扩大要适当, 我们体会以手能插入髓腔后留有1cm柄为适宜, 不可过于强暴处理, 要有耐心, 反复试插。造成股骨矩劈裂后会延长病人卧床时间, 不能负重, 也是早期引起松动下沉的原因。发生这种情况采用钢丝或骨水泥加强。本组中有1例股骨矩截得过短, 由于缺乏经验切除过多, 导致术后出现下沉改变。为了保证股骨矩的长度, 我们先在现在认定的股骨矩位置上用骨刀凿一标记, 再用电锯沿标记做股骨颈45°截骨, 做到保留股骨矩1~1.5cm。其次还要充分暴露小粗隆, 准确认准股骨矩, 才能保持正常颈干角。不致于引起假体颈不稳。3例病人在1~2年的随访中发现均出现假体松动, 髋部疼痛现象, 手术效果不佳。

2.2 前倾角不当

对假体前倾角的正确掌握是人工股骨头置换术中的一个重要环节。由于测量不准确很可能导致前倾角过大或过小, 使假体头不稳及易脱位。本组2例中, 1例术后出现脱位, 后成功复位, 另1例经再次手术后, 恢复满意。因此掌握前倾角非常重要, 我们体会在后入路标准侧卧位, 患肢在上, 屈膝90°, 小腿外展15°, 用骨刀上缘在股骨颈与大粗隆交界处, 下缘在小粗隆上方1cm, 骨刀平面与股骨干成45°角, 切断股骨颈, 这样可以得到满意前倾角[2]。一般来说尽量稍偏小点, 但是过小有时会引起后脱位。

2.3 扩髓不当

本组出现3例, 其中1例为女性, 术前X片有骨质疏松表现, 由于经验不足, 怕扩髓过度, 导致股骨骨折, 扩髓保守, 髓腔未完全扩开, 术中强行植入假体, 发现假体进入不畅, 又退不出来, 再敲入时, 致股骨上端开裂, 只有用钢丝捆扎, 加骨泥填塞补救了。还有1例, 也是女性, 术前X片也显示有明显骨水质疏松表现, 术中扩髓过度, 导致放入股骨头假体时感觉假体左右晃动。这主要是由于扩大髓腔时试插不准确, 盲目扩大。其次手术追求速度, 盲目自信, 以及经验不足, 随意试插, 未按次序试插, 也是责任心不强, 不细致的原因, 最后用骨水泥填塞补救。这2例病人术前已发现有明显骨质疏松, 术中未引起有效注意, 扩髓经验不足, 导致了失误发生, 所幸术后让患者晚些负重, 卧床至4~6周, 并且尽量扶双拐下床活动, 均恢复满意。

2.4 假体选择不当

股骨头假体选择要适宜, 可从患者的年龄, 骨质情况, 活动范围等几方面考虑, 一般骨质疏松严重的病人更应注意, 否者更易致术后髋部疼痛。通常来说假体大小的选择比原头小1~2cm为好[3]。本组中由于术前准备不充分, 术中假体型号准备不全, 只好勉强选用。本组2例病人, 术后出现屈髋不畅, 行走时有髋部和股部疼痛。由于假体过大, 与髋臼之间有不正常的摩擦, 时间长后髋臼磨损严重, 久之引起骨性关节炎。所以术前要常规测量X片, 备全各种规格的假体, 术中可随时更换。

2.5 脱位

脱位是人工髋关节置换术中严重而常见的一种并发症。造成脱位的原因很多, 有术中股骨颈截去过多, 假体过大或安装不到位等。本组中出现1例是在麻醉药物作用未完全消失时, 病人搬回病房时及时发现, 患者呈屈曲内旋短缩畸形, 经X片检查股骨头假体选择合适, 为后脱位, 予成功手法复位。本例一方面是术中麻醉效果不佳, 匆忙缝合, 未行关节囊修复, 以及切断的外旋肌群修复不到位所致, 导致人工关节的后稳定性稍差, 易后脱位。另一方面也是搬运不当所致, 所以手术结束搬运时, 需避免患肢屈髋旋髋, 术后患肢可至于外展中立位, 并且予丁字鞋固定2周, 并且术中尽量修复关节囊, 以及被破坏的肌群, 以防止脱位的发生。另外我们体会术中选择双级股骨头假体脱位几率要相对小些。

摘要：目的探讨人工股骨头置换手术失误的原因及预防手段。方法通过对苏州吴中区东山人民医院从1997年至2008年71例人工股骨头置换术患者的随访, 对出现的手术失误进行回顾分析。结果 71例中优良62例, 占80.7%, 失误11例, 占15.5%。结论完备的术前准备, 细致而正规的手术操作, 是避免手术失误, 人工股骨头置换手术成功的保证。

关键词：人工股骨头置换术,手术失误